WNIOSEK
NA STUDIA ZA GRANICĄ STUDENTA NWSP W BIAŁYMSTOKU W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+ W ROKU AKADEMICKIM 2016/2017
Imię i nazwisko: ...
Data i miejsce urodzenia:...
Nr PESEL:...………
Obywatelstwo:………
Adres zamieszkania: ...
Telefon:……….……… ………...
e-mail: ...
Kierunek studiów: ...
Znajomość języków obcych:
poziom: początkujący średnio- zaawansowany
zaawansowany
język ………
język ………
język……….………
…………
……….
……….
…………
……….
……….
…………
……….
……….
Wybór studenta: kraj, instytucja przyjmująca:
1. ...
2. ...
3. ...
Data wyjazdu: ... Data powrotu: ...
Rok studiów w trakcie pobytu na stypendium:………..
Liczba zaliczonych lat studiów: ...
Student/ka zakwalifikowany/a na ...miesięczne stypendium Erasmusa
... ... ...
Podpis osoby wyjeżdżającej Podpis Koordynatora Podpis Dziekana
_________________________________________________________________
Przyznano grant w wysokości: ...
Ilość miesięcy pobytu na stypendium: ……….
... ... ...
Koordynator Programu Erasmus Dziekan Wydziału Nauk Społecznych Rektor NWSP