Marktaspecten
thu iszorgtech nologie
Bibliotheek TU Delft
\\\~lImm~\II~\~\
C 8003814015
Marktaspecten
thuiszorgtechnologie
Ir. E.R. de Haas
Drs. H.J. Welling
Uitgegeven en gedistribueerd door: Delftse Universitaire Pers
Stevinweg 1 2628 CN Delft telefoon 015-783254 fax 015-781661 in opdracht van: Sectie Marketing
Vakgroep Bedrijfskunde van de Produktontwikkeling Faculteit van het Industrieel Ontwerpen
Technische Universiteit Delft Jaffalaan 9 '
2628 BX Delft telefoon 015-783068
CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Haas, E.R. de
Marktaspecten thuiszorgtechnologie / E.R. de Haas, H.J. Welling. - Delft: Delftse Universitaire Pers. - 111.
Uitg. van: Technische Universiteit Delft, Faculteit van het Industrieel Ontwerpen, Vakgroep Bedrijfskunde van de Produktontwikkeling, Sectie Marketing. - Met lit. opg. ISBN 90-6275-652-2
SISO 613.8 UDC 364.44.002/.003 NUGI759
Trefw.: thuiszorg; economische aspecten / thuiszorg; technologische aspecten
Copyright © 1990 Vakgroep Bedrijfskunde van de Produktontwikkeling; Faculteit van het Industrieel Ontwerpen; Technische Universiteit Delft
All rights reserved.
No part of the material protected by this copyright notice may be reproduced or utilized in any form or by any means, electronic or mechanical, inciuding photo-copying, recording or by any information storage and retrieval system, without permission from the publisher: Delft University Press, Stevinweg 1, 2628 CN Delft, The Netherlands.
Voorwoord
In dit rapport zijn de resultaten weergegeven van het project "Marktaspecten Thuis-zorgtechnologie". Dit project is uitgevoerd bij de vakgroep Bedrijfskunde van de Produkt-ontwikkeling van de faculteit van het Industrieel Ontwerpen aan de Technische Universiteit te Delft, en werd mede gesubsidieerd door het Stimuleringsprogramma Medische Technologie van het Ministerie van Economische Zaken. Het project is gestart op 1 april 1989 en afgerond op 31 oktober 1990.
Het project had als doel een inventarisatie te maken van de knelpunten die de ontwikkeling van de thuiszorg in Nederland op dit moment in de weg staan, en mogelijkheden voor oplossingen aan te geven. Eén van de uitgangspunten van het onderzoek was dat het ontbreken van specifieke thuiszorgtechnologieën het belangrijkste knelpunt vormt waardoor de ontwikkeling van de thuiszorg niet of nauwelijks van de grond komt.
Het onderzoek is op te splitsen in twee delen. Het eerste deel betreft de beschrijving van de voorwaarden voor een adequate thuiszorg. Deze voorwaarden hebben betrekking op de infra-struktuur, de financiering, en de thuiszorgtechnologieën. Hierbij wordt tevens aangegeven in hoeverre deze factoren een knelpunt vormen. Dit eerste deel is in december 1989 met een intern tussenrapport afgerond.
Het tweede deel biedt een oplossing voor het systematisch zoeken naar mogelijkheden voor een verdergaande ontwikkeling van de thuiszorg. Hierbij is een werkwijze geïntroduceerd, waarbij met behulp van zorgprotocollen gekeken wordt of uitbreiding van thuiszorg voor een bepaalde patiëntgroep mogelijk is, wat daarbij noodzakelijk is, en welke specifieke problemen daarbij op-treden. Drie patiëntgroepen zijn onderzocht: 1) de patiënten met hart- en vaatziekten; 2) de dia-lysepatiënten, en 3) patiënten die iQ aanmerking komen voor continue chemotherapie bij de behandeling van kwaadaardige tumoren. De zorgprotocollen vormen hierbij een instrument om als "breekijzer" te dienen voor de op dit moment "gesloten" markt van thuiszorgtechnologie. De resultaten van beide delen staan in dit rapport.
Het onderzoeksteam bestond uit ir. E.R. de Haas en drs. H.I. Welling, waarbij ir. E.R. de Haas een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de samenstelling van dit rapport.
De onderzoekers werden ondersteund door een voor dit project samengestelde, begeleidings-commissie van deskundigen. Deze begeleidings-commissie bestond uit:
mw. J.J.C. Bouquet-Brandt, arts (TU Delft, Centrum Medische Techniek; in 1990 heeft zij geadviseerd en geassisteerd bij de totstandkoming van hoofdstuk 6).
B. Mossink (directeur Stichting Thuisbehandeling Advies Begeleiding & Organisatie, Losser).
- prof. dr. W.M. Oppedijk van Veen (TU Delft, vakgroep Bedrijfskunde van de Produkt-ontwikkeling, faculteit van het Industrieel Ontwerpen).
- mr. W. Osinga (directeur Vereniging Ondersteuning Huisartsen district 4, 's-Gravenhage). - ir. I.W. Smeets (coördinator Centrum Medische Techniek, TU Delft).
- Th. de Vries (bedrijfsdirecteur Merwede Ziekenhuis, Dordrecht).
ir. W.H.M. Willems (Willems & van den Wildenberg BV strategie ontwikkeling en advise-ring, 's-Gravenhage).
De bijdrage in het project van de Erasmus Universiteit Rotterdam in de persoon van mw. mr. L.M.C. Faro (universitair docent vakgroep "Beleid en management in de gezondheidszorg" aan de medische faculteit), en drs. L.L. Martens (medewerker Institute for Medical Technology Assessment) beperkte zich tot het eerste deel van het project, in 1989.
Bijzondere dank gaat uit naar alle bedrijven, instanties, en medisch specialisten die hun bereidwil-lige medewerking hebben verleend aan het onderzoek.
Wij hopen met dit rapport een positieve bijdrage te leveren aan de oplossing van de knelpunten die de ontwikkeling van de thuiszorg op dit moment in de weg staan, zodat in de toekomst meer patiënten in hun eigen vertrouwde omgeving behandeld kunnen worden.
Delft, december 1990.
Inhoudsopgave
blz. Hoofdstuk 1 Probleemstelling en werkwijze
1.1 Uitgangspunten
1.2 Doe1- en vraagstelling 3
1.3 Werkwijze 4
1.4 Definities en afbakening van het ondelZoek 5 1.5 De thuiszorgtechnologie en de markt 7
1.6 Samenvatting 11
Hoofdstuk 2 Infrastrukturele en financiële aspecten van de thuiszorg 13 2.1 De infrastruktuur van de thuiszorg 13
2.1.1 De eerste lijnszorg 14
2.1.2 De eerste lijn en thuiszorg 21
2.1.3 De tweede lijnszorg 22
2.1.4 De tweede lijn en thuiszorg 26
2.2 De financiering van de thuiszorg 27
2.2.1 Het bekostigingssysteem 28
2.2.2 De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 28
2.2.3 De Ziekenfondswet 29
2.2.4 De particuliere ziektekostenverzekering 30 2.2.5 Publiekrechtelijke ziektekostenregelingen 31 2.2.6 De Algemene AIbeidsongeschiktheidswet 32
2.2.7 Financiering en thuiszorg 33
2.2.8 Recente ontwikkelingen in de financiering 34 2.3 Organisatie en financiering van thuiszorg in de praktijk 35
2.3.1 Project Dordrecht 35
2.3.2 Project Delft 38
2.3.3 Project Zoetermeer 39
2.3.4 Samenvatting organisatie en financiering van
thuiszorg in de praktijk 41
2.4 Samenvatting 42
Hoofdstuk 3 Aanbodzijde van de markt van thuiszorgtechnologie 45
3.1 Werkwijze 46
3.2 Getalsmatige beschrijving van de markt voor
thuiszorg-technologie 48
3.2.1 Thuiszorgtechnologie, een kwestie van import ? 48
3.2.2 Markt, omzet en rentabiliteit 49
3.2.3 Thuiszorgtechno1ogie als groeimarkt 51 3.2.4 Belemmeringen in de groei van de markt voor
thuiszorgtechnologie 52
3.2.5 Produktontwikkeling in de markt voor
3.3.1 Infusie- en toedieningstechnologie 56
3.3.2 Respiratietechnologie 61
3.3.3 Dialysetechnologie 65
3.3.4 Pediatrische technologie 67
3.3.5 Revalidatietechnieken en hulpmiddelen 69
3.3.6 VelZOI-ging en personal care 72
3.3.7 Bewaking en communicatie 74
3.3.8 Zelfdiagnose 76
3.3.9 Diensten 78
3.4 Samenvatting 79
Hoofdstuk 4 Bestaande knelpunten bepalend 83
Hoofdstuk 5 Zorgprotocollen en hun functie 85
5.1 Filosofie achter de zorgprotocollen 85
5.2 Wat is een zorgprotocol ? 86
5.3 Welke patiëntgroepen zullen worden beschreven? 87
5.4 Procedure 89
Hoofdstuk 6 Zorgprotocollen voor enkele patiëntgroepen 91
6.1 Het zorgprotocol voor dialyse 91
6.1.1 Welke vormen van dialyse kunnen thuis? 91
6.1.2 Verplaatsing naar de thuissituatie 94
6.1.3 Kostenvergelijking 97
6.1.4 Mogelijkheden en knelpunten 99
6.1.5 Conclusies 100
6.2 Het zorgprotocol voor hart-& vaatziekten 100
6.2.1 Mogelijkheden voor thuisbehandeling 100
6.2.2 Verplaatsing naar de thuissituatie 102
6.2.3 Kostenvergelijking 103
6.2.4 Mogelijkheden en knelpunten 106
6.2.5 Conclusie 106
6.3 Het zorgprotocol voor continue chemotherapie 107
6.3.1 Mogelijkheden voor thuisbehandeling 107
6.3.2 Verplaatsing naar de thuissituatie 110
6.3.3 Kostenvergelijking 111
6.3.4 Mogelijkheden en knelpunten 112
6.3.5 Conclusies 113
6.4 Samenvatting 114
Hoofdstuk 7 Conclusies en aanbevelingen 115
7.1 Thuiszorgtechnologie. een probleem ? 115
7.2 Eindconclusies en aanbevelingen 120
Literatuur 125
Bijlagen Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4: Bijlage 5: Bijlage 6: Bijlage 7: Bijlage 8:
Checklist voor de open gestruktureerde gesprekken Enquête project Marlctaspecten Thuiswrgtechnolgie
Resultaten enquête project Marlctaspecten Thuiszorgtechnolgie De "speed of response" van de schriftelijk enquête
Dialyse: overzicht van behandelingen, patiëntengroepen en behandelingskosten
Hart-& vaatziekten, achtergrondinformatie over de werking van het hart en mogelijke problemen
Verschillende vormen van nieuwvormingen, behandeling, en chemotherapie
Verlclaring van gebruikte medische termen
131 133 135 139 145 147 157 159 163
Hoofdstuk 1
Probleemstelling en werkwijze
1.1 Uitgangspunten
In het laatste decennium is er in Nederland een toenemende belangstelling voor de mogelijke toe-passingen van thuiszorg op een wat grotere schaal te constateren. Dit blijkt onder andere uit het stijgend aantal (proet)projecten dat door kruisverenigingen en academische ziekenhuizen wordt opgezet. Het kruiswerk heeft deze projecten opgestart naast haar reguliere curatieve- en preventie-ve taken. Er is dan ook sprake van 'aanvullende thuiszorg' die, zoals is gebleken, preventie-veelal besteed wordt aan terminale verzorging in de thuissituatie. In feite is hier sprake van een terugkeer naar de situatie van vóór 1900 toen de gezondheidszorg zich in de eigen woonomgeving afspeelde. Ziekenhuizen vóór die periode hadden de functie van armenhuizen, waarin armlastige hulpbehoe-venden meestal terminale zorg ontvingen.
