RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ

1 Prof. zw. dr hab. n. med. Edward Golec Kraków, dnia 01 kwietnia 2019 roku Specjalista chirurg ortopeda-traumatolog

Kierownik Zakładu Rehabilitacji w Ortopedii Katedry Rehabilitacji Klinicznej

Wydziału Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie

Egz. 2.

RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ

Pani mgr Jolanty Olesińskiej

o tytule: Ocena skuteczności wcześnie podjętej fizjoterapii u noworodków i niemowląt z kręczem szyi pochodzenia mięśniowego.

Przedstawiona do recenzji praca doktorska posiada typowy układ dla tego rodzaju opracowań.

Składa się z 13 rozdziałów zawartych na 78 stronach maszynopisu (wraz z załącznikami), zawiera 4 tabele, 19 rycin i oparta jest na 120 pozycjach piśmiennictwa, w tym krajowego 49 oraz anglojęzycznego 69. W bibliografii znajdują się także 2 pozycje pozyskane z portali internetowych. Uwagę zwraca wysoki standard edytorski pracy, w tym przede wszystkim jakość zamieszczonych w niej elementów graficznych.

Przedmiotem zainteresowania Doktorantki jest problematyka związana z efektywnością leczenia dzieci, u których rozpoznano kręcz szyi pochodzenia mięśniowego, w tym w sposób szczególny opartego na dostępnych (wybranych) i szeroko stosowanych metodach postępowania fizjoterapeutycznego we wczesnym okresie rozwoju przedmiotowych zmian mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego.

Rozdziały od 1 do 3 [1. Wstęp, 2. Kręcz szyi, 3. Kręcz szyi pochodzenia mięśniowego (torticallis myogenes)] recenzowanego opracowania stanowią zwięzłe i pozbawione zbędnych rozważań wprowadzenie do analizowanych zagadnień, skupiając uwagę przede wszystkim na etiologii, epidemiologii, charakterystyce obrazu klinicznego i sposobach leczenia objętych badaniem zmiennych, w tym skuteczności postępowania

2 fizjoterapeutycznego. Uwagę zwraca nieprecyzyjne nazewnictwo kolejnych rozdziałów i podrozdziałów przedmiotowego opracowania: 3.1 Etiologia – czego? (strona 7), 3.2 Epidemiologia – czego? (strona 9), 3.3 Obraz kliniczny – czego? (strona 10), 3.4 Sposoby leczenia – czego? (strona 16), 3.4.1 Leczenie nieoperacyjne – czego? (strona 17), 3.4.2 Leczenie operacyjne – czego? (strona 22) itd. W tym kontekście zdecydowanie stoję na stanowisku, że opracowania naukowe wymagają bardzo precyzyjnego definiowania prezentowanych rozważań – na każdym jego etapie i w każdej części, a w sposób szczególny gdy dotyczą wielu zmiennych, uwarunkowań i okoliczności. Uważam również, że Rozdział 3 należało sformułować jako podrozdział Rozdziału 2, co wynika moim zdaniem z ich charakterystyki i zbieżności tematycznej oraz morfologii zmian szeroko rozumianego kręczu szyi.

Cel pracy (Rozdział 4) został zdefiniowany oceną wyników wcześnie podjętego leczenia nieoperacyjnego u dzieci, u który rozpoznano kręcz szyi pochodzenia mięśniowego, a sprecyzowany i uzupełniony czterema celami dodatkowymi. W tym stanie rzeczy definiując cel główny pracy Doktorantka zdecydowała się ocenić wyniki wczesnego leczenia nieoperacyjnego dzieci z kręczem szyi pochodzenia mięśniowego uzupełniając go celami szczegółowymi, w tym cyt. „badanie zależności pomiędzy momentem rozpoczęcia fizjoterapii a czasem jej trwania, badanie zależności pomiędzy ograniczeniem ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa a czasem trwania fizjoterapii, badanie zależności pomiędzy zmianami w mięśniu MOS a ograniczeniem ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa, analiza częstości występowania kręczu szyi pochodzenia mięśniowego w zależności od kolejności i rodzaju porodu oraz w odległej obserwacji analiza częstości występowania bocznego skrzywienia kręgosłupa u dzieci z kręczem szyi pochodzenia mięśniowego.”

