N r w n i o s k u C 3 … . / 2 0 1 6
MODUŁ I – d o f i n a n s o w a n i e z a k u p u p r o t e z y k o ń c z y n y , w k t ó r e j z a s t o s o w a n o n o w o c z e s n e r o z w i ą z a n i a t e c h n i c z n e
Wypeł ni a Wni oskodawca w swoi m i mi eni u we wni osku nal eży w ypeł ni ć wszyst ki e pol a i rubryki , ewent ual ni e wpi sać ”ni e dot yc zy”.
Informacje o Wnioskodawcy
D ANE PERSONALNE
Imię ... Nazwisko ...
Data urodzenia ...r.
Dowód osobisty seria ... numer ... wydany w d niu ...r.
przez ... ...
Płeć: ko bi et a mężczyzna
P E S E L
S t an cyw i l n y : wol na/ y zam ężna/żonaty
G o sp od arst w o d o mo w e Wn i o skod aw cy : sam odz i el ne ( osoba sam ot na) wspólne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA ( ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA (
należy wpisać, gdy jest inny niż adreszamieszkania
) Kod pocztowy -
...
( p o c z t a )
Miejscowość
...
Ulica
...
Nr domu ... n r lokalu ...
Powiat
...
Województwo
...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany
stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa
inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:
... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia
Wn iosk odawca n ie może por uszać się samodzieln ie za pomocą wózka o in walidzkiego o n apędzie r ęczn ym
tak nie
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:...
bezrobotna/y
poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony
inny, jaki: ...Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe gimnazjalne zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
t ak □ nie □
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA
(1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...
………...
...
. Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPEC YFIK ACJA PR ZE DM IO TU DOFI NANSOWA NIA
Specyfikacja zakupu protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:
w zakresie ręki
przedramienia
ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowymPROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, po amputacji:
na poziomie podudzia
na wysokości uda (także przez staw kolanowy)
uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały):5. Wnioskowana kwota dofinansowania
Rodzaj przedmiotu dofinansowania
Orientacyjna cena brutto
(w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
PROTEZA KOSZTY DOJAZDU NA SPOTKANIE
Z EKSPERTEM PFRON ŁĄCZNIE
6. Informacje uzupełniające
Przyczyna amputacji kończyny
: uraz inna, jaka:
...
Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie:
...
...
NIE POSIADAM PROTEZY
OD ROKU: ... UŻYTKUJĘ PROTEZĘ (rodzaj/opis techniczny): ......
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRONW ZAKUPIE PROTEZY:
NIE
TAKw ... roku w ramach ... a także w ... roku w ramach ...
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome
- tak
- nie2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
- tak 2 przyczyny niepełnosprawności - nie - tak 3 przyczyny niepełnosprawności
3) Osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje (kursy zawodowe, nauka j.
obcych) działa na rzecz osób niepełnosprawnych , w aktywny sposób poszukuje pracy (współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)- działania muszą być potwierdzone stosownymi dokumentami.( zaświadczenia, umowy, itd.)
- nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):
...
...
...
4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba)
- tak (więcej niż jedna osoba)
- nie5) Wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia.
- nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):
...
...
...
6) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny:
wykazując osiągnięcia w nauce –średnia ocen powyżej 4,0, konkursy, olimpiady, wolontariat)- osiągnięcia muszą być potwierdzone .
- nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):
...
...
...
U ZASA DNI EN IE WN IOSK U
( N a l e ż y w s k a za ć zw i ą ze k u d zi e l e n i a d ofi n a n s ow a n i a z m ożl i w oś ci ą r e a l i za cj i ce l ó w pr ogr a mu )
………
………..…………
………. ………
………..
………..
………..
……… ………..
………..
………..
……….
……….
……….
……….
……… .
……….……… …
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej – co najmniej 10%. ceny brutto),
... dnia ... /... /20... r. ... ...
p od p i s Wn i os k od a w c y
Wymagane załączniki do wniosku:
1. ksero ko p ia akt ua lnego o rzecze nia o st o pniu nie pe ł no spra w no śc i
2. o św ia dcz e nie Wnio sko daw c y do t . w yraż e nia z go d y na prz et warza nie d a nyc h osobowych przez administratora danych .tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ust awa z d nia 29 s ierp nia 19 97r. o o chro nie d a nyc h o so bo w yc h( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, po z 926 ze z m.) o raz dot. wyra że nia zgo d y prz ez w nio sko dawc ę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON.
3. Ośw ia dcz e nia o w yso ko śc i prz ec ięt nego mie s ię cz nego do cho du, w ro zu mie niu przepisów o świadczeniach rodzinnych , podzielo nego przez liczbę osób w e wspó lnym gospodarstwie do mowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
4. Zaświadczenie lekarskie
5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery
załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie
przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
... ...