Door de ontwikkelingen in de medische technologie verschoof de rol van het ziekenhuis van sterfhuis naar een geprofessionaliseerd instituut waaruit meer dan 95% van de patiënten levend wordt ontslagen (Enright & Jonas, 1981). Deze ontwikkeling heeft er overigens niet toe geleid dat thuiszorg ophield te bestaan. Integendeel, andere niet puur medische vormen van thuiszorg (bejaardenzorg, kruiszorg) hebben zich parallel hieraan ontwikkeld.
Een aantal factoren heeft ertoe bijgedragen dat de belangstelling voor de thuiszorg nieuwe impul-sen heeft gekregen. Op de eerste plaats is er de veranderende visie op de gezondheidszorg. Humanisering en 'zorg op maat', waarmee de optimalisatie van de zorg binnen de specifieke leefomstandigheden van de zorgvrager worden bedoeld, hebben in deze visie een hoge prioriteit. Een eerste uitvloeisel van deze visie is de verplaatsing van de zorg naar de vertrouwde omgeving, veelal de thuissituatie van de zorgvrager. De veronderstelling is dat deze substitutie van intramu-rale- door extramurale zorg bijdraagt aan het welbevinden van de zorgvrager. Dat deze veronder-stelling waarschijnlijk juist is blijkt uit het feit dat de 'mondige' patiënt steeds vaker in de eigen omgeving wenst te revalideren of te sterven.
De verplaatsing van de zorg naar de huiselijke omgeving heeft tot gevolg dat ook aan de perso-nele kant van de dienstverlening een verschuiving optreedt. Qua logistiek is het vrijwel onmoge-lijk alle zorg door professionele krachten te laten aanbieden, zodat het inschakelen van de mantel-en zelfzorg onvermijdelijk zal zijn. Paradoxaal hierbij is, dat het niet (voldoende) kunnen inschakelen van mantel- of zelfzorg vaak juist de reden is om personen intramuraal te verzorgen. Ook het overheidsbeleid is gericht op het vergroten van het aantal mogelijkheden voor thuiszorg. In een beleidsdocument getiteld 'Doelgericht Veranderen' wordt door de staatssecretaris van Volksgezondheid een beroep gedaan op de organisaties van hulpverleners en verzekeraars in de gezondheidszorg. Hierin worden zij onder andere aangespoord om tussen 1990 en 1996 meer aandacht te besteden aan thuiszorg. Ook wordt de aandacht gevraagd voor de ontwikkeling van medische technologie, die de thuiszorg kan vergemakkelijken. De wat terughoudende formule-ringen in het kerndocument zijn voornamelijk een gevolg van de wens een geleidelijke deregule-ring in de gezondheidszorg door te voeren. Deze betreft onder andere de verandederegule-ring van de
vloeien met name voort uit de voorstellen van de commissie Struktuur en Financiering van de Gezondheidszorg (verder de Commissie-Dekker genoemd), waarin de aanbieders en de verzeke-raars in de gezondheidszorg gemeenschappelijk afspraken gaan maken over prijs, inhoud, en omvang van de kosten van de gezondheidszorg. Overigens wel binnen door de overheid gestelde marges.
De voornaamste doelstelling van de Commissie Dekker was de advisering van de regering inzake de beheersing van volume-ontwikkeling in de gezondheidszorg, de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en deregulering. Grosso modo komen de adviezen van de commissie neer op een gestuurde in werking stelling van het marktmechanisme. De verwachting is dat hier-door een verdere afremming van de groei-ontwikkelingen in de kosten van de gezondheidszorg bewerkstelligd kan worden, eventueel zelfs een reductie.
Expliciet noemt de commissie ook de substitutie naar thuiszorg als een kosten besparend alterna-tief. Of deze verwachting gerechtvaardigd is, is volgens het Kontaktorgaan Landelijke Organi-saties Ziektekostenverzekeraars (Glerum et al., 1989) niet met zekerheid te zeggen. Glerum schrijft hierover in zijn rapport: "Het maken van juiste vergelijkingen tussen thuiszorg en intramurale zorgverlening is niet zo eenvoudig en behoeft nauwkeurige analyses".
In de Verenigde Staten kwamen de onderzoekers met betrekking tot de kostenvergelijking van intra- en extramurale zorg tot de conclusie: "we are unable to substantiate the contention that home care program services reduce expenditures for medical care" (Hedrich & Inui, 1986). Een andere rol van de overheid in de ontwikkeling van thuiszorg is de stimulering van innovatie-ve produktontwikkeling in de thuiszorgtechnologie. Met de instelling van de Stuurgroep Toekomst Scenario's Gezondheidszorg (STG), in 1983, heeft .de overheid het belang van de me-dische technologie voor de bevordering van de gezondheidstoestand van de bevolking onder-streept. Met gelden van onder andere het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) en het Europese Kantoor van de Wereld Gezondheidsorganisatie zijn verschillende studies op het gebied van de medische thuiszorgtechnologie uitgevoerd (Verhoeven, 1987; STG, 1988). Ook
mo
houdt zich actief bezig met het onderwerp van de medische technologie.Zo
zal dit instituut gaan werken aan een proj~ct waarbij de mogelijkheden worden onderzocht voor het gebruik van medische apparaten, die nu nog alleen in de ziekenhuizen worden gebruikt, in de thuissituatie.Parallel aan deze meer beleidsgerichte studies zijn er de meer op innovatieve produktontwikkeling gerichte subsidies van het Ministerie van Economische Zaken.
Al deze aandacht van de overheid en initiatieven uit de eerste- en tweede lijn heeft niet geleid tot een systematisch ontwikkeld systeem voor de thuiszorg. Een dergelijk systeem zou een goed gecoördineerd pakket van diensten en op thuiszorg toegesneden produkten vereisen. Op dit moment is hiervan nog geen sprake. Veel, meestal nog in een experimentele fase verkerende, projecten zijn tamelijk willekeurig en op ad hoc basis gestart. De initiatieven zijn veelal onder-nomen door één of enkele personen, nadat verzekeraars hun welwillende toestemming hadden verleend. Het STG (1988) stelt dan ook, dat zonder een duidelijk georganiseerd systeem het voor industriële bedrijven niet goed mogelijk is op een eventuele vraag naar thuiszorgtechnologie ade-quaat te reageren. Nog problematischer is het voor deze bedrijven om in een dergelijk ondoor-zichtige markt zelfstandig behoeften te signaleren. Vanuit het gezichtspunt van deze bedrijven is de vraag gerechtvaardigd hoe het mogelijk is dat in een markt-georiënteerde economie een latente behoefte niet leidt tot gerichte produktontwikkeling. Hierbij moet produktontwikkeling in ruime
zin geïnterpreteerd worden, dus ook de ontwikkeling van diensten en het ontwerpen van syste-men.
Onafhankelijk van genoemde beleidsmatige factoren die de thuiszorg zouden moeten bevorderen, is er nog een autonome factor voor de groeiende behoefte aan thuiszorg aan te wijzen nl. de ver-grijzing. De OESO (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling) berekende onlangs dat over 30 jaar 20% van de bevolking in de geïndustrialiseerde landen (Noord Amerika, Japan en Europa) ouder is dan 65 jaar. De EG telt nu al circa 39 miljoen 65-plussers. De meeste ouderen geven er de voorkeur aan zolang mogelijk zelfstandig te blijven, zonder twijfel een voor thuiszorg sterk marktvergrotende (demografische) ontwikkeling. De aandacht vanuit de overheid vertaalt zich voor 1991 in een extra budget van
f
51 miljoen voor de stimulatie van zelf-redzaamheid van ouderen in Nederland. Van dit budget zalf
36 miljoen ten goede komen aan technologische snufjes in en om het huis, en wetenschappelijk onderzoek naar begeleid wonen (Utrechts Nieuwsblad, 1).1.2 Doel- en vraagstelling
Nederland kent sinds enige decennia een georganiseerde vorm van thuiszorg in de vorm van zorgverlening in de thuissituatie. Deze zorg wordt tot op heden verleend door huisarts, kruis-werk, gezinszorg en maatschappelijk kruis-werk, en kenmerkt zich door relatief eenvoudige medische-en zorghandelingmedische-en.
