Widok Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne a płeć pacjenta

E

P

-J

Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej Kurpiñskiego 19, 85-096 Bydgoszcz

e-mail: sigmaone@poczta.wp.pl

ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNE A P£EÆ PACJENTA

WPROWADZENIE

Zespó³ natrêctw, zwany te¿ zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (ZOK) (ang. ob-sessive-compulsive disorder OCD), charaktery-zuje siê nawracaj¹cymi, uporczywymi myœlami natrêtnymi (obsesjami) lub czynnoœciami przy-musowymi (kompulsjami). Myœli natrêtne s¹ to idee, wyobra¿enia czy impulsy do dzia³ania, które pojawiaj¹ siê w œwiadomoœci w sposób stereotypowy, nieomal zawsze prze¿ywane s¹ w sposób przykry i pacjent czêsto próbuje siê im przeciwstawiaæ. Chocia¿ pojawiaj¹ siê wbrew woli i budz¹ wewnêtrzny sprzeciw, s¹ mimo wszystko uznawane za w³asne myœli. Czynnoœci przymusowe czy rytua³y s¹ to ste-reotypowe i wielokrotnie powtarzane zacho-wania, które maj¹ zapobiegaæ jakimœ ma³o prawdopodobnym wydarzeniom, które wed³ug obaw pacjenta mog³yby nast¹piæ, gdy-by zaniecha³ wykonania tych czynnoœci. Te do-mniemane wydarzenia zwi¹zane s¹ z obaw¹ wyrz¹dzenia przez pacjenta krzywdy sobie lub komuœ. Zachowanie to pacjent zwykle postrze-ga jako bezsensowne lub niepotrzebne i czêsto próbuje mu siê opieraæ. Nieomal zawsze ³¹czy siê to z lêkiem, który nasila siê przy próbach za-niechania czynnoœci przymusowej (Miêdzyna-rodowa Klasyfikacja Chorób, (ang. Internatio-nal Classification of Diseases) (ICD-10, 1992). Zaburzenia o charakterze myœli czy czynno-œci natrêtnych nie spe³niaj¹ce kryterium dia-gnostycznych ZOK, zaliczamy do spektrum ze-spo³u natrêctw. Ze wzglêdu na charakter

obja-wów i rodzaj dysfunkcji oœrodkowego uk³adu nerwowego, spektrum to mo¿na podzieliæ na trzy grupy:

1) obsesyjne myœli, zespó³ dysmorficz-ny, zaburzenia jedzenia, zespó³ hipochon-dryczny;

2) zaburzenia kontroli impulsów — tri-chotillomania (wyrywanie w³osów), kompul-sje seksualne — parafilie, patologiczny hazard (zaliczany w USA do zespo³u natrêctw), kom-pulsyjne zakupy, kleptomania i piromania;

3) grupa tzw. neurologiczna — tiki (choroba Tourette), choroba Sydenhama (pl¹sawica zakaŸna Sydenhama charakteryzuje siê ruchami mimowolnymi poszczególnych odcinków lub ca³ego cia³a, jest prawdopodob-nie spowodowana reumatycznym zapaleprawdopodob-niem mózgu ), niektóre zaburzenia o charakterze na-padów padaczkowych (HOLLANDER i BANZAQUEN 1997).

Przekonanie, ¿e obsesje i kompulsje nale¿¹ do zaburzeñ o klasycznym nerwicowym pod³o¿u, funkcjonowa³o w literaturze medycz-nej do po³owy XX w. jako obowi¹zuj¹ca teoria. Rzetelne badania dotycz¹ce etiologii i patoge-nezy schorzenia trwaj¹ dopiero od oko³o 10 lat i jak dotychczas specyficzne markery odpowie-dzialne za powstanie objawów nie zosta³y jed-noznacznie wyodrêbnione, mimo i¿ w œwietle wspó³czesnych pogl¹dów zespó³ natrêctw zali-czany jest do schorzeñ neuropsychiatrycz-nych.

Numer 1

(258)

Strony 105–112

EPIDEMIOLOGIA

Rozpowszechnienie zespo³u natrêctw wy-nosi oko³o 2,5% populacji. Trudnoœci z uzyska-niem jednoznacznych danych epidemiologicz-nych wynikaj¹ z ma³o precyzyjepidemiologicz-nych kryteriów diagnostycznych i braku rzetelnych instrumen-tów diagnostycznych oraz intymnego charak-teru objawów, co w wielu regionach kulturo-wych utrudnia badanie.

