FORMULARZ OFERTY NA ŚWIADCZENIE USŁUG KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIAMIASTA NOWEGO SĄCZA ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZADANIE III

(1)

Zmieniony Załącznik nr 11 do specyfikacji BPM.ZZP.271.877.2015

...

Nazwa i adres firmy ubezpieczyciela (wykonawcy)

...

(NIP, Regon,KRS)

FORMULARZ OFERTY NA ŚWIADCZENIE USŁUG KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIAMIASTA NOWEGO SĄCZA ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH

ZADANIE III

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego przez zamawiającego Miasto Nowy Sącz:

−

w Biuletynie Zamówień Publicznych;

−

w miejscu publicznie dostępnym tj. na Tablicy ogłoszeń – budynek Urzędu Miasta Nowego Sącza - Ratusz, Rynek 1;

−

na stronie internetowej: www.nowysacz.pl;

na: Świadczenie usług kompleksowego ubezpieczenia Miasta Nowego Sącza oraz jednostek organizacyjnych oferuję wykonanie przedmiotowego zamówienia, na warunkach określonych poniżej:

1. Oferuję wykonanie całego zamówienia, w okresie od 01.01.2016 r. do 31.12.2018 r. zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, za cenę:

brutto : ... zł.

(słownie złotych...) w tym:

a) składka brutto za 36 miesięcy za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym „Zielona Karta” wynosi: ………. zł

(słownie ………... ) zł b) składka brutto za 36 miesięcy za ubezpieczenie Auto-casco, wynosi: ... zł

(słownie ... ) zł

c) składka brutto za 36 miesięcy za ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków, wynosi: ………..zł (słownie ... ) zł

d) składka brutto za 36 miesięcy za ubezpieczenie Assistance, wynosi:……….zł (słownie ……..…... ) zł

−

powyższe ceny odpowiadają poniższemu wyliczeniu wg następujących warunków cenowych:

(2)

Stawka Składka łączna w zł

Składka łączna w zł

Okres ubezpieczenia

Lp.

Składka za 12 miesięcy

AC w % za 12 m-cy za 36 m-cy

Numer rej. Marka

OC/ZK AC Ass NW

1 NST 0627 URSUS C - 330

I okres: 2016-01-01-2016-12-31 II okres: 2017-01-01-2017-12-31 III okres: 2018-01-01-2018-12-31

2 KN 62986 VOLKSWAGEN T4

3 KN 10604 RENAULT KANGOO

I okres: 2016-05-23-2017-05-22 II okres: 2017-05-23-2018-05-22 III okres: 2018-05-23-2019-05-22 4 NOW4950 FS LUBLIN ŻUK A 13 B

5 KN 07130 STAR 1142 2V

6 KN 1155 HONDA XL125SL

I okres: 2016-12-04-2017-12-03 II okres: 2017-12-04-2018-12-03 III okres 2018-12-04-2019-12-03

9 KN 1259

HONDA XL125SL

11 KN 2232 KTM 400 I okres: 2016-08-09-2017-08-08

II okres: 2017-08-09-2018-08-08 III okres: 2018-08-09-2019-08-08

(3)

12 KN83435 PEUEGOT 2008 I okres: 2016-04-10-2017-04-09 II okres: 2017-04-10-2018-04-09 III okres: 2018-04-10-2019-04-09

13 KN 73838 RENAULT / CARPOL

TRAFIC

14 KN 47989 RENAULT

TRAFIC

15 KN 68968 OPEL

VECTRA

16 KN27992 VOLKSWAGEN

TRANSPORTER

17 KN 64259 RENAULT

TRAFIC

18 KN17652 Skoda

Fabia

19 KN53330 PEUGEOT

EXPERT

20 KN09057 VOLKSWAGEN

TRANSPORTER

21 KN88802 RENAULT

TRAFIC

22 KN 00018 SUZUKI

GRAND VITARA

23 NAA9415 FORD

TRANSIT 2,5D

24 KN 26162 SKODA FABIA I okres: 2016-08-25-2017-08-24

(4)