Ontwikkelingen in de kosten van de gezondheidszorg, in de demografische karakteristieken van de bevolking alsmede een veranderde visie op de kwaliteit van de gezondheidszorg vereisen aan-passingen in het systeem van de gezondheidszorg. Eén van de instrumenten om verandering te bewerkstelligen is de patiëntensubstitutie. Deze substitutie heeft tot doel een niet noodzakelijke intramurale opname te vervangen door de (extramurale) thuiszorg.
Eén van de mogelijkheden om in te spelen op bovengenoemde ontwikkelingen is de uitbreiding van de dienstverlening in de thuiszorg. Daarnaast kan gedacht worden aan het beschikbaar komen van specifieke thuiszorgtechnologieën ter ondersteuning van de thuiszorg.
Uit de analyses van beleidsnotities, programma's van politieke partijen en gesprekken met belanghebbenden blijkt dat er een breed draagvlak bestaat voor de verdere uitbreiding van de thuiszorg. Thuiszorg in zijn algemeenheid wordt geacht een goede oplossing te bieden voor de problemen waar de gezondheidszorg, nu en in de toekomst, mee geconfronteerd wordt. Geconstateerd moet echter worden dat het beleidsmatig gewenste niveau van thuiszorg uitermate moeizaam bereikt wordt.
Probleemstelling
Ondanks de stimulering van de thuiszorg door de nederlandse overheid komt de thuiszorg maar moeizaam op gang. Hiervoor zijn een aantal mogelijke oorzaken aan te wijzen. Te denken valt aan het ontbreken van specifieke thuiszorgtechnologieën, een vergoedingenstruktuur, en hiaten en manko's in de organisatie van de thuiszorg.
De doelstelling van het project "Marktaspecten Thuiszorgtechnologie" is de inventarisatie van de knelpunten die de ontwikkeling van de thuiszorg op dit moment in de weg staan, en het aangeven van mogelijke oplossingen cq. werkwijzen waarin deze worden geëlimineerd.
Onderzoeksvragen
Om het onderzoeksveld te beperken en tevens beter in kaart te kunnen brengen, is een vertaalslag gemaakt van de probleem- en doelstelling naar onderzoeksvragen. Dit onderzoek moet antwoord geven op de volgende onderzoeksvragen:
1. In hoeverre vormt het ontbreken van thuiszorgtechnologie een belemmering voor de ont-wikkeling van thuiszorg?
2. In hoeverre vormt het ontbreken van een goede infrastruktuur voor de thuiszorg een belem-mering voor de ontwikkeling van thuiszorg?
3. In hoeverre vormt het ontbreken van een vergoedingenstruktuur voor de thuiszorg een belemmering voor de ontwikkeling van thuiszorg?
4. Wat zijn mogelijke oplossingen voor de knelpunten die de ontwikkeling van de thuiszorg en de thuiszorgtechnologie in de weg staan, en wat zijn dan de mogelijkheden voor de op thuiszorg gerichte produktontwikkeling?
5. Welke ontwikkelingen en beleid in de gezondheidszorg zijn van belang voor de behoefte aan thuiswrgtechnologie?
1.3 Werkwijze
De veronderstelling waar het onderzoek in eerste instantie vanuit ging, was dat met name het ont-breken van specifieke thuiszorgtechnologieën het knelpunt vormt waardoor de ontwikkeling van thuiszorg maar moeizaam op gang komt. In de aanloopfase van het onderzoek, waarin de eerste oriënterende gesprekken zijn gevoerd met personen werkzaam in de gezondheidszorg, bleek al spoedig dat niet kon worden volstaan met een nauwgezette analyse van alleen de markt voor thuiszorgtechnologie. Hoewel Nederland een hoogwaardige gezondheidszorg kent, is deze door de sterke 'echelon-struktuur' aan de kant van de zorgverleners en schotten tussen de verschillen-de financieringsbronnen, zeer ondoorzichtig. En dat geldt niet alleen voor een leek in verschillen-de gezond-heidszorg.
De grote hoeveelheid partijen in de markt voor gezondheidszorg, zowel aan de aanbodzijde als aan de vraagzijde, met vaak tegengestelde belangen, maakt dat een eenduidige werking van het marktmechanisme tussen vraag naar en aanbod van thuiszorgtechnologie aan het oog onttrokken wordt. Dit gegeven vergde onvermijdelijk een studie naar de aard en financieringsbronnen van de partijen in de markt en uiteraard de onderlinge relaties.
De gehanteerde onderzoeksmethode verdient nog enige toelichting. De gezondheidszorg van de toekomst staat in het brandpunt van de belangstelling van vele invloedrijke partijen, niet alleen de direkt betrokkenen, maar ook de politieke partijen, en werknemersorganisaties. Met name door toedoen van het rapport Dekker en de regeringsnota 'Verandering Verzekerd' is er een turbulente discussie ontstaan over de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Daardoor heeft de opinievorming zich nog niet kunnen consolideren. Veel informatie over toekomstig beleid van de partners in de gezondheidszorg bevindt zich nog in het circuit van de 'grijze literatuur'. Deze is
per definitie moeilijk toegankelijk of door embargo's in het geheel niet toegankelijk. Voor de algemene opinievorming van de onderzoekers heeft dit betekend, dat de media een belangrijke bron van informatie zijn geweest
De aanzet tot dit ondenoek werd gevonnd door een aantal interviews met de leden Van de bege-leidingscommissie. Deze vonnden weer de basis voor literatuuronderzoek en interviews met weer andere experts op het gebied van de thuiszorg. Aangezien het uitgangspunt voor het onderzoek in eerste instantie lag bij de veronderstelling dat het ontbreken van specifieke thuiszorgtechnologieën als knelpunt de meeste aandacht verdiende, werd een belangrijk deel van het onderzoek hierop gericht. Het onderzoek naar leveranciers van medische en thuiszorgtechnologie is meer kwantitatief van aard geweest. Circa 200 bedrijven zijn aangeschreven om deel te nemen aan een schriftelijke enquête. Ter voorbereiding zijn hiervoor een vijf tiental interviews gehouden met verantwoordelijken voor produktontwikkeling en/of marketing bij leveranciers van thuiszorgtechnologie. De belangrijkste bevindingen hiervan worden behandeld in hoofdstuk 3.
De tweede en laatste fase van het project had een tweeledig doel. Ten eerste een specificering van de mogelijke belemmeringen voor een effectieve substitutie, in zowel de struktuur en de fmancie-ring van de gezondheidszorg, als het (eventueel) ontbreken van thuiszorgtechnologieën. Ten tweede het ontwerpen van zorgprotocollen, waarin voor een drietal geselecteerde diagnose-groepen wordt beschreven of (verdergaande) substitutie van deze patiënten mogelijk is, en wat er daarvoor precies noodzakelijk is zodat van een verantwoorde substitutie sprake kan zijn. Deze zorgprotocollen zijn in een nauwe samenwerking met medisch specialisten en leveranciers van medische thuiszoTgtechnologie tot stand gekomen.
1.4 Definities en afbakening van het onderzoek
Het is welhaast onvennijdelijk, dat daar waar velen zich opiniërend uitlaten over een omstreden onderwerp er problemen ontstaan met betrekking tot aard en inhoud van het besprokene. Ook in beleidsnota's wordt niet altijd de moeite genomen het begrip thuiszorg te definiëren. Vaak om-schrijft men het begrip 'thuiszorg' door een aantal algemene wenselijkheden bij die zorg. Het is daardoor niet verwonderlijk dat er weinig eenduidigheid bestaat rond het begrip thuiszorg. Dit is voornamelijk het gevolg van de verscheidenheid in thuiszorginitiatieven, waarin voor verschil-lende groepen zorgvragenden een ander pakket zorg wordt geleverd. Te denken valt aan de ver-schillen in het aangeboden dienstenpakket voor senioren of AIDS-patiënten. Datgene wat wense-lijk wordt geacht varieert en daarmee ook de omschrijvingen van thuiszorg.
In 1985 definieerde de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) in haar adviesrapport 'Thuisverpleging' thuiszorg als volgt:
"Het geheel van verzorging, verpleging en behandeling van de hulpvrager in de thuis-situatie, dat verricht wordt met behulp van zelfzorg, mantelzorg, vrijwilligerswerk en/of (aanvullende) professionele zorg vanuit de eerste lijn, die daarbij ondersteund wordt door de tweede lijn, en dat erop gericht is de hulpvrager in staat te stellen zich te handhaven in de thuissituatie".
Hoewel in de definitie van thuiszorg van de NRV ook behandeling van de hulpvrager als één van de aspecten van thuiszorg staat genoemd, blijkt dat in de praktijk onder de thuiszorg met name
een pakket dienstverlening in de thuissituatie wordt verstaan waarbij van gebruik van thuiszorg-technologieën nauwelijks sprake is. Meestal ligt de organisatie en coördinatie van deze dienst(zorg)verlening bij de eerste lijn. Echter, wanneer patiëntsubstitutie op grotere schaal zal gaan plaatsvinden, waarbij de ondersteunende technologie een belangrijke rol speelt, is sprake van thuisbehandeling, waarbij de organisatie en coördinatie bij de tweede lijns gezondheidszorg ligt. De begrippen thuiszorg en thuisbehandeling worden in het onderhavige rapport dan ook als volgt gedefinieerd:
Thuiszor2 is het geheel van verzorging en verpleging in vooral de personele en organisa-torische zin, waarbij het gebruik van thuiszorgtechnologie niet of nauwelijks een rol hoeft te spelen, dat verricht wordt met behulp van zelfzorg, mantelzorg, vrijwilligers-werk en/of aanvullende professionele zorg vanuit de eerste lijn, waarbij organisatie, coördinatie en verantwoording bij de ~ lijn liggen.