Zespó³ natrêctw zajmuje czwarte miejsce pod wzglêdem czêstoœci wystêpowania zabu-rzeñ psychicznych — po zespo³ach depresyj-nych, zespole zale¿noœci alkoholowej oraz fo-biach, natomiast wystêpuje dwukrotnie czê-œciej ni¿ schizofrenia i czêczê-œciej ni¿ pozosta³e ze-spo³y lêkowe (MONTGOMERYi ZOHAR1999). W przeciwieñstwie do zespo³ów depresyjnych, gdzie czêœciej choruj¹ kobiety i zespo³u zale-¿noœci alkoholowej, gdzie czêœciej choruj¹ mê-¿czyŸni, nie stwierdzono ró¿nic iloœciowych w rozpowszechnieniu ZOK pomiêdzy kobietami i mê¿czyznami (KIEJNAi wspó³aut. 2002). Ba-dania retrospektywne wykaza³y, i¿ u oko³o 50% chorych pierwsze objawy wyst¹pi³y w okresie dzieciñstwa i dorastania, natomiast u pozo-sta³ych chorych ujawniaj¹ siê najpóŸniej

po-miêdzy 24 a 35 rokiem ¿ycia. Pierwsze objawy choroby pojawiaj¹ siê wczeœniej u mê¿czyzn — œrednio oko³o 16 roku ¿ycia, póŸniej u kobiet — œrednio oko³o 21 roku ¿ycia.

Trudna jest jednak definicja pocz¹tku cho-roby — czy jest to moment pojawienia siê pierwszych myœli natrêtnych? Czy okres, gdy dochodzi u pacjenta do zaburzeñ funkcjono-wania z powodu objawów? Czy za pocz¹tek choroby nale¿y przyj¹æ datê pierwszej wizyty u lekarza? Jest to o tyle istotne, ¿e czêœæ pacjen-tów adaptuje siê do wystêpuj¹cych od wielu lat objawów, w miarê dobrze funkcjonuje i zg³asza siê do lekarza w momencie zaostrzenia dolegliwoœci lub wyst¹pienia zaburzeñ towa-rzysz¹cych, np. depresji czy lêku. Mê¿czyŸni zg³aszaj¹ siê do lekarza dopiero oko³o 20 roku ¿ycia, kobiety jeszcze póŸniej bo w 26 roku ¿y-cia.

Przeprowadzone badania wykaza³y, ¿e u oko³o 80% chorych wystêpuj¹ zarówno zabu-rzenia behawioralne, jak i myœli natrêtne, u oko³o 20% wy³¹cznie zaburzenia behawioral-ne, natomiast tylko u 0.2% stwierdza siê zabu-rzenia myœli bez zaburzeñ behawioralnych.

ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNE W RÓ¿NYCH ZESPO³ACH PSYCHIATRYCZNYCH

Zespó³ natrêctw czêsto wspó³istnieje z in-nymi zaburzeniami psychiatryczin-nymi. Stwier-dzono, i¿ odsetek pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, u których wystêpuj¹ objawy o charakterze myœli lub czynnoœci natrêtnych wynosi oko³o 15% (czêœæ autorów uwa¿a, ¿e nawet 40%). Wspó³istnienie dwóch jednostek chorobowych (tj. schizofrenii i ZOK) wp³ywa niekorzystnie na nasilenie i przebieg zaburzeñ klinicznych (patrz art. ARASZKIEWICZA i P£OCKIEJ-LEWANDOWSKIEJ w tym numerze KOSMOSU), jakoœæ ¿ycia oraz powoduje gor-szy efekt farmakoterapii (RASMUSSEN i EISEN

1992).

Stwierdzono równie¿, ¿e 1/3 pacjentów de-presyjnych miewa objawy zespo³u natrêctw, a u pacjentów z pierwotnie rozpoznanymi zabu-rzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w oko³o 80% wystêpuj¹ nawracaj¹ce depresje, zespo³y lêkowe i fobie spo³eczne. Zespó³ natrêctw to-warzyszy tak¿e chorym z zespo³em zale¿noœci alkoholowej (12%). Szczególne i odrêbne miej-sce w problemie wspó³istnienia zespo³u na-trêctw i innych schorzeñ psychiatrycznych

zaj-muj¹ zaburzenia lêkowe. Lêk jako objaw jest istotnym, patognomicznym elementem ze-spo³u natrêctw — zarówno myœli jak i czynnoœci natrêtne s¹ przyczyn¹ znacznego lêku, który mo¿e siê nasilaæ przy próbach przeciwstawia-nia siê czynnoœciom przymusowym. Pacjent próbuj¹c redukowaæ poziom lêku poddaje siê stereotypowym dzia³aniom, rytua³om czy na-trêtnym myœlom, mimo i¿ postrzega je jako bez-sensowne. Z drugiej strony sytuacje i czynniki wyzwalaj¹ce lêk nasilaj¹ natrêctwa ruchowe i myœlowe.

Natrêctwa mog¹ towarzyszyæ ró¿norod-nym zaburzeniom neurologiczró¿norod-nym, zw³aszcza zwi¹zanym z uszkodzeniem j¹der podstawy mózgu (struktury podkorowe mózgu). U cho-rych z zespo³em natrêctwa czêsto stwierdza siê obecnoœæ dyskretnych, rozsianych objawów neurologicznych. Pojawiaj¹ siê one okresowo lub wystêpuj¹ w sposób ci¹g³y.

