Z
Ziie ello on na a K Kssiię ęg ga a FFiin na an nsso ow wa an niia a O Occh hrro on nyy Z
Zd drro ow wiia a w w P Po ollsscce e tto o k ko om mp plle ek ksso ow wa a a
an na alliizza a ssyyttu ua accjjii w w ttyym m sse ek ktto orrzze e,, p
po ok ka azzu ujją ącca a zza alle eżżn no ośśccii p po om miię ęd dzzyy p
po ozziio om me em m ffiin na an nsso ow wa an niia a ssyysstte em mu u ((o ob be eccn nyym m ii p po otte en nccjja alln nyym m)),, a
a p po on no osszzo on nyym mii p prrzze ezz
śśw wiia ad dcczze en niio od da aw wccó ów w k ko osszztta am mii w
wyyttw wo orrzze en niia a u ussłłu ug g o orra azz w wyyd da attk ka am mii n
na a zza assp po ok ko ojje en niie e p po ottrrzze eb b
zzd drro ow wo ottn nyycch h.. R Ra ap po orrtt zza aw wiie erra a tta ak kżże e rre ek ko om me en nd da accjje e e ek kssp pe errttó ów w d dlla a d
de eccyyd de en nttó ów w,, ii b byyćć m mo ożże e d dlla atte eg go o,, żże e b byyłłyy o on ne e n niie ezzg go od dn ne e zz ffo orrsso ow wa an nyym mii p
prrzze ezz k ko oa alliiccjję ę rrzzą ąd dzzą ąccą ą p po om myyssłła am mii,, M
Miin niisstte errssttw wo o Z Zd drro ow wiia a tta ak k d dłłu ug go o o occiią ąg ga ałło o ssiię ę zz p pu ub blliik ka accjją ą ((o od d k ko oń ńcca a lla atta a)).. C Ca ałło ośśćć rra ap po orrttu u tto o n niie em ma all 2 25 50 0 ssttrro on n.. P Po on niiżże ejj p pu ub blliik ku ujje em myy ffrra ag gm me en nttyy o osstta attn niie eg go o rro ozzd dzziia ałłu u
n
niie ezza attw wiie errd dzzo on ne ejj jje esszzcczze e p prrzze ezz M Miin niisstte errssttw wo o Z
Zd drro ow wiia a w we errssjjii rra ap po orrttu u,, zza aw wiie erra ajją ącce eg go o w wn niio ossk kii p
płłyyn ną ącce e zz zze eb brra an nyycch h iin nffo orrm ma accjjii
ii rre ek ko om me en nd da accjje e n na a p prrzzyysszzłło ośśćć.. A Au utto orrzzyy K Kssiię ęg gii tto o S Stta an niissłła aw wa a G Go olliin no ow wssk ka a,, M Ma arrzze en na a W Wo oźźn niia ak k,, JJa an n S So ob biie ecch h,, K Krrzzyysszztto off S Su urró ów wk ka a,, M Ma atte eu usszz W
Wiin niia arrzz,, A Alliin na a B Ba arra an n,, IIzza ab be ella a R Ryyd dlle ew wssk ka a,, K
Ka atta arrzzyyn na a K Kiissssiim mo ow wa a--S Sk ka arrb be ek k,, A An nn na a R Ru uzziik k,, A
An nd drrzze ejj C Cyyllw wiik k,, B Ba arrb ba arra a W Wa arrzzyyb bo ok k,, W Wiitto olld d P
Po on niik kłło o,, A Ag gn niie esszzk ka a S So ow wa a,, C Ch hrriisstto op ph h S
So ow wa ad da a,, JJa acce ek k B Bę ęb be en ne ek k,, A
Ad da am m K Ko ozziie errk kiie ew wiicczz,, E Ew wa a K Ko occo ott..
Ochrona zdrowia – raport
Fot. Ann Cutting/Corbis
Analiza sytuacji finansowej sektora zdrowotnego w dłuższym okresie zwraca uwagę na dwa zjawiska, któ- re są odczuwane i oceniane jako bardzo uciążliwe. Jedno dotyczy dysproporcji w rozwoju wyższej dynamiki jed- nych segmentów systemu i zaniedbania innych, co bu- rzy jego harmonijne funkcjonowanie, niezbędne do sku- tecznej i racjonalnej realizacji funkcji zdrowotnych.
Drugie zjawisko dotyczy permanentnego zadłużania się jednostek udzielających świadczeń medycznych, wobec których podejmowane są akcje oddłużeniowe. Akcje te wiązano wprawdzie z programami restrukturyzacji za- dłużonych placówek (szczególnie podjęta na mocy usta- wy z 15.04.2005 r.), lecz znaczna ich część sprowadzała się do tzw. rolowania długu, czyli przesuwania spłaty zo- bowiązań wymagalnych na późniejszy okres lub darowa- nia długu na koszt podatnika.
