Definicja i postacie alergicznego nieżytu nosa
Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest jedną z najważ- niejszych i najczęstszych odmian klinicznych nieży- tu nosa (NN; łac. rhinitis). Z reguły jest przewlekłym procesem zapalnym, najczęściej IgE-zależnym, wy- wołanym działaniem alergenów środowiskowych (w tym zawodowych), przebiegającym z udzia- łem wielu komórek zapalnych (eozynofile, ma- stocyty, limfocyty, neutrofile), gromadzących się w błonie śluzowej i warstwie podśluzowej nosa [1]. W przebiegu tej choroby pojawia się jeden lub więcej z następujących objawów: wodnisty wyciek z nosa, zatkanie nosa, kichanie, świąd nosa trwający co najmniej godzinę dziennie przez co najmniej dwa kolejne dni [2]. Objawy ANN mogą ustępować samoistnie lub pod wpływem właściwego leczenia.
Uwzględniając czynnik przyczynowy choroby, wyróżnia się ANN sezonowy (ANNs) i ANN cało- roczny (ANNc). Jeżeli objawy ANN pojawiają się jedynie w określonych porach roku (w specyficz- nych dla określonych roślin wiatropylnych sezo- nach pylenia lub obecności zarodników grzybów pleśniowych), stwierdza się ANNs. W przypad- ku gdy czynnikiem przyczynowym są alergeny obecne w otoczeniu chorego w stężeniu wystar- czającym do wywołania objawów choroby przez
Andrzej Emeryk1, Piotr Rapiejko2
1Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
2 Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Alergiczny nieżyt nosa
Przedruk z książki „Choroby alergiczne w praktyce lekarza rodzinnego”, Termedia, Poznań 2018.
cały rok, np. alergeny roztocza kurzu domowego, sierści zwierząt domowych, karaluchów oraz ple- śni w Europie Środkowej czy pyłki roślin wiatro- pylnych w strefie tropikalnej, mówi się o ANNc [2].
Z objawami ANN bardzo często (60–90% przy- padków) współistnieją objawy alergicznego za- palenia spojówek, takie jak: pieczenie, świąd, zaczerwienienie oczu i łzawienie. Wtedy ma się do czynienia z alergicznym nieżytem nosa i spo- jówek (łac. rhinoconjunctivitis allergica), wywo- łanym najczęściej przez alergeny pyłków roślin wiatropylnych. U części chorych (44–87%) obser- wuje się tzw. mieszany nieżyt nosa, w którym ANN współwystępuje z niealergicznym nieżytem nosa. Wyróżnia się także alergiczny nieżyt nosa:
okresowy (ANNo) i przewlekły (ANNp) [3]. W tym pierwszym objawy choroby trwają krócej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż miesiąc w roku.
W tym drugim chory prezentuje objawy przez więk- szość dni w tygodniu (≥ 4 dni) i co najmniej przez miesiąc w roku. Ponadto wydziela się ANN o prze- biegu klinicznym łagodnym albo umiarkowanym/
ciężkim, a kryterium podziału jest wpływ choro- by na codzienną aktywność, uprawianie sportu, uczęszczanie do szkoły/pracy, sen oraz zgłaszaną przez pacjenta konieczność terapii. W ANN łagod- nym żadna z powyższych cech nie występuje u cho-
rego. Alergiczny nieżyt nosa umiarkowany/ciężki cechuje się obecnością co najmniej jednej z powyż- szych cech. Aktualny podział ANN przedstawiono na rycinie 1. Należy pamiętać, że postać łagod- na może przekształcić się w umiarkowaną/ciężką (i odwrotnie), na co największy wpływ może mieć postępowanie z chorym.
Dokładne określenie rodzaju ANN jest czasami trudne u dzieci, a szczególnie u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym (skąpa i nieswoista symp- tomatologia). Dodatkowo problem komplikuje fakt istnienia chorych ze stosunkowo niedawno opisaną postacią ANN, jaką jest lokalny ANN (ang. local allergic rhinitis – LAR) [4]. Tę postać charakteryzują typowe objawy kliniczne ANN, obecność alergeno- wo swoistych IgE (asIgE) w wydzielinie nosowej, dodatni wynik testu prowokacji nosowej z co naj- mniej jednym alergenem przy ujemnych wynikach alergicznych testów skórnych i asIgE w surowicy.
Głównymi aeroalergenami odpowiedzialnymi za występowanie objawów LAR są alergeny Dermato- phagoides pteronyssinus.
