Projekt pt. „Aktywizacja osób w wieku 30 lat i powyżej pozostających bez pracy w powiecie łosickim (I)”
Realizowany w ramach Osi priorytetowej VIII, Działania 8.1
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014 – 2020
Załącznik Nr 1 do Regulaminu dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zarejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach
...
/Nazwa lub pieczęć Wnioskodawcy/
Starosta Powiatu Łosickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach
W N I O S E K
o refundację ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
na podstawie art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz.U.
z 2013 r., poz. 674, z późn. zm. /, ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej / Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm./, rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r, poz. 457 z późn. zm.).
Refundacja podmiotowi stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r, str.1).
Refundacja producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze rolnym w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9).
Refundacja niepublicznemu przedszkolu lub niepublicznej szkole stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r, str.1). Refundacja nie stanowi pomocy de minimis jeżeli jest przyznawana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tj. Dz.U. z 2004r., Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.).
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o zapoznanie się z Regulaminem dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zrejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach
Wniosek może być złożony do Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach, jeżeli podmiot/producent rolny/przedszkole, szkoła posiada siedzibę na terenie Powiatu Łosickiego lub miejsce wykonywania pracy przez skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) znajduje się na terenie powiatu łosickiego.
Wniosek należy wypełnić czytelnie Wypełnia PUP
wpisano do rejestru wniosków w 2015 pod numerem ...
2 I . DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1. Pełna nazwa/imię i nazwisko podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego ...
...
2. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej) ...
3. Adres siedziby / miejsce zamieszkania i adres ...
...
...
4. Miejsce prowadzenia działalności (jeśli jest inne niż adres siedziby)...
...
5. nr tel. ..., fax. ...
6. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania (podpisania umowy) podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego
...
...
7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu z Powiatowym Urzędem Pracy
...
8. Numer identyfikacyjny REGON ... , PKD ...
9. Numer identyfikacji podatkowej NIP...
10. Forma prawna prowadzonej działalności ...
...
11. Rodzaj prowadzonej działalności i jej krótki opis ...
...
...
...
12. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności ...
13. Numer rachunku bankowego:
__ __ -__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __
14. Forma opodatkowania pracodawcy ( zaznaczyć właściwe):
a) zasady ogólne: 18% , 32%
b) karta podatkowa
c) podatek liniowy: 19%
d) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych:
20% 17% 8,5% 5,5% 3%
e) inna (podać jaka) ...
15. Jestem/nie jestem* płatnikiem podatku VAT.
* niewłaściwe skreślić
3 II. DANE DOTYCZĄCE STANU ZATRUDNIENIA:
1. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w okresie ostatnich 6 miesięcy oraz w dniu składania wniosku przedstawia się następująco :
miesiąc/rok
w dniu składania wniosku m - c .................... m - c .................... m - c .................... m - c .................... m - c .................... m - c ....................
Ogólna liczba pracowników na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy **
Średnia zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy wynosi:
** do stanu zatrudnienia nie wlicza się : umów zlecenia, umów o dzieło, pracy nakładczej, okresu trwania urlopu macierzyńskiego i urlopu wychowawczego , umów z młodocianymi, praktykantów lub studentów odbywających szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktyce lub szkoleniu zawodowym, służby wojskowej oraz urlopów bezpłatnych powyżej 1 miesiąca.
2. Liczba pracowników, którym zmniejszono wymiar czasu pracy w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzającym dzień złożenia Wniosku: ...
3. Liczba pracowników, z którymi rozwiązano stosunek pracy w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot/ przedszkole/szkołę/ producenta rolnego w okresie 6 miesięcy
bezpośrednio poprzedzającym dzień złożenia Wniosku:
...
III. DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH MIEJSC PRACY, NA KTÓRYCH ZOSTANĄ ZATRUDNIONE OSOBY BEZROBOTNE:
1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:...
2. Uzasadnienie potrzeby tworzenia nowego/nowych stanowiska/stanowisk pracy:
...
...
...
...
3. Łączna kwota wnioskowanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowisk(a) pracy: ... ( słownie: ...
...) 4. Proponowane warunki pracy:
wynagrodzenie brutto ...
zmianowość ...
...
4 5. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy.
Lp. Nazwa stanowiska pracy Liczba osób
Rodzaj pracy (zakres wykonywanych zadań)
Wymagane wykształcenie, kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy,
jakie powinni spełnić bezrobotni
1.
