1
POWIATOWY URZĄD PRACY
ul. Narutowicza 6, 08 - 200 Łosice tel./fax: 83 357 19 67
www.puplosice.pl e-mail: walo@praca.gov.pl
Załącznik Nr 2
do Regulaminu przyznawania Bonu stażowego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach
... ...
(pieczęć firmowa Organizatora) (miejscowość, data)
STAROSTA POWIATU ŁOSICKIEGO ZA POŚREDNICTWEM
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W ŁOSICACH WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
OSOBIE BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU STAŻOWEGO
Zgodnie z art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz.U.
z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r.
w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych. (Dz. U. Nr 142, poz. 1160) wnioskuję o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach Bonu stażowego..
Wypełniając Wniosek proszę o zapoznanie się z informacjami na 4 i 5 stronie Wniosku oraz z Regulaminem przyznawania Bonu stażowego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dostępnym w siedzibie Urzędu oraz na stronie internetowej www.puplosice.pl.
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA
1. Pełna nazwa Organizatora: ...
...
2. Adres siedziby Organizatora: ...
Nr telefonu...Nr fax...
E-mail...
3. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby reprezentującej Organizatora/osoby upoważnionej do podpisania umowy o zorganizowanie stażu na podstawie pełnomocnictwa:
...
4. Imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego Wniosku: ………
………
5. NIP ... 6. REGON ... 7. PKD ...
8. Forma prawna Organizatora:
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
spółka (proszę podać rodzaj) ………..
stowarzyszenie fundacja
inna (proszę podać jaka) ……….
POWIATOWY URZĄD PRACY w Łosicach
F u n d a c
9. Data rozpoczęcia działalności oraz jej rodzaj: …...
10. Liczba pracowników zatrudnionych u Organizatora w dniu składania Wniosku w ramach umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: ...
UWAGA: nie należy uwzględniać pracowników wykonujących pracę lub świadczących usługi na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło oraz umowy o pracę nakładczą.
11. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu składania Wniosku:
w ramach umów zawartych z PUP Łosice: ...
w ramach umów zawartych z innymi jednostkami: ...
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO
1. Potwierdzam gotowość do zorganizowania 6 miesięcznego stażu dla:
Pana/Pani*...
PESEL ...
2. Proponowany termin rozpoczęcia stażu: od dnia ...
(Organizator wyraża zgodę na zmianę przez Urząd powyżej wskazanego terminu rozpoczęcia stażu)
3. Nazwa i kod zawodu w ramach, którego osoba bezrobotna będzie odbywała staż
...
(Zawód musi być ustalony zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (dostępna na stronie www.psz.praca.gov.pl/).
4. Nazwa stanowiska w ramach którego osoba bezrobotna będzie odbywała staż ...
5. Poziom wykształcenia, minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego...
...
6. Opis warunków pracy na ww. stanowisku/stanowiskach:
praca przy monitorze ekranowym powyżej 4 godzin praca na wysokości do 3 metrów/powyżej 3 metrów*
wymagane aktualne badania sanitarno – epidemiologiczne
inne czynniki szkodliwe lub warunki uciążliwe (proszę podać jakie)
………
……….………
………
7. Miejsce odbywania stażu (dokładny adres): ...
...
UWAGA: W sytuacji, gdy program stażu obejmuje pracę poza stałym miejscem odbywania stażu lub pracę w delegacji należy określić obszar np. teren miasta, powiatu, województwa.
Imię i nazwisko ………...
Stanowisko ...
Nr telefonu ...
9. Godziny odbywania stażu: od ... do ...
UWAGA: Czas pracy stażysty nie może przekroczyć 8 godzin dziennie i 40 godzin tygodniowo, a stażysty będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin dziennie i 35 godzin tygodniowo.
10. Z uwagi na charakter pracy ww. zawodu wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w:
1. systemie zmianowym TAK/NIE * 2. porze nocnej TAK/NIE * 3. niedzielę i święta TAK/NIE *
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” proszę o jej uzasadnienie:
...
...
...