Thuisbehandelin2 is het geheel van verzorging, verpleging, behandeling, en ondersteu-ning ter voorkoming of ter vervanging van een intramurale behandeling, waarbij het gebruik van thuiszorgtechnologie een belangrijke rol speelt, dat verricht wordt met behulp van zelfzorg, mantelzorg, vrijwilligerswerk en/of eventueel aanvullende profes-sionele zorg vanuit de eerste lijn, waarbij organisatie, coördinatie en verantwoording bij de ~ lijn liggen (deze defInitie zal met name vanaf hoofdstuk 4 van belang zijn). Beiden zijn er (uiteraard) op gericht de hulpvrager zich in staat te stellen zich in de thuissituatie te handhaven, of zo spoedig mogelijk vanuit een intramurale instelling te verplaatsen (substitueren) naar de thuissituatie.
De substitutie wordt in dit rapport als volgt gedefinieerd:
Substitutie: van substitutie is sprake als een patiënt verplaatst wordt vanuit een intramu-rale instelling naar huis (extramuraal).
In dit rapport wordt daarmee geen aandacht geschonken aan die mensen die vanuit een ziekenhuis verplaatst worden naar bijvoorbeeld een verpleeghuis (van intramuraal naar intramuraal). De "verkeerde bed" problematiek zal hier slechts ter sprake komen als het alternatief is dat de patiënt naar huis verplaatst kan worden.
Het lijkt zinvol om ook het begrip 'thuiszorgtechnologie' te defmiëren zoals deze in het onderha-vige onderzoek is gehanteerd:
Thuiszorgtechnologie: Die duurzame gebruiksgoederen en bijbehorende verbruiksgoede-ren alsmede de ondersteunende dienstverlening daarbij, die vervanging van intramurale zorg of voorkoming van opname tot doel hebben danwel de zelfredzaamheid bevorderen. Merk op dat geen onderscheid wordt gemaakt tussen thuiszorgtechnologie die toegepast wordt in geval van thuiszorg en thuiszorgtechnologie die gebruikt wordt in geval van thuisbehandeling. Zoals reeds in 1.3 is aangegeven richt het onderzoek zich primair op het ontbreken van de zorgtechnologie als (voornaamste) knelpunt waardoor de ontwikkeling van thuiszorg en thuis-behandeling in Nederland maar moeizaam op gang komt. De beschrijving van het systeem en de
financiering van de gezondheidszorg zullen niet uitputtend worden behandeld, doch slechts daar waar van invloed op de thuiszorg of de ontwikkeling van de thuiszorg.
In dit rapport zullen we ons richten op patiënten met een lichamelijke aandoening. Patiënten met een lichamelijke aandoening zijn onder te verdelen in kortdurend en langdurend (chronisch) hulplbehandelingsbehoevend. Onder kortdurend vallen postoperatieven (die categorieën patiënten die, mits voorzien van ondersteuning vallend onder zorgverlening, eerder uit het ziekenhuis ont-slagen worden), en terminale patiënten waarvoor ook geldt dat slechts een tijdelijke behoefte bestaat aan met name zorg. De langdurendl chronisch zieken zijn onder te verdelen in de ADL (ADL staat voor Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen) hulpbehoevenden (meestal het gevolg van ouderdom), mensen met een langdurende behandeling, en mensen met een blijvende ziekte of aandoening die gedurende zeer lange periode deze behandeling moeten ondergaan. Voor dit rapport is de laatstgenoemde groep de meest interessante, gezien het feit dat hier veelal sprake is van de verplaatsing van een ziekenhuisbehandeling naar de thuissituatie waarbij de thuiszorgtechnologie ter ondersteuning van de behandeling dient.
1.5 De thuiszorgtechnologie en de markt
In deze paragraaf volgt een globale uiteenzetting van de marktwerking in de markt van thuiszorg-technologie. In economische zin spreekt men over de markt als het geheel van vragers en aanbie-ders van een economische goed, in dit onderzoek uiteraard thuiszorgtechnologie. Een eenduidige omschrijving, die zich echter lastig laat invullen. Wie zijn de aanbieders en wie bepalen de vraagzijde ? Binnen de gezondheidszorg ligt één en ander eenvoudig; de consument/patiënt vormt de vraagzijde, ten minste voor de aanbieder van de zorg en voor de verzekeraars. Voor de leve-ranciers van thuiszorgtechnologie ligt dat anders. Voor hen betekent het niet dat de patiënt nood-zakelijkerwijs de eindgebruiker is, bijvoorbeeld wanneer het gaat om een stuk gereedschap ten behoeve van hulp door gezinsverzorgsters. Ook de verzekeraars bepalen in niet geringe mate de vraag naar thuiszorgtechnologie. Immers, zij maken, naast wat hen wettelijk wordt opgelegd, uit hoe het dienstverleningspakket eruitziet. Zij maken uit of, en in welke gevallen, bijvoorbeeld enterale voeding thuis wordt vergoed.
Een belangrijke aanname die hier zal worden toegelicht, maar waarop in hoofdstuk 5 zal worden teruggekomen, is dat het gebruik van thuiszorgtechnologie in de thuissituatie niet losstaat van de ontwikkeling van de thuiszorg en thuisbehandeling. De aanwezigheid cq. beschikbaarheid van de thuiszorgtechnologie is één van de voorwaarden waaraan moet worden voldaan voor een goede thuiszorg en thuisbehandeling. Daarnaast is het van belang dat er een goede organisatie cq. infra-struktuur is, en een goede financiering. In figuur 1.1 is één en ander geillustreerd.
Figuur 1.1 De voorwaarden voor een adequate thuiszorg en thuisbehandeling.
Door slechts een eenvoudige weergave te kiezen wordt voorkomen dat de toch al zo ingewikkelde struktuur van de nederlandse gezondheidszorg en de financiering daarvan teveel hun stempel drukken op het eigenlijke doel van de figuur, nl. het overzichtelijk weergeven van de aspecten waaraan aandacht zal moeten worden geschonken voordat sprake is van de adequate thuiszorg en thuisbehandeling. De drie pijlers uit de figuur, te weten de infrastruktuur, de financiering, en de thuiszorgtechnologie, zullen nader worden toegelicht.
In de tekst wordt daarbij overigens daar waar thuiszorg wordt genoemd ook de thuisbehandeling bedoeld.
Infrastruktuur
Voor de realisatie van een adequate thuiszorg is het van belang dat er een op de thuiszorg afge-stemde infrastruktuur wordt geschapen. Hieronder worden verstaan:
De organisatie van de behandeling van de patiënten thuis. De coördinatie van de behandeling.
Het vaststellen van de verantwoordelijken en verantwoordelijkheden. De communicatie en bereikbaarheid.
De organisatie van de thuiszorg dient om ervoor te zorgen dat elke partner weet waar hij aan toe is, en wat hij moet doen. Er moet een soort "stroomschema" worden ontwikkeld waarin staat met wie afspraken moeten worden gemaakt, wat er geregeld moet worden aan financiering en thuis-zorgtechnologie, en aan welke eisen de patiënt moet voldoen.
De coördinatie is van belang omdat voor een goede thuiszorg een veelheid van afspraken moeten worden gemaakt met verschillende partijen.
De verantwoording is een belangrijk aspect, omdat de patiënt verplaatst wordt vanuit het zieken-huis (daar waar de medisch specialist hem snel even op kan zoeken) naar de tzieken-huissituatie die zich per definitie verder weg bevindt. De medisch specialist is meestal de verantwoordelijke en zal de
pati~nt dus niet zonder bepaalde garanties laten gaan.
Tenslotte is de communicatie van belang zodat een optimaal gebruik van de beschikbare middelen bereikt wordt. Ook de mogelijkheid voor de patiënt om ten alle tijde iemand te kunnen bereiken voor het geval er problemen optreden is hier van evident belang.
Financierine
Het is welhaast overbodig te stellen dat een goede fmanciering van de thuiszorg natuurlijk van het grootste belang is. Deze financiering kan betrekking hebben op:
De organisatie van de thuiszorg.
De financiering van thuiszorgtechnologiren. Een financiële regeling voor het ziekenhuis. Een financiële regeling voor de behandelend arts.
De financiering van de extra verrichtingen van de eerste lijn.
We zullen in hoofdstuk 2 zien dat de beschrijving van de financiering van de nederlandse gezondheidszorg en de thuiszorg een wirwar van regelgeving oplevert, waarbij duidelijk zal worden dat er niet veel ruimte is voor initiatieven. Hierdoor wordt de directe invloed van de financiering op de thuiszorg er niet bepaald duidelijker op. Een voorbeeld: ziektekostenverzeke-raars zijn in principe aanbieders van een zorgpakket. De samenstelling van dit pakket is deels gebonden aan de regelgeving van de overheid, en deels beslissen zij zelf wat er in dat pakket opgenomen wordt. De overheid op haar beurt stelt vast wat de tarieven zijn van de te declareren handelingen die de ziektekostenverzekeraars vergoeden.
Thuiszoq~technolo&ie
De derde voorwaarde van de thuiszorg is de beschikbaarheid van thuiszorgtechnologieën. Aspecten die hierop betrekking hebben zijn:
De beschikbaarheid van de thuiszorgtechnologie. De distributie naar de thuissituatie.
Het onderhoud van de thuiszorgtechnologie.