Ta część dociekań Doktorantki nie ustala jednak jednoznacznie, czy rozwój bocznego skrzywienia kręgosłupa u dzieci włączonych do przedmiotowych badań jest konsekwencją niepowodzenia zaproponowanego postępowania fizjoterapeutycznego, czy też ma jedynie charakter oceny ilościowej nie mającej związku z podjętymi działaniami fizjoterapeutycznymi. Uważam również, że uzasadnionym byłoby bardziej precyzyjne sformułowanie pytań badań i dopełnienie ich jego hipotezami np.

Celem pracy była ocena wyników leczenia nieoperacyjnego dzieci z kręczem szyi pochodzenia mięśniowego w oparciu o wybrane metody fizjoterapii, a przede wszystkim udzielenie odpowiedzi na następujące pytania:

3 1. Czy i jaki wpływ na wyniki leczenia nieoperacyjnego w oparciu o wybrane metody fizjoterapii u dzieci z kręczem szyi pochodzenia mięśniowego ma moment jego rozpoczęcia oraz czas trwania?

2. Czy i jaki wpływ na wyniki leczenia nieoperacyjnego w oparciu o wybrane metody fizjoterapeutyczne u dzieci z kręczem szyi pochodzenia mięśniowego ma morfologia rozpoznanych zmian mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego w konfrontacji z ograniczeniami ruchomości kręgosłupa szyjnego?

3. Czy i jak często u dzieci z kręczem szyi pochodzenia mięśniowego występuje boczne skrzywienie kręgosłupa i w jakim zakresie?

4. Czy i w jakim zakresie na rozwój kręczu szyi pochodzenia mięśniowego w badanej grupie dzieci miała wpływ kolejność porodu oraz jego przebieg?

Na podstawie tak sformułowanych pytań ustalono następujące hipotezy:

1. Moment rozpoczęcia leczenia nieoperacyjnego opartego na wybranych metodach fizjoterapii u dzieci z rozpoznanym kręczem szyi pochodzenia mięśniowego, ma istotny wpływ na wyniki zastosowanego leczenia. Im szybciej leczenie to zostaje rozpoczęte, tym lepszych wyników należy oczekiwać. Czas jego trwania natomiast, nie ma istotnego wpływu na uzyskane wyniki.

2. Morfologa zarejestrowanych zmian mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego oraz ograniczenia ruchomości kręgosłupa szyjnego u dzieci z rozpoznanym kręczem szyi pochodzenia mięśniowego, mają istotny wpływ na efektywność zastosowanego leczenia oraz czas jego trwania.

3. U dzieci z rozpoznanym kręczem szyi pochodzenia mięśniowego częstość występowania bocznego skrzywienia kręgosłupa jest niewielka.

4. U dzieci urodzonych siłami natury oraz będące potomstwem pierworódek, częstość występowania kręczu szyi pochodzenia mięśniowego jest wyraźnie większa niż u dzieci urodzonych z ciąż kolejnych.

W tym miejscu należy przyjąć, że treść zaproponowanych hipotez badania, w oczywistej relacji wynikającej z uzyskanych jego wyników - podlega weryfikacji.

W tym kontekście uważam także, że tak sformułowane (zaproponowane) powyżej pytania i hipotezy badań zdecydowanie bardziej przystają do standardów prowadzenia badań naukowych niż te, które zostały zdefiniowane przez Doktorantkę - niestety w bardzo lakonicznej i nieprecyzyjnej formie. Taki stan rzeczy skutkuje również chaotycznymi na nie odpowiedziami w postaci wniosków do czego odniosę się w dalszej części recenzji.

4 Cel pracy został zrealizowany w oparciu o materiał badań obejmujący lata od roku 2000 do 2018, a pochodzący z Zakładu Rehabilitacji Szpitala Dziecięcego im. prof. Jana Bogdanowicza w Warszawie. Stanowi go 112 dzieci, w tym 51 dziewczynek, co daje 46%

i 61 chłopców, czyli 54%. Podział grupy badanej jest logiczny i przystający do postawionych celów badań, a tym samym pozwalający na ocenę analizowanych zmiennych. Jego uzupełnieniem są kryteria włączenia, które między innymi ustalają wiek włączonych do przedmiotowych badań dzieci w przedziale od 0 do 5 miesiąca życia.