25 KN32629 RENAULT TRAFIC

26 KN 27993 VOLKSWAGEN

TRANSPORTER

T4 KOMBI

28 KN 27478 RENAULT

KANGOO

29 KN 11389 FORD

FOCUS

30 KN 98601 NISSAN

TERRANO

TRANSPORTER

32 KN 66675 OPEL

INSIGNIA(COSMO)

33 KN 71678 PEUGEOT

301 ALLURE

34 KN 71687 PEUGEOT

301 ALLURE

TRANSPORTER T4 KOMBI 2,4 D

36 KN 45873 RENAULT TRAFIC

KOMBI PACK CLIM L2H1

37 KN11444 PUNTO

HATCHBACK

(5)

38 KN06744 PEUGEOT EXPERT

39 KN 23551 RENAULT

KANGOO

40 KN1026P PRZYCZEPA I okres: 2016-11-22-2017-11-21

41 BRAK PRZYCZEPA SAMOCH.Z

OSPRZĘTEM

42 BRAK PRZYCZEPA TYP P075 I okres: 2016-04-11-2017-04-10

43 KN3153P PRZYCZEPA

NIEWIADÓW B1301/B1326H

44 KN3406P

AUTOTRANSPORT P4

45 KN 1688 HONDA

TRX 300FE

46 KN 73367 FORD

TRANSIT FABY FURGON

47 KN 64998 RENAULT

G230SP

48 KN 63998 STEYR

10S23

49 KN 63986 FORD

TRANSIT

50 BRAK MELEX

667

(6)

51 BRAK MELEX 145.38

52 KN98789 KIA JD CEED

53 KN7034 ZIPP JO QUANTUM R I okres: 2016-01-29-2017-01-28

54 KN73408 FIAT 126 EL 94-01 I okres: 2016-01-13-2017-01-12

55 KN31897 STAR 266 I okres: 2016-01-01-2016-12-31

56 KN83637 NISSAN TERRANO I okres: 2016-05-06-2017-05-05

57 KN1774P NIEWIADÓW 7BD2011V I okres: 2016-08-02-2017-08-01

58 KN62636 LAND ROVER DEFENDER I okres: 2016-01-01-2016-12-31

II okres: 2017-01-01-2017-12-31 III okres: 2018-01-01-2018-12-31 RAZEM

Powyższa cena łączna zawiera wszelkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia.

2. Oświadczam, iż zastosuje w ofercie ubezpieczenia klauzulę fakultatywną rozszerzającą zakres ochrony ubezpieczeniowej, zgodnie z poniższą tabelą:

Lp. Nazwa klauzuli Pkt. Akceptacja*

1. Klauzula dokonania oględzin (dotyczy ubezpieczenia AutoCasco) 20 2. Klauzula zasad proporcji „15” (dotyczy ubezpieczenia AutoCasco) 20

3. Klauzula samolikwidacji drobnych szkód 60

*W kolumnie „Akceptacja” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli fakultatywnej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej należy wpisać „Tak” lub „Nie”.

3. Składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona w postaci czterech równych rat, w odstępach kwartalnych w każdym okresie polisowania, I rata płatna w terminie do 20 dnia od daty rozpoczęcia udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

4. Oświadczam, że zapoznaliśmy się z warunkami specyfikacji wraz załącznikami stanowiącymi jej integralną część, akceptujemy jej treść i warunki w niej

(7)

zastosowanie będą miały Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które przedkładamy jako załączniki do niniejszej oferty.

5. Oświadczam, że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty.

6. Zamówienie będę realizował w terminie: od dnia 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2018 r.

7. Oświadczam, że projekt umowy stanowiący Załącznik nr 4 do specyfikacji akceptuję i zobowiązuję się w przypadku wybrania mojej oferty do zawarcia tejże umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

8. Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

9. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku udzielenia mi zamówienia, umowa nie będzie zawarta na zasadzie wzajemności (dotyczy Wykonawców

działających w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych).

