Załącznik Nr 5
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. Jana Pawła II w Ludwikowie
na rok szkolny 2022/2023 ( dla uczniów z obwodu szkoły) (prosimy wypełniać drukowanymi literami)
---
………..……
( data i miejsce przyjęcia zgłoszenia ) ( pieczątka szkoły)
Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Ludwikowie
1. Dane dziecka:
Imiona i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka
1Adres miejsca zamieszkania
2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
Imię i nazwisko matki/opiekunki Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych – o ile je posiada
Imię i nazwisko ojca/opiekuna Adres miejsca zamieszkania
1W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych – o ile je posiada
3. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do innych szkół
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy szkół, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
1. Pierwszy wybór
………...…
2. Drugi wybór
………..………
3. Trzeci wybór
………..………
4. Dodatkowe dołączone do wniosku informacje o dziecku :
2Rodzaj informacji o dziecku tak nie
informacja o stanie zdrowia
orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej potrzeba szczególnej opieki
stosowana dieta zalecenia lekarskie
5. Oświadczenie wnioskodawcy:
1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
32. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla celów związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
…...
(czytelny podpis matki/opiekunki)
………..
Ludwików, dnia
...3 Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
2Wpisać w odpowiednim miejscu „tak” lub „nie”.
(czytelny podpis ojca/opiekuna)
6. Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity – Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załącznikach do wniosku jest Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej w Ludwikowie.
3. Podanie danych identyfikacyjnych, uwzględnionych w pkt 1, 2 i 3 wniosku, jest obowiązkowe.
4. Art. 20z ustawy o systemie oświaty wprowadza możliwość podania innych danych w celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod pracy opiekuńczo-wychowawczej. Podanie danych w załącznikach, zgodnie z wykazem zawartym w pkt 4 wniosku, nie jest obowiązkowe.
5. Zgodnie z art. 20e ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity –
Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami) kandydaci zamieszkali w obwodzie
Publicznej Szkoły Podstawowej mogą być przyjęci do klasy pierwszej bez postępowania
rekrutacyjnego.
KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1 ze zm.) dalej: „RODO” informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych jest Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Ludwikowie (adres:
Ludwików 8, 26-660 Jedlińsk; adres e-mail:psp.ludwikow@op.pl; nr tel.: +48 32-13-067).
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e - mail: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie pod adres Administratora.
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do publicznego przedszkola/ oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/ publicznej innej formy wychowania przedszkolnego.
4. Podstawą dopuszczalności przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO. Przepisy szczególne zostały zawarte w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz.
1082).
5. Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoby, których dane dotyczą są zobowiązane do ich podania. Nieprzekazanie danych skutkować będzie niemożnością przyjęcia dziecka do publicznego przedszkola/ oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/ publicznej innej formy wychowania przedszkolnego.
6. Dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego.
Odbiorcami danych będą również podmioty przetwarzające dane na zlecenie tj. podmioty, z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej; organ prowadzący; organy administracji publicznej uprawnione na podstawie przepisów prawa. Ponadto listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie administratora.
7. Okres przechowywania danych osobowych został określony w art. 160 ustawy Prawo oświatowe. Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego lub publicznej szkole,
przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
8. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a) prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii;
b) sprostowania danych;
c) ograniczenia przetwarzania;
d) żądania usunięcia danych, o ile znajdzie zastosowanie jedna z przesłanek z art. 17 ust. 1 RODO;
9. Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa).
