Załącznik do rozpotządzenia Prezesa Rady Ministrów z ctj;s 261ulego 2003 r. (poz.282j

Załącznik do rozpotządzenia Prezesa Rady Ministrów z ctJ;s 261ulego 2003 r. (poz.282J

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

URZĄD MIASTA

wójta, zastępcy y 6Jła, ~t8qI~. ska nika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, oso zarządzającej i człon~

c:w

anu zarządzającego gminną osobą prawnłł

oraz osoby wydającej

dei

yzje administracyjne w imieniu wójta'

""".

_dn.

3 \ -08-~\ _J ,n _{v,}. .}

Wydzial Qrga 12 cyjny

. ... .KędzierL)'Tl-Koźle ... dnia ... 31.08.2017r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego l zupełnego wypełnienia kaid ej z rubryk.

2. Je.teli poszczeg61ne rubryki nie znajdują

w

konkretnym przypadku zastosowania, nalety wpisat ...n!ł

dotyczy".

3. Osoba składająca ośwladczenłe obowiązana jest określić przynal8Żnośt poszczegółnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego I majątku objętego małteńską wsp61nością majątkową·

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju I za gr-micą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje I'ÓWnle:ł wierzytelności pieniętne.

6. W części A oświadczenia zawarte są infonnacje jawne,

w

części B zaś In'onnacje niejawne dotycząca

adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca połatania nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ... , ... MalgOfZata Nowacka ... ..

(miona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ... 28.07.1967r ... W ... Gliwice ... . ... Publiczne Gimnazjum

nr

4 im. Karola Wojtyły w Kędzierzynie - Koźlu do 31.08.2017r. .. ... .

ot:)~~ .

(miejsca zatrudnienia, slanowisl«llub funkcja)

po

zapoznaniu się

z

przepisami ustawy

z

dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalności

gospodarczej przez osoby pelniące funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106. poz. 679, z 1998 r. Nr 113,

poz.

715 i Nr 162, poz.1126. z 1999 r. Nr 49. poz. 483. z 2000 r. Nr 26. paz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113,

poz.

^984. i Nr 214, pzz. 1806) oraz ustawy Z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23.

poz. 220, Nr 62,

poz.

558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz_ 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy

oświadczam, .te posiadam wchodzące w skład maI1eńskie; wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniętne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ... . ... ... ... 46 741,80 PlN .... (małżeńska WSpOlnota majątkowa) ... ..

- Śfodki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ... nie dotyczy ... ..

- papiery wart<>ŚCiO'Ne:

... ... ...

nie dotyczy ... .

... na kvłotę: ... nie dotyczy ... .

I Niewtaściwę skre$lić.

- 1/5-

Załgcznik do roYJO!UłChenia Prezesa Rady MHJ;strów z drWa 28 /ut!gO 2003 r. (poz.282)

II.

1. Dom o powierzchni; ... 155. m², o wartości: .1200000 PlN ... .

tytuł prawny: ... Własność ... (maI2:eńska wspólnota majątkowa) ... . 2. Mieszkanie o powierzchni: ... .49,35. m², o wartości: ... 100 000 PlN ... .

tytuł prawny: ... WłasnoŚĆ ... ( majątek odrębny) ... . 3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ... poIe + łąka ... powier2chn/a: ... 0,39 ha ... . o wartości: ... nie znana ... , ... . rodzaj zabudowy: ... nie dotyczy ... .

tytuł Pf'IW'ly: ... Własność 1/8 .... ( majątek odrębny) ... . Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym przydl6cl j dochód w wysokoŚCi: ... nie dotyczy ... . 4. łnne nieruchomości:

powierzd1nia: ... nie dotyczy ... ..

o wartości: ... nie dotyczy ... .

tytuł prawny: ... nie dotyczy ... .

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych· należy podać liczbę i emitenta udziałów:

... ' ... Nie dotyczy ... .. ... . ... _. ... ... . ... .

udziały te stanowią pakiet większy nit 10% udziałów w spółce: ... Nie dotyczy ... . ...

Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w

wysokości: ... Nie dotyczy ... . ... ... .

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych. naJeży podać liczbę i emitenta akcji:

... Nie dotyczy ... . ... ...

... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ...

... ...•...

...

^...

...

... ..... ...

...

... ... ... ...•. ..•...

...

... . akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji

w

spółce: ... Nie dotyczy ... .

... ... ... ... ... . ... . ... .

Z tego tytułu osiągnąlem(ę/am) w roku ubiegłym dochód wwysokości: ... Nie dotyczy ... .

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małtonełl., z wyłączeniem mienia puynaletnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:

. . . ... ... . .. ... ... . .. . . . .. . . .. . . . ... ... ... ... ... ... Nie dotyczy ... . ... ... . ...

... ... ...

. ... .

-215-

Za!ącznjIc do rolJ)O!Złłdzenia PrezeSB Rady Ministrów z ci'118 26 lUtego 2003 r. (poz.282)

VI,

1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (nalety podać fonnę prawną i przedmiot działalności): ... Nie dotyczy ... .

- osobiście ... Nie dotyczy ... .

- wspólnie z innymi osobami ... Nie dotyczy ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roł<u ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ... Nie dotyczy ... . 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy

podać fonnę

prawna

i przedmiot działalności): ... Nie dotyczy ... .

- osobiście ... Nie dotyczy ... .

- wspólnie z innymi osobami... ... Nie dotyczy ... _ ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubłegłym dochód w wysokości: ... Nie dotyczy ... __ ... ____ ... .

VII.

1. W spółkach handłowych (nazwa, siedziba spółki): ... Nie dotyczy ... .

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ... Nie dotyczy ... .

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ... Nie dotyczy ... .

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... Nie dotyczy ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)

w

roku ubiegłym dochód

w

wysokości: ... Nie dotyczy ... .

2. W sp6łdziełniach:

."" "" "."." ",,". """" "" N;e dotyczy .". """ """ ". "." "." .. " """ ". ". """.,, ". "." "" """ ". ". ". ". ". """".

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ... Nie dotyczy ... .

- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ... Nie dotyczy ... .

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... Nie dotyczy ... .

z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)

w

roku ubiegłym dochód

w

wysokości: ... Nie dotyczy ... .

2 Nie dotyczy działalnośCi wytwórczej 'Ił rolnictwie w zakresie produkqi rośMnnej i zwierztcei, w formie i zakresie gospodarstwa rodziMego.

3 Nie dotyczy rad nadZorczydl sp6Idz.ielni miesZlulniowych.

- 3/5 -

l!łącznik do IOZfJOf7!(1zenia Prezesa Rady Ministrów z dnie 25/ut!Jgo 2003 r. (poz.282)

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

... ~~ ...•.•.••...•..•...••.•...•••••••..•••..•...••

... ... ... . ... .

_ jestem członkiem zarządu (od kiedy): ... Nie dotyczy ... ..

...

... ..

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ... Nie dotyczy ... .

... ... ... .. ... ..

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... Nie dotyczy ... ..

... ...

... .

Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam)

w

roku ubiegłym dochód

w

wysokości ... Nie dotyczy ... ..

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych

z

każdego tytułu: ... .

28951,45 PLN wynagrodzenie za pracę za okres od 01.01.2017r. do 31.08.2017r. (małżeńska wspólnota majątkowa)

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powytej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ... . ... samochód Volkswagen Tiguan 2,0 rok 2010 ... (małżeńska wspólnota majątkowa) ... ... ..

X.

ZoboY.iązania pienięme o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i potyczki oraz warunki.

na jakich zostały udzielane (wobec kogo,

w

związku z jakim zdarzeniem,

w

jakiej wysokości): ... . ... ... Kredyt hipoteczny na zakup domu 164 171,38 CHF ... (małżeńska wspólnota majątkowa) ... ..

... kredyt hipoteczny na remont domu 26 470,24 PLN ... (małteńska wspólnota majątkowa) ... ..

...

...

... .

...

... ...

...

... - ... .

... ...

^... ... ...

...

... ... ... ...

...

^..

...

^{... ... ... ..}

...

... . . . . ...

... . ... ... ... ... ...•.•

...

.

.

^-. ...

...

. ...••.•.••••.•....••...•...••...••...•...•...••...

... ... ... ..

...

... . . ... . . ...

... ... .

... ... ... ...

... .

-4/5 -

Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26/utego 2003 r. (poz.282)

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego

za

podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

Kędzierzyn Koźle 31.08.2017r.

...

~~ ^{.... .. . .}

(miejscowość, data) (podpis)

- 5/5-

. - - - - ---