Metodyka badań (Rozdział 6) została zdefiniowana autorskim algorytmem postępowania fizjoterapeutycznego w dwóch grupach włączonych do badania dzieci, tzn. u których rozpoznanym zmianom manifestującym się wzmożonym napięciem mięśnia mostkowo- obojczykowo-sutkowatego towarzyszyły ograniczenia ruchowe kręgosłupa szyjnego (GA), oraz u których mimo rozpoznanych zmian napięcia tego mięśnia nie stwierdzano ograniczeń ruchomości kręgosłupa szyjnego (GB). Doktorantka proponuje również bardzo restrykcyjny, ale lakoniczny sposób oceny wyników prowadzonego leczenia fizjoterapeutycznego tzn. za wynik dobry przyjmuje wyleczenie kręczu szyi wyłącznie po zastosowaniu proponowanego programu fizjoterapii, a za wynik niezadowalający, wobec niepowodzenia tego postępowania – konieczność kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Taka propozycja definiowania uzyskanych wyników obejmuje jedynie dwie skrajne oceny wykluczając tym samym dokonanie oceny wyników pośrednich. W tym stanie rzeczy trudno dać mi wiarę, że uzyskane przez Doktorantkę wyniki były tak zdecydowanie jednoznaczne i z jednej strony charakteryzowały całkowitą remisję zmian włóknistych (bliznowatych) mięśnia mostkowo- obojczykowo-sutkowatego (wynik dobry), a z drugiej - zastosowane postępowanie fizjoterapeutycznego nie skutkowało w niewielkim nawet stopniu poprawą stanu miejscowego (wynik niezadowalający). W takim zrozumieniu przedmiotu sprawy trudno mi także przyjąć za wiarygodną tezę, że w dniu podejmowania decyzji o zakwalifikowania chorego dziecka do zabiegu operacyjnego (wynik niezadowalający) stan miejscowy nie uległ w najmniejszym nawet stopniu zmianie i był taki sam jak w dniu rozpoczęcia leczenia fizjoterapeutycznego. Wobec tego zdecydowanie uważam, że rozpatrywanie tej kwestii wymagało uwzględnienia również oceny stanów pośrednich, co moim zdaniem pozwoliłoby na szersze, a tym samym bardziej wiarygodne odniesienie się do analizowanych zagadnień.

Z tych przesłanek wyrasta oczywista konieczność rozbudowania obiektywnych kryteriów oceny nie tylko przywoływanych przeze mnie stanów pośrednich, ale także tych, które zostały zaproponowane przez Doktorantkę. Tym bardziej, że w istocie rzeczy Doktorantka nie podaje

5 kryteriów, w oparciu o które przyjmuje, że zastosowane leczenie fizjoterapeutyczne u włączonych do badania dzieci zakończyło się sukcesem lub niepowodzeniem. Taka więc ocena wyników przedmiotu badań jest nieprecyzyjna i subiektywna oraz w znacznej mierze pozbawiona wymaganego w prowadzeniu badań naukowych obiektywizmu.

Na stronach od 31 do 34 przedmiotowego opracowania Doktoranta podaje charakterystykę zastosowanego u włączonych do badania dzieci programu fizjoterapii, w tym jego modyfikacje dla każdej z przyjętych grup.

Uzyskane wyniki poddaje analizie statystycznej wykorzystując do oceny badanych zmiennych test Shapiro-Wilka, Leven’a, test t-Studenta, Cochrana-Coxa, U Mann-Whitneya, krzywą Gaussa, test ch², ANOVA Kruskala-Willisa oraz Pearsona z poprawką Yatesa.

Doktorantka nie podaje jednak z jakiego pakietu i programu statystycznego korzystała, a nade wszystko nie ustaliła przyjętego poziomu istotności statystycznej dla analizowanych zmiennych. Prezentacja wyników analizy statystycznej jedynie w formie tabelarycznej bez opisowego ustalenia wartości przyjętego poziomu istotności jest niewłaściwa i sprzeczna ze standardami prowadzenia badań naukowych, a tym samym trudna do zaakceptowania - mimo tego, że w kolejnych rycinach (24,25,26,27,28,29,30,33,34,35), które obrazują uzyskane wyniki analizy statystycznej zostały zamieszczone przez Doktorantkę stwierdzone poziomy istotności statystycznej dla relacjonowanych zmiennych. Brak jednak określenia wartości przyjętego poziomu istotności statystycznej wyklucza ustalenie, które z analizowanych zmiennych wykazywały istotność statystyczną, a które nie. Wobec tego prezentowane przez Doktorantkę wyniki oceny statystycznej są niepełne i nieprzekonywujące.