De bediening van de thuiszorgtechnologie (levert dit problemen op voor zorgverleners in verband met ontbrekende (medische) bevoegdheid om een bepaalde medische handeling te verrichten ?).
In dit rapport zal getracht worden de markt voor thuiszorgtechnologiren overzichtelijk in kaart te brengen aan de hand van de beschrijving van een aantal segmenten (zie hoofdstuk 3).
De leveranciers van thuiszorgtechnologie worden in de markt voor thuiszorgtechnologie gecon-fronteerd met een situatie, die kenmerkend is voor de thuiszorg. Degene die het produkt gebrui-ken gaat (de patiënt) is niet degene die het produkt voorschrijft (de arts), en is meestal ook niet degene die het uiteindelijk betaalt (ziektekostenverzekeraar). Doordat de voorschrijver en de financier ook weer onderling aan elkaar gerelateerd zijn, ontstaat voor de leverancier van thuis-zorgtechnologie op z'n zachtst gezegd een nogal onduidelijke situatie.
Er zal worden getracht deze onduidelijke situatie te schetsen. Hiertoe zal voor de verschillende partners kort worden aangegeven wat hun rol en invloed zijn op de markt voor thuiszorgtechno-logie.
De patiënt
De eigenlijke gebruiker van de produkten van het bedrijf is de patiënt. In geval van ziekte wendt hij zich tot de arts, welke hem de behandeling voorschrijft. De patiënt betaalt maandelijks de premie voor zijn ziektekostenverzekering.
l&n
De arts schrijft aan de patiënt een bepaalde behandeling voor. Hierbij moet hij de keuze maken of de patiënt thuis behandeld kan worden en hij moet een keuze maken van eventueel benodigde technologie. De keuze van de technologie wordt aangestuurd door de kennis ervan. De rekening wordt betaald door de ziektekostenverzekeraar. Soms besluit de arts dat de patiënt bepaalde ziekenhuisapparatuur nodig heeft in de thuissituatie; hiervoor moet dan een regeling worden getroffen met de verzekeraar.
De verzekeraar
De verzekeraar ontvangt maandelijks de premie van de verzekerden. Daarvan worden de rekenin-gen betaald aan de arts, en de benodigde technologie bij een behandeling voor zover deze techno-logie niet is ingekocht door het ziekenhuis op het ziekenhuisbudget. De functie van de ziektekostenverzekeraars is een regulerende functie: zij innen verzekeringspremies en bekostigen daaruit de kosten van de gezondheidszorg, dit alles onder toezicht van de overheid.
Het bedrijf
De arts zal afhankelijk van de door hem voorgeschreven behandeling een suggestie doen voor de benodigde technologie; deze wordt dan ingekocht door het ziekenhuis of inkooporganisatie, en wordt al dan niet betaald door de ziektekostenverzekeraar.
Deoyerheid
De overheid is een partij die invloed heeft op alle verschillende partijen.
Zij bepaalt via de wettelijke vaststelling van het ziekenfondspakket wat (welke handelingen en welke produkten) er precies (minimaal) vergoed moet worden.
De maximale premie voor het basispakket van de ziektekostenverzekering wordt vastgelegd. Zij bepaalt het aantal handelingen dat de arts jaarlijks mag verrichten (via de budgettering van het ziekenhuis).
Zij bepaalt dat iedereen minimaal bij het ziekenfonds wordt verzekerd.
Zij kan de ontwikkeling van bepaalde technologieën stimuleren door subsidies te verlenen op introductie (produktontwikkeling vindt al plaats) bij bedrijven.
Ontwikkeling van een nieuw produkt
In deze subparagraaf wordt kort het spanningsveld beschreven van wat er precies gebeurt bij de ontwikkeling van een nieuw produkt. We gaan er daarbij uit van de hypothetische situatie dat de fabrikant een nieuw produkt heeft ontwikkeld.
Het produkt zal in eerste instantie niet vergoed worden door de ziektekostenverzekeraar; het zit immers niet in het pakket. De arts zal het niet zelf kopen, hooguit op het budget van het zieken-huis, maar dit staat onder druk van de bezuinigingen van overheidswege. Ook de patiënt zal niet
snel genegen zijn het zelf aan te schaffen, hij betaalt immers zijn premie aan de verzekeraar. Afhankelijk van het soort produkt zal het dan vervolgens in aanmerking moeten komen voor ver-goeding via de Algemene Arbeidsongeschiktheids Wet (de AAW), of via het verstrekkingen-pakket van het ziekenfonds. Indien dat niet het geval is en wanneer we dus alleen de economische overwegingen in ogenschouw nemen, zal niemand het produkt kopen, en de fabrikant geen kans hebben zijn ontwikkelingsgelden terug te verdienen.
In de praktijk zal deze hypothetische situatie echter nauwelijks voorlcomen. Afhankelijk van de technologie kan er sprake zijn van een reeds jarenlang onderzochte en toegepaste technologie die wordt aangepast voor gebruik in de thuissituatie. Natuurlijk moet er dan rekening worden gehouden met de veranderde gebruikomgeving, en andere gebruikers (een patiënt i.p.v. des-kundig verplegend personeel).
Belangrijke succesbepalende factoren zijn de mate waarin de medisch specialisten zich kunnen vinden in de behandeling, en het al dan niet vergoed worden van de behandeling thuis en de daarbij benodigde technologie.
1.6 Samenvatting
Uit de analyses van beleidsnotities, programma's van politieke partijen en gesprekken met belanghebbenden blijkt, dat er een breed draagvlak bestaat voor de verdere uitbreiding van de thuiszorg. Thuiszorg in zijn algemeenheid wordt geacht een goede oplossing te bieden voor de problemen waar de gezondheidszorg, nu en in de toekomst, mee geconfronteerd wordt. Geconstateerd moet echter worden dat het beleidsmatig gewenste niveau van thuiszorg uitermate moeizaam bereikt wordt. Hiervoor zijn een aantal mogelijke oorzaken aan te wijzen. Te denken valt aan het ontbreken van specifieke thuiszorgtechnologieën, een vergoedingenstruktuur, en hia-ten en manko's in de organisatie van de thuiszorg.
De doelstelling van dit project "MaiXtaspecten Thuiswrg Technologie" is de inventarisatie van de knelpunten die de ontwikkeling van de thuiszorg op dit moment in de weg staan, en het aangeven van mogelijke oplossingen waarin deze worden geëlimineerd.
Omdat met de thuiszorg vaak het pakket van zorgverlening dat aangeboden wordt ter ondersteu-ning van verzorging thuis wordt bedoeld, wordt in dit rapport de term thuisbehandeling gehan-teerd daar waar sprake is van een essentiële rol van de thuiszorgtechnologie in de thuissituatie. De patiënten die hiermee geholpen kunnen worden, hebben in de regel een langdurende of chro-nische aandoening.
De knelpunten die de ontwikkeling van de thuiszorg en de thuisbehandeling (en de thuiszorg-technologie) in de weg staan kunnen betrekking hebben op de infrastruktuur, de financiering, en de thuiszorgtechnologie. Om in te kunnen schatten in hoeverre verschillende aspecten binnen deze drie categorieën werlcelijk een knelpunt betekenen voor de ontwikkeling van thuiszorg, thuisbehandeling en thuiszorgtechnologie, wordt in hoofdstuk 2 een inventarisatie gemaakt van de infrastruktuur en de financiering van de nederlandse gezondheidszorg. In hoofdstuk 3 wordt een inventarisatie gemaakt van de aanbodzijde van de markt van thuiszorgtechnologie.
Hoofdstuk 2
Infrastrukturele en financiële aspecten van de thuiszorg
Voor een goede en verantwoorde thuiszorg en thuisbehandeling is het noodzakelijk dat op het infrastruk:turele en financiële vlak het één en ander geregeld is. Welke organisaties op dit moment een bijdrage leveren aan de organisatie van de totstandkoming van de thuiszorg, en hoe dit finan-cieel wordt gedragen, wordt behandeld in dit hoofdstuk.Omdat de substitutie op dit moment veelal een projectmatig karakter heeft, wordt aan de hand van lopende thuiszorgprojecten bekeken hoe de gesignaleerde problemen in dat geval zijn opgelost. Tevens wordt geprobeerd een evaluatie te geven van de resultaten van deze projecten.
Daarnaast speelt de financiering een belangrijke rol. De verschillende finacieringsbronnen zullen dan ook besproken worden waarbij wordt aangegeven wat de bijdrage van de desbetreffende financier aan de thuiszorg op dit moment is.
Tot slot zal worden aangegeven welke ontwikkelingen de ontwikkeling van de thuiszorg (zullen) stimuleren, en welke deze ontwikkelingen belemmeren.
N.B. Wanneer in dit hoofdstuk de term thuiszorg wordt gebruikt, wordt ook de thuisbehandeling bedoeld; wanneer iets specifiek betrekking heeft op de thuisbehandeling, dan wordt deze term apart gebruikt.
2.1 De infrastruktuur van de thuiszorg
Voor een goed inzicht in de potentiële mogelijkheden van een thuiszorgmarkt is het noodzakelijk eerst inzicht te verschaffen in de aard en organisatie van de zorgverlening. Zoals in figuur 2.1 is te zien, is de organisatie één van de voorwaarden voor een goede thuiszorg (en thuisbehan-deling).
Figuur 2.1 De infrastruktuur als voorwaarde voor een adequate thuiszorg en thuisbehande-/ing.
De Nederlandse gezondheidszorg is complex en pluralistisch van aard. De zorgverlenende instan-ties hebben ieder voor zich afgebakende werlcterreinen en bevoegdheden. Dit leidde in het midden van de jaren 60 tot de 'echellonnering' van de gezondheidszorg in een eerste en tweede lijn. Een onderscheid dat mede is gebaseerd op de toegankelijkheid van de zorgverlening, waarbij de eerste lijnszorg doelt op de vrije toegankelijkheid tot de zorgverlener.