Nie podjęto poważniejszych działań ukierunko- wanych na ograniczanie podstawowych przyczyn zadłużania się, mimo ich wskazywania, upatrując rozwiązania problemu w prywatyzacji placówek.
Tymczasem koncentracja większości zobowiązań wy- magalnych na względnie małej grupie spzoz wskazuje, że najbardziej zadłużone szpitale są jednocześnie szpi- talami największymi i często klinikami uniwersytecki- mi. Ich likwidacja lub prywatyzacja raczej nie wchodzi w rachubę, także ze względu na specyfikę struktury le- czonych chorób (przypadki trudne i drogie), oraz funk- cje badawcze i dydaktyczne, jakie dodatkowo pełnią.
Na nierównowagę w funkcjonowaniu sektora zdro- wotnego zwraca uwagę również występowanie zjawi- ska kolejek pacjentów oraz długi czas oczekiwania na usługi. Jako że informacja na ten temat nie jest do- statecznie wiarygodna zarówno ze względów trudno- ści metodologicznych dotyczących jego charakteryzo- wania, jak i niepełnego raportowania o nim, nie cha- rakteryzujemy go jeszcze w sposób ilościowy. Sygnali- zujemy natomiast problem, który w niektórych spe- cjalistycznych dziedzinach medycyny w sposób dra- matyczny ogranicza dostęp do usług zdrowotnych.
Dlatego potrzebne są prace metodologiczno-in- formacyjne, pozwalające na pozyskiwanie wiary- godnych danych oraz wprowadzenie skoordyno- wanego zarządzania kolejkami oczekujących, w celu ich ograniczania.
Wyzwania przyszłości
Projekcje wykonane na potrzeby raportu, wykorzy- stujące model budżetu socjalnego ILO, ostrzegają przed pogłębianiem się rozbieżności pomiędzy wysoko- ścią przychodów i wydatków w ochronie zdrowia.
Wzrost deficytu w ciągu najbliższych dekad spowodowa- ny jest wpływem wielu czynników zarówno demograficz- nych (starzenie się populacji), jak i gospodarczych. Z jed- nej strony – następować będzie wzrost wydatków zdrowotnych przypadających na osobę, a z drugiej – po- wstanie zagrożenie dezaktywizacją zawodową, wpływa-
jąc negatywnie na tempo wzrostu przychodów ze składek ubezpieczenia zdrowotnego. W efekcie wzrost przy- chodów nie zabezpieczy pokrycia bardziej dyna- micznie rosnących wydatków. Dopiero pod koniec okresu prognozy (2050 r.) deficyt finansowy pozostanie na względnie stałym poziomie (patrz wykres), co wynika głównie z założenia mniejszego tempa wzrostu PKB i malejącej całkowitej wielkości populacji w kraju.
W kontekście wyników prognozy trzeba zauważyć, że nie uniknie się podnoszenia składki, niezależnie od konieczności zarówno działań racjonalizują- cych funkcjonowanie sektora zdrowotnego, jak i w pewnym zakresie racjonujących świadczenia zdrowotne. Do poprawy sytuacji finansowej w sekto- rze oraz w całym systemie zabezpieczenia społecznego przyczyni się konsekwentny program aktywizacji zawo- dowej populacji, obejmujący także osoby w starszych przedziałach wiekowych. To nie jest bynajmniej czyn- nik zewnętrzny wobec sektora zdrowotnego. W rękach lekarzy leży promowanie zdrowia, docenianie prewencji i profilaktyki, dobre leczenie i skuteczna rehabilitacja.
Więcej zdrowych pracujących i w dłuższym cyklu życia – to klucz do rozwiązania problemów finansowania ochrony zdrowia w przyszłości.
Rekomendacje kierunkowe
Sektor zdrowotny niewątpliwie potrzebuje więcej środków. Jego finansowanie, mimo programu pod- wyższania składki oraz postępującego w warunkach dobrej koniunktury wzrostu dochodów ludności, bę- dących podstawą wymiaru składki, ciągle było niedo- stateczne. Skala zaniedbań i zaniechań jest bo- wiem tak duża, że jeszcze długie lata potrzebne będą inwestycje w przywrócenie pełnej zdolności do efektywnego działania. Jednocześnie gwałtownie wzrastają nowe potrzeby zdrowotne, związane nie tyl- ko z dynamicznym procesem starzenia się ludności, ale i z aspiracjami na tle wyższych dochodów oraz oczeki-
300 250 200 150 100 50 0 –50
2008
przychody
2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 wydatki deficyt
Źródło: projekcje własne
W
Wyykkrreess 11.. Prognoza kształtowania się przychodów, wydatków i deficytu w sektorze zdrowotnym
Zielona Kasandra
20 menedżer zdrowia październik 8/2008
wań wobec nowych technologii medycznych. Mimo oczywistego deficytu środków w systemie, niezbędne są działania racjonalizujące dotychczasowy sposób jego funkcjonowania. Powinny być one zorientowane na efektywne wykorzystanie wszystkich zasobów – ludzkich, majątkowych, materiałowych, z konieczną troską o ich utrzymanie i odbudowywanie.