8. Zobowiązuję się do zatrudnienia Pani/Pana* ...
w ramach umowy o pracę w przez okres co najmniej 6 miesięcy od dnia zakończenia stażu.**
DANE DOTYCZĄCE OFEROWANEGO STANOWISKA PRACY DLA BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA PO ODBYCIU STAŻU
Nazwa stanowiska
Rodzaj wykonywanej pracy
Niezbędne kwalifikacje / umiejętności kandydata / wymagane uprawnienia
Wymiar czasu pracy
Proponowane wynagrodzenie
Miejsce wykonywania pracy
Dni tygodnia i godziny pracy OD: DO:
Charakter pracy: w tym TAK NIE
praca w systemie zmianowym
praca szkodliwa lub uciążliwa dla zdrowia
praca w niedziele i święta
praca w porze nocnej
III. DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA ORGANIZATORA Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W ŁOSICACH
Organizator korzystał/nie korzystał* ze środków Funduszu Pracy/Europejskiego Funduszu Społecznego/PFRON* w 2014/2015* roku w zakresie organizacji następujących form wsparcia:
Lp. Forma wsparcia
Numer umowy
Imię i nazwisko osoby/osób odbywającej/ych staż i
zatrudnionych
w ramach niżej wymienionych form wsparcia
Imię i nazwisko osoby/osób zatrudnionej/ych po zakończonym stażu
2014 2015 2014 2015
1. STAŻ
2. STAŻ W RAMACH BONU STAŻOWEGO
3. PRACE
INTERWENCYJNE
4. ROBOTY PUBLICZNE
5.
DOPOSAŻENIE LUB WYPOSAŻENIE STANOWISKA PRACY
6.
ZATRUDNIENIE W RAMACH
BONU ZATRUDNIENIOWEGO
IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU
Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
1. Posiadam/nie posiadam* nieuregulowane/ych zobowiązania/ań podatkowe/ych w Urzędzie Skarbowym.
2. Zalegam/nie zalegam * z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne w ZUS lub KRUS.
3. Toczy się/nie toczy się* w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe.
4. Został/nie został* zgłoszony Wniosek o likwidację firmy.
5. Zostałem/nie zostałem* w okresie 365 dni przed złożeniem Wniosku ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub jestem/nie jestem*
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
6. Jestem/nie jestem* posiadaczem gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych prowadzącym osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej.
7. Prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek dział/u specjalny/ego produkcji
8. Pod adresem wskazanym jako miejsce odbywania stażu, są spełnione/nie są spełnione*
warunki pracy dla danego stanowiska.
9. Jestem/nie jestem* współmałżonkiem ,rodzicem, rodzeństwem osoby bezrobotnej, której został przyznany Bon stażowy.
10. Osoba bezrobotna, której został przyznany Bon stażowy jest/nie jest* domownikiem mojego gospodarstwa rolnego.
11. Zatrudniałem/nie zatrudniałem* osobę/y bezrobotną/ej, której został przyznany Bon na podstawie umowy o pracę, w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień otrzymania przez nią Bonu stażowego, (nie dotyczy osób, które wykonywały pracę jako wolontariusze lub wykonywały inną pracę zarobkową);
12. Zapewnię/nie zapewnię* stażyście/stażystom opiekuna w czasie godzin odbywanego stażu.
13. Prowadzę/nie prowadzę* działalność/i gospodarczą/ej w zakresie handlu na bazarach i targowiskach (z wyjątkiem Organizatorów posiadających stały punkt handlowy).
14. Prowadzę/nie prowadzę* działalność/i w zakresie handlu obwoźnego.
15. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia Wniosku otrzymałem/nie otrzymałem* jako osoba bezrobotna jednorazowo środki z Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
16. Zapoznałem się z Regulaminem przyznawania Bonu stażowego osobie bezrobotnej do 30 roku życia przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach.
17. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182).
Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informuje, iż zgodnie z art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm ) podaje do publicznej wiadomości wykaz Pracodawców/Przedsiębiorców z którymi zawarto umowy w sprawie organizowania i finansowania prac interwencyjnych poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu na okres 30 dni.