2.1.1 De eerste lijnszorg
De eerste lijnszorg wordt vaak ook de primaire gezondsheidszorg genoemd, om daarmee het algemene karakter van die zorg aan te geven. De algemene kenmerken van de instanties in de
eerste lijn zijn (STG, 1988): \
1. Het algemene karakter van de zorg.
2. Vrije toegang tot de hulpverleners (ronder verwijzing). 3. Gesitueerd binnen de gemeenschap (extramuraal). 4. Gericht op mensen in hun eigen omgeving. 5. Ambulante zorg.
De partijen in de eerste lijn zijn onder andere de huisartsen, wijkverpleegkundigen, en gezins-verzorgenden. Er opereren in deze markt nog enkele particuliere instanties zoals de ST AT (Stichting Aanvullende Thuiszorg) en ook commerciële (particuliere) zorgverleners.
De voor de thuiszorg meest relevante partijen zullen in deze paragraaf worden behandeld. Verder kunnen nog genoemd worden het algemeen maatschappelijk werk, verloskundigen, parame-dische hulp en de niet-specialistische tandheelkundige hulp. Hun belang in de marlct voor thuis-zorg is gering en zullen daarom niet beschreven worden.
In het algemeen genieten de genoemde kemdisciplines in het regeringsbeleid een hoge prioriteit, met name als gevolg van de demografische ontwikkelingen (vergrijzing) en substitutie. Het beleid richt zich op het verminderen en/ofbekorten van intramurale opname.
De huisarts
De huisarts is de enige medicus in wat de 'kemdisciplines' voor de thuiszorg worden genoemd. Zijn functie is omschreven door de Landelijke Huisartsenvereniging Vereniging (LHV). De LHV is de belangenorganisatie voor huisartsen.
De functieomschrijving van de huisarts luidt: het verlenen van persoonlijke medische zorg aan individuele personen met lichamelijke klachten als aangrijpingspunt, terwijl geestelijke- en sociale aspecten zoveel mogelijk erbij betrokken worden. In concreto houdt deze zorg in:
Verduidelijking van de hulpvraag.
Behandeling indien nodig en voor zover mogelijk, Zorg voor chronisch zieken en terminale patiënten. Hulp bij acute aandoeningen.
Verwijzing naar de tweede lijn.
Enkele ken2!:tallen
Het aantal huisartsen in Nederland was in 19886388 (bron: Financieel Overzicht Zorg, "1989). Dit aantal betekent een procentuele groei ten op zichte van 1987 van 1,36%. In 1985 werd nog een groei van 4,7% geregistreerd, maar door het in februari 1986 doorgevoerde vestigingsbeleid is een daling van de instroom van nieuwe huisartsen bewerkstelligd.
Een voor de thuiszorg interessante ontwikkeling is de tendens van gevestigde artsen in toe-nemende mate deel te nemen in vormen van gestruktureerde samenwerking binnen de eerste lijn. Van het aantal huisartsen met een zelfstandige beroepsuitoefening werkte circa 30% binnen een groepspraktijk, hometeam of gezondheidscentrum. In 1985 was dit nog 27% (bron FOZ, 1989).
Het bovengenoemde vestigingsbeleid is vastgelegd in het Wettelijk Besluit Vestiging en Praktijkomvang van 1986. Hierin wordt voor de nederlandse gemeenten het aantal huisartsen-praktijken en hun spreiding geregeld. Tevens is ook de maximale grootte van een praktijk vast-gesteld op 2750 patiënten, met een minimum van 800 patiënten. In 1987 telde Nederland nog circa 260 praktijken met meer dan het maximale aantal patiënten. De inkrimping van deze praktij-ken moet in 1991 zijn beslag gekregen hebben.
Van een geheel andere orde is het wegvallen van de grenzen. Het is niet ondenkbaar dat het magische jaartal '1992' ook voor de huisarts en het vestigingsbeleid consequenties heeft. Reeds nu (november 1990) staat vast dat het Wettelijk Besluit Vestiging en Praktijkomvang in 1991 wordt opgeheven (bron: Vereniging Ondersteuning Huisartsen). Het opheffen van het vesti-gingsbeleid is overigens ook één van de aanbevelingen van de Commissie Dekker.
De opleiding tot huisarts bestaat op dit moment uit een post-doctorale opleiding van twee jaar. Deze bestaat "globaal" uit een stage van ongeveer een jaar bij een praktizerend huisarts en een stage van ongeveer één jaar intramuraal (bijvoorbeeld een ziekenhuis of revalidatie centrum) Het rapport-Dekker heeft de discussie over het verlengen van de post-doctorale opleiding tot drie jaar weer geactualiseerd. Een beter gestruktureerde en langere opleiding zou kwaliteitsverbeterend werken. Hierbij zou de bijscholing met als doel het leren omgaan van huisartsen met apparaten (bijv. ECG apparaten), die gewoonlijk door een medisch specialist worden gehanteerd, meer aandacht moeten krijgen dan nu het geval is wil de huisarts en belangrijkere rol krijgen in de thuisbehandeling.
Daarnaast zullen huisartsen een ander patiënten registratie systeem moeten ontwikkelen en hun outillage moeten uitbreiden. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid stelt dan ook dat een substitutie beleid eerst een grondige analyse behoeft van de soort zorg die verleend gaat worden. De huisartsenopleiding dient daarop te worden afgestemd. Ook wordt een betere samenwerking met andere hulpverleners en het toepassen van eenvoudige medische technologie in de huis-artsenpraktijk aanbevolen.
Om de relatie van de huisarts met de thuiszorg en zijn rol daarin te verhelderen schreef de LHV een brochure getiteld "De huisarts en de thuiszorg, een handreiking". Zij maakt in dit rapport een onderscheid tussen reguliere- en intensieve thuiszorg. Met intensieve thuiszorg doelt het rapport op zorg voor patiënten die een indicatie hebben voor opname in een ziekenhuis, verpleeghuis of bejaardenhuis, maar die medisch gezien, onder bepaalde voorwaarden, thuis (medisch) behan-deld, verpleegd en verzorgd kunnen worden. Alvorens goede intensieve thuiszorg gerealiseerd kan worden, zal aan een aantal voorwaarden moeten worden voldaan. Het rapport noemt de vol-gende:
De participatie en de rol van de huisarts; onder deze noemer geeft het rapport aan dat de huisarts door andere disciplines niet of slechts zijdelings wordt betrokken bij de organisatie van intensieve thuiszorg.
Organisatie van de beroepsgroep huisartsen; wil de beroepsgroep in de toekomst stevige afspraken maken inzake (intensieve) thuiszorg, dan zal de organisatiestruktuur verbeterd moeten worden.
De relatie met de andere disciplines; meer overleg met ziekenhuizen en specialisten is essen-tieel.
Financiering; intensieve thuiszorg leidt tot taakvenwaring en dient dus ook tot honorering te leiden.
De huisarts dient bij zijn eigen organisatie zich meer en uitgebreider te informeren over intensieve thuiszorg.
Op een drietal plaatsen in het rapport wordt geconstateerd dat intensieve thuiszorg/substitutie leidt tot een venwaring van de werl<:druk.
Financiering
De honorering van de huisarts is afhankelijk van de vorm van venekering van zijn patiënten.
Voor een ziekenfondspatiënt geldt een abonnementensysteem, dat bestaat uit een vaste vergoe-ding per patiënt per jaar. De hoogte van de vergoevergoe-dingen wordt bepaald in een, in principe jaar-lijkse, overeenkomst tussen ziekenfondsen, verenigd in de Vereniging Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) en de belangenvereniging van huisartsen, de LHV. De arts krijgt voor zijn diensten circa
f
100,- per pati1:nt per jaar. Ongeveer 62% van de Nederlandse bevolking valt onder deze regeling.Deze honoreringsstruktuur werl<:t niet bevorderend voor een op grote schaal in te voeren tzorg. De ziekenfondsvergoedingen zijn onafhankelijk van de werl<:elijke praktijkkosten, de huis-arts is daardoor wellicht eerder geneigd door te verwijzen. De huis-arts ontvangt daarentegen voor particuliere patiënten een vaste vergoeding per verrichting. Het tarief hiervoor wordt vastgesteld in overleg met het Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars (KLOZ).
Het beleid van het ministerie van WVC is er op gericht het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden te laten vervallen en vervolgens tegelijkertijd met de overheveling naar de A WBZ te komen tot een uniforme tariefstruktuur. Dit zou moeten leiden tot een gemengd honore-ringssysteem (gedeeltelijk een abonnement met daarbovenop een vergoeding per verrichting) wat de doelmatigheid zou vergroten en tevens het substitueren naar de eerste lijn zou bevorderen. Eén en ander naar aanleiding van het plan-Dekker.
Het kruiswerk
Het kruiswerl<: is, naast de gezinsvenorging, de organisatie die op dit moment in de meest strikte zin thuiszorg verleent. Ook het kruiswerk kent de kenmerl<:en van de eerste lijnszorg, dus onder meer vrij toegankelijk voor de zorgvragers. Meer nog dan de arts, is de wijkverpleegkundige/ ziekenverzorgster gericht op de hulpverlening in de eigen omgeving van de mensen. Daarnaast worden op de consultatiebureau's aktiviteiten ontplooid ten behoeve van zuigelingen en kleuters. Het takenpakket van de kruisverenigingen bestaat onder andere uit aanvullende thuiszorg, zorg voor chronisch zieken, en levering van benodigdheden voor kruis- en zelfzorg.