2.
3.
6. Miejsce wykonywania pracy skierowanego(ych) bezrobotnego(ych)
/adres/...
...
...
7. Deklaruję /nie deklaruję* dalsze/go nieprzerwane/go zatrudnienie/a ...osoby/osób zatrudnionej /ych na wyposażonym/ch lub doposażonym/ych stanowisku/ach pracy przez okres kolejnych 3 miesięcy przypadających bezpośrednio po upływie okresu 24 miesięcy zatrudnienia.
8. Czy zawierane były umowy o refundację kosztów doposażenia/wyposażenia stanowiska pracy?
Nie
Tak (kiedy?, z jakim Urzędem?) ...
...
...
* niewłaściwe skreślić
5
IV. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA
Lp. Nazwa nowego stanowiska pracy
Koszt utworzenia stanowiska pracy (brutto)
Źródła finansowania nowych stanowisk pracy Środki z
Europejskiego Funduszu Społecznego (wnioskowana
kwota refundacji)
Środki własne Inne (podać jakie)
1.
2.
3.
OGÓŁEM
V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI
Weksel z poręczeniem wekslowym (aval)Proszę wskazać 1 poręczyciela lub 2 poręczycieli (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego i PESEL)
1. ...
2. ...
Poręczenie dwóch osób fizycznych
Proszę wskazać poręczycieli (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego i PESEL ) 1. ...
2. ...
Gwarancja bankowa
Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Blokada rachunku bankowego
Zastaw na prawach lub rzeczach
6 - Wniosek należy składać z kompletem dokumentów
WNIOSKI NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ PODLEGAĆ OCENIE MERYTORYCZNEJ
- Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach w terminie 30 dni od daty złożenia wniosku powiadamia Wnioskodawcę o sposobie jego rozpatrzenia.
- Wniosek rozpatrzony pozytywnie ulega przedawnieniu, jeżeli w ciągu 30 dni od daty powiadomienia o sposobie rozpatrzenia wniosku nie zostanie zawarta umowa między Wnioskodawcą a Starostą Powiatu Łosickiego
... ...
/Główny Księgowy, inna osoba /Data i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
prowadząca dokumentację finansową/ do reprezentowania Wnioskodawcy/
OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADCZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ ORAZ NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY
Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
1. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
2. nie posiadam / posiadam* nieuregulowane zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
3. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
4. nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
5. A) dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą:
prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku /do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej/;
B) dotyczy niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły:
prowadzę / nie prowadzę* działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
7 6. nie byłem / byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U.
Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.);
7. nie zostałem/zostałem* w okresie 365 dni przed złożeniem Wniosku ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub nie jestem/jestem*
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
8. nie zmniejszyłem/ zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
9. nie toczy się/ toczy się* w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe.
10. nie został / został* zgłoszony wniosek o likwidację firmy.
11. zapoznałem się z Regulaminem dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zarejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy i akceptuję warunki w nim określone. (regulamin dostępny jest na stronie internetowej www.puplosice.pl);
Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
* niewłaściwe skreślić
...
/Data i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowani Wnioskodawcy/
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 r., poz. 1182).
Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informuje, iż zgodnie z art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm ) podaje do publicznej wiadomości wykaz Wnioskodawców z którymi zawarto umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu na okres 30 dni.
Po zakończeniu roku kalendarzowego zbiorczy wykaz Wnioskodawców z którymi zawarto umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przekazywany jest Powiatowej Radzie Rynku Pracy.
...
/Data i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowani Wnioskodawcy/
8
Załącznik Nr 1 – Oświadczenie o otrzymaniu / nieotrzymaniu pomocy de minimis.
Załącznik Nr 2 - Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.
Podmiot/Niepubliczne Przedszkole/Niepubliczna Szkoła dołącza do wniosku:
1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 3 do Wniosku)
2. Dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej https://ems.ms.gov.pl wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia wniosku- dotyczy spółek prawa handlowego;
3. Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (www.ceidg.gov.pl) wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia wniosku – dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą;
4. Kopię umowy spółki – dotyczy spółek cywilnych;
5. Kopię koncesji lub pozwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej – jeśli jest wymagana;
6. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu/niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych.
