WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY (Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w sekretariacie szkoły do r.

(1)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY

(Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w sekretariacie szkoły do 24.06.2020 r.) DANE UCZNIA

NAZWISKO IMIĘ

DRUGIE IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL

ADRES ZAMIESZKANIA

DANE MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO NAZWISKO

IMIĘ

ADRES ZAMIESZKANIA

DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO NAZWISKO

IMIĘ

ADRES ZAMIESZKANIA

DANE KONTAKTOWE TELEFON KONTAKTOWY MATKI

E-MAIL MATKI

TELEFON KONTAKTOWY OJCA E-MAIL OJCA

TELEFON ALTERNATYWNY

(w sytuacji braku możliwości kontaktu z Rodzicami)

Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000) informujemy, że administratorami danych są: w okresie 01-31.07.2020 r. Szkoła Podstawowa nr 1 im. Tytusa i Jana Działyńskich w Plewiskach, ul. Szkolna 64, 62-064 Plewiska;

w okresie 01-31.08.2020 r. Szkoła Podstawowa nr 2 w Plewiskach, ul. prof. Wacława Strażewicza 1, 62-064 Plewiska. Dane będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku nauczania, opieki oraz prowadzenia ewidencji w tym zakresie.

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o obowiązku zbierania i przechowywania ww. danych zgodnie z art. 150 i art.

160 ustawy Prawo oświatowe (Dz.U. 2020 r. poz. 910) i otrzymałem informację o obowiązku informacyjnym w zakresie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych koniecznych do realizacji obowiązku zajęć opiekuńczych.

(2)

W miesiącu lipcu tj. 01.07.2020-31.07.2020 zajęcia w oddziale przedszkolnym odbywają się w Szkole Podstawowej nr 1 im. Jana i Tytusa Działyńskich w Plewiskach w godz. 7.00-17.00

W dyżurującym oddziale przedszkolnym dziecko będzie przebywało:

w terminie od dnia ……… do dnia ………

w godzinach od godz. ………. do godz. ……….

W miesiącu sierpniu tj. 01.08.2020-31.08.2020 zajęcia w oddziale przedszkolnym odbywają się w Szkole Podstawowej nr 2 w Plewiskach

w godz. 7.00-17.00

W dyżurującym oddziale przedszkolnym dziecko będzie przebywało:

w terminie od dnia ……… do dnia ………

w godzinach od godz. ………. do godz. ……….

Informacje dodatkowe o dziecku

………

(3)

OŚWIADCZENIE O ODBIERANIU DZIECKA Z ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PODCZAS DYŻURU WAKACYJNEGO

Upoważniam niżej wymienione osoby do odbioru mojego dziecka:

………

(imię i nazwisko dziecka)

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru dziecka

Nr i seria dowodu osobistego osoby upoważnionej do odbioru dziecka Matka

Ojciec Inne osoby:

……… ………..

Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego

(4)

………..……….., dnia ……… r.

……….

(pieczęć Administratora)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH RODZICA/OPIEKUNA/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DZIECKA

……….

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna/przedstawiciela ustawowego)

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych – dalej: RODO), wyrażam zgodę na przetwarzanie, w tym rozpowszechnianie, przez Administratora moich danych osobowych

CEL PRZETWARZANIA KATEGORIE DANYCH

(NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ) TAK NIE

w celu prowadzenia strony internetowej Administratora imiona, nazwisko, wizerunek, __________

w celu prowadzenia strony internetowej Administratora w portalu społecznościowym _________________

imiona, nazwisko, wizerunek, __________

w celu prowadzenia gazetki szkolnej

w celu promocji i akcji zwiększających rozpoznawalność inicjatyw i wydarzeń organizowanych przez lub przy udziale Administratora

w celu tworzenia broszur, folderów, informacji, prezentacji dotyczących inicjatyw i wydarzeń organizowanych przez lub przy udziale Administratora

w celu tworzenia kronik

w celu prowadzenia tablic ogłoszeń i gablot informacyjnych

w szczególności poprzez informowanie o wydarzeniach z życia placówki Administratora oraz poprzez informowanie o konkursach, wycieczkach, imprezach, olimpiadach i zawodach sportowych i wynikach tych wydarzeń.