Odnotowane wyniki badań Doktorantka relacjonuje w formie opisowej, tabelarycznej i rycin, co czyni prezentowane dane akceptowalnymi. Uważam jednak, że podzielenie Rozdziału 7 (Wyniki) na dwa podrozdziały relacjonujące każdy z osobna wyniki uzyskane u dzieci zakwalifikowanych do GA, a następnie do GB dla każdej z analizowanych zmiennych – nadałby pracy bardziej przejrzystego charakteru.

Analizując wyniki uzyskane u włączonych do badania dzieci w oparciu o ocenę skuteczności zaproponowanego postępowania fizjoterapeutycznego, wyniki dobre zostały stwierdzone u 105 z nich, czyli 94%, a u pozostałych 7, czyli u 6% odnotowano wyniki niezadowalające.

U dzieci zakwalifikowanych do GA Doktorantka odnotowała wyniki dobre u 72 z nich, czyli u 92%. Wyniki niezadawalające natomiast, stwierdziła u 6 włączonych do badania dzieci, co stanowi 8% tej populacji. W drugiej grupie badanych dzieci (GB), u 33 z nich, czyli u 97%

6 odnotowała wyniki dobre, natomiast u jednego wynik niezadawalający, co stanowi 3% tej populacji.

Dokonując oceny zależności między czasem trwania leczenia fizjoterapeutycznego, a momentem jego rozpoczęcia Doktorantka ujawnia, że najkrótszy okres czasu jego realizacji, który wynosił 140 dni miał miejsce u dzieci, które zakończyły 5 miesiąc życia. Najdłuższy natomiast, bo wynoszący średnio 220 dni odnotowała u dzieci, które ukończyły 1 miesiąc życia.

Oceniając zależność między ograniczeniami ruchowymi kręgosłupa szyjnego, a czasem trwania leczenia fizjoterapeutycznego u dzieci włączonych do GA, Doktorantka odnotowała średni jego czas w liczbie 238 dni, natomiast u dzieci zakwalifikowanych do GA czas ten wynosił średnio 167 dni. Taki stan rzeczy ustala zatem, że średni czas leczenia dzieci z kręczem szyi pochodzenia mięśniowego, któremu towarzyszyły ograniczenia ruchomości kręgosłupa szyjnego był wyraźnie dłuży w porównaniu do dzieci, u których takich ograniczeń nie rozpoznano i wynosił średnio 71 dni.

Dokonując oceny zależności ograniczeń ruchomości kręgosłupa szyjnego w odniesieniu do rozległości (grubości) miejscowych zmian mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego, Doktorantka stwierdziła, że u dzieci zakwalifikowanych do GA, w większym stopniu niż u dzieci zakwalifikowanych do GM obserwowano ograniczenia ruchomości tego odcinka kręgosłupa i większy zakres miejscowych zmian mięśniowych. Z tych przesłanek zrodziła się konieczność przeprowadzenia u dzieci zakwalifikowanych do GA o 19 fizjoterapeutycznych cykli zajęciowych więcej w porównaniu do dzieci włączonych do GB. Dzieci należące do GA wymagały także rozszerzenia postępowania fizjoterapeutycznego o elementy stymulacji neurorozwojowej metodą NDT-Bobath w większej liczbie niż dzieci zakwalifikowane do GB.

Dzieci włączonych do GA, które wymagały takiego postępowania było 71, czyli 91%, a należących do GB 26, co stanowi 71%. Ponad to Doktorantka stwierdziła, że 93% dzieci włączonych do badania, które realizowały zaproponowany program fizjoterapii 3 razy w tygodniu, wymagało jego wzbogacenia o metodykę ćwiczeń NDT-Bobath, a u 71% z nich odnotowała opóźniony rozwój motoryczny. Nie podaje jednak w oparciu o jakie przesłanki i kryteria opóźnienia te zdefiniowała i rozpoznała. Zwraca również uwagę, że wzrost rozległości (grubości) miejscowych zmian mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego, skutkowało koniecznością zwiększenia liczby i częstotliwości prowadzonych ćwiczeń

7 korygujących istniejące zniekształcenia - dając wartość współczynnika korelacji na poziomie 0,370 (liczba określa zmienne policzalne, a ilość odnosi się do zmiennych niepoliczalnych).

Doktorantka analizując występowanie bocznego skrzywienia kręgosłupa w grupie dzieci, u których rozpoznano kręcz szyi pochodzenia mięśniowego odnotowała taki stan rzeczy u 3 z nich, co stanowi 3% włączonej do badań populacji. Rozpoznaje także u nich niekorzystne ograniczenia ruchowe kręgosłupa szyjnego oraz obecność wyraźnych zmian miejscowych w postaci zgrubienia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego. Niepowodzenie leczenia fizjoterapeutycznego u tych dzieci skłoniło do podjęcia decyzji o przeprowadzeniu leczenia operacyjnego (wynik niezadowalający), które niestety także zakończyło się niepowodzeniem.