Do wspó³istnienia ZOK z innymi schorze-niami psychicznymi predysponowane s¹ przede wszystkim kobiety. Objawy zespo³u na-trêctw wystêpuj¹ u pacjentek z zaburzeniami

depresyjnymi, zaburzeniami lêkowymi takimi jak: fobia spo³eczna, fobie izolowane, zespó³ lêku napadowego, zespó³ stresu pourazowego, z uzale¿nieniami od alkoholu, nikotyny, œrod-ków uspokajaj¹cych oraz zaburzeniami od¿y-wiania (GRABE i wspó³aut. 2001). W badaniu obejmuj¹cym 307 doros³ych pacjentów z roz-poznaniem zespo³u natrêctw, a¿ u 12% kobiet w wywiadzie stwierdzono zaburzenia od¿ywa-nia o typie anoreksji (NOSHIRVANIi wspó³aut. 1991). W przypadku kobiet wiêksz¹ rolê ni¿ u mê¿czyzn odgrywaj¹ czynniki stresowe, po-przedzaj¹ce wyzwolenie objawów obsesyj-no-kompulsyjnych (BOGETTO 1999). U

mê¿-czyzn ZOK czêœciej wspó³istnieje z zaburzenia-mi osobowoœci typu schizoidalnego oraz dysmorfofobi¹ (zaburzenie poczucia schema-tu cia³a) (ALBERT i wspó³aut. 2002).

Natrêctwa stanowi¹ równie¿ istotny ele-ment obrazu klinicznego choroby Tourette’a (tiki), przypuszcza siê, i¿ zarówno natrêctwa, jak i tiki mog¹ mieæ podobn¹ etiologiê gene-tyczn¹ (COFFEY i wspó³aut. 1998). Tiki towa-rzysz¹ce zespo³owi natrêctw czêœciej obserwu-je siê u mê¿czyzn, co wiêkszoœæ autorów wi¹¿e z urazem oko³oporodowym (LENSIi wspó³aut. 1996, SANTANGELO i wspó³aut. 1994).

ETIOPATOGENEZA

Zespó³ natrêctw zaliczany jest do prze-wlek³ych schorzeñ neuropsychiatrycznych o niekorzystnym rokowaniu. Etiopatogeneza ZOK jest z³o¿ona, a czynniki genetyczne odgry-waj¹ w niej istotn¹ rolê. Sposób dziedziczenia nie zosta³ jednak jak dotychczas jednoznacznie okreœlony. Zespó³ natrêctw wystêpuje piêæ razy czêœciej w przypadku rodzinnego obci¹¿e-nia w porównaniu do grupy chorych bez takie-go obci¹¿enia.

Ostatnie badania wskazuj¹, i¿ istotn¹ rolê w etiologii ZOK mo¿e odgrywaæ polimorfizm genu aktywnoœci COMT (katecho-o-metyltran-sferazy), a tak¿e genu MAO-A (inhibitor mono-aminooksydazy typu A) oraz genu transportera serotoniny 5HT2A. Dotychczasowe badania wskazywa³y, i¿ mniejsza aktywnoœæ COMT zwi¹zana by³a tylko z grup¹ chorych mê¿czyzn (ENOCHi GREENBERG2001); aktualnie stwier-dzono, i¿ alel niskiej aktywnoœci COMT wystê-puje tak¿e u czêœci chorych kobiet (A LSO-BROOKi ZOHAR2002). Natomiast zarówno gen koduj¹cy aktywnoœæ MAO-A, jak i 5HT-2A zwi¹zane s¹ przede wszystkim z zespo³em na-trêctw wystêpuj¹cym u kobiet (CAMARENA i wspó³aut. 2001).

Zmiany anatomiczne w zespole natrêctw dotycz¹ przede wszystkim p³atów czo³owych, szczególnie pó³kuli lewej, struktur podkoro-wych oraz po³¹czeñ neuronalnych kory i j¹der podkorowych. Niejednoznaczna jest jednak za-le¿noœæ pomiêdzy dysfunkcj¹ kory czo³owej a nasileniem zespo³u natrêctw. W przeprowa-dzonym badaniu porównuj¹cym ten zwi¹zek stwierdzono, i¿ w przypadku kobiet korelacja ma charakter negatywny, a w przypadku mê¿-czyzn — pozytywny (ZOHAR 1999).

Zmiany anatomiczne zosta³y potwierdzone w licznych badaniach obrazowych mózgu — jak tomografia komputerowa, emisyjna tomogra-fia pozytronowa, emisyjna tomogratomogra-fia kompu-terowa pojedynczych fotonów. Szczególne jed-nak znaczenie maj¹ obrazowe badania czynno-œciowe mózgu. Przy ich u¿yciu stwierdzono wzmo¿on¹ aktywnoœæ osi podwzórze-przysad-ka-nadnercza u kobiet z rozpoznaniem zespo³u natrêctw, w porównaniu do grupy mê¿czyzn, co wed³ug autorów badania mo¿e byæ zwi¹zane z dysfunkcj¹ neuroprzekaŸnictwa se-rotoninergicznego (MONTELEONE i wspó³aut. 1997).