Po zakończeniu roku kalendarzowego zbiorczy wykaz Pracodawców/Przedsiębiorców przekazywany jest również Powiatowej Radzie Rynku Pracy w Łosicach.
Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
... ...
( miejscowość, data) (podpis i pieczęć Organizatora)
V. DODATKOWE INFORMACJE:
1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, wpisując treść w każdej wyznaczonej pozycji.
Wszelkie poprawki należy parafować. Kompletność oraz staranność i dokładność wypełnienia Wniosku będą miały istotne znaczenie dla sposobu jego rozpatrzenia.
2. O rozpatrzeniu Wniosku Organizator zostanie pisemnie poinformowany w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego Wniosku.
3. W przypadku Wniosku, który jest niekompletny Urząd wzywa Organizatora do jego uzupełnienia. Jeżeli Organizator w terminie 7 dni od otrzymania wezwania nie uzupełni braków, Wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia.
Do wniosku Organizator dołącza następujące załączniki :
1) dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej www.ceidg.gov.pl, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku;
2) dokument potwierdzający wpis do Krajowego Rejestru Sądowego w formie wydruku ze strony internetowej https://ems.ms.gov.pl/, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku – dotyczy spółek prawa handlowego, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego;
3) kopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacji podatkowej NIP, kopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopię dokumentu potwierdzającego formę prawną Organizatora np. statut regulamin, uchwała - dotyczy jednostek administracji państwowej, samorządowej, służby cywilnej i innych jednostek budżetowych;
4) kopię umowy spółki cywilnej oraz dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej przez każdego wspólnika w formie wydruku ze strony internetowej www.ceidg.gov.pl, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku - dotyczy spółki cywilnej;
5) kopię dokumentu potwierdzającego prawo do posiadanej nieruchomości/budynku/lokalu/w którym ma być odbywany staż, o ile nie wynika to z dokumentów przedstawionych przez Organizatora;
6) kopię pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu.
Pełnomocnictwo nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym;
7) program stażu sporządzony w trzech jednobrzmiących egzemplarzach;
8) formularz „ Zgłoszenie krajowej oferty pracy”.
9) oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych oraz innej pomocy publicznej (Załącznik Nr 1 do Wniosku);
10) formularz informacji przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 2 do Wniosku).
W przypadku, gdy o zorganizowanie stażu ubiega się pełnoletnia osoba fizyczna zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 291 z późn. zm.) do Wniosku należy dołączyć:
1) zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych (w hektarach przeliczeniowych) i braku zaległości z tytułu opłat podatku rolnego - dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej;
2) zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników;
3) kopię zaświadczenia z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach „Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności”;
4) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego stwierdzające figurowanie Organizatora w ewidencji podatników prowadzących działy specjalne produkcji rolnej lub kopię decyzji w sprawie wymiaru zaliczek na podatek dochodowy od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej - dotyczy osób fizycznych prowadzących dział specjalny produkcji rolnej;
5) program stażu sporządzony w trzech jednobrzmiących egzemplarzach;
6) formularz „Zgłoszenie krajowej oferty pracy”;
7) oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych (Załącznik Nr 1 do Wniosku);
8) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie (Załącznik Nr 3 do Wniosku).
Kserokopie załączanych dokumentów są potwierdzane za zgodność z przedłożonym dokumentem przez pracownika przyjmującego Wniosek, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą
„sporządzono kopię z przedłożonego dokumentu”, podpisem oraz aktualną datą.
Oryginały tych dokumentów należy przedstawić do wglądu pracownikowi Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach przy składaniu niniejszego wniosku.
*Niewłaściwe skreślić
** Organizatorowi, który zatrudni bezrobotnego po zakończonym stażu przez deklarowany okres 6 miesięcy w ramach umowy o pracę przysługuje jednorazowa premia w wysokości 1 513,50 zł, przyznawana na wniosek Organizatora.
Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
Kwota premii podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust. 6 ustawy o promocji zatrudnienia