Met de huisarts en de gezinsverzorging vonnt het kruiswerlc één van de kerndisciplines voor de thuiszorg. Dit feit kan problemen opleveren met betrekking tot de verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines in de eerste lijnswrg. Algemeen is men het er over eens dat de thuismrg onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn valt. Echter voor een efficii!nte dienstverlening dient de eindverantwoordelijkheid op één punt te liggen. Door het heel eigen karakter van de drie vonnen van dienstverlening, de wijkverpleegkundige heeft maar beperkte bevoegdheid tot medisch handelen, behoudt ieder voor zich liever de eigen verantwoordelijkheid. De instelling van 'case managers' kan hietbij als oplossing worden aangedragen.
Een ander knelpunt met betrekking tot de thuiszorg is het gebrek aan ervaring met medische technologie, zoals infuuspompen e.d .. Dit kan een belangrijke rem zijn voor de invoering van hoogwaardige thuiswrgtechnologie ten behoeve van de thuisbehandeling.
Enkele kengetallen
In 1988 bood het kruiswerk aan 1l.388 personen werk, dit aantal is 396 hoger dan in het jaar 1987 (bron: FOZ, 1989). De gemiddelde stijging in het aantal atbeidsplaatsen was in de afgelopen 5 jaar 5%.
De wijkverpleegkundigen en ziekenverzorgenden werken in tegenstelling tot de meeste artsen niet in een eigen praktijk. Deze personen verrichten hun aktiviteiten, in dienstverband, in 163 Erkende Kruisorganisaties (EKO's). Na een verdere reorganisatie moet het aantal EKO's dalen tot een uiteindelijk aantal van 70.
De herstrukturering heeft ook voor het kruiswerk gevolgen gehad. Op sommige plaatsen geldt dat de zware bestuursstruktuur al is teruggebracht tot een tweetal lagen. Provinciale en regionale afdelingen zijn vervangen door grootschalige EKO's die op distriktsniveau het zwaartepunt van de organisatie zijn. Eenzelfde ontwikkeling is op andere plaatsen nog in gang. Als gevolg van de grote mate van autonomie van de lidinstellingen, is deze herstrukturering nog niet overal gereali-seerd.
Voor het uitvoeren van haar taken beschikt de Nationale Kruisvereniging over een centraal maga-zijn met een eigen inkoopafdeling. Hierdoor kunnen voor de lidinstellingen prijsreducties worden bedongen bij de leverancier en wordt tevens standaardisatie bereikt. De inkoop geschiedt tot op heden nog voornamelijk bij handelsondernemingen hetgeen prijsopdrijvend werlct. Het inkoop-budget lijkt groot genoeg om rechtstreeks met de fabrikant te onderhandelen. Eigen inkoop door de leden is vanwege hun autonomie uiteraard mogelijk. Een recent initiatief is de oprichting van thuiswinkels, waar de particulier in een showroom zelf zijn artikelen kan uitkiezen en kopen. Ook de Gemeentelijke Medische Diensten (GMD's) nemen produkten af van de nationale kruis-vereniging.
Aktivireiren in cijfers
De belangrijkste diensten van het kruiswerk worden in de eigen omgeving van de cliënt aangebo-den, waarbij verzorging en hygii!ne het leeuwendeel vonnen.
Uit gegevens van het Financieel Overzicht Zorg blijkt dat meer dan 60% van de diensten verleend wordt aan clii!nten in de leeftijdsgroep boven de 70 jaar (FOZ, 1989). Het totale aantal contacten per hoofd van de bevolking stabiliseert zich. Echter het aantal contacten per clii!nt stijgt sterlc (behalve voor de groep van 0 tot 4 jaar). Het is aannemelijk de oorzaak hiervan te zoeken in de
demografische ontwikkeling, de zogenaamde dubbele vergrijzing. Tevens proberen ouderen zo lang mogelijk in hun eigen omgeving te leven, met als gevolg een opname op steeds hogere leef-tijd in bejaardenoorden of verzorgingstehuizen. Een vorm van substitutie.
Het FOZ vermeldt daamaast dat door een gelijkblijvend budget en de toename van het aantal con-tacten per cliënt het totale aantal cliënten die van de dienstverlening van het kruiswerk hebben gebruik gemaakt in de periode 1986-1988 met circa 18% is gedaald.
Een belangrijke voorwaarde voor een goede thuiszorg is de 24-uurs bereikbaarheid van de kruis-zorg, tevens één van de prioriteiten van de Nationale Kruisvereniging (NKV). In 1988 is dit voor 91 % gerealiseerd in de vorm van telefonische bereikbaarheid. Door vrijwel alle (98%) van de EKO's is nachtzorg verleend. In totaal 2.078 personen ontvingen in 1988 avondzorg, een stij-ging van 30% ten opzichte van 1987.
In 1987 heeft het Kruiswerk buiten de reguliere A WBZ budgetten een landelijk netwerk opgezet voor aanvullende thuiszorg voor de intensievere hulpverlening. Hierbij ging het om een groep van 3.000 cliënten met een indicatie voor ziekenhuis of verpleeghuisopname. Deze vorm van substitutie kende een zeer grote groei (70%) ten opzichte van 1987. De werkdruk nam hierdoor sterk toe, daar deze cliënten de maximale zorg van 2,5 uur per dag vragen.
Financierin2
Het kruiswerk wordt sinds 1980 grotendeels gefinancieerd uit de middelen van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), een algemene verzekering (in 1988: 84%; bron: FOZ, 1989). Daarnaast voor een gering deel uit contributies van de leden en subsidies van de overheid. De kosten die voor extra zorgverlening thuis worden gemaakt, worden uit het eigen budget gefinancieerd. In tegenstelling tot de huisartsen ontvangt het kruiswerk in de proefprojecten van het Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken, het Regionaal Ziekenfonds Groningen en Het Algemeen Ziekenfonds West-Brabant en Zeeuwsch Vlaanderen in principe geen subsidie. Voor 1990 zal het ministerie van WVC de budgetten van het kruiswerk korten met
f
4,8 miljoen op een budget van f 922 miljoen om op deze wijze een betere organisatiestruktuur te bereiken. Voor de opvang van de demografische ontwikkelingen zalf
7 miljoen, voor het substitutiebeleidf
7 miljoen en voor de opvang van AIDS-patiëntenf
1 miljoen ter beschikking worden gesteld. De gezinszorgDe derde zogenoemde 'kemdiscipline' van de thuiszorg vormt de gezinszorg. Daar binnen het kader van dit rapport de gezinszorg minder belangrijk is zal hierop slechts kort worden ingegaan. De gezinszorg geeft binnen huishoudens ondersteuning bij het dagelijkse levensonderhoud. Dit gebeurt als een cliënt door ziekte of handicap, en bij het ontbreken van een adequate mantelzorg, hiertoe zelf niet in staat is. Het takenpakket van de gezinszorg bestaat uit het onderhouden van het huishouden, persoonlijke verzorging en sociale ondersteuning.
De taken van de gezinszorg werden in 1988 uitgevoerd door 105.996 personen, veelal in deeltijd. Het aantal arbeidsjaren bedroeg 40.651. De opleiding van gezinsverzorgster is meestal LBO. De ervaring bepaalt aan welke cliënten een verzorgster worden toegewezen.
Het aantal cli1:nten dat hulpverlening heeft ontvangen bedroeg in 1988 275.000. Ook hier is, evenals bij het Kruiswerk, een tendens waar te nemen dat de serviceverlening aan ouderen boven de 60 toeneemt.
De gezinszorg is georganiseerd in 240 lokale- of regionale instellingen voor gezinsverzorging, niet zelden in combinatie met het algemeen maatschappelijk werk. Het algemeen maatschappelijke werk vervult vaak de rol van intermediar tussen zorgvrager en gezinszorg. Verzoeken om hulp kunnen ook door huisarts of wijkverpleegkundige worden ingediend en tot slot ook door de hulpbehoevende zelf.
Financiering
De financiering van de gezinszorg vindt plaats vanuit de AWBZ. Daarnaast moeten de hulpvragers een deel van de kosten van zelf betalen. Uit gegevens van het FOZ blijkt dat in 1988 22% van de totale kosten door de hulpvrager zelf is betaald, en 78% in de vorm van subsidies door de overheid (FOZ, 1989).
Een andere ontwikkeling die kan worden gesignaleerd is het streven van de overheid te komen tot een meer samenhangende struktuur van de thuiszorg. Een aanzet hiertoe is het overhevelen van het verstrekkingenpakket van de gezinszorg naar de AWBZ (per 1-1-1989).
Verder worden met ingang van 1990 de budgetten voor de thuiszorg uitgebreid met
f
19 miljoen om de demografische ontwikkelingen, de vergrijzing op te vangen. En vanwege hun specifieke deskundige hulp wordt dat budget verder aangevuld metf
2 miljoen voor de opvang van AIDS-patiënten.In 1990 zal er worden gestart met experimenten met cli1:ntgebonden budgetten om hiermee te anticiperen op de ontwikkelingen van de zorgmarkt. Het gaat hierbij om het takenpakket van zo-wel gezinszorg als kruiswerk. In hoeverre hierin ook wordt voorzien in de aanschaf thuiszorg-technologie is niet duidelijk. Het ligt overigens in de lijn der verwachtingen dat beide organisaties in de nabije toekomst in elkaar zullen vloeien.
Het FOZ refereert aan een opmerkelijk onderzoek van de Bedrijfsvereniging voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke belangen in samenwerking met WVC. Hieruit bleek dat het ziekteverzuim in de gezinszorg en met name de duur ervan onevenredig hoog, lag ten opzichte van het BVG-gemiddelde. Interessant is dat de diagnosen die werden gesteld veelal aandoeningen van het bewegingsapparaat betroffen. De belasting in het werk (tillen) en de belastbaarheid van de gezinsverzorgsters (jonge vrouwen) zijn hiervan waarschijnlijk de oorzaak.
