Instrukcja udzielania zamówień publicznych poniżej 30. 000 euro Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu
Załącznik nr 3 Nr sprawy ……./2014
Wniosek o udzielenie zamówienia, którego wartość szacunkowa nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty od 1.500 do 30.000 euro.
Zamawiający:
……….
/komórka organizacyjna/
Przedmiotem zamówienia jest:
………..
dostawy/usługi/roboty budowlane*
Termin/ okres realizacji zamówienia: ………
Szacunkowa wartości zamówienia netto wynosi ……... zł co stanowi równowartość euro
…………... Wartość zamówienia brutto wynosi ……….. zł.
Szacunku wartości zamówienia dokonał/a ………. w dniu ……… r. na podstawie
………..
Otrzymano: … pozytywną opinię Rady Społecznej
… zgodę Zarządu Województwa Śląskiego
… zgodę Sejmiku Województwa Śląskiego
… nie wymagało żadnego z powyższych
Średni kurs złotego do euro służący do przeliczenia wartości zamówienia przyjęty został zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2013r. (Dz. U 2013, poz.1692) i wynosi 4.2249 zł.
Lp. Wykonawca Wartość netto Podatek VAT …. % Wartość brutto Euro
1 …………. zł …………. zł …………. zł ………….
2 …………. zł …………. zł …………. zł ………….
3 …………. zł …………. zł …………. zł ………….
Proponuje się dokonać zlecenia/ zamówienia:
………. (nazwa firmy)
………. (adres firmy) z ceną ………. zł brutto
Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu kwiecień 2014
Instrukcja udzielania zamówień publicznych poniżej 30. 000 euro Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu
Liczba załączników:
wniosek o wszczęcie postępowania,
…….. oferty cenowe.
...
/ podpis osoby sporządzającej wniosek /
Sprawdzono pod względem merytorycznym ...
/data i podpis kierownika komórki organizacyjnej dokonującej zamówienia /
Zatwierdzono pod względem finansowym ...
/data i podpis głównego księgowego/
Zatwierdzam/ nie zatwierdzam *do realizacji
...
/data i podpis Dyrektora/
* niepotrzebne skreślić
Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu kwiecień 2014
