Zastosowanie programów komputerowych w rehabilitacji neuropsychologicznej dysfunkcji poznawczych u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym

136

Zastosowanie programów komputerowych w rehabilitacji

neuropsychologicznej dysfunkcji poznawczych u pacjentów

ze stwardnieniem rozsianym

Implementation of computer programs in neuropsychological rehabilitation

of cognitive impairment in SM patients

1 _{Zakład Psychologii Klinicznej i Psychoprofilaktyki, Uniwersytet Szczeciński. Kierownik: dr hab. n. med. Andrzej Potemkowski, prof. nadzw. US} 2 _{Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec}

3 _{Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Zdroje” w Szczecinie. Kierownik: dr n. med. Andrzej Niedzielski} Adres do korespondencji: Zakład Psychologii Klinicznej i Psychoprofilaktyki, Instytut Psychologii, Wydział Humanistyczny, Uniwersytet Szczeciński, ul. Krakowska 69, 71-004 Szczecin, tel.: 507 027 311, faks: 91 444 32 40, e-mail: ernest.tyburski@gmail.com Praca finansowana ze środków własnych

Streszczenie

W obrazie klinicznym stwardnienia rozsianego (łac. sclerosis multiplex, SM) na funkcjonowanie chorych wpły-wają – poza objawami neurologicznymi – współwystępujące objawy neuropsychologiczne, do których zalicza się zaburzenia emocjonalne i dysfunkcje poznawcze oraz czynniki osobowościowe. Dysfunkcje w sferze procesów uwagi, funkcji wykonawczych czy pamięci mają wpływ na zmniejszenie zdolności adaptacyjnych, które są kluczowe dla jakości życia chorych. W badaniach dużych grup klinicznych udowodniono obecność dysfunkcji poznawczych u 40–65% pacjentów. Najczęściej na SM zapadają osoby młode, u których dysfunkcje ruchowe i zaburzenia poznaw-cze mogą utrudniać codzienne funkcjonowanie, a często też stają się przeszkodą w podejmowaniu zadań życiowych. Dlatego też istnieje potrzeba opracowania nowych i skutecznych programów rehabilitacyjnych dla tej grupy chorych. Rehabilitacja neuropsychologiczna pacjentów z SM obejmuje różnego rodzaju oddziaływania, których celem jest leczenie dysfunkcji poznawczych. W pracy neuropsychologa coraz częściej jako narzędzie terapeutyczne wykorzy-stuje się programy komputerowe służące do treningów poznawczych. Podstawą dla tego typu oddziaływań są dowo-dy świadczące o zmianach neuroplastycznych u osób ze stwardnieniem rozsianym. Największe efekty terapeutyczne osiąga się jednak dzięki współpracy zespołu interdyscyplinarnego, w którego skład powinni wchodzić neurolog, psychiatra, neuropsycholog oraz rehabilitant. W Polsce uzyskanie takiej pomocy przez pacjentów z SM jest nadal bardzo trudne. Przykładem obrazującym skuteczne zastosowanie rehabilitacji neuropsychologicznej za pomocą programów komputerowych jest studium przypadku chorego ze stwardnieniem rozsianym.

Słowa kluczowe: rehabilitacja neuropsychologiczna, stwardnienie rozsiane, zaburzenia poznawcze, depresja, neuroplastyczność

Summary

In the clinical picture of sclerosis multiplex (SM) the neurological functioning of patients is affected, besides the neurological symptoms, by neuropsychological symptoms, which include emotional disturbances, cognitive dys-function, and personality factors. Memory, attention or executive functions disturbances affect reduction of adapt-ability, which play a key role in the quality of life of patients. Prevalence studies using large, community and clinical samples indicate that roughly 45–60% of patients with SM are cognitively impaired. Cognitive disorders with mo-bility disabilities may hinder daily functioning, often they become obstacle to take life tasks, so there is a need to develop new and effective rehabilitation programs for this group of patients. Neuropsychological rehabilitation of patients with SM is covered by the various types of impacts, especially reduction of cognitive deficits as much as possible. There is increasingly use of computer programs to cognitive trainings in neuropsychologist work.

Received: 25.04.2013 Accepted: 03.06.2013 Published: 28.06.2013

Karolina Korwin-Piotrowska

_,

137

WSTĘP

W

(łac. sclerosis multiplex, SM) na funkcjonowa-nie chorych wpływają – poza objawami neuro-logicznymi – współwystępujące objawy neuropsycholo-giczne, do których zalicza się zaburzenia emocjonalne,

dysfunkcje poznawcze oraz czynniki osobowościowe(1,2)_.

Rehabilitacja neuropsychologiczna pacjentów z SM

obej-muje różnego rodzaju oddziaływania. Najczęstszym za-burzeniem emocjonalnym jest depresja, której

częstotli-wość waha się pomiędzy 25% a 74%(3,4)_{. Jej patofizjologia}

u chorych z SM nie jest do końca poznana. Może ona wynikać z organicznej istoty choroby i być w konsekwencji częścią obrazu chorobowego jako przyczyna endogen-na lub być wynikiem reakcji psychologicznej endogen-na ciężkie, nieuleczalne schorzenie i związaną z nim utratę spraw-ności oraz inwalidztwo jako przyczyna reaktywna. Ponad-to podobieństwo objawów depresyjnych do skarg so-matycznych w SM, takich jak brak energii witalnej czy zmęczenie, może być przyczyną trudności w oszacowa-niu rzeczywistej częstości występowania tego

zaburze-nia(5)_{. Innym problemem, dotyczącym 40–65% chorych,}

są zaburzenia poznawcze(6,7)_{. Gorsze wyniki w testach}

neuropsychologicznych, w zależności od badanych funk-cji poznawczych, łączone są z lokalizacją zmian demieli-nizacyjnych w istocie białej (nieprawidłowa komunikacja pomiędzy współpracującymi ze sobą strukturami mózgo-wymi, tworzącymi obwody neuronalne dla określonej funkcji), a także z zanikami w korze mózgowej

(szczegól-nie kory czołowej i jąder podkorowych)(8,9)_.