Symptomatologia i diagnostyka alergicznego nieżytu nosa
Chorzy na ANN prezentują jeden lub kilka obja- wów głównych (typowych) choroby i zazwyczaj
kilka objawów dodatkowych (towarzyszących). Do objawów głównych ANN zalicza się [1, 5]: wyciek z nosa przedni lub tylny, świąd nosa, napadowe kichanie (trzy kichnięcia lub więcej w serii), za- tkanie nosa. Objawy dodatkowe ANN lub objawy silnie związane z ANN to: spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (tzw. katar zanosowy), noc- ny kaszel (zazwyczaj suchy), bruzda poprzeczna w 1/3 dolnej części nosa (tzw. bruzda alergiczna;
ryc. 2), chrząkanie, chrapanie, świąd podniebienia, drapanie w gardle, zatykanie uszu, cienie pod ocza- mi (ryc. 3).
Podłożem objawów ANN jest zależna od IgE reakcja alergiczna typu I, zapoczątkowana przez kontakt błony śluzowej nosa z alergenem. Jej następstwem są uwalniane licznie mediatory zapalenia alergicz- nego (faza wczesna, ostra) oraz faza późna zapalenia alergicznego (przewlekła) będąca eozynofilowym za- paleniem błony śluzowej nosa. Temu etapowi często towarzyszy utrata powonienia i nadreaktywność bło- ny śluzowej, która skutkuje zaostrzeniem objawów choroby pod wpływem czynników nieswoistych, takich jak np. zmiany temperatury otoczenia.
Najważniejsze alergeny pyłkowe wywołujące ob- jawy ANNs w Polsce to alergeny pyłków traw/zbóż, drzew (brzoza, olcha, leszczyna), krzewów/chwa- stów (bylica, pokrzywa, szczaw, mniszek lekarski;
tab. 1) [6].
Całoroczny alergiczny nieżyt nosa wywoływany jest przez alergeny występujące stale lub przez długie okresy (miesiące) w środowisku domowym lub w miejscu pracy chorego. Są to alergeny: roz- tocza kurzu domowego, roztocza magazynowego (rzadziej innych gatunków roztoczy), zarodni- ków grzybów pleśniowych (domowych i pozado- mowych), karaluchów, pierza, sierści, naskórka, wydzielin i wydalin zwierząt domowych. Należy Rycina 1. Podział alergicznego nieżytu nosa według
dokumentu ARIA 2001 [3]
alergiczny nieżyt nosa
okresowy przewlekły
łagodny umiarkowany
lub ciężki
Rycina 2. Bruzda poprzeczna na nosie (bruzda
alergiczna) u 7-letniego dziecka z alergicznym nieżytem nosa wywoływanym przez pyłki traw. Zdjęcie wykonano w szczycie sezonu pylenia
Rycina 3. Cienie pod oczami (zasinienie okolic podoczodołowych) u 14-letniej chorej na przewlekły alergiczny nieżyt nosa związany z uczuleniem na alergeny roztocza kurzu domowego
pamiętać, że ANN często współwystępuje z in- nymi chorobami alergicznymi (astma, atopowe zapalenie skóry, zespół alergii jamy ustnej, alergia pokarmowa) oraz zapalnymi górnych i dolnych dróg oddechowych.
Intensywność podstawowych objawów ANN można ocenić wieloma metodami. Jedną z bar- dziej popularnych jest skala wizualno-analogowa (ang. Visual Analog Scale – VAS). Intensywność obja- wów z pewnego okresu przed momentem badania ocenia sam pacjent (ocena subiektywna), zaznacza- jąc punkt na linii o długości 10 cm [skala od 0 mm (objawy nie występują) do 100 mm (objawy najbar- dziej nasilone)] [7].
Rozpoznania ANN można dokonać na podstawie charakterystycznych symptomów klinicznych (zob.
wyżej). Jednakże pełne i dokładne rozpoznanie tej choroby wymaga dodatkowo spełnienia następują- cych kryteriów alergologicznych:
• identyfikacji alergenu (wywiad, badania aler- gologiczne),
• ustalenia związku przyczynowego między narażeniem na ten alergen a wystąpieniem objawów klinicznych choroby (wywiad, obser- wacja),
• potwierdzenia udziału mechanizmów immuno- logicznych (najczęściej IgE-zależny) w patoge- nezie choroby (badania alergologiczne).
Do podstawowych metod alergologicznych wykorzy- stywanych podczas diagnozowania ANN należą [1]:
• punktowe testy skórne (ang. skin prick test – SPT) z alergenami wziewnymi,
• oznaczanie stężenia asIgE w surowicy,
• testy prowokacji donosowej z alergenami.
W tym miejscu należy wyraźnie podkreślić, że ozna- czanie całkowitego stężenia IgE w surowicy nie ma znaczenia w diagnostyce ANN.