Analizując zależność występowania kręczu szyi pochodzenia mięśniowego w odniesieniu do charakteru porodu Doktorantka stwierdziła, że częściej zmiana ta występowała u dzieci, których poród odbył się siłami natury.

Badając zależność pomiędzy masą urodzeniową (waga to przyrząd do pomiaru masy ciała), a lokalizacją kręczu szyi mięśniopochodnego u włączonych do badania - Doktorantka stwierdziła, że średnia wartość tej zmiennej była większa u dzieci, u których rozpoznano kręczy szyi lewostronny przyjmując średnią wartość 3674 gramów.

Analizując zależność pomiędzy masą urodzeniową dzieci włączonych do badania, u których rozpoznano kręcz szyi pochodzenia mięśniowego, a ich płcią (strona 46) Doktorantka skupia swoją uwagę na zależności ich masy urodzeniowej w odniesieniu do przebiegu porodu (prawidłowy, powikłany, ciąża pojedyncza i bliźniacza, ułożenie pośladkowe). W tym stanie rzeczy odnotowuje, że u 36 włączonych do badania dzieci, czyli u 32% - z różnych przyczyn ich porób był powikłany.

Oceniając zależność (różnicę) pomiędzy wielkością zgrubienia mięśnia obojczykowo- sutkowatego w przebiegu kręczu mięśniopochodnego u włączonych do badania dzieci, a rodzajem porodu, Doktorantka stwierdziła, że średnia grubość tego mięśnia była większa u dzieci, które urodziły się siłami natury i wynosiła 6,07 mm. Wartość tej zmiennej u dzieci, które urodziły się drogą cięcia cesarskiego - wynosiła 4,14 mm.

8 Analizując zależność występowania kręczu szyi mięśniopochodnego w odniesieniu do liczebności porodów Autorka przedmiotowych badań ustaliła, że zniekształcenie to występowało częściej u dzieci z porodu pierwszego. Taki stan rzeczy miał miejsce u 84 włączonych do badania, a więc u 76% ocenianej populacji.

Rozdział 9 (Dyskusja) zawarty jest na stronach od 50 do 60 rzeczowego opracowania i oparty jest na 63 pozycjach cytowanego piśmiennictwa fachowego. Doktorantka w sposób wyważony konfrontuje w przedmiocie sprawy wyniki badań własnych z publikowanymi przez innych autorów, a także ostrożnie je komentuje oraz prowadzi z nimi wymaganą i uzasadnioną dyskutuję. Ten rozdział recenzowanego opracowania wydaje się być najbardziej merytoryczną i dojrzałą jego częścią przemawiającą za wnikliwym zapoznaniem się jego Autorki z analizowanymi zagadnieniami i doniesieniami naukowymi w przedmiocie sprawy.

Dalsza część pracy - nie ukrywam, że sformułowane przez Doktorantkę wnioski (strona 61) z przeprowadzonych badań własnych budzą we mnie pewien niepokój i ambiwalentne refleksje. Istotą bowiem definiowania w okolicznościach badań naukowych wniosków jest tylko i wyłącznie precyzyjna odpowiedź na zadane pytania (cele) podejmowanych badań i ich ewentualna konfrontacja z postawionymi hipotezami. Ta zasada nie do końca została przez Doktorantkę wypełniona.

Wniosek 1 bowiem nie jest interpretacją uzyskanych wyników, a jedynie w znacznej mierze ich powtórzeniem. Wnioski 2 i 3 natomiast, ustalają zależności statystyczne analizowanych zmiennych, nie bacząc na ich sprzeczność z dyspozycją celu szczegółowego 1 i 2. Tym bardziej, że ustalenia te nie zostały zdefiniowane i nie wynikają z przeprowadzonych badań, ponieważ nie zostały oparte na określonym (przyjętym) poziomie istotności statystycznej.

Rozdziały 10 (Streszczenie) i 11 (Summary) stanowią zwięzłą charakterystykę recenzowanej pracy, a tym samym wypełniają edytorskie wymogi przedmiotowego opracowania naukowego.