Doniesienia na temat dysfunkcji poznawczych i tempa ich nasilenia są sprzeczne. Niektórzy badacze podają, że trudności poznawcze pojawiają się u chorych jeszcze przed stwierdzeniem SM, w tak zwanych zespołach su-gerujących wystąpienie stwardnienia rozsianego (clinically isolated syndrome suggestive of MS, CISSMS), co

wcze-śniej opisywano jako rzekomonerwicowy początek SM(10)_.

Deficyty poznawcze często pojawiają się już w pierwszych

latach choroby(11–13)_{. Inni podkreślają, że objawy}

poznaw-cze należy wiązać głównie z fazą choroby bardziej

zaawan-sowaną(14,15)_.

Z obserwacji autorów wynika, że w Polsce chorzy ze stwardnieniem rozsianym rzadko poddawani są dogłęb-nej diagnostyce neuropsychologiczdogłęb-nej i dlatego nie ma obszernych krajowych wyników badań na ten temat.

Proste przesiewowe narzędzia, na przykład Krótka skala oceny stanu psychicznego (Mini-Mental State Examination, MMSE), odznaczają się zbyt małą czułością, by wiary-godnie przedstawić obraz funkcjonowania poznawczego pacjenta, tym bardziej że stwardnienie rozsiane jest cho-robą dotykającą ludzi będących w wieku produkcyjnym, którzy mogą istniejące deficyty kompensować.

W przebiegu SM mogą pojawić się różne dysfunkcje po-znawcze. Jedną z głównych są zaburzenia pamięci wer-balnej i niewerwer-balnej. Szczegółową analizę zmian proce-sów metapamięciowych, uwzględniających różne formy pamięci, wśród polskich chorych przeprowadziła

Sze-pietowska(16)_{. Wyniki wskazują na występowanie}

deficy-tów metapamięci (pamięć jawna, ukryta) u pacjendeficy-tów ze wszystkimi czterema postaciami choroby. Inne badania potwierdzają zaburzenia pamięci w aspekcie werbalnym, uczenia się werbalnego, pamięci odroczonej oraz pamięci

przestrzenno-wzrokowej(17–19)_{, a także szeroko pojętej}

me-tapamięci(20)_{. Funkcje wykonawcze, pamięć operacyjna,}

uwaga oraz funkcje językowe również ulegają pogorsze-niu, co może generować trudności w społecznym

funk-cjonowaniu pacjentów(21– 23)_{. Dowiedziono też, że chorzy}

ze stwardnieniem rozsianym o wiele wolniej przetwarzają

informacje w porównaniu z ludźmi zdrowymi(24)_.

Cha-rakterystyki poszczególnych grup klinicznych z SM wraz z występującymi trudnościami poznawczymi na pod-stawie metaanalizy ponad 50 badań dokonali Prakash

i wsp.(2)

REHABILITACJA NEUROPSYCHOLOGICZNA

PACJENTÓW Z SM

Pacjenci z SM powinni być objęci kompleksową opieką zespołu interdyscyplinarnego, składającego się przede wszystkim z neurologa, psychologa bądź neuropsycho-loga i rehabilitanta, z możliwością poszerzenia składu o psychiatrę, urologa, okulistę, fizjoterapeutę, terapeutę zajęciowego, pielęgniarkę środowiskową. Niestety, w or-ganizacji lecznictwa tej grupy chorych w Polsce nadal

należy to do rzadkości(25,26)_{. Każdy z członków takiego}

zespołu powinien dokonywać oceny pacjenta oraz okre-ślić cele podejmowanych działań zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami.

Oddziaływania psychologiczne uzależnione są od stopnia nasilenia zmian poznawczych, emocjonalnych oraz osobo-wościowych chorych i obejmują wsparcie psychologiczne, The basis for this type of impact is evidence of neuroplastic changes in people with SM. The greatest therapeutic effects are achieved through the cooperation of an interdisciplinary team, including neurologist, psychiatrist, neu-ropsychologist and physiotherapist. Obtaining such assistance by patients with SM still remains difficult in Poland. An example illustrating the effective usage of neuropsychological rehabilitation with the help of computer programs is a case study of a patient with SM.

138

psychoedukację, rehabilitację

psychologiczną/neuropsy-chologiczną i psychoterapię(27–29)_.

Wsparcie psychologiczne podejmowane jest zazwyczaj w celu zmniejszenia stresu, opanowania kryzysu psy-chicznego lub podtrzymania psypsy-chicznego osoby po-trzebującej. Wyróżnia się różne formy profesjonalnych oddziaływań, na przykład wsparcie emocjonalne (prze-kazywanie pozytywnych emocji), wsparcie informacyj-ne (inaczej psychoedukacja, informacje istotinformacyj-ne na temat choroby, leczenia i jej skutków), wsparcie instrumentalne (sposoby postępowania) czy wsparcie rzeczowe

(niesie-nie pomocy materialnej)(5,30)_.

Na rehabilitację psychologiczną składa się zestaw działań mających na celu leczenie zaburzeń psychicznych spowo-dowanych niepełnosprawnością oraz stymulowanie do przezwyciężania trudności w dążeniu do rozwoju

osobi-stego (akceptacja własnych ograniczeń)(31)_{. W 1996 roku}

w Stanach Zjednoczonych opracowano standardy postę-powania psychologicznego w rehabilitacji, dzięki czemu udało się ujednolicić systemy pomocowe i wprowadzono obowiązek włączania psychologa do zespołu

rehabilita-cyjnego(32)_{. Oddziaływania rehabilitacyjne obejmują}

dia-gnozę problemów, przygotowanie programu działań psy-chologicznych uwzględniającego cele, metody działań

oraz sposoby weryfikacji efektów(31)_{. Z psychologii}

reha-bilitacji wyodrębniła się podspecjalność rehabilitacja neu-ropsychologiczna, zajmująca się usprawnianiem funkcji psychicznych zaburzonych w następstwie uszkodzenia

mózgu(27,28)_.

Tak rozumiana rehabilitacja neuropsychologiczna po-winna uwzględniać przebieg schorzenia, charakter defi-cytów poznawczych, poczucie zmęczenia oraz

funkcjo-nowanie emocjonalne pacjentów z SM(5,33,34)_.

PROCESY NEUROPLASTYCZNOŚCI

JAKO PODSTAWA REHABILITACJI

NEUROPSYCHOLOGICZNEJ

Neuroplastyczność to zdolność mózgu do zmiany wła-snej struktury, a co za tym idzie również zmiany

funk-cji w ciągu całego życia człowieka(35)_{. Pod pojęciem}

pla-styczności rozumie się szereg przemian zachodzących w mózgu zarówno w ramach procesu rozwoju ukła-du nerwowego, jak i zmian powstających w następstwie

uszkodzenia tego narządu(36–38)_{. Głównymi}

mechaniz-mami neuroplastyczności są regeneracja właściwa, re-generacja boczna, rezerwa mózgowa, przebudowa sieci neuronowej, nadwrażliwość denerwacyjna i długofalowa

aktywizacja potencjałów(27,39)_{. Reorganizacja mózgowa}

u pacjentów z SM polega na pobudzeniu regionów nie-specyficznych dla danej funkcji lub procesu. Wykaza-no pozytywny związek między wykonywanym zadaniem a zwiększoną aktywizacją mózgową w tej grupie

cho-rych(40)_{. Badania z wykorzystaniem funkcjonalnego}

re-zonansu magnetycznego (functional magnetic resonance imaging, fMRI) dowiodły, że procesy neuroplastyczności

są zachowane pomimo znacznych uszkodzeń mózgu. W grupie 23 chorych z SM zaobserwowano deficyty w za-daniach wzrokowo-ruchowych oraz odmienny wzorzec aktywności w fMRI w porównaniu z 12 osobami z gru-py kontrolnej. Następnie zastosowano dwutygodniowy trening z codziennymi sesjami, w trakcie których pacjen-ci wykonywali zadania wzrokowo-ruchowe. W powtór-nym badaniu fMRI stwierdzono wzrost aktywności w ko-rze wzrokowej oraz w tylnym zakręcie obręczy. Wyniki te były zbliżone do rezultatów uzyskanych w grupie kontrol-nej. Na tej podstawie sformułowano wniosek, że mecha-nizmy neuroplastyczności u pacjentów z SM są

zacho-wane(41)_{. W innych badaniach uzyskano podobne wyniki,}

świadczące o pozytywnych skutkach wykonywania ćwi-czeń wzrokowo-ruchowych, obrazowanych w postaci

ak-tywności w obrazach fMRI w porównaniu z kontrolą(42)_.

Z kolei badania nad aktywnością neuronalną spowodo-waną wykonywaniem ruchów ręki dominującej dowo-dzą istnienia różnic pomiędzy pacjentami z SM a osoba-mi zdrowyosoba-mi. W 8 europejskich ośrodkach badawczych przebadano 61 praworęcznych chorych oraz 74 zdro-wych ochotników. Stwierdzono, że osoby ze stward-nieniem rozsianym wykazują zwiększoną aktywność obupółkulową w obszarze płatów czołowych i ciemie-niowych mózgu. Taka zwiększona obupółkulowa kon-trola motoryczna wskazuje na obecność mechanizmów neuroplastyczności w tej grupie chorych, które mogą być traktowane jako procesy adaptacyjne, dzięki którym

wykorzystywane są rejony mózgu mniej uszkodzone(43)_.

W badaniach z użyciem między innymi fMRI, przez-czaszkowej stymulacji magnetycznej (transcranial mag-netic stimulation, TMS) oraz spektroskopii rezonansu magnetycznego stwierdzono, że mózgi pacjentów z SM zmieniają swoją organizację funkcjonalną. Autorzy pod-kreślają, że wiedza z tego zakresu może stanowić istotną podstawę dla tworzenia indywidualnie przygotowanych

programów rehabilitacji neuropsychologicznej(44–47)_.

Nie-którzy badacze zwracają uwagę na duże znaczenie cało-ściowego usprawniania chorych, zarówno fizycznego – poprzez rehabilitację i fizjoterapię, jak psychicznego, obejmującego treningi funkcji poznawczych i

psycho-terapię(48–50)_.

REHABILITACJA NEUROPSYCHOLOGICZNA

Z WYKORZYSTANIEM PROGRAMÓW

KOMPUTEROWYCH

Programy komputerowe są stosowane w procesie

reha-bilitacji różnych schorzeń neurologicznych(51)_.

Dowie-dziono pożądanych efektów takich oddziaływań u cho-rych z afazją, zespołem połowiczego zaniedbywania,

zaburzeniami funkcji wykonawczych(52–54)_{. Metaanalizę}

14 badań skuteczności programów rehabilitacji neuro-psychologicznej u pacjentów z SM przedstawili

Rosti-Ota-järvi i Hämäläinen(55)_{. W badaniach spełniających}

139

zmniejsza nasilenieobjawów poznawczych. Poprawę

udało się osiągnąć w procesie usprawniania pamięci (p = 0,002). Ze względu na wysokie wymogi metodolo-giczne uzyskano niejednoznaczne wyniki oceny wpływu treningów poznawczych na inne funkcje poznawcze oraz system emocjonalny. Autorzy metaanalizy zwrócili uwa-gę, że potrzebne są lepiej zaprojektowane badania, aby móc wykazać większą statystyczną siłę zależności mię-dzy ćwiczeniami poznawczymi a zmniejszeniem deficy-tów neuropsychologiczych u chorych z SM. Sumowski i wsp. zaobserwowali pozytywny wpływ treningów po-znawczych na funkcje wykonawcze, uwagę oraz szybkość przetwarzania informacji. Oceniali również skuteczność programów komputerowych w usprawnianiu pamięci

u pacjentów z SM(56)_{. Interesujące wnioski płyną z badań}

na temat zastosowania metod mieszanych w rehabilita-cji neuropsychologicznej, wykorzystujących w różnym zakresie łącznie programy komputerowe, ćwiczenia re-laksacyjne oraz psychoterapię. Efektem wdrożenia takie-go kompleksowetakie-go systemu terapeutycznetakie-go była zna-cząca poprawa w zakresie funkcji wykonawczych oraz zdolności wzrokowo-konstrukcyjnych. Istotny był rów-nież wpływ na zmniejszenie zaburzeń depresyjnych mie-rzonych za pomocą Skali depresji Becka (Beck Depression Inventory, BDI)(57)_{. W piśmiennictwie opisywane są} przy-padki obrazujące skuteczność terapii neuropsycholo-gicznej u pacjentów z SM, zachęcające do prowadzenia tego typu leczenia. Pożądane efekty takich oddziaływań bywają wysokie w odniesieniu do różnych sfer funkcjo-nowania poznawczego, emocjonalnego, społecznego,

rodzinnego(58)_.

W ostatnich latach jednym z częściej stosowanych przez neuropsychologów programów komputerowych w Polsce jest system RehaCom. Służy on głównie do usprawnia-nia procesów pamięci, uwagi, zdolności wzrokowo-mo-torycznych, zdolności wzrokowo-przestrzennych, rozu-mowania logicznego, funkcji planowania. System ten wyposażony jest w specjalny panel sterowania ułatwia-jący korzystanie z programu również osobom maułatwia-jącym problemy w zakresie koordynacji ruchowej. Dzięki temu, że zadania są ułożone według wzrastającego poziomu trudności, z programu mogą korzystać pacjenci ze znacz-nymi deficytami poznawczymi. Po wykonaniu każdego zadania chory otrzymuje informację zwrotną (wzroko-wą lub/i słucho(wzroko-wą) o poprawności odpowiedzi, co może wpływać pozytywnie na motywację do pracy. Dodatkową zaletą jest możliwość prezentacji wyników w postaci

gra-ficznej(59,60)_.

Tak prowadzona rehabilitacja neuropsychologiczna może przynosić różne efekty, a uzyskaną poprawę moż-na interpretować moż-na kilka sposobów. Może nią być lep-szy (lub brak zmian) wynik badania poszczególnych funkcji neuropsychologicznych. Jednocześnie popra-wa może odnosić się do subiektywnych odczuć pacjen-ta lub reakcji rodziny dotyczących efektów rehabilipacjen-tacji

oraz poziomu samozadowolenia rozumianego jako

jed-na z domen jakości życia(27)_.

STUDIUM PRZYPADKU

Pacjent W.C., mężczyzna, lat 45, wykształcenie wyższe, do czasu zachorowania aktywny zawodowo, bezdzietny, nieżonaty, nieprzebywający w związku. Choroba zaczę-ła się pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego w kwietniu 2004 roku. W lipcu tego samego roku wy-stąpił prawostronny niedowład połowiczy, który uwy-stąpił po 5 miesiącach. W badaniu MR z sierpnia 2004 roku uwidoczniono liczne ogniska hiperintensywne w istocie białej obu półkul o lokalizacji okołokomorowej i w ciele modzelowatym, co pozwoliło w styczniu 2005 roku roz-poznać postać SM rzutowo-nawracającą. W 2007 roku pacjent uzyskał świadczenie rentowe na okres 2 lat, a w 2009 roku na kolejne 3 lata.

W lipcu 2008 roku chory został skierowany na konsul-tację psychiatryczną do Kliniki i Katedry Psychiatrii SPSK nr 1 PUM w Szczecinie. W stanie psychicznym stwierdzono dyskretnie zaznaczone cechy depresyjności, według Skali depresji Montgomery-Åsberg (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, MADRS) 6 pkt oraz według Skali depresji Hamiltona (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D) 2 pkt. W Skali ogólnego wraże-nia klinicznego – poprawy (Clinical Global Impression of Change, CGI) pacjent uzyskał 2 pkt przy stopniu nie-sprawności 5,5 według Rozszerzonej skali niewydolno-ści ruchowej (Expanded Disability Status Scale, EDSS). Wdrożono leczenie farmakologiczne, zastosowano inhi-bitory wychwytu zwrotnego serotoniny (escitalopram, 15 mg/dobę). Przez 6 tygodni farmakoterapia nie przy-nosiła skutku. We wrześniu 2008 roku pacjenta skie-rowano na badanie neuropsychologiczne. Wykonano: Test sortowania kart z Wisconsin (Wisconsin Card Sort-ing Test, WCST), Test pamięci wzrokowej Bentona (Ben-ton Visual Retention Test, BVRT), Test łączenia punktów (Trail Making Test, TMT), Test uczenia się słowno-słu-chowego (Auditory Verbal Learning Test, AVLT), Test klocki ze Skali inteligencji Wechslera dla dorosłych – wer-sja zrewidowana (Wechsler Adult Intelligence Scale – Re-vised, WAIS-R) oraz próby kliniczno-eksperymental-ne – Test interferencji nazw i kolorów Stroopa (Stroop Color-Word Interference Test, SCWT) i Test fluencji słow-nej (TFS). Stwierdzono nasilone dysfunkcje w przebiegu i dynamice procesów poznawczych. Osłabione były go-towość pamięci do aktualizacji zasobów, pamięć i ucze-nie się w aspekcie werbalnym (AVLT) i zapamiętywaucze-nie wzrokowe (BVRT). Obserwowano trudności w zakresie funkcji wykonawczych: zdolności planowania, elastycz-ności myślenia, fluencji słownej (bardziej fonologicznej i semantycznej szerokiej niż semantycznej wąskiej), kon-troli poznawczej (WCST, SCWT, TFS) oraz pamięci operacyjnej (TMTB, WCST). Funkcje wzrokowo-prze-strzenno-ruchowe (TMTA, TK-WAIS-R) również były

140

obniżone. Pacjenta zakwalifikowano do programu re-habilitacji neuropsychologicznej przy użyciu treningów komputerowych RehaCom. W październiku 2008 roku wdrożono 4 procedury w celu usprawnienia pamięci ope-racyjnej, orientacji topograficznej, fluencji słownej i zdol-ności wzrokowo-konstrukcyjnych. Program obejmował dla każdej procedury 60 treningów 2 razy w tygodniu (2 procedury w jednym dniu, każda procedura 20 minut). Działania psychologiczne polegały na wsparciu psycho-logicznym, pracy nad emocjami, omówieniu i podsumo-waniu wykonanych ćwiczeń.

Do stycznia 2010 roku obserwowano stopniowo postę-pującą poprawę funkcjonowania w wielu sferach życia.

Zmniejszyły się deficyty poznawcze w sferach: pamięci operacyjnej, fluencji słownej i zdolności wzrokowo-kon-strukcyjnych. Od 30. tygodnia ćwiczeń poprawiły się zdol-ności wzrokowo-konstrukcyjne. Poprawę pamięci opera-cyjnej i fluencji słownej zaobserwowano od 35. tygodnia ćwiczeń, co obrazują rys. 1–3. Efekty rehabilitacji w za-kresie pamięci topograficznej uwidoczniły się nieznacznie w wyniku ćwiczeń (rys. 4).

Pacjent powrócił do czynnego życia towarzyskiego, do ma-lowania obrazów (przed rzutem choroby dużo malował hobbystycznie). W marcu 2010 i styczniu 2011 roku po-wtórzono badanie neuropsychologiczne z zastosowaniem tych samych metod diagnostycznych. Analiza wyników

0 2 4 6 8 10 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Poziom trudnośc i Próba

Rys. 2. Wyniki pacjenta w procedurze treningowej „pamięć werbalna” w programie RehaCom

0 3 6 9 12 15 18 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Poziom trudnośc i Próba

141

Rys. 3. Wyniki pacjenta w procedurze treningowej „pamięć słowna” w programie RehaCom

0 3 6 9 12 15 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Poziom trudnośc i Próba

Rys. 4. Wyniki pacjenta w procedurze treningowej „pamięć topograficzna” w programie RehaCom

z 2010 roku wykazała utrzymujące się trudności w zakre-sie pamięci krótkotrwałej, rozpoznawczej oraz odroczo-nej w aspekcie werbalnym. Natomiast pamięć operacyj-na, funkcje wykonawcze, pamięć niewerbaloperacyj-na, fluencja słowna oraz zdolności przestrzenno-wzrokowe popra-wiły się. Wyniki testów podczas trzeciej diagnozy były lepsze w stosunku do badania pierwszego i drugiego w większości sfer funkcjonowania poznawczego bada-nego, co pokazuje tabela 1.

W marcu 2012 roku pacjent funkcjonował już efektywnie i samodzielnie. Stan psychiczny w subiektywnym odczu-ciu był zadowalający. W badaniu psychiatrycznym chory był w nastroju wyrównanym i stabilnym. Zintegrowane

leczenie obejmujące farmakoterapię, wsparcie psycho-logiczne i rehabilitację neuropsychologiczną przyniosło w efekcie poprawę jakości życia – w subiektywnym od-czuciu pacjenta – oraz lepsze wyniki w badaniu neuro-psychologicznym.

OMÓWIENIE

W procesie leczenia stwardnienia rozsianego coraz czę-ściej podkreśla się rolę dodatkowych, niefarmakologicz-nych metod terapeutyczniefarmakologicz-nych, w tym treningów zdolno-ści poznawczych zarówno tworzonych indywidualnie, jak

142

Utrzymanie aktywności poznawczej, która wpływa na funkcjonowanie społeczne, może przyczyniać się do

po-prawy jakości życia osób chorujących na SM(5)_.

W przypadku opisanego pacjenta powodem ograniczenia kontaktów społecznych były deficyty poznawcze, które w porównaniu ze stanem przedchorobowym były zna-czące, a w ocenie chorego olbrzymie. Miał wrażenie, że otoczenie dostrzega i komentuje jego niepełnosprawność oraz wyraża litość z tego powodu, co stanowiło dodatkowy czynnik obciążający. Po 15 tygodniach uczestnictwa w tre-ningu zdolności poznawczych oraz sesjach psychologicz-nych chory subiektywnie uznał, że nastąpiła poprawa i za-czął stopniowo wracać do życia towarzyskiego. W marcu 2012 roku uznał, że jest już osobą na tyle aktywną, że może ponownie uczestniczyć w życiu kulturalnym, spotykać się z ludźmi i wyjeżdżać za granicę. Przy dodatkowej pomocy

w reorientacji zawodowej mógłby znów podjąć pracę, co jednak w warunkach polskich nie jest proste. Niemniej jakość życia chorego pozostającego na rencie także można ocenić jako pewne kontinuum. Podejście interdyscypli-narne umożliwiło poprawę jakości życia zarówno w ocenie obiektywnej, jak i ocenie samego pacjenta.

Autorzy mają nadzieję, że uda im się zwrócić uwagę osób zajmujących się leczeniem SM na problemy natury psychologicznej, zachęcić do korzystania z pomocy neu-ropsychologicznej posługującej się coraz nowocześniej-szymi technikami komputerowymi. Uzyskanie poprawy funkcjonowania będącej efektem współpracy zespołu interdyscyplinarnego złożonego z neurologa, psychiatry i neuropsychologa pokazuje, jak ważny jest taki model, powszechny w innych krajach, a w Polsce nadal mało dostępny w organizacji lecznictwa SM.

Lp. Nazwa testu psychologicznego/

próby klinicznej Badanie 2008 Badanie 2010 Badanie 2011

1. WCST WCST1* 21 WCST1 19 WCST1 15

WCST2** 69% WCST2 75% WCST2 76%

WCST3*** 6 WCST3 6 WCST3 6

WCST4**** 15 WCST4 13 WCST4 9

WCST5***** 6 WCST5 6 WCST5 6

2. SCWT Próba 1. Próba 2. Próba 3. Próba 1. Próba 2. Próba 3. Próba 1. Próba 2. Próba 3. 40 s 42 s 63 s 38 s 40 s 55 s 30 s 35 s 45 s Błędy próba 3. 7 Błędy próba 3. 5 Błędy próba 3. 4 3. TMT Próba A Próba B Próba A Próba B Próba A Próba B

65 s 153 s 40 s 121 s 42 s 85 s

4. BVRT wyniki surowe Błędy Poprawne Błędy Poprawne Błędy Poprawne

5 7 4 8 2 8

BVRT wyniki przeliczone Błędy Poprawne Błędy Poprawne Błędy Poprawne

+3 -2 +2 -1 +1 -1

5. AVLT Liczba

słów _{Próba 2.}Próba 1. 6₆ Liczba słów Próba 1._{Próba 2.} 6₇ słówLiczba Próba 1._{Próba 2.} 6₇ Próba 3. 5 Próba 3. 7 Próba 3. 8 Próba 4. 6 Próba 4. 7 Próba 4. 8 Próba 5. 7 Próba 5. 7 Próba 5. 8 Odroczenie 8 Odroczenie 8 Odroczenie 10 Rozpoznanie 8 Rozpoznanie 9 Rozpoznanie 10 6. TFS Próba 1. Próba 2. Próba 3. Próba 1. Próba 2. Próba 3. Próba 1. Próba 2. Próba 3.

10 4 5 16 7 8 15 11 12

7. Test klocki WAIS-R Próba 1. 35 s Próba 1. 32 s Próba 1. 28 s

Próba 2. 47 s Próba 2. 38 s Próba 2. 32 s Próba 3. 68 s Próba 3. 58 s Próba 3. 34 s Próba 4. 69 s Próba 4. 65 s Próba 4. 45 s Próba 5. 73 s Próba 5. 68 s Próba 5. 43 s Próba 6. 74 s Próba 6. 69 s Próba 6. 51 s Próba 7. 78 s Próba 7. 68 s Próba 7. 50 s Próba 8. 85 s Próba 8. 71 s Próba 8. 56 s Próba 9. 86 s Próba 9. 75 s Próba 9. 52 s Objaśnienia: * WCST1 – liczba błędów ogółem; ** WCST2 – procent odpowiedzi pojęciowych; *** WCST3 – liczba zaliczonych kategorii;

**** WCST4 – liczba błędów perseweracyjnych; ***** WCST5 – liczba błędów nieperseweracyjnych.

143

BIBLIOGRAPHY:

1. Szepietowska E.M.: Zaburzenia w funkcjonowaniu

poznaw-czym chorych na stwardnienie rozsiane. W: Herzyk A., Kądzie-lawa D. (red.): Związek mózg–zachowanie w ujęciu neuropsy-chologii klinicznej. Wydawnictwo UMCS, Lublin 1998: 217–246.

2. Prakash R.S., Snook E.M., Lewis J.M. i wsp.: Cognitive

impairments in relapsing-remitting multiple sclerosis: a meta-analysis. Mult. Scler. 2008; 14: 1250–1261.

3. Sullivan M.J., Weinshenker B., Mikail S. i wsp.: Screening for

major depression in early stages of multiple sclerosis. Can. J. Neurol. Sci. 1995; 22: 228–231.

4. Pittion-Vouyovitch S., Debouverie M., Guillemin F. i wsp.:

Fatigue in multiple sclerosis is related to disability, depression and quality of life. J. Neurol. Sci. 2006; 243: 39–45.

5. Potemkowski A.: Psychologiczne aspekty stwardnienia

roz-sianego. Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2010.

6. Calabrese P.: Neuropsychology of multiple sclerosis: an

over-view. J. Neurol. 2006; 253 supl. 1: 170–175.

7. Rao S.M., Leo G.J., Bernadin L., Unverzagt F.: Cognitive

dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns and prediction. Neurology 1991; 41: 685–691.

8. Calabrese M., Rinaldi F., Grossi P., Gallo P.: Cortical

pathol-ogy and cognitive impairment in multiple sclerosis. Expert Rev. Neurother. 2011; 11: 425–432.

9. Paes R.A., Alvarenga R.M., Vasconcelos C.C. i wsp.:

Neuro-psychology of primary progressive multiple sclerosis. Rev. Neurol. 2009; 49: 343–348.

10. Feuillet L., Reuter F., Audoin B. i wsp.: Early cognitive

impair-ment in patients with clinically isolated syndrome suggestive of multiple sclerosis. Mult. Scler. 2007; 13: 124–127.

11. Haase C.G., Tinnefeld M., Lienemann M. i wsp.: Depression

and cognitive impairment in disability-free early multiple scle-rosis. Behav. Neurol. 2005; 14: 39–45.

12. Wachowius U., Talley M., Silver N. i wsp.: Cognitive

impair-ment in primary and secondary progressive multiple sclerosis. J. Clin. Exp. Neuropsychol. 2005; 27: 65–77.

13. Smestad C., Sandvik L., Landrø L.I., Celius E.G.: Cognitive

impairment after three decades of multiple sclerosis. Eur. J. Neurol. 2010; 17: 499–505.

14. Patti F.: Cognitive impairment in multiple sclerosis. Mult.

Scler. 2009; 15: 2–8.

15. Summers M.M., Fisniku L.K., Anderson V.M. i wsp.:

Cogni-tive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis can be predicted by imaging performed years earlier. Mult. Scler. 2008; 14: 197–204.

16. Szepietowska E.M.: Procesy pamięciowe u osób chorych na

stwardnienie rozsiane. Analiza neuropsychologiczna. Wydaw-nictwo UMCS, Lublin 2006.

17. Feaster H.T., Bruce J.M.: Visual acuity is associated with

per-formance on visual and non-visual neuropsychological test in multiple sclerosis. Clin. Neuropsychol. 2011; 25: 640–651.

18. Thornton A.E., Raz N.: Memory impairment in multiple

sclero-sis: a quantitative review. Neuropsychology 1997; 11: 357–366.

19. DeLuca J., Gaudino E.A., Diamond B.J. i wsp.: Acquisition

and storage deficits in multiple sclerosis. J. Clin. Exp. Neuro-psychol. 1998; 20: 376–390.

20. Randolph J., Arnett P., Freske P.: Metamemory in MS:

explor-ing affective and executive contributors. Arch. Clin. Neuropsy-chol. 2004; 19: 259–279.

21. Arnett P.A., Rao S.M., Grafman J. i wsp.: Executive functions

in multiple sclerosis: an analysis of temporal ordering, seman-tic encoding, and planning abilities. Neuropsychology 1997; 11: 535–544.

22. Foog J., Rozewicz L., Quaghebeur G. i wsp.: Executive

func-tion in multiple sclerosis: the role of frontal lobe pathology. Brain 1997; 120: 15–26.

23. Langdon D.W.: Cognition in multiple sclerosis. Curr. Opin.

Neurol. 2011; 24: 244–249.

24. DeLuca J., Barbieri-Berger S., Johnson S.K.: The nature of

memory impairments in multiple sclerosis: acquisition versus retrieval. J. Clin. Exp. Neuropsychol. 1994; 16: 183–189.

25. Craig J., Young C., Ennis M.: A randomised, controlled trial

comparing rehabilitation against standard therapy in multiple sclerosis patients receiving intravenous steroid therapy treat-ment. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003; 74: 1225–1230.

26. Woszczak M.: Postępowanie rehabilitacyjne w stwardnieniu

rozsianym. Pol. Przegl. Neurol. 2005; 1: 130–133.

27. Pąchalska M.: Rehabilitacja neuropsychologiczna. Procesy

poznawcze i emocjonalne. Wydawnictwo UMCS, Lublin 2008.

28. Prigatano G.P.: Rehabilitacja neuropsychologiczna.

Wydaw-nictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.

29. Domańska Ł., Borkowska A.R.: Podstawy neuropsychologii

klinicznej. Wydawnictwo UMCS, Lublin 2011.

30. Hogan B., Linden U., Najarian B.: Social support

interven-tions. Do they work? Clin. Psychol. Rev. 2002; 22: 381–440.

31. Kowalik S.: Psychologia rehabilitacji. Wydawnictwa

Akade-mickie i Profesjonalne, Warszawa 2007.

32. Larson P.C., Sachs P.R.: A History of Division 22

(Rehabil-itation Psychology). University of Florida, Floryda 2000.

33. Kesselring J.: Neurorehabilitation in multiple sclerosis – what

is the evidence-base? J. Neurol. 2004; 251: 25–29.

34. Kurowska-Jastrzębska I., Mirowska-Guzel D.: Zaburzenia

poznawcze w stwardnieniu rozsianym i możliwości terapii. Pol. Przegl. Neurol. 2008; 4: 52–53.

35. Kolb B.: Brain Plasticity and Behavior. Lawrence Erlbaum

Associates, New Jersey 1995.

36. Robertson I.R., Murre J.M.: Rehabilitation of brain damage:

brain plasticity and principles of guided recovery. Psychol. Bull. 1999; 125: 544–575.

37. Papathanasiou I.: Nervous system mechanisms of recovery

and plasticity following injury. Acta Neuropsychol. 2003; 1: 345–354.

38. Kolb B., Whishaw IQ.: Fundamentals of Human

Neuropsy-chology. Worth Publishers, Nowy Jork 2003.

39. Keefe K.A.: Applying basic neurosciences to aphasia therapy.

What the animals are telling us. Am. J. Speech-Lang. Pathol. 1995; 4: 88–93.

40. Tartaglia M., Arnold D.: The role of MRS and fMRI. W:

Freedman M. (red.): Advances in Neurology: Multiple Scle-rosis and Demyelinating Diseases. Lippincott & Wilkins, Fila-delfia – Londyn 2006: 185–202.

41. Tomassini V., Johansen-Berg H, Jbabdi S. i wsp.: Relating

brain damage to brain plasticity in patients with multiple scle-rosis. Neurorehabil. Neural. Repair 2012; 26: 581–593.

42. Tomassini V., Johansen-Berg H., Leonardi L. i wsp.:

Preser-vation of motor skill learning in patients with multiple sclero-sis. Mult. Scler. 2011; 17: 103–115.

43. Valsasina P., Rocca M.A., Absinta M. i wsp.: A multicentre

study of motor functional connectivity changes in patients with multiple sclerosis. Eur. J. Neurosci. 2011; 33: 1256–1263.

44. Caramia F., Tinelli E., Francia A. i wsp.: Cognitive deficits in

multiple sclerosis: a review of functional MRI studies. Neurol. Sci. 2010; 31: 239–243.

45. Zeller D., aufm Kampe K., Biller A. i wsp.: Rapid-onset

cen-tral motor plasticity in multiple sclerosis. Neurology 2010; 74: 728–735.

46. Peresedova A.V., Konovalov R.N., Krotenkova M.V. i wsp.:

Cortical reorganization in multiple sclerosis with movement disorders detected by functional MRI (own observations and literature data). Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova 2009; 109: 38–43.

47. Classen J., Zeller D., aufm Kampe K., Dang S.: Plasticity of

the motor system in multiple sclerosis. Fortschr. Neurol. Psy-chiatr. 2009; 77: 45–48.

48. DeLuca J., Johnson S.K.: Cognitive impairments in multiple

sclerosis: implications for rehabilitation. Neurorehabilitation 1993; 3: 9–16.

144

Szanowni Prenumeratorzy!

Uprzejmie przypominamy, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 6 października 2004 roku w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów

prenumerata czasopisma „AKTUALNOŚCI NEUROLOGICZNE” – indeksowanego w Index Copernicus

– umożliwia doliczenie 5 punktów edukacyjnych do ewidencji doskonalenia zawodowego. Podstawą weryfikacji jest dowód opłacenia prenumeraty lub zaświadczenie wydane przez Wydawcę.

49. O’Brien A.R., Chiaravalloti N., Goverover Y., Deluca J.:

Evi-denced-based cognitive rehabilitation for persons with multi-ple sclerosis: a review of the literature. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008; 89: 761–769.

50. Filippi M., Riccitelli G., Mattioli F. i wsp.: Multiple sclerosis:

effects of cognitive rehabilitation on structural and function-al MR imaging measures an explorative study. Radiology 2012; 262: 932–940.

51. Lynch B.: Historical review of computer-assisted cognitive

retraining. J. Head Trauma Rehabil. 2002; 17: 446–457.

52. Doesborgh S.J., van de Sandt-Koenderman M.E., Dippel D.W.

i wsp.: Cues on request: the efficacy of multicue, a computer pro-gram for wordfinding therapy. Aphasiology 2004; 18: 213–222.

53. Katz R., Ross K.: An Internet-based automated auditory

stimulation treatment for aphasic adults. Acta Neuropsychol. 2004; 1: 25–34.

54. Adrián J.A., González M., Buiza J.J., Sage K.: Extending the

use of Spanish Computer-assisted Anomia Rehabilitation Pro-gram (CARP-2) in people with aphasia. J. Commun. Disord. 2011; 44: 666–677.

55. Rosti-Otajärvi E.M., Hämäläinen P.I.: Neuropsychological

rehabilitation for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (11): CD009131.

56. Sumowski J.F., Chiaravalloti N., Deluca J.: Retrieval practice

improves memory in multiple sclerosis: clinical application of the testing effect. Neuropsychology 2010; 24: 267–272.

57. Tesar N., Bandion K., Baumhackl U.: Efficacy of a

neuropsy-chological training programme for patients with multiple scle-rosis – a randomised controlled trial. Wien. Klin. Wochenschr. 2005; 117: 747–754.

58. Pepping M., Ehde D.M.: Neuropsychological evaluation and

treatment of multiple sclerosis: the importance of a neuro-rehabilitation focus. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2005; 16: 411–436.

59. Seniów J.: Rehabilitacja chorych z zaburzeniami zdolności

poznawczych wynikającymi z ogniskowego uszkodzenia mózgu. Użyteczność programów komputerowych w terapii. W: Talar J. (red.): Neurorehabilitacja u progu XXI wieku. Katedra i Klinika Rehabilitacji AM im. L. Rydygiera, Bydgoszcz 2003: 113–120.

60. Łojek E., Bolewska A.: Wybrane zagadnienia rehabilitacji

neu-ropsychologicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warsza-wa 2008.

61. Stuss T.D., Winocur G., Robertson H.I.: Cognitive

Neurore-habilitation. University Press Cambridge, Cambridge 1999.

62. Messinis L., Kosmidis M.H., Lyros E. i wsp.: Assessment and

rehabilitation of cognitive impairment in multiple sclerosis. Int. Rev. Psychiatry 2010; 22: 22–34.