10. Oświadczam, iż wszystkie dokumenty w ofercie są zgodne z aktualnym stanem prawnym.

11. Oświadczam, iż w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego. W ofercie nie została zastosowana cena dumpingowa i oferta nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z art. 89 ust. 1 pkt 3 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U. z 2013 r., 907, ze zmianami) i art. 5-17 d ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 153, poz. 1503, ze zmianami).

12. Osobą/osobami uprawnioną/uprawnionymi do podpisania umowy w imieniu Wykonawcy jest/są:

……….…... (imię i nazwisko) ………. (stanowisko)

…..…... (imię i nazwisko) ... (stanowisko).

13. Oświadczam, że zamierzam powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia, oraz podaje nazwy (firm) podwykonawców na których zasoby powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art.

22 ust. 1 ustawy.

Nazwy (firmy) podwykonawców Zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu

Lp.

(Dot. przypadku gdy wykonawca powołuje się na zasoby podwykonawcy na zasadach o których mowa w art. 26 ust 2b) ustawy w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy)

Wskazanie części zamówienia powierzonej podwykonawcom

1

(8)

Nazwy (firmy) podwykonawców Zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu

Lp.

(Dot. przypadku gdy wykonawca powołuje się na zasoby podwykonawcy na zasadach o których mowa w art. 26 ust 2b) ustawy w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy)

Wskazanie części zamówienia powierzonej podwykonawcom

2 14. Oświadczam, że:

a) podwykonawstwo nie zmienia moich zobowiązań jako wykonawcy;

b) jako wykonawca jestem odpowiedzialny za działania, uchybienia i zaniedbania pracy podwykonawcy, jego przedstawicieli lub pracowników w takim zakresie, jak gdyby były one moimi działaniami, uchybieniami lub zaniedbaniami, moich przedstawicieli lub pracowników;

c) zamawiający nie jest związany stosunkami zobowiązaniowymi z podwykonawcami, ale może skorzystać ze wszelkich praw nabytych przeze mnie w stosunku do nich;

d) będę pozostawał w pełni odpowiedzialny w stosunku do zamawiającego za zlecone do podwykonania części zamówienia.

15. Oświadczam, że cała oferta składa się z ... stron, w tym: z niniejszej oferty oraz:

a) ogólnych warunków ubezpieczenia;

b) oświadczenia o spełnieniu warunków wynikających z art. 22 ust. 1 ustawy oraz oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy;

c) zezwolenia na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej, o którym mowa w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity Dz.

U. z 2015 r. poz. 1206 z późn. zm.), a w przypadku gdy Wykonawca rozpoczął działalność przed wejściem w życie ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 59, poz. 344 ze zm.) zaświadczenie Ministra Finansów o posiadaniu zgody na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej;

d) aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert;

e) listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy albo informacji o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej;

f) pisemnego zobowiązania innych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia – w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b) ustawy (jeżeli dotyczy);

g) oświadczenia o ustanowieniu pełnomocnika do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, o którym mowa w Rozdz. XI pkt III ppkt 3 specyfikacji (jeżeli dotyczy);

h) pełnomocnictwa, o którym mowa w Rozdz. XI pkt II ppkt 4) specyfikacji (jeżeli dotyczy);

i) zaakceptowanego wzoru umowy, o którym mowa w Rozdz. XVII specyfikacji (wymóg porządkowy).

(9)

16. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty, które nie były wymagane przez zamawiającego, a są istotne dla przebiegu postępowania:

a) ...

b) ...

c) ...

17. Celem umożliwienia wymiany informacji udostępniam następujące dane:

nr tel.: ...

nr fax.: ...

nr konta e-mail ...

Miejscowość: ……...

Data: ………...…...…..

...

Podpis osoby - osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy