...
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...
(adres zamieszkania)
Gminny Zespół Oświaty
...
ul. Uzdrowiskowa 61
(seria i numer dowodu osobistego)
43-230 Goczałkowice- Zdrój
...
(telefon kontaktowy)
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM ...
I. WNIOSKODAWCA
Rodzic/prawny opiekun*Pełnoletni uczeń Dyrektor: szkoły, kolegium nauczycielskiego, ośrodka o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt.2 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.);
II. DANE OSOBOWE UCZNIA
1. Nazwisko...
2. Imiona...
3. Nazwisko i imię matki...
4. Nazwisko i imię ojca...
5. PESEL ucznia ...
6. Data i miejsce urodzenia ...
7. Adres zameldowania ...
...
(ulica, miejscowość, kod pocztowy)
8. Adres
zamieszkania...
...
(ulica, miejscowość, kod pocztowy)
III. INFORMACJE O SZKOLE
1. Nazwa szkoły ...
2. Typ szkoły ...
3. Adres szkoły...
...
(ulica, miejscowość, kod pocztowy)
4. W roku szkolnym .../... jest uczniem/słuchaczem* klasy...
IV. UCZEŃ SPEŁNIA NASTĘPUJĄCE KRYTERIA:
miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej,W rodzinie występuje:
bezrobocie, niepełnosprawność, cięŜka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania*, uczeń pochodzi z rodziny niepełnej, inna okoliczność, o której mowa w art. 90 d ustawy.V. FORMA POMOCY
(STYPENDIUM MOśE BYĆ UDZIELONE W JEDNEJ LUB KILKU FORMACH)
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w ramach planu nauczania, prowadzonych jako płatne zajęcia organizowane przez szkołę, w szczególności pokrycia kosztów nauki języków obcych, kursów językowych, wyjazdów do kina, teatru, muzeum, wycieczek szkolnych itp.,rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone...
...
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, realizowanych poza szkołą, w szczególności pokrycia kosztów: nauki języków obcych, kursów językowych, kursówprzygotowawczych do egzaminów lub sprawdzianów, zajęć logopedycznych, zajęć informatyczno- komputerowych, zajęć plastycznych, zajęć muzycznych,
rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone...
...
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w szczególności na pokrycie kosztów: zakupu podręczników słowników, lektur i encyklopedii i innych ksiąŜek niezbędnych do nauki, zakupu tornistrów, plecaków, zeszytów, przyborów szkolnych i innego wyposaŜenia szkolnego, zakupu materiałów niezbędnych do wykonania prac dyplomowych, zakupu strojów sportowych i obuwia sportowego,całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności: kosztów zakwaterowania poza miejscem zamieszkania, kosztów dojazdu do szkoły, kolegium, ośrodka, kosztów posiłków w stołówkach szkolnych lub prowadzonych przez inny podmiot,
czesnego za naukę w szkole niepublicznej, innych opłat wymaganych obowiązkowo przez szkołę
lub kolegium (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich Kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŜb społecznych).
świadczenie pienięŜne (tylko w przypadkach o których mowa w art. 90d ust.5 ustawy o systemie oświaty). Uzasadnienie:
...
...
...
VI. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM
TAK NIE1. Nazwa instytucji, która przyznała stypendium
...
2. Miesięczna wysokość stypendium ..., okres za który przyznano stypendium...
VII. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ I RODZINNEJ UCZNIA
Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Do niniejszego oświadczenia naleŜy załączyć odrębne zaświadczenia o dochodach dla kaŜdej z niŜej wymienionych osób.
Lp. Imię i nazwisko Data
urodzenia Miejsce pracy, nauki Stopień pokrewieństwa
Wysokość dochodu netto
w zł
1.
………...
……….………..
………...…..
…………...
………..
………..
………...…
………..…… ………
2.
………...
.………..
……….…….
.…………....
………...
………...
………...
………... ………
3.
………...
.………..
…………..…
…….……...
………....
………....
……….….
……….…. ……….
4.
………..
………..
…...
…..………...
………
………...……
………...…
……….…. ……….
5.
………...
………...
……..……...
………...
………
………...…
………...………
……….. ……….
6.
………...
.………..
…………...
………....…..
…………..…..…………
………...…………
…………..…………
………..……… ……….
7.
………...
……….…..
…………...
…………...
………
…………...………
………...………
………...… ……….
8.
………...
………...
…………...
…………..…
……….…..
……….…..
………….……..……
………..…. ……….
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
……… ……… zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:
……… zł Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość zamieszczonych danych
……… ……… ..………
miejscowość, data podpis pełnoletniego ucznia, rodzica lub prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
1. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej, art. 233 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, Ŝe przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego.
3. Zobowiązuję się niezwłocznie informować Kierownika Gminnego Zespołu Oświaty o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium, a takŜe o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia.
4. WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.
... ...
miejscowość, data podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia
Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania
--- Wykaz załączonych do wniosku zaświadczeń i oświadczeń potwierdzających uzyskanie dochodu:
zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości wynagrodzenia;
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności gospodarczej;
zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS;
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej;
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o wypłacanym zasiłku dla bezrobotnych;
zaświadczenie o posiadaniu nieruchomości gruntowej lub budynkowej;
inne załączniki – uzupełniające dane zawarte we wniosku, wymienić jakie:
...
...
---
VIII. DECYZJA ORGANU PRZYZNAJĄCEGO STYPENDIUM
...
...
...
...
...
...
... ...
miejscowość, data podpis
... ...
(pieczęć Ośrodka Pomocy Społecznej) (miejscowość i data wystawienia)
Zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej dla celów stypendialnych
Zaświadcza się, Ŝe ...
(imię i nazwisko)
1. Jest objęty/objęta pomocą socjalną w tutejszym Ośrodku.
2. Nie ubiegał/ubiegała się o pomoc
3. Nie spełnia warunków do objęcia pomocą.
4. Nie uzyskał/uzyskała pomocy z powodu braku środków finansowych w tutejszym Ośrodku.
5. Inne uwagi...
...
Podpis i pieczęć imienna osoby UpowaŜnionej do wydawania zaświadczenia
*) niepotrzebne skreślić
... ...
pieczątka zakładu pracy data i miejsce wystawienia
Z A Ś W I A D C Z E N I E
Niniejszym zaświadcza się, Ŝe Pan/Pani ...
zamieszkały(a) ..., jest zatrudniony(a) w tut. zakładzie pracy na czas określony/nieokreślony*, od dnia...
W/w otrzymał(a) w miesiącu ... 2011r. wynagrodzenie brutto w wysokości:
... zł, słownie: ...
Z wynagrodzenia potrącono:
zaliczkę na podatek dochodowy ...zł
składki na ubezpieczenie zdrowotne ...zł
składki na ubezpieczenie społeczne ...zł
alimenty ...zł
Wynagrodzenie netto: ...zł
Słownie: ...
...
(pieczątka i podpis głównego księgowego lub osoby upowaŜnionej)
Zaświadczenie wydaje się celem załączenia do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r.
Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
* niewłaściwe skreślić
OŚWIADCZENIE O POZOSTAŁYCH DOCHODACH
Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenie:
...
...
...
Ja niŜej podpisany/a pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art. 75 § 2 k.p.a. oświadczenie następującej treści:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Goczałkowice – Zdrój, dnia ...
...
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Oświadczenie zostało odebrane przez : ...
(imię i nazwisko)
...
(stanowisko słuŜbowe)
...
(podpis urzędnika odbierającego oświadczenie)
Art. 233 § 1 KK
„ Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
...
imię i nazwisko
...
...
adres zamieszkania
O Ś W I A D C Z E N I E
Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553), oświadczam co następuje:
1. W miesiącu ...20...r. otrzymałe(a)m dochód w kwocie ...zł z tytułu wykonywania pracy dorywczej, zleconej, dodatkowej.
2. Nie prowadzę działalności gospodarczej i nie podlegam ubezpieczeniu z tytułu innej działalności.
3. Pobieram kwotę ...zł z tytułu renty inwalidzkiej, świadczenia rehabilitacyjnego, uposaŜenia lub odprawy po ustaniu stosunku pracy, świadczenia z tytułu
4. WspółmałŜonek pozostaje poza granicami kraju od dnia...
nie wspomaga rodziny, brak kontaktu
partycypuje w utrzymaniu rodziny kwocie ...zł
5. Nie otrzymuję alimentów/pobieram alimenty w kwocie ...zł na ...
6. Nie pobieram zasiłku dla bezrobotnych/pobieram zasiłek z PUP w kwocie ...zł od dnia ...
7. Otrzymuję inne dochody w kwocie: ...zł, źródło:...
...
8. Gospodaruję wspólnie ...
...
9. Pomimo wspólnego zamieszkiwania prowadzę odrębne gospodarstwo domowe z
przyczyn...
...
...
10. Posiadam grunty rolne o powierzchni ... ha przeliczeniowego.
Oświadczenie niniejsze zostało odczytane wnoszącemu.
... ...
podpis przyjmującego oświadczenie data i podpis składającego oświadczenie
art. 233 § 1 – „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 – „Warunkiem odpowiedzialności jest, aby podtrzymujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie”.