……….……….…

(podpis rodzica/opiekuna/przedstawiciela ustawowego) Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli obowiązku informacyjnego umieszczonej na stronie internetowej Administratora lub w siedzibie Administratora, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania. Ponadto Administrator poinformował mnie, że:

• niniejsza zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie poprzez złożenie oświadczenia w tej samej formie, w jakiej zgoda została wyrażona. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem,

• dane osobowe przetwarzane na podstawie niniejszej zgody nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

……….……….…

(podpis rodzica/opiekuna/przedstawiciela ustawowego) Niniejsza zgoda obejmuje również nieodpłatne zezwolenie na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1191 tj., ze zm), na rozpowszechnianie przez Administratora lub przez inne podmioty działające na zlecenie lub w imieniu Administratora (zgodnie z klauzulą obowiązku informacyjnego), wizerunku w celach określonych w treści udzielonej przeze mnie zgody, przez czas niezbędny do realizacji tych celów, z zastrzeżeniem, że wizerunek ten nie może być rozpowszechniany przez Administratora w zestawieniu z informacjami, komentarzami lub wizerunkami, powodującym naruszenie dóbr osobistych osoby udzielającej niniejszą zgodę.

……….……….…

(podpis rodzica/opiekuna/przedstawiciela ustawowego)

(5)

……….., dnia ……… r.

……….

(pieczęć Administratora)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

……….

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna/przedstawiciela ustawowego/dziecka pełnoletniego*)

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych – dalej:

RODO), wyrażam zgodę na przetwarzanie, w tym rozpowszechnianie, przez Administratora danych osobowych

……….

(imię i nazwisko dziecka/dziecka pełnoletniego*)

(NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ) TAK NIE w celu prowadzenia strony internetowej Administratora

imiona, nazwisko, wizerunek, nazwa lub numer grupy/klasy, wiek, osiągnięcia i wyniki, __________

w celu prowadzenia strony internetowej Administratora w portalu społecznościowym _________________

w celu prowadzenia gazetki szkolnej

w celu promocji i akcji zwiększających rozpoznawalność inicjatyw i wydarzeń organizowanych przez lub przy udziale Administratora

w celu tworzenia broszur, folderów, informacji, prezentacji dotyczących inicjatyw i wydarzeń organizowanych przez lub przy udziale Administratora

w celu tworzenia kronik

w celu prowadzenia tablic ogłoszeń i gablot informacyjnych

w szczególności poprzez informowanie o wydarzeniach z życia placówki Administratora oraz poprzez informowanie o konkursach, wycieczkach, imprezach, olimpiadach i zawodach sportowych i wynikach tych wydarzeń;

(NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ) TAK NIE w celu wykonywania zdjęć klasowych, grupowych i

indywidualnych¹ przez profesjonalnych fotografów na zlecenie Administratora (¹skreślić niewłaściwe)

imiona, nazwisko, wizerunek, nazwa lub numer grupy/klasy, wiek,

__________

w celu publikowania i udostępniania wykonanych przez profesjonalnych fotografów zdjęć klasowych i grupowych w następujących miejscach: __________

imiona, nazwisko, wizerunek, nazwa lub numer grupy/klasy, wiek,

__________

__________ __________

……….……….…

(podpis rodzica/opiekuna/przedstawiciela ustawowego *)

(6)

Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli obowiązku informacyjnego umieszczonej na stronie internetowej Administratora lub w siedzibie Administratora, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania. Ponadto Administrator poinformował mnie, że:

• niniejsza zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie poprzez złożenie oświadczenia w tej samej formie, w jakiej zgoda została wyrażona. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem,

• dane osobowe przetwarzane na podstawie niniejszej zgody nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

……….……….…

Niniejsza zgoda obejmuje również nieodpłatne zezwolenie na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1191 tj., ze zm), na rozpowszechnianie przez Administratora lub przez inne podmioty działające na zlecenie lub w imieniu Administratora (zgodnie z klauzulą obowiązku informacyjnego), wizerunku w celach określonych w treści udzielonej przeze mnie zgody, przez czas niezbędny do realizacji tych celów, z zastrzeżeniem, że wizerunek ten nie może być rozpowszechniany przez Administratora w zestawieniu z informacjami, komentarzami lub wizerunkami, powodującym naruszenie dóbr osobistych osoby udzielającej niniejszą zgodę.

……….……….…

*W przypadku dziecka, które nie ukończyło 18 lat, zgodę wyraża w jego imieniu przedstawiciel ustawowy. W przypadku dzieci od 13. roku życia zgodę wyraża zarówno dziecko, jak i jego przedstawiciel ustawowy.