Istnieje wiele postaci nieżytu nosa, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej wy- branych przypadków ANN, lecz w codziennej prak- tyce zachodzi konieczność różnicowania między nieżytem nosa wirusowym („przeziębienie”) a ANN (tab. 2; [8] w modyfikacji własnej).
Postępowanie
Wyróżnia się cztery główne sposoby postępowania u chorych na ANN, które często trzeba realizować równocześnie [3, 8, 9]:
1) edukacja chorego (w przypadku dzieci także ich opiekunów),
Tabela 2. Różnicowanie nieżytu nosa wirusowego (przeziębienie) z alergicznym nieżytem nosa
Cecha Przeziębienie ANN
wodnisty wyciek z nosa często często
zatkanie nosa często, zwykle znaczne często, zmienne
kichanie zwykle często (salwami)
świąd nosa rzadko zwykle
ból nosa zwykle nigdy
świąd oczu rzadko często (ANNs)
kaszel często dość często
gorączka rzadko (zwykle u dzieci) nigdy
uogólnione bóle mięśniowe nieznaczne nigdy
zmęczenie, osłabienie dość częste niekiedy, nieznaczne
ból gardła często nigdy
pieczenie gardła często rzadko (ANNs)
świąd podniebienia i gardła nigdy niekiedy
czas trwania 3–14 dni tygodnie lub miesiące
ANN – alergiczny nieżyt nosa, ANNs – sezonowy alergiczny nieżyt nosa Tabela 1. Okresy pylenia roślin wiatropylnych w Polsce
Roślina olsza, leszczyna brzoza dąb, buk, wierzba,
jesion, topola
trawy, zboża komosa, babka, bylica
Miesiąc I–III IV–V IV–V V–VII VII–IX
Rycina 4. Schemat podstawowego postępowania w leczeniu ANN ([8, 12] – modyfikacja własna). PF – propionian flutikazonu, AZL – azelastyna, *– nowy lek mogący zastąpić GKSd + LPHd lub LPHpo, **– zwiększenie dawki GKSd lub dodanie do niego LPH II generacji w razie współistnienia kichania czy świądu nosa, dodanie leku obkurczającego naczynia krwionośne, krótki cykl doustnych GKS w razie wybitnie ciężkich objawów ANN
ANN okresowy łagodny
poprawa
• utrzymanie leczenia przez 4 tygodnie
• LPH p.o. II generacji lub
• LPHd lub
• montelukast (w przypadku astmy) lub
• kromon (jeśli są przeciwwskazania lub objawy uboczne)
kontrola po 2–4 tygodniach (skala VAS)
brak poprawy
• zwiększenie intensywności leczenia
• GKSd (preferowany) i/lub
• LPH p.o. II generacji lub
• LPHd lub
• PF + AZLd*
• montelukast*
• kromon*
ANN okresowy umiarkowany/ciężki lub przewlekły łagodny
• GKSd (preferowany) i/lub
• LPH p.o. II generacji lub
• LPHd lub
• PF + AZLd*
• montelukast*
• kromon*
ANN przewlekły umiarkowany/ciężki
kontrola po 2–4 tygodniach (skala VAS)
poprawa
• kontynuacja leczenia
• zmniejszenie intensywności
brak poprawy
• ocena stosowania się chorego do zaleceń
• ocena techniki stosowania leków donosowych
• diagnostyka różnicowa
• konsultacje specjalistyczne (alergolog, laryngolog)
• zwiększenie intensywności terapii**
Tabela 3. Podział alergicznego nieżytu nosa według wizualnej skali analogowej [11]
Podział ANN ze względu na stopień kontroli objawów Powiązanie VAS z różnymi typami ANN
ANN dobrze kontrolowany: VAS < 20 mm ANN łagodny okresowy: VAS 24–50 mm ANN częściowo kontrolowany: VAS < 20–50 mm ANN umiarkowany/ciężki okresowy: VAS 32–56 mm
ANN niekontrolowany: VAS > 50 mm ANN łagodny przewlekły: VAS 53–77 mm ANN umiarkowany/ciężki przewlekły: VAS 61–82 mm ANN – alergiczny nieżyt nosa; VAS – wizualna skala analogowa (ang. Visual Analogue Scale)
2) karencja alergenowa i unikanie czynników draż- niących,
3) farmakoterapia,
4) immunoterapia alergenowa (podjęzykowa lub podskórna).