Podstawowym problemem funkcjonowania sektora zdrowotnego w świetle wyników do- tychczas prowadzonych analiz jest brak sterow- ności. W konsekwencji niepodejmowane są lub po- dejmowane z dużym opóźnieniem niezbędne decyzje alokacyjne, dotyczące podziału środków między po- trzebne zastosowania. Dlatego czynników, które generują problemy finansowe sektora zdrowot- nego, nie da się zażegnać, a nawet osłabić jedną czy dwiema ustawami, zmieniającymi porządek zależności podmiotów lub zwiększeniem samo- dzielności jakiegoś elementu w systemie. Z kolei propozycje całkowitej zmiany ustrojowych cech sys- temu, np. przejście na finansowanie budżetowe i dal- sza dekoncentracja oraz dezintegracja mogłyby tylko doprowadzić do pogłębienia trudności, które wystę- pują w sektorze zdrowotnym. Polski system ochrony zdrowia, ukształtowany po latach niedokończonych reform, nie jest prosty. Przeciwnie, istnienie wielu podmiotów decyzyjnych i trudności koordynacji utrudniają jego zarządzanie. Niezbędne jest więc przywrócenie zdolności do sterowania systemem w celu skutecznego podejmowania niezbędnych de- cyzji alokacyjnych.
Oto dwa podstawowe, z punktu widzenia genero- wania kosztów, pola decyzji alokacyjnych:
Głos wołającego na skraju puszczy – tak można podsu- mować efekt działania zespołu ekspertów, który w 2004 roku opracował pierwszą Zieloną Księgę. Minęły cztery lata i… nie widać, by decydenci w tym czasie przejęli się rekomendacjami ekspertów.
W Zielonej Księdze z 2004 roku można bowiem znaleźć podobne rekomendacje (i wnioski), jak w tegorocznej edycji. Nie sprawdziła się prognoza wpływów do Naro- dowego Funduszu Zdrowia, ale to dlatego, że – w mo- mencie jej powstawania – programu podnoszenia skład- ki na ubezpieczenie zdrowotne nie było. To przede wszystkim dzięki tej podwyżce nie mamy obecnie kra- chu finansowego. Wzrost składki zdrowotnej był bo- wiem głównym czynnikiem napływu środków do sekto- ra ochrony zdrowia.
Oto wybrane rekomendacje dla decydentów ochrony zdrowia przygotowane przez zespół pod kierownictwem prof. Stanisławy Golinowskiej w 2004 r.:
• przygotowanie regulacji dotyczącej polityki w dziedzi- nie kształcenia i gospodarki zasobami pracy wraz z za- sadami opłacania kadr medycznych (zespół zwracał uwagę na możliwość emigracji białego personelu do krajów Unii Europejskiej oraz starzenie się kadry medycznej),
• opracowanie koncepcji oraz instrumentów polityki in- westycyjnej w systemie ochrony zdrowia,
• wskazanie źródeł finansowania działalności inwesty- cyjno-remontowej oraz zakupu i utrzymania urządzeń medycznych,
• konkretyzacja zakresu odpowiedzialności (także fi- nansowej) jednostek samorządu terytorialnego za podlegający im wycinek opieki zdrowotnej,
• opracowania standardów świadczeń oraz wytycznych postępowania medycznego,
• prowadzenie prac nad skutecznością medyczną stoso- wanych terapii oraz ich efektywnością kosztową,
• wytyczenie priorytetów w zdrowiu publicznym,
• porządkowanie systemu refundacji leków.
Nade wszystko eksperci domagali się planowania każ- dego działania w oparciu o rzetelną analizę sytuacji.
Wydawałoby się, że to bardzo logiczne zalecenie: pro- wadzić politykę zdrowotną dysponując rzeczywistymi danymi dotyczącymi tej dziedziny życia.
JW
Zielona Księga 2004
październik 8/2008 menedżer zdrowia 21
Fot. Ausloeser/zefa/Corbis
• kształcenie i wynagradzanie kadr medycznych,
• wprowadzenie transparentnego i profesjonalnego systemu rejestracji i refundacji leków skutecznych medycznie i efektywnych kosztowo.