7. Dokumenty w związku z wybraną formą zabezpieczenia refundacji, tj.
W przypadku wyboru poręczenia bądź weksla z poręczeniem wekslowym jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji:
1) oświadczenie poręczyciela oraz;
w przypadku poręczyciela pozostającego w stosunku pracy:
2) aktualne zaświadczenie (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia) z zakładu pracy o wynagrodzeniu brutto ( średnia z ostatnich trzech miesięcy);
w przypadku poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą:
2) rozliczenie roczne za rok ubiegły (PIT 36) z potwierdzeniem wpływu do właściwego Urzędu Skarbowego;
3) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia);
4) zaświadczenie z Urzędu skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia);
w przypadku poręczyciela otrzymującego stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury:
2) aktualną decyzję o przyznaniu w/w świadczenia;
3) dokument potwierdzający miesięczną wysokość świadczenia z okresu ostatnich trzech miesięcy, np. wyciąg z rachunku bankowego, odcinki przekazu pocztowego, zaświadczenie z ZUS;
9 w przypadku poręczyciela będącego rolnikiem:
2) zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych i dochodach z gospodarstwa rolnego bądź innego dokumentu potwierdzającego spełnienie kryteriów dochodowych określonych dla poręczycieli;
3) zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu w opłacani składek.
w przypadku poręczyciela będącego osobą prawną:
1) bilans, rachunek zysków i strat za rok poprzedni;
2) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia);
3) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia).
W przypadku wyboru gwarancji bankowej jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji:
1) zaświadczenie banku o możliwości udzielenia Podmiotowi/Przedszkolu/Szkole gwarancji;
W przypadku wyboru blokady rachunku bankowego jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji:
1) zaświadczenie banku o posiadaniu wymaganych środków pieniężnych;
2) zgodę właściciela rachunku oraz jego współmałżonka na zabezpieczenie udzielone w tej formie.
W przypadku wyboru aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji:
1) oświadczenie o posiadanym majątku.
Niepubliczne Przedszkole/Niepubliczna Szkoła oprócz dokumentów wyżej wymienionych dodatkowo załącza:
1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji o której mowa w art. 82 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty wydane w okresie do 3 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia Wniosku;
2. Kopię decyzji w sprawie nadania NIP;
3. Kopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON.
Kserokopie załączanych dokumentów są potwierdzane za zgodność z przedłożonym dokumentem przez pracownika przyjmującego Wniosek, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą „sporządzono kopię z przedłożonego dokumentu”, podpisem oraz aktualną datą.
Oryginały tych dokumentów należy przedstawić do wglądu pracownikowi Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach przy składaniu niniejszego wniosku.
10 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO
Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
1. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
2. nie posiadam / posiadam* nieuregulowane zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
3. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
4. nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
5. posiadam / nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
6. nie byłem / byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U.
Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.)
7. nie byłem / byłem * karany w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku za naruszenie praw pracowniczych jak również nie byłem / byłem * objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
8. nie zmniejszyłem / zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem /rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia
bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku
9. zapoznałem się z regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach dotyczącym refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (regulamin dostępny jest na stronie internetowej www.puplosice.pl);
Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
* niewłaściwe skreślić
...
/Data i podpis Producenta rolnego lub osoby uprawnionej do reprezentowania /
11 Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 r., poz. 1182).
Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informuje, iż zgodnie z art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm ) podaje do publicznej wiadomości wykaz Wnioskodawców z którymi zawarto umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu na okres 30 dni.
Po zakończeniu roku kalendarzowego zbiorczy wykaz Wnioskodawców z którymi zawarto umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przekazywany jest Powiatowej Radzie Rynku Pracy.
...
/Data i podpis Producenta rolnego lub osoby uprawnionej do reprezentowania /
Załącznik Nr 1 – Oświadczenie o otrzymaniu / nieotrzymaniu pomocy de minimis w
rolnictwie.
Załącznik Nr 2 - Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.
Ponadto Producent rolny dołącza do wniosku
1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie (Załącznik Nr 4 do Wniosku)
2. Kopię decyzji w sprawie nadania NIP, kopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON- jeśli posiada
3. Zaświadczenie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach „Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności”.