Technologische ondersteuning kan hier wellicht soelaas bieden. Particuliere zorgverleners en initiatieven
De cliënten van deze organisaties zijn mensen die bewust hebben gekozen om thuis verpleegd te willen worden. Daarnaast is er een groep cli1:nten met een indicatie voor zieken- of verpleeghuis, maar die in verband met een wachtlijst nog niet kunnen worden opgenomen. Voor deze categorie geldt dat zij niet in aan merking komen voor een vergoeding middels de AWBZ voor de hulp die zij gedurende deze wachtperiode nodig hebben.
Doordat niet alle wrgvraag door de bestaande organisaties kon worden geleverd door leemten in de reguliere wrgverlening ontstond er een 'gat' in de markt Dit gat wordt op dit moment opge-vuld door aantal bedijfsmatig gevoerde verpleegorganisaties. Deze initiatieven zijn voornamelijk genomen door verpleegkundigen. Nederland telt bij benadering 55 van deze organisaties, die gemiddeld 250 oproepkrachten ter beschikking hebben (Dorst, 1989).
De kosten van deze vorm van dienstverlening worden enerzijds gefinancieerd door de ziekte-kostenverzekeraars, waarvoor per geval een overeenkomst moet worden gesloten, anderzijds door de particuliere hulpvrager zelf. De grootte van deze laatste groep is niet bekend waardoor het niet mogelijk een schatting te maken van de omvang van deze markt
Wat de rol van deze onafhankelijke organisaties kan zijn in een geïntegreerd systeem van thuis -wrg is nog niet in te schatten. Wel is te voorzien, dat in een sterk vergrote thuiszorgmarkt perso -neelsgebrek kan ontstaan bij de reguliere zorgverleningsorganisaties. Dit kan een stimulerend effect hebben op het aanbod van commerciële dienstverlening.
Als voorbeeld wordt de Stichting Aanvullende Thuiszorg behandeld, en het project van de Provinciale Groninger Vereniging Het Groene Kruis.
De Stichting Aanvullende Thuiszorg (STAT)
De Stichting Aanvullende Thuiswrg (STAnis in 1986 opgericht omdat er een sterke behoefte gevoeld werd aan een mogelijkheid tot terminale thuiszorg. Deze vorm van zorg heeft als ken-merk dat er voor een beperkte periode continue verpleging, meestal in de nachtelijke uren, nodig is. Hoewel de kruiszorg en gezinszorg in toenemende mate 24-uurs dienstverlenend zijn gewor-den, deden er zich situaties voor dat die continue, nachtelijke zorg niet gerealiseerd kon worden. In samenwerking met drie ziektekostenverzekeraars, twee particuliere verzekeraars en een zieken-fonds, is de ST AT opgericht. In de stichtingsvorm werd de ST AT een zelfstandige afsplitsing van de provinciale kruisvereniging Zuid Holland. De doelstelling van de stichting is het geven van kortdurende hulp aan patiënten in het terminale stadium. Onder kortdurend wordt een periode van 6 weken verstaan met een mogelijkheid tot verlenging met nog eens 6 weken. Om daarvoor in aanmerking te komen moet zijn aangetoond dat met "deze aanvullende hulp redelijkerwijs opname kan worden voorkomen of ontslag mogelijk wordt gemaakt" (Moor, 1987).
De STAT is georganiseerd rond een eigen oproepcentrale, die in de regio Zuid Holland een oproeppool van 300 verpleegkundigen telt. Deze oproepkrachten worden gehonoreerd op uur-basis.
Naast deze vorm van dienstverlening heeft de ST AT ook een bemiddelende taak inzake terminale thuiszorg elders in Nederland.
Ten opzichte van het kruiswerk, de oprichter van de STAT, en de gezinsverzorging wordt uitslui -tend aanvullende dienstverlening verricht. Het aanvullende karakter wordt gewaarborgd doordat een wijkverpleegkundige de indicatie stelt in overleg met de huisarts. De wijkverpleegkundige behoudt zijn rol in de wrgverlening, de additionele continue wrg wordt verleend door de STAT. Het aantal keren dat STAT de vraag om terminale wrg in het eerste kwartaal van 1988 heeft gehonoreerd was 260. Dit is ongeveer 35% van de 743 aanvragen. Geschat wordt dat er per jaar ongeveer 1000 aanvragen gehonoreerd zullen worden. Verwacht wordt dat dit aantal in de
komende jaren sterk zal toenemen. De gemiddelde verpleegtijd per patiënt is 14 dagen met een daggemiddelde van 7 uur (Mossink & Mallee, 1988).
Financiering
De financiering geschiedt vooralsnog door de ziektekostenverzekeraar van de hulpvrager. Met betrekking tot particuliere verzekeraars gold in het begin dat telkens ad hoc een overeenkomst moest worden gesloten. Tegenwoordig hebben echter een groot aantal ziektekostenverzekeraars de dienstverlening van de ST AT in hun pakket opgenomen. Een ziekenfonds dat deel wil nemen moet deze service in het aanvullende pakket opnemen.
De Provinciale Groninger Vereniging Het Groene Kruis
Dit project is gestart in augustus 1989 en beoogt de zelfstandigheid van mensen te bevorderen door de mogelijkheden in de thuiszorg te vergroten middels toepassing en ontwikkeling van tech-nologie. Het project wordt begeleid door een multidisciplinaire adviesgroep bestaande uit ver-tegenwoordigers van de Provinciale Groninger Vereniging Het Groene Kruis, het Academisch Ziekenhuis Groningen, de huisartsenvereniging, de Rijkshogeschool Groningen, het Regionaal Ziekenfonds Groningen, en de VGNN. Het project beoogt geen uitbreiding van de zorgvolume. Het project heeft een probleemoplossend karakter, waarbij de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt, afgezet tegen de mogelijkheden en beperkingen die de zorgverlening in de thuiszorg thans biedt, als uitgangspunt voor verdere vraagstelling worden genomen. Ouderen en chronisch zieken vormen in dit verband een belangrijke doelgroep.
Ter ondersteuning van de organisatie heeft men, als belangrijk aspect van de infrastruktuur, de beschikking over een 24-uur per dag bereikbare alarmcentrale.
Financiering
De eerste fase van het project, de opzet, wordt gefinancieerd door subsidies van het Ministerie van WVC, door de Stichting dr. Bekenkampfonds, en de VGNN. Voor de uitvoering van deel-projecten zal steeds aanvullende financiering worden gezocht.
2.1.2 De eerste lijn en thuiszorg
De eerste lijns gezondheidszorg wordt wel gezien als de "kerndiscipline" voor de thuiszorg. Zorgverleners in de eerste lijn zijn de huisartsen, het kruiswerk, de gezinszorg, de STAT en de commerciële bureau's voor zorgverlening. Zij zijn gespecialiseerd in met name een goede
mm:.
verlening.Voor een succesvolle doorvoering van de thuiszorg, en dan met name de thuisbehandeling zijn nodig:
Uitbreiding van de capaciteit van de eerste lijn. Betere integratie van de partners.
Afspraken m.b.t. de verantwoordelijkheden.
Scholing m.b.t. het gebruik van hoogwaardige thuiszorgtechnologie.
Met in het achterhoofd de toenemende vergrijzing van de nederlandse bevolking, zal de thuiszorg zeker kansen bieden voor de eerste lijns gezondheidszorg.
2.1.3 De tweede lijnszorg
De voorzieningen die niet direct toegankelijk zijn voor hen die behoefte aan zorg hebben, worden tweede lijnsvoorzieningen genoemd. In het spraakgebruik blijken tweede lijnszorg en intramurale zorg uitwisselbaar te zijn. De tweede lijn kan door hulpvragers slechts bereikt worden door ver-wijzing vanuit de eerste lijn, vooral de huisarts en het maatschappelijk werk spelen hierbij een rol. De belangrijkste intramurale voorzieningen zijn de ziekenhuizen, verpleeghuizen en de bejaardenoorden.
De ziekenhuizen
In 1988 telde Nederland 188 ziekenhuizen, exclusief de psychiatrische ziekenhuizen. In het totale kostenpatroon voor de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening neemt deze sek-tor ongeveer een kwart voor haar rekening. De niet-psychiatrische ziekenhuizen worden onder -scheiden in algemene-, categorale- en academische ziekenhuizen. Algemene ziekenhuizen zijn ziekenhuizen waar meer functies worden uitgevoerd (aantal: 135). Categorale ziekenhuizen zijn ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in behandeling van slechts een beperkt aantal functies, doorgaans slechts één functie (aantal: 44). Academische ziekenhuizen zijn ziekenhuizen waar meerdere functies worden beoefend en die tevens een taak hebben in wetenschappelijk onderwijs en onderzoek (aantal: 9).
Het totale personeelsbestand van de 3 categorieën ziekenhuizen bedroeg in 1988 136.817 perso-nen, waarvan 26.331 in de Academische ziekenhuizen, en 110.486 in de overige ziekenhuizen werkzaam. Dit betekent een gemiddelde groei van 0,2% over de afgelopen 5 jaar voor de algeme-ne- en categorale ziekenhuizen. Voor de academische ziekenhuizen ligt dit percentage op 2%. Het aantal personeelsleden op een bepaalde afdeling in het ziekenhuis hangt samen met het aantal bedden op die afdeling: reductie van bedden leidt tot reductie van personeel.
Met het oog op het substitutiebeleid is het informatief te kijken naar de samenstelling van het patil!ntenbestand en de verschuivingen daarin. Sommige ziekten lenen zich meer voor thuiszorg dan andere. In het FOZ rapport van 1989 blijkt dat over de periode 1971-1986 sterke verschillen gevonden worden in het soort diagnoses. In tabel 2.1 worden de 5 meest voorkomende diagno-ses voor beide jaren getoond.