S t em p e l zakładu opi eki zdr owot nej
l u b p r a kt y k i l ek a r s k i ej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wyda ne do wni os ku o dof i na ns owa ni e w r a ma ch p i l ot a ż owego pr ogr a mu „ Akt ywny samorzą d”
-
prosimy wypełnić czytelnie w j ęzyku polskim1. Imię i nazwi sko Pacjenta ...
2. P E S E L
3. Stwierdza się, że n iepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę
zakreślić właściwe pole ora z potwierdzić podpisem i pieczątką):
A mputacja w zakresie ręki
pi ec z ąt k a, n r i p od p is l ek ar z a
A mp u ta cja w za kre sie p rze d ra mie n ia
pi ec z ąt k a, n r i p od p is l ek ar z a
Amputacja w zakresie ramienia z wyłuszczeniem w stawie barkowym
pi ec z ąt k a, n r i p od p is l ek ar z a
Amputacja na poziomie podudzia
pi ec z ąt k a, n r i p od p is l ek ar z a
A mputacja na wysokości uda (także przez staw kolanowy)
pi ec z ąt k a, n r i p od p is l ek ar z a
A mputacja w zakresie uda z wyłuszczeniem w stawie biodrowym
pi ec z ąt k a, n r i p o d p is l ek ar z a
Przyczyna amputacji kończyny
: ur az i nna, j ak a:
. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . . . .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .
Akt u al n y st an p ro cesu ch o ro b o w eg o : st abi l ny ni est abi l ny
Ocena zdolności do pracy w wy niku zaopatr zenia w protezę, w której zastosowane zostaną nowoczesne roz wiązania techniczne:
. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . .
... ...,
d n i a... ... ... ... ...
(miejscowość ) (data)
pieczątka, nr i podpis lekarza
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych prze z R ea li zato ra p rog ra mu o ra z PFRO N
W związku z przystąpienie m do pilotażowego programu „Akt ywny samorząd”
wyrażam zgodę na przetwarzanie mo ich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zg o d n ie z przyp ise m n r 1 ) :
Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie złotych:
………...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2) ;
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok ości okr eśl onej j ak dl a zal egł ości podat kow ych , li czon ymi od dni a pr zekazani a dofi nansowani a p r ze z R e a l i za t or a p r ogr a mu .
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn.
zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2 – sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Oświadczenie
Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na dofinansowanie zakupu protezy
kończyny , w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Wzór kart y ocen y meryt or yc znej - pros zę ni e wypeł ni ać
K A RTA OCE NY ME RYTOR YC ZNE J W NIOS K U Nr wnio sku………..
I mię na zw is ko
Wnioskodawcy………..
K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t ał a
L i c z b a
pu n kt ów M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i os k u
1 S t o p i eń n i e p eł n o sp r a w n o ś ci l u b o r z ecz en i e r ó wn o w aż n e, z a kr es n i ep eł n o sp r a w n o ś ci : a ) s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a )
15 X
( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u ) u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a )
5 X
b )
o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 n k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e
10 X
40 X
c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e
5 X
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c
5 x
2 A kt y w n o ść z a w o d o wa :
b ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( be z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę
z a t r u d n i e n i a )
95 95 X
3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t ał c en i a :
a ) s t u d i u j ą
10
15
X
b ) U c z ą s i ę w s z k o ł a c h p o n a d g i m n a z j a l n y c h
5 X
c ) U c z ą s i ę m a j ą c m i e j s c e z a m i e s z k a n i a n a w s i
5 X
4 W y k sz t ał ce n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e
5 5 X
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a : x
a ) W i e ś
15 15 x
6 I n n e k r y t e r i a :
a ) W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N ( w n i o s k u )
5
20
x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e
10 X
d ) d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y
– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y
5 X
( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u )
– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a
o s o b a
10 x
RA Z E M O CE NA W NIO S K U ( P K T 1 - 6) M ax . 190 ……….
M i n im a l n y próg punkt ów umożl i wi aj ący bi eżące udzi el ani e dofi nansowani a - 50
OCE NA ME R YTOR YCZNA W NIOS K U
DE CY Z J A O P RZ Y Z NANI U DO F I NANS O W AN I A
p oz yt ywn a □ n eg a t ywn a □
k wot a p r z yz n an eg o d o fi n a n sowa n i a ………..
p o z y t y w n a :
n e g a t y w n a :
L i c z b a p u n k tó w
o g ó ł e m
P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a
( w z ł o t y c h )
O p i ni a eksp ert a
( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e mw z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku
... ...
data i czytelny podpis eksperta