NEUROCHEMIA — UK£ADY NEUROPRZEKA
NIKÓW: SEROTONINY, DOPAMINY, NORADERENALINY I INNYCH

Wiele danych wskazuje na to, ¿e serotonina jest g³ównym neuroprzekaŸnikiem zwi¹zanym z patogenez¹ zespo³u natrêctw, zw³aszcza w za-kresie aktywnoœci postsynaptycznej. Jednak wydaje siê ma³o prawdopodobne, aby choroba o tak z³o¿onym mechanizmie i szerokiej gamie

objawów ³¹czy³a siê z dysfunkcj¹ tylko jednego neuroprzekaŸnika.

Ostatnie badania eksperymentalne i kli-niczne wskazuj¹ na rolê innych neuroprzeka-Ÿników, g³ównie dopaminy. Jest to zrozu-mia³e, gdy weŸmie siê pod uwagê fakt

istnie-nia œcis³ego zwi¹zku pomiêdzy systemem przekaŸnictwa serotoninergicznego i dopami-nergicznego. Znacznie mniej jest danych okreœlaj¹cych rolê przekaŸnictwa noradrener-gicznego w zespole natrêctw. Stwierdzono jednak, i¿ klonidyna, agonista receptora al-fa-2-adrenergicznego, mo¿e zmniejszaæ obja-wy zespo³u, natomiast johimbina, antagonista

receptora alfa-2 adrenergicznego zwiêksza u pacjentów z ZOK poziom lêku (GROVE i wspó³aut. 1996).

Wyniki przedstawionych badañ biologicz-nych wskazuj¹, i¿ zaburzenia biochemiczne w zespole natrêctw s¹ bardziej zbli¿one do zabu-rzeñ spotykanych w zespole depresyjnym ni¿ w zaburzeniach lêkowych czy schizofrenii.

NEUROPSYCHOLOGIA

Zmiany w oœrodkowym uk³adzie nerwo-wym (o.u.n.) w zespole natrêctw zosta³y po-twierdzone w badaniach neuropsychologicz-nych. Deficyty neuropsychologiczne maj¹ g³ównie charakter zaburzeñ uwagi, pamiêci œwie¿ej niewerbalnej, inicjacji oraz koordyna-cji ruchu. Badania neuropsychologiczne po-zwalaj¹ na, w miarê precyzyjne, okreœlenie lo-kalizacji dysfunkcji o.u.n. Wœród stosowanych testów nale¿y wymieniæ test fluencji s³ownej, test ³¹czenia punktów Reitana, test Stroopa, a tak¿e test Wechslera, Wisconsin oraz Bentona. Wyniki testów wskazuj¹, i¿ zmiany dotycz¹ g³ównie kory czo³owej (wyniki w testach ³¹cze-nia punktów, Stroopa, fluencji s³ownej) i j¹der podstawy (test Bentona).

Na szczególn¹ uwagê zas³uguje badanie ru-chów ga³ek ocznych, które w istotny i jedno-znaczny sposób ró¿nicuje grupê chorych z ze-spo³em natrêctw od grupy osób zdrowych. W próbie wywo³ania oczopl¹su poziomego u chorych z zespo³em natrêctw stwierdzono, w porównaniu z osobami zdrowymi, nadmiern¹ reakcjê na bodŸce wywo³uj¹ce oczopl¹s oraz utrzymywanie siê oczopl¹su mimo dzia³ania bodŸców stabilizuj¹cych.

W testach aktywacji pó³kulowej u chorych z zespo³em natrêctw stwierdzono zaburzenia lateralizacji, wskazuj¹ce na nadmiern¹ aktywa-cjê lewej pó³kuli w odpowiedzi na bodŸce o treœci emocjonalnej i przestrzennej (STEIN i LUDIK 2000, BORKOWSKA i wspó³aut. 2002).

NEUROIMMUNOLOGIA

Badania czynników autoimmunologicz-nych, wykaza³y zwi¹zek ZOK z chorob¹ auto-immunologiczn¹ j¹der podstawy chorob¹ Sy-denhama. Niemal u wszystkich chorych stwier-dzono przeciwcia³a przeciwko j¹dru ogonia-stemu (struktura j¹der podkorowych), a u wszystkich chorych w pocz¹tkowym okresie zachorowania wystêpowa³y objawy zespo³u natrêctw (MAES i wspó³aut. 1994).

Stwierdzono tak¿e, i¿ u 70% chorych z po-wodu choroby reumatycznej, wystêpowa³y ob-jawy ZOK. Autorzy wi¹¿¹ to z rol¹ streptoko-ków betahemolizuj¹cych grupy A. Ostatnie ba-dania wykaza³y, i¿ w tych przypadkach docho-dzi do wzrostu przeciwcia³ przeciwko somato-statynie i dynorfinie, g³ównych neuromodula-torów peptydowych j¹der podstawy (ALTEMUSi wspó³aut. 1993).

OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG ZABURZEÑ

Treœæ zaburzeñ obsesyjnych i kompulsyj-nych w pewnym sensie jest wyrazem uwarun-kowañ kulturowych. Mimo i¿ rozpowszechnie-nie ze wzglêdu na p³eæ jest podobne w ró¿nych regionach œwiata, zauwa¿ono, ¿e w Egipcie kontakt z lekarzem mieli czêœciej mê¿czyŸni ni¿ kobiety, w porównaniu z kulturami zachod-nimi. Jednoczeœnie ca³a populacja chorych w tym kraju mia³a istotnie wy¿sz¹ liczbê punktów w skali Y-BOCS (skala diagnostyczna do oceny

stopnia nasilenia objawów zespo³u natrêctw), co mo¿na wi¹zaæ z wysok¹ tolerancj¹ œrodowi-skow¹ dla tego typu objawów i stosunkowo póŸnym w³¹czaniem leków.

Podobn¹ sytuacjê stwierdzono w krajach Afryki, gdzie jednoczeœnie wystêpowa³y ró¿ni-ce treœci obsesji i kompulsji. W tej grupie cho-rych myœli natrêtne dotyczy³y g³ównie obaw przed z³amaniem tabu, rytua³u czy byciem za-czarowanym. W kulturach religii

chrzeœcijañ-skiej i muzu³mañchrzeœcijañ-skiej istotnie czêœciej domino-wa³y u pacjentów z ZOK treœci religijne w po-równaniu do innych (OKASHA i wspó³aut. 1994).

W wiêkszoœci przypadków obsesje i kom-pulsje wywo³uj¹ u chorego stres, w pojedyn-czych sytuacjach mog¹ byæ dla chorego przy-jemne. Czêsto równie¿ w zwi¹zku z wykony-waniem niektórych czynnoœci, chorzy wtórnie maj¹ problemy zdrowotne, np. czêste mycie r¹k powoduje zmiany skórne i w konsekwencji leczenie dermatologiczne, podobnie kompul-sywne mycie zêbów mo¿e byæ przyczyn¹ cho-rób przyzêbia. Generalnie choroba w istotny sposób zaburza funkcjonowanie spo³eczne i zawodowe chorych, szczególnie mê¿czyzn. Jak wynika z przeprowadzonych badañ kobiety z ZOK czêœciej wychodz¹ za m¹¿ i rodz¹ dzieci, mimo i¿ zaburzenia funkcji seksualnych (anor-gasmia, os³abienie libido) jest u tych pacjentek znacznie bardziej nasilone ni¿ w zespo³ach lê-kowych. Natomiast chorzy mê¿czyŸni rzadziej nawi¹zuj¹ trwa³e zwi¹zki partnerskie (M ATSU-NAGA 2000, AKSARAYi wspó³aut. 2001).

Najczêœciej obserwowane myœli natrêtne to:

— obawa przed chorob¹, brudem, zaka¿e-niem (oko³o 45% chorych),

— obawa przed zrobieniem komuœ krzywdy np. zara¿eniem chorob¹, zatruciem, zranie-niem itp. (28%),

— obawa przed niew³aœciwym zachowa-niem siê w sensie spo³ecznym, towarzyskim,

— myœli o charakterze seksualnym (26%). Najczêœciej obserwowane kompulsje to: — wielokrotne sprawdzanie poprzednio wykonanych czynnoœci — np. zamkniêcie drzwi, wy³¹czenie œwiat³a itp. (60%),

— wielokrotne powtarzanie pewnych liczb, s³ów, zachowañ, bez których niemo¿liwe jest poruszanie siê (36%),

— kolekcjonowanie starych rzeczy, kopert, okreœlonych przedmiotów (18%),

— czyszczenie, mycie r¹k, cia³a, odzie¿y itp. (50%),

— sta³e aran¿owanie uk³adów symetrycz-nych lub w okreœlonym porz¹dku (28%).

Obraz kliniczny zespo³u zale¿ny jest od p³ci pacjenta. U kobiet czêœciej obserwuje siê wiê-ksz¹ ró¿norodnoœæ natrêctw. Dotycz¹ one przede wszystkim mycia, czyszczenia, obaw przed zachowaniem agresywnym, a tak¿e zabu-rzenia zwi¹zane z kontrol¹ impulsów jak klepto-mania, patologiczne zakupy, zaburzenia od¿y-wania (MCELROY i wspó³aut. 1995, MAGGINI i wspó³aut. 2001). U mê¿czyzn objawy czêœciej zwi¹zane s¹ z potrzeb¹ utrzymania okreœlonej symetrii, patologiczn¹ pedantycznoœci¹, ry-tua³ami oraz myœlami o treœci seksualnej (LENSIi wspó³aut. 1996). Szczególnie znacz¹ce ró¿nice pomiêdzy kobietami i mê¿czyznami stwierdzo-no w przypadku trichotillomanii (kompulsyjne wyrywanie w³osów) — u kobiet trichotillomania wystêpuje 9 razy czêœciej ni¿ u mê¿czyzn (CHRISTENSON i wspó³aut. 1994).

Zespó³ natrêctw zaliczany jest raczej do schorzeñ przewlek³ych, g³ównie w przypadku mê¿czyzn, natomiast u kobiet obserwuje siê statystycznie czêstsz¹ epizodycznoœæ objawów (RAVIZZA i wspó³aut. 1997).