Piśmiennictwo (Rozdział 12) oparte jest na 120 opracowaniach naukowych o tematyce zbieżnej z prezentowanymi badaniami własnymi. Zawiera 69 pozycji anglojęzycznych, 49 krajowych oraz 2 pozyskane z portali internetowych. Najstarsza z nich pochodzi z roku 1912 (19), a najmłodsze z roku 2018 (55,58,66,85). Uwagę zwraca duża liczba cytowanych

9 publikacji z bardzo odległego okresu czasu tzn. z pierwszej i drugiej połowy ubiegłego stulecia, a także brak cytowania w tekście pracy 24 z nich (pozycje: od 97 do 120). Zostały one umieszczone w omawianym rozdziale pracy, ale nie są w pracy cytowane. W tym stanie rzeczy liczba cytowanych prac na potrzeby przedmiotowego opracowania wynosi 96, co w mojej ocenie wydaje się liczbą zbyt małą. Uważam także, że opracowania o charakterze prac doktorskich nie powinny posiłkować się danymi zaczerpniętymi z publikacji książkowych. Posiadają one bowiem w znacznej mierze narrację akademicką, a nie prezentację wyników badań własnych. Recenzowana praca zawiera ich 18, a tym 14 krajowych i 4 anglojęzyczne. Ponad to w cytowaniu prac naukowych, w oparciu o które Doktorantka prezentuje kolejne zagadnienia będące przedmiotem Jej zainteresowania - istnieją liczne błędy. Między innymi na stronie 17 recenzowanej rozprawy znajduje się cytowanie pracy Króla i Modrzewskiego, które identyfikowane jest cyfrą [45], a w Rozdziale 12 (Piśmiennictwo) numer ten przywołuje opracowania innych autorów, w tym Karskiego, Chapchal, Tachdijan, Pitzen i Rssler, Wessel i Buck, Sengera, Kraśko i Wośko oraz Münzenberg. Dowodzi to, że Doktorantka nie dotarła do źródłowych prac wymienionych autorów, a jedynie zaczerpnęła o nich informacje z pracy autorstwa Króla i Modrzewskiego.

Taki stan rzeczy przewija się w recenzowanej pracy wielokrotnie – między innymi: strona 7 (Browne) – pozycja [2], strona 7 (Chandler i Altenberg) – pozycja [2,26], strona 21 (Allan Scot) – pozycja [58[, strona 22 (Chselden) – pozycja [21,61] czy też strona 53 (Han) – pozycja [43,44]. Ponad to pozycje 75 i 112 odbiegają od przyjętego edytorskiego sposobu cytowanych opracowań, w tym nie uwzględniają końcowych ich stron. Powyższe przesłanki skłaniają mnie do stwierdzenia, że ta część recenzowanego opracowania została przygotowana niestarannie i w trudny do zaakceptowania sposób.

Recenzowaną rozprawę kończy Spis Tabel i Rycin (Rozdział 13), co także stanowi wymóg edytorski tego rodzaju opracowań naukowych, podobnie jak i znajdujący się na stronie 3 WYKAZ SKRÓTÓW UŻYTYCH W PRACY.

PODSUMOWANIE

Recenzowane opracowanie stanowi ciekawe rozważania oparte na analizie licznej grupy zmiennych odnoszącą się do złożonej problematyki efektywności i charakterystyki leczenia dzieci, u których rozpoznano kręcz szyi pochodzenia mięśniowego. Zwraca przede wszystkim uwagę na rolę i zasadność postępowania fizjoterapeutycznego w tym procesie jako

10 nieodzownego elementu w rozstrzyganiu wielu i trudnych decyzji w trakcie jego prowadzenia. Niezależnie od przyjętego sposobu leczenia tej grupy chorych, postępowanie fizjoterapeutyczne stanowi ważny jego filar - jako samodzielny program leczniczy lub jako postępowanie uzupełniające wcześniej podjętych działań operacyjnych. Poczynione przez Doktorantkę obserwacje z pewnością są także cennym doświadczeniem przekładającym się na codzienną praktykę fizjoterapeutyczną.

W tych okolicznościach, mimo licznych uwag krytycznych odnoszących się do naukowego wizerunku recenzowanego opracowania i w oparciu o powyżej definiowane przesłanki uważam, że przedmiotowa praca spełnia ustawowe wymogi przynależne rozprawom doktorskim, co skłania mnie skierować do Rady Naukowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie wniosek o dopuszczenie Pani mgr Jolanty Olesińskiej do realizacji kolejnych etapów przewodu doktorskiego.