4. Kopie dokumentów potwierdzających zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy - wraz z dokumentami potwierdzającymi ubezpieczenie tego pracownika (umowa o pracę, zgłoszenie do ubezpieczeń ZUS ZUA oraz deklaracji ZUS RCA/RCX za okres 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku);
5. Dla producenta rolnego będącego posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy o podatku rolnym – kopię nakazu płatniczego podatku rolnego wystawionego na producenta rolnego;
6. Dla producenta rolnego prowadzącego dział specjalny produkcji rolnej – kopię decyzji z Urzędu Skarbowego w sprawie wymiaru zaliczek na podatek dochodowy od dochodów z działów specjalnych;
7. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu producenta rolnego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych;
8. Dokumenty w związku z wybraną formą zabezpieczenia refundacji, tj.
W przypadku wyboru poręczenia bądź weksla z poręczeniem wekslowym jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji:
1) oświadczenie poręczyciela oraz;
w przypadku poręczyciela pozostającego w stosunku pracy:
12 2) aktualne zaświadczenie (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia) z zakładu pracy o
wynagrodzeniu brutto ( średnia z ostatnich trzech miesięcy);
w przypadku poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą:
2) rozliczenie roczne za rok ubiegły (PIT 36) z potwierdzeniem wpływu do właściwego Urzędu Skarbowego;
3) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia);
4) zaświadczenie z Urzędu skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia);
w przypadku poręczyciela otrzymującego stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury:
2) aktualną decyzję o przyznaniu w/w świadczenia;
3) dokument potwierdzający miesięczną wysokość świadczenia z okresu ostatnich trzech miesięcy, np. wyciąg z rachunku bankowego, odcinki przekazu pocztowego, zaświadczenie z ZUS;
w przypadku poręczyciela będącego rolnikiem:
2) zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych i dochodach z gospodarstwa rolnego bądź innego dokumentu potwierdzającego spełnienie kryteriów dochodowych określonych dla poręczycieli;
3) zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu w opłacani składek;
w przypadku poręczyciela będącego osobą prawną:
4) bilans, rachunek zysków i strat za rok poprzedni;
5) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia);
6) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia).
W przypadku wyboru gwarancji bankowej jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji:
1) zaświadczenie banku o możliwości udzielenia Producentowi Rolnemu gwarancji;
W przypadku wyboru blokady rachunku bankowego jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji:
1) zaświadczenie banku o posiadaniu wymaganych środków pieniężnych;
2) zgodę właściciela rachunku oraz jego współmałżonka na zabezpieczenie udzielone w tej formie.
W przypadku wyboru aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji:
1) oświadczenie o posiadanym majątku.
Kserokopie załączanych dokumentów są potwierdzane za zgodność z przedłożonym dokumentem przez pracownika przyjmującego Wniosek, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą „sporządzono kopię z przedłożonego dokumentu”, podpisem oraz aktualną datą.
Oryginały tych dokumentów należy przedstawić do wglądu pracownikowi Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach przy składaniu niniejszego wniosku.
13 Załącznik Nr 1 do Wniosku
OŚWIADCZENIE
Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
otrzymałem / nie otrzymałem *1 pomoc(y) de minimis/de minimis w rolnictwie 2 w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie w ciągu bieżącego roku oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy
Lp. Organ
udzielający pomocy
Podstawa prawna otrzymanej pomocy
Dzień udzielenia
pomocy (dzień-miesiąc-
rok)
Nr programu pomocowego,
decyzji lub umowy
Forma pomocy
Wartość pomocy brutto
PLN EUR
Łączna wartość pomocy: ...
otrzymałem/nie otrzymałem * inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.
... ...
/miejscowość i data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/
* Niepotrzebne skreślić
1 Podstawa prawna: art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)
2 Pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat (kalendarzowych) poprzedzających dzień złożenia wniosku. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.
14 Załącznik Nr 2 do Wniosku
Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków
niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymogami ergonomii
Nazwa stanowiska pracy *: ...
Przedmiot zakupu - marka, model Planowany termin zakupu
nowy /używany1
Wysokość planowanych kosztów-
brutto
Źródła finansowania
1 Wpisać właściwe
* W przypadku ubiegania się o refundację kilku stanowisk pracy specyfikację wyposażenia należy sporządzić oddzielnie dla każdego stanowiska
W przypadku zakupu sprzętów/rzeczy używanych wymagana jest wycena rzeczoznawcy z potwierdzeniem zapłaty podatku od czynności cywilnoprawnych /jeśli jest taki wymóg/.
...
/data i podpis Wnioskodawcy
lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy/
15 UZASADNIENIE: należy uzasadnić konieczność poniesienia zakupów wyszczególnionych w specyfikacji i harmonogramie pod katem celowości, niezbędności i wykorzystania go przez zatrudnioną osobę bezrobotną na tworzonym stanowisku pracy.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