Uzyskanie wysokiej zdolności do sterowania systemem nie oznacza bynajmniej administracyjnej centralizacji pod- miotów systemu. Niska efektywność centralnego zarzą- dzania nie podlega dyskusji. Jednocześnie pełna autono- mia i dowolność zachowań elementów systemu sprzyja uciążliwemu jego rozregulowaniu, doprowadzając do sy- tuacji kryzysowej. W takiej sytuacji umiejętności koordy- nacji i komunikacji mają podstawowe znaczenie. Temu sprzyjają odpowiednie narzędzia, a przede wszystkim:
• pełna i dostępna informacja o funkcjonowaniu wszystkich elementów systemu,
• zdolności analityczne instytucji zarządzających, po- zwalające na wykorzystanie tej informacji w proce- sie decyzyjnym,
• zdolności do wieloletniego prognozowania i plano- wania podażowych i popytowych czynników po- trzeb zdrowotnych oraz symulacji podejmowanych decyzji na dłuższe okresy,
• posiadanie kompetencji zarządczych przez liderów decyzyjnych,
• oprzyrządowanie procesów decyzyjnych w funkcje monitorujące i kontrolne.
Te oczywiste (i banalne) wydawałoby się rekomen- dacje, powtarzane już od dłuższego czasu, są w sekto- rze zdrowotnym lekceważone, lub spotykają się z otwartym oporem, ponieważ w warunkach niskiego finansowania, wydatkowanie środków na działania za- rządcze stoi w konkurencji z wydatkami na leczenie czy zakup leków lub sprzętu ratującego życie.
Doprowadzenie do efektywnego zarządzania na szczeblu sektora zdrowotnego wymaga równolegle
poprawy zarządzania na szczeblu mikroekonomicz- nym – w placówkach i praktykach lekarskich. Istnieje przekonanie, że tu wystarczy prywatyzacja, która gwarantuje oczywistą poprawę efektywności. Jest to poważne uproszczenie, które wymaga wyja- śnień w kategoriach pozaideologicznych.
• Jednostki opieki zdrowotnej realizują w pierwszym rzędzie cele zdrowotne (lecznicze), a nie tworzenie nadwyżki (zysku), której powstanie może być tylko skutkiem gospodarnego działania oraz sprzyjają- cych okoliczności, wykorzystywanych w warunkach niezagrażających realizacji celów zdrowotnych.
• Jednostki opieki zdrowotnej, także prywatne, finan- sowane są w przeważającym stopniu ze środków pu- blicznych (kontrakty NFZ) i użytkowanie tych środ- ków na realizację celów zdrowotnych, w warunkach przestrzegania określonych standardów medycz- nych, powinno być podstawą uzyskania kontraktu.
• Jednostki całkowicie komercyjne (for profit) i nieko- rzystające z kontraktów publicznych także podlega- ją standaryzacji działań w zakresie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów (wymogi tego rodzaju mu- szą być określone ustawowo) i całkowita swoboda tych działań jest ograniczona.
W sumie – jednostki opieki zdrowotnej realizują jednocześnie dwa cele, co niewątpliwie komplikuje wybory i sprzyja usprawiedliwianiu wyższą konieczno- ścią nieefektywności organizacyjnej, a nawet występo- wania marnotrawstwa. Jednak każdy cel może być re- alizowany w ramach różnej kombinacji zastosowanych zasobów, bardziej lub mniej efektywnych kosztowo.
Procedura wyboru optymalnego rozwiązania powin- na być wdrożona do procesów w decyzjach w placów- kach opieki zdrowotnej na takiej samej zasadzie, jak analiza wyników badań diagnostycznych poprzedzają- cych interwencję medyczną.
Uzyskanie efektywności mikroekonomicznej w sektorze publicznym wymaga obecnie nie tyle ich prywatyzacji, co wprowadzenia mechanizmów gwarantujących zatrudnianie profesjonalnych kadr oraz wdrożenia odpowiednich procedur ana- lityczno-decyzyjnych, popartych dobrym syste- mem motywacji, do generowania zachowań sku- tecznych zdrowotnie i efektywnych kosztowo.
Osiągnięcie takich efektów w aktualnej sytuacji, gdy organem założycielskim jednostek jest słabo oprzyrzą- dowany samorząd terytorialny, a systemy motywacji są nadal nieokreślone, jest bardzo trudne i w wielu przy- padkach niemożliwe. Faktem jest też, że ustawa o sa- modzielnych zakładach opieki zdrowotnej jest ustawą kulawą i wymaga zmiany. Jednak planowana zmia- na formuły własnościowej jednostek medycznych na spółki prawa handlowego powinna zostać poprze- dzona regulacjami dotyczącymi dostępności, standar- dów bezpieczeństwa i jakości udzielanych świadczeń.n
Podkreślenia od redakcji
22 menedżer zdrowia październik 8/2008