W farmakoterapii ANN stosuje się różne grupy le- ków, pojedynczo lub łącząc je ze sobą. Najważniej- sze grupy leków to [1]:
• glikokortykosteroidy (GKS): donosowe (GKSd) i doustne (GKS p.o.),
• leki blokujące receptor H1 [tzw. leki przeciw- histaminowe II generacji – LPH: doustne (LPH p.o.), donosowe (LPHd),
• leki antyleukotrienowe (montelukast; bardzo sła- be działanie przeciwzapalne),
• bromek ipratropium (donosowo; skuteczny przy wycieku z nosa; brak w kraju),
• α-sympatykomimetyki (donosowe, doustne, nie stosować przewlekle),
• roztwory soli (donosowo, bezpieczne),
• przeciwciała anty-IgE (podskórnie, niedostępne w kraju w tym wskazaniu),
• kromony (donosowo; praktycznie bez znacze- nia klinicznego).
Dobór określonej opcji farmakologicznej dla da- nego chorego zależy w największym stopniu od postaci i ciężkości klinicznej ANN, wieku chorego (rejestracja danego preparatu), dostępności dane- go leku na rynku, jego ceny, akceptacji i satysfakcji z określonego postępowania ze strony pacjenta [10]. Intensywność objawów i kontrolę ANN można oceniać w skali VAS (tab. 3).
Farmakoterapia ANN ma charakter stopniowany – w razie pogorszenia przebiegu choroby inten- syfikuje się leczenie (zazwyczaj poprzez dodanie kolejnego leku), a w przypadku poprawy kontroli objawów choroby – terapię się redukuje (zazwyczaj poprzez odstawienie 1–2 leków; ryc. 4).
We wszystkich postaciach ANN należy leczyć współ- istniejące alergiczne zapalenie spojówek (kromony, LPH, GKS dospojówkowo) oraz stosować płukanie jam nosa roztworami soli izo- lub hipertonicznej, w razie blokady nosa doraźnie dołączyć lek obkur- czający naczynia błony śluzowej nosa (α-mimetyk).
Należy pamiętać, że [3, 12]:
• GKSd są najważniejszą grupą leków w tera- pii ANN – zarówno u dzieci, jak i dorosłych – w przypadkach umiarkowanego i ciężkiego ANNs i każdego ANNp;
• GKSd dają efekty kliniczne po kilku dniach sto- sowania, podczas gdy LPHd lub kombinacja donosowego propionianu flutikazonu z azela- styną znacznie szybciej;
• kombinacja propionianu flutikazonu z azelasty- ną w jednym dozowniku donosowym jest wska- zana u chorych z niewystarczającymi efektami klinicznymi po monoterapii LPHd/LPHpo lub GKSd; może być też użyta w leczeniu począt- kowym ANNs;
• nie należy stosować LPH I generacji w żadnej grupie chorych;
• w razie braku istotnej poprawy należy skiero- wać chorego do specjalisty (diagnostyka różni- cowa, immunoterapia alergenowa).
Szczegółowe zasady postępowania, w tym w spe- cjalnych grupach chorych (dzieci, kobiety w ciąży, osoby starsze), oraz wykaz leków dostępnych w kraju do terapii ANN zawarto w dokumencie PoSLeNN [8].
Przydatne adresy mailowe: www.pta.med.pl, www.
apsik.pl, play.google.com/store/apps/details?id=pl.
apsik.android&hl=pl.
Piśmiennictwo
1. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N i wsp. Al- lergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (suppl.): 147-334.
2. Wallace DV, Dykiewicz MS, Bernstein DI i wsp. The dia- gnosis and management of rhinitis: an updated practi- cal parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1-S84.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA i wsp. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in colla- boration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86: 8-160.
4. Rondón C, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis:
a new entity, characterization and further studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 1-7.
5. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G i wsp.
Consensus statement on the treatment of allergic rhi- nitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000; 55: 116-134.
6. Samoliński B. Epidemiologia alergii i astmy w Polsce – doniesienie wstępne badania ECAP. Terapia 2008; 4:
127-131.
7. Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F i wsp. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62: 367-372.
8. Samoliński B, Arcimowicz M i wsp. Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa – PoSLeNN. Alergologia Polska 2013; nr specjalny S1: 17-167.
9. Bousquet J, Schünemann HJ, Hellings PW i wsp. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:
367-374.
10. Meltzer EO. Pharmacotherapeutic strategies for aller- gic rhinitis: matching treatment to symptoms, dis- ease progression, and associated conditions. Allergy Asthma Proc 2013; 34: 301-311.
11. Arcimowicz M. Donosowe glikokortykosteroidy w le- czeniu alergicznego nieżytu nosa. Alergia Astma Immu- nologia 2016; 21: 33-36.
12. Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F i wsp. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 119: 489-511.