(7)

………..

Miejscowość, data

………

Nazwisko i imię matki

………

Nazwisko i imię ojca

………

numer telefonu lub adres e-mailowy do natychmiastowego kontaktu

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że moje dziecko:

………

(imię i nazwisko dziecka)

jest zdrowe i nie przejawia objawów sugerujących chorobę zakaźną, tj. duszności, kaszlu, kataru, gorączki, biegunki, utraty apetytu, utraty węchu lub smaku i innych niepokojących objawów.

Ponadto oświadczam, że:

1. jestem świadoma/świadomy pełnej odpowiedzialności za dobrowolne posłanie dziecka do Szkoły Podstawowej nr 2 w Plewiskach w aktualnej sytuacji epidemiologicznej,

2. zostałam poinformowana/y o ryzyku, na jakie jest narażone zdrowie i życie mojego dziecka i naszych rodzin,

3. mimo wprowadzonych w szkole obostrzeń sanitarnych i wdrożonych wszelkich środków ochronnych zdaję sobie sprawę, że na terenie placówki może dojść do zakażenia COVID–19, 4. jestem świadoma/my, że w przypadku wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia w szkole,

personel/dziecko/rodzic dziecka oraz moja rodzina, jak i najbliższe otoczenie zostanie skierowane na 14-dniową kwarantannę,

5. w sytuacji wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia u dziecka, jego rodziców lub personelu szkoła zostaje zamknięta do odwołania, a wszyscy przebywający w danej chwili na terenie szkoły oraz ich rodziny i najbliższe otoczenie przechodzą kwarantannę,

6. jestem świadoma/my, że w przypadku zaobserwowania niepokojących objawów u dziecka zostanie ono natychmiast odizolowane w pomieszczeniu (gabinet pielęgniarki) wyposażonym w niezbędne środki ochrony osobistej, niezwłocznie zostanie powiadomiony rodzic/opiekun dziecka oraz stosowne służby i organ prowadzący,

7. w przypadku wystąpienia objawów sugerujących chorobę zakaźną, dziecko nie będzie przyprowadzane do placówki,

8. nikt z domowników nie przebywa na kwarantannie lub w izolacji w warunkach domowych z powodu COVID-19,

9. w przypadku wystąpienia konieczności przebywania któregokolwiek z domowników na kwarantannie lub w izolacji w warunkach domowych z powodu COVID-19, dziecko nie będzie przyprowadzane do placówki,

10. dziecko będzie przyprowadzane i odbierane przez osoby zdrowe,

11. Zapoznałam/em się i akceptuję „Procedury funkcjonowania Szkoły Podstawowej nr 2 w Plewiskach w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19” oraz

„Procedury funkcjonowania Szkoły Podstawowej nr 1 w Plewiskach w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19” znajdujące się na stronie internetowej szkoły i zobowiązuję się do ich ścisłego przestrzegania.

12. Wyrażam zgodę na przekazanie terenowej jednostce Sanepidu danych osobowych w przypadku zarażenia COVID-19.

13. O każdorazowej zmianie sytuacji w związku powyższym oświadczeń natychmiast powiadomię Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 2 w Plewiskach.

14. Jestem świadoma/y, iż podanie nieprawidłowych informacji naraża na niebezpieczeństwo i kwarantannę wszystkich pracowników szkoły, dzieci jak również ich rodzin.

15. Oświadczam, że w sytuacji zarażenia się mojego dziecka na terenie placówki nie będę wnosił

(8)

skarg, zażaleń, pretensji do organu prowadzącego będąc całkowicie świadom zagrożenia epidemiologicznego płynącego z obecnej sytuacji w kraju.

...

Podpis rodziców/opiekunów prawnych

* niepotrzebne skreślić

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informuję, że:

• administratorem podanych przez Panią/Pana danych jest Szkoła Podstawowa nr 2 w Plewiskach, tel. 61 831 74 50, e-mail:

sekretariat@sp2plewiska.edu.pl,

• dane przetwarzane będą w celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w placówce w czasie epidemii Koronawirusa odpowiedniej opieki,

• przetwarzanie danych odbywać się będzie na podstawie:

o art. 6 ust. 1 lit. c) RODO – przetwarzanie niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w relacji z art. 30b ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, w zakresie danych identyfikacyjnych,

o art. 9 ust. 2 lit i) RODO – przetwarzanie niezbędne ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego, takich jak ochrona przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnym, w relacji z art. 8a ust. 5 pkt.

2) ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz Wytycznych przeciwepidemicznych Głównego Inspektora Sanitarnego dla przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej i innych form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, w zakresie danych dotyczących zdrowia,

• podanie danych jest obowiązkiem ustawowym w zakresie wskazanych ustaw, a konsekwencją ich niepodania danych jest brak możliwości pobytu dziecka w placówce,

• dane nie będą przekazywane żadnym odbiorcom,

• dane przechowywane będą przez okres 2 lat, następujących po roku, w którym ustanie epidemia Koronawirusa,

• w oparciu o przetwarzane dane nie będzie miało miejsca zautomatyzowane podejmowanie decyzji ani profilowanie,

• przysługuje prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia, a także prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdyby przetwarzanie danych naruszało wymienione prawa lub naruszało RODO,

•

we wszystkich sprawach dot. przetwarzania danych osobowych oraz realizacji przysługujących praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z wyznaczonym inspektorem ochrony danych przez e-mail: k.kozik@pawelczyk-kozik.pl.

...

(9)

……….

Miejscowość, data

………

Nazwisko i imię matki

………

Nazwisko i imię ojca

ZGODA

1. Niniejszym wyrażam/nie wyrażam zgody się na profilaktyczny pomiar temperatury ciała dziecka

………...

(imię i nazwisko dziecka)

w okresie, gdy przebywa na terenie placówki jeśli zaistnieje taka konieczność, w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych.

Przyjmuję do wiadomości, że:

1) jednorazowe zmierzenie temperatury nie jest przetwarzaniem danych wrażliwych (tj. danych o chorobie dziecka);

2) w przypadku pomiaru wielokrotnego (np. gdy jest on dokonywany codziennie o tej samej porze) art. 9 ust. 2 lit. g rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) pozwala placówce na przetwarzanie danych wrażliwych gdy jest to niezbędne:

a. ze względów związanych z ważnym interesem publicznym (art. 9 ust. 2 lit. g RODO);

b. do celów profilaktyki zdrowotnej, do zapewnienia opieki zdrowotnej (art. 9 ust. 2 lit. h RODO);

c. ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego, takich jak ochrona przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnymi (art.

9 ust. 2 lit. i RODO).

2. Wyrażam zgodę na profilaktyczny pomiar temperatury osobie przyprowadzającej dziecko do szkoły.

……….

podpis rodziców/opiekunów prawnych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informuję, że:

• administratorem podanych przez Panią/Pana danych jest Szkoła Podstawowa nr 2 w Plewiskach, tel. 61 831 74 50, e-mail:

sekretariat@sp2plewiska.edu.pl,

• dane przetwarzane będą w celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w placówce w czasie epidemii Koronawirusa odpowiedniej opieki,

• przetwarzanie danych odbywać się będzie na podstawie:

o art. 6 ust. 1 lit. c) RODO – przetwarzanie niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w relacji z art. 30b ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, w zakresie danych identyfikacyjnych,

o art. 9 ust. 2 lit i) RODO – przetwarzanie niezbędne ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego, takich jak ochrona przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnym, w relacji z art. 8a ust. 5 pkt.

2) ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz Wytycznych przeciwepidemicznych Głównego Inspektora Sanitarnego dla przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej i innych form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, w zakresie danych dotyczących zdrowia,

• podanie danych jest obowiązkiem ustawowym w zakresie wskazanych ustaw, a konsekwencją ich niepodania danych jest brak możliwości pobytu dziecka w placówce,

• dane nie będą przekazywane żadnym odbiorcom,

• dane przechowywane będą przez okres 2 lat, następujących po roku, w którym ustanie epidemia Koronawirusa,

• w oparciu o przetwarzane dane nie będzie miało miejsca zautomatyzowane podejmowanie decyzji ani profilowanie,

• przysługuje prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia, a także prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdyby przetwarzanie danych naruszało wymienione prawa lub naruszało RODO,

•

we wszystkich sprawach dot. przetwarzania danych osobowych oraz realizacji przysługujących praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z wyznaczonym inspektorem ochrony danych przez e-mail:k.kozik@pawelczyk-kozik.pl.