Diagnostyka zespo³u natrêctw jest doœæ trudna, gdy¿ z jednej strony chorzy niechêtnie wypowiadaj¹ siê na temat swoich obsesji i kompulsji, poniewa¿ maj¹ one czêsto charak-ter intymny, z drugiej zaœ towarzysz¹ce pacjen-tom w¹tpliwoœci, trudnoœci w podejmowaniu decyzji, koniecznoœæ wielokrotnego powtarza-nia pewnych dzia³añ zaburzaj¹ sprawne wype³nianie skal psychometrycznych. W dia-gnostyce klinicznej stosuje siê g³ównie nastê-puj¹ce skale psychometryczne:

— Y-BOCS (ang. Yale Brown Obsessive Compulsive Scale),

— Skala NIMH-OC (ang. National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale) a tak¿e skale do oceny w³asnej pacjenta, stosowane bardziej jako instrument screenin-gowy: Leyton Obsessional Inventory, Maudsley Obsessive Compulsive Inventory, Hopkins Symptom Checklist.

TERAPIA

W³aœciwe leczenie pacjentów z zespo³em natrêctw, powoduje znacz¹c¹ poprawê u oko³o 25% chorych, w 50% poprawa ma cha-rakter umiarkowany, a u pozosta³ych

pacjen-tów obserwuje siê brak poprawy lub nawet po-gorszenie stanu psychicznego.

Wœród czynników daj¹cych dobre rokowa-nie wymienia siê: (i) korzystne uwarunkowarokowa-nie

spo³eczne i zawodowe chorego (lepsze funkcjo-nowanie u kobiet), (ii) okreœlenie czynnika wywo³uj¹cego zaburzenia obsesyjno-kompul-syjne, (iii) epizodycznoœæ objawów (czêœciej wystêpuje u kobiet).

Wœród czynników daj¹cych niekorzystne rokowanie znajduj¹ siê: (i) wczesny pocz¹tek zachorowania (czêœciej u mê¿czyzn), (ii) ho-spitalizacje, (iii) towarzysz¹ce objawy depre-syjne (czêœciej u kobiet), (iv) obecnoœæ

nasta-wienia urojeniowego, (v) akceptowanie obja-wów przez chorego, (vi) zaburzenia osobowo-œci (czêosobowo-œciej u mê¿czyzn).

W leczeniu ZOK najbardziej skuteczna oka-za³a siê terapia kompleksowa, w której podsta-wow¹ rolê odgrywa leczenie farmakologiczne, czêsto kojarzone ze specyficznymi technikami psychoterapeutycznymi, zw³aszcza terapii be-hawioralnej.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

1) Clomipramina — jedyny skuteczny trój-pierœcieniowy lek przeciwdepresyjny,

2) Inhibitory wychwytu zwrotnego seroto-niny (SSRI): fluwoksamina, fluoksetyna, parok-setyna, sertralina,

3) Leki antypsychotyczne: haloperidol, ri-speridon,

4) Leki o dzia³aniu anksjolitycznym: buspi-ron, klonazepam,

5) Inne: karbamazepina, wêglan litu. Oddzia³ywania psychoterapeutyczne: 1) terapia behawioralna — najbardziej skuteczna, powinna byæ jednak stosowana z farmakoterapi¹,

2) terapia kognitywna,

3) psychoterapia dynamiczna — efekt krótkotrwa³y.

Inne metody lecznicze (stosowane bardzo rzadko, w wyj¹tkowych przypadkach tzw.

“z³oœliwych zespo³ów obsesyjno-kompulsyj-nych”) to metody neurochirurgiczne (z wyko-rzystaniem techniki stereotaktycznej). Stoso-wane s¹ tylko w kilku oœrodkach na œwiecie. Za-bieg tego typu zosta³ w grudniu 2002 r. prze-prowadzony po raz pierwszy w Polsce w Klini-ce Neurochirurgii X Szpitala Wojskowego w Bydgoszczy.

OdpowiedŸ terapeutyczna na stosowane leki mo¿e tak¿e zale¿eæ od p³ci chorego. W przeprowadzonych ostatnio badaniach stwier-dzono, i¿ w przypadku kobiet leczenie clomi-pramin¹ jest bardziej efektywne w porówna-niu do mê¿czyzn. Uwa¿a siê, ¿e za ró¿nice od-powiedzialne s¹ hormony p³ciowe, indukuj¹ce zmiany w metaboliŸmie clomipraminy (MUNDO i wspó³aut. 1999).

PODSUMOWANIE

Podsumowuj¹c mo¿na stwierdziæ, i¿ zespó³ natrêctw jest szeroko rozpowszechnionym schorzeniem neuropsychiatrycznym, w jedna-kowym procencie wystêpuj¹cym u kobiet i mê-¿czyzn. Pierwsze objawy choroby wystêpuj¹ wczeœniej u mê¿czyzn ni¿ kobiet i generalnie przebieg schorzenia jest gorszy u mê¿czyzn (przewlek³y charakter objawów, gorsze funk-cjonowanie spo³eczne i zawodowe oraz gorsza odpowiedŸ na niektóre œrodki farmakologicz-ne). Nieco inny jest tak¿e obraz kliniczny ze-spo³u natrêctw i koincydencja z wieloma zabu-rzeniami psychiatrycznymi. Jak wynika z

ostat-nio przeprowadzonym badañ ró¿nice te mog¹ wynikaæ z odmiennych uwarunkowañ gene-tycznych, roli czynników œrodowiskowych, a tak¿e z odrêbnoœci w potencjalnych marke-rach biologicznych (np. dysfunkcji neurotrans-misji serotoniny).

W zwi¹zku z tym postawiono nawet hipote-zê wyodrêbniaj¹c¹ dwa subtypy zespo³u na-trêctw w zale¿noœci od p³ci chorego (ALBERTi wspó³aut. 2002), jednak ze wzglêdu na zbyt nik³e udokumentowanie za³o¿eñ tez hipote-tycznych wymaga ona dalszej weryfikacji.

OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER AND GENDER S u m m a r y

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a neuro-psychiatric illness due to damage of prefrontal cortex

and basal ganglia. The lifetime prevalence rate of OCD is about 2.5% of the population. The rates in men and

women are equal. The mean age of onset is in the mid-to-late twenties to early thirties, and it is slightly earlier in males’ population.

OCD has two fundamental phenomenological characteristics: repetitive urges of thoughts or actions which patients experience as coming from their own mind but as alien to their will; and surges of unbear-able anxiety which accompany either resistance to these compulsions or exposure to objects or thoughts which trigger the repetitive behaviour or cognitions. The cultural influence on the content of the obses-sions has been noted in the epidemiological studies. The familial nature of OCD has been observed since several years and recent studies have provided limited evidence for the importance of genetic factors in the

manifestation of obsessive-compulsive symptoms. Re-cent studies suggest gender-related clinical differ-ences in the obsessive-compulsive disorder. The most prevalent obsession is concerned with contamination by dirt and/or germs. Washing is the accompanying compulsion and such patients may spend several hours daily washing their hands or cleaning their clothes.

There are two main approaches to the treatment of OCD: psychological treatment and pharmacological treatment. Antidepressants afford a successful treat-ments for OCD but only those with potent effects on the serotonergic neurotransmitter systems appear to have antiobsessional efficacy.

LITERATURA AKSARAYG., YELKENB., KAPTANOGLUC., OFLUS., OZALTIN

M., 2001. Sexuality in women with

obsessive-com-pulsive disorder. J. Sex. Marital Ther. 27, 273–277.

ALBERTV., PICCOC., MARINAG., FORNERF., AGUGLIAE., BOGETTO F., 2002. Phenomenology of patients

with early and adults onset obsessive-compulsive disorder. Epidemiol. Psychiat. Soc. 11, 116–126.

ALSOBROOKJ. P., ZOHARA. H., 2002. Association

betwe-en the COMT and obsessive-compulsive disorder in females but not males. Am. J. Med. Genet. 114,

116–120.

ALTEMUS M., PIGOTT T., L’HEUREUX F., DAVIS C. L., RUBINOWD. R., MURPHYD. L., GOLDP. W., 1993 CSF

somatostatin in obsessive-compulsive disorder.

Am. J. Psychiatry 150, 460–464.

BOGETTOF., VENTURELLOS., ALBERTU., MAINAG., RAVIZZA

L., 1999. Gender-related clinical differences in

ob-sessive-compulsive disorder. Eur. Psychiatry 14,

434–441.

BORKOWSKA A., PILACZYÑSKA E., ARASZKIEWICZ A., RYBAKOWSKIJ., 2002. Wp³yw sertraliny na funkcje

poznawcze u chorych z zespo³em natrêctw. Psych.

Pol. 36, 289–295.

CAMARENA B., RINETTI G., CRUZ C., GOMEZ A., DE LA

FUENTEJ.R., NICOLINIH., 2001. Additional evidence

that genetic variation of MAO- A gene supports a gender subtype in obsessive-compulsive disorder.

Am. J. Med. Genet. 105, 279–282.

CHRISTENSONG. A., MCKENZIET. B., MITCHELLJ. E., 1994.

Adult men and women with trichotillomania. A comparison of male and female characteristics.

Psychosomatics 35, 142–149.

COFFEYB. J., MIGUELE.C., BIEDERMANJ., BAERL., RAUCHS. L., O’SULLIVAN R. L., SAVAGE C. R., PHILLIPS K., BORGMANA., GREEN-LEIBOVITZM. I., MOOREE., PARK

K. S., JENIKEM. A., 1998. Tourette’s disorder with

and without obsessice-compulsive disorder in ad-ults: are they diffrent? J. Nerv. Ment. Dis. 186,

201–206.

ENOCHM. A., GREENBERGB. D., 2001. Sexually

dimor-phic relationship of a 5-HT2A promoter polymor-phism with obsessive-compulsive disorder. Biol.

Psychiatry 49, 385–388.

GRABEH. J., MEYERC., HAPKEU., RUMPFH. J., FREYBERGER

H. J., DILLINGH., 2001. Lifetime comorbidity of

sessive-compulsive dosroder and subclinical ob-sessive-compulsive dosroder in Northern Gema-ny. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 251,

130–135.

ICD-10, 1992. Klasyfikacja zaburzeñ psychicznych i

zaburzeñ zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. UWM „Vesalius” i

In-stytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa. JOHNU., 2001. Lifetime comorbidity of

pulsive disorder and subclinical obsessive-com-pulsive disorder in Northern Germany. Eur. Arch.

Psychiatry Clin. Neurosci. 251, 130–135.

GROVEG., COPLANJ., MARGOLINL., HOLLANDERE., 1996.

The neuroanatomy of serotonin (5-HT) Dysregu-lation on obsessive-compulsive disorder. CNS

Spe-krum 1, 16–22.

HOLLANDER E., BANZAQUEN S. D., 1997. The

ob-sessive-compulsive spectrum disorder. J. A. den

Boer, H. G. M. Westenberg.

KIEJNA A., RYMASZEWSKA J., KANTORSKA-JANIEC M., TOKARSKIW., 2002. Epidemiologia zaburzeñ

obse-syjno-kompulsyjnych. Psych. Pol. 36, 539–548.

LENSI P., CASSANO G. B., CORREDDU G., RAVAGLI S., KUNNOVACJ. L., AKISKALH. S., 1996.

Obsessive-com-pulsive disorder. Familial – developmental histo-ry symptomatology, comorbidity, and course with special reference to gender-related differences. Br.

J. Psychiatry 169, 101–107.

MAESM., MELTZERH. Y., BOSMANSE., 1994.

Psychoimmu-ne investigation in obsessive-compulsive disor-der: assays of plasma trensferrin, IL-2 and IL-6 re-ceptor, and IL 1beta and IL-6 concentrations.

Neu-ropsychobiology 30, 57–60.

MAGGINI C., AMPOLLINI P., GARBOLDI S., PEQLIZZA L. MARECHESIC., 2001. The Parma High school

Epide-miology Survey: obsessive-compulsive symptoms.

Acta Psychiatr. Scand. 103, 441–446.

MATSUNAGAH, KIRIIKEN, MATSUIT, MIYATAA, IWASAKIY, FUJIMOTOK, KASAIS, KOJIMAM., 2000. Gender

diffe-rences in social and interpersonal features and personality disorders among Japanese patients with obsessive-compulsive disorder. Compr.

MCELROYS. L., KECKP. E., PHILLIPSK. A., 1995.

Kleptoma-nia, compulsive buying and binge-eating disor-der. J. Clin. Psychiatry 56, 14–26.

MONTELEONEP., CATAPANO F., TORTORELLA A., MAJ M., 1997. Cortisol response to d-fenfluramine in

pa-tients with obsessive-compulsive disorder and he-athy subjects: evidence for a gender realted effect.

Neuropsychobiology 36, 8–12.

MONTGOMERYS., ZOHARJ., 1999. Obsessive compulsive

disorder. Martin Dunitz Ltd.

MUNDO E., BARREGIS. R., PIROLAR., BELLODI L., 1999.

Efect of acute intravenous clomipramine and an-tuobsessional response to proserotonergic drugs: is gender a predictive variable? Biol. Psychiatry

45, 290–294.

NOSHIRVANI H. F., KASVIKISY., MARKSI.M., TSAKIRIS F., MONTEIROW. O., 1991. Gender-divergent

aetiolo-gical factors in obsessive-compulsive disorder. Br.

J. Psychiatry 158, 260–263.

OKASHAA., SAADA., KHALILA.H., ELDAWLAA. S., YEHIAN., 1994. Phenomenology of obsessive-compulsive

di-sorder: A transkultural study. Compr. Psychiatry

35, 191–197.

RASMUSSENS., EISENJ. L., 1992. The epidemiology and

clinical features of obsessive-compulsive disorder.

Psychiatry Clin. North Am. 14, 743–758.

RAVIZZAL., MAINAG., BOGETTOF., 1997. Episodic and

chronic obsessive-compulsive disorder. Depress.

Anxiety 6, 154–158.

SANTANGELOS. L., PAULSD. L., GOLDSTEINJ. M., FARAONES. V., TSUANGM. T., LECKMANJ. F., 1994. Tourette’s

syn-drome: what are the influences of gender and co-morbid obsessive-compulsive disorder. J. Am.

Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 33, 795–804. STEIN D. J., LUDIK J., 2000. A neural network of

ob-sessive-compulsive disorder: modeling cognitive disinhibition and neurotransmitter dysfunction.

Med. Hypotheses 55, 168–176.

ZOHARJ., 1999. Orbitofrontal cortex dysfunction in

ob-sessive-compulsive disorder? Alternation lear-ning in obsessive-compulsive disorder male-fema-le comparisons. Eur. Neuropsychopharmacol. 9,