Wyniki perinatalne wewnàtrzmacicznej operacji zamkni´cia przepukliny
oponowo-rdzeniowej p∏odu.
Raport kliniczny 10 przypadków
Perinatal results of intrauterine open fetal surgery of fetuses diagnosed with myelomeningocoele
– the clinical report of ten cases
Zam∏yƒski Jacek
1, Olejek Anita
1, Bohosiewicz Janusz
2, Bodzek Piotr
1, Maƒka Grzegorz
1, Grettka Krzysztof
1, Paliga Marta
1, Gajewska Alicja
11Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu Âlàskiej Akademii Medycznej w Katowicach.
2Katedra i Klinika Chirurgii Dzieci´cej Âlàskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Streszczenie
Cel pracy: Celem pracy by∏o przedstawienie sposobu kwalifikacji do operacji wewnàtrzmacicznego zamkni´cia przepukliny oponowo-rdzeniowej p∏odu, techniki operacyjnej oraz ocena wyników leczenia zabiegowego.
Materia∏ i metody: Operacj´ przeprowadzono u 10 spoÊród 15 kobiet ci´˝arnych, u których wykryto badaniem USG i MRI przepuklin´ oponowo-rdzeniowà u p∏odu. Pacjentki by∏y kwalifikowane do operacji przez interdyscypli- narny zespó∏ na podstawie szczegó∏owo okreÊlonych kryteriów.
Wyniki: Zabieg wykonano pomi´dzy 22 a 29 tygodniem cià˝y. Do g∏ównych powik∏aƒ zaliczano PROM, przedw- czesne oddzielenie ∏o˝yska prawid∏owo usadowionego i krwawienie. W 50% przypadków po operacji nie dosz∏o do dalszego poszerzenia komór mózgu, które stwierdzono w chwili rozpoznania.
Wnioski: Zabiegi wewnàtrzmaciczne niosà za sobà zarówno korzyÊci jak równie˝ stanowià ryzyko dla matki i p∏odu, co wymaga dalszych badaƒ dotyczàcych bezpieczeƒstwa oraz skutecznoÊci zabiegu.
S∏owa kluczowe:
wady rozwojowe cewy nerwowej
/ wady rozwojowe cewy nerwowej– chirurgia
/ powik∏ania cià˝y/ przepuklina oponowo-rdzeniowa– chirurgia
/ powik∏ania cià˝y – zasady post´powania/Adres do korespondencji:
Jacek Zam∏yƒski
Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu Âlàskiej Akademii Medycznej w Katowicach
41-902 Bytom, ul. Batorego 15
P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E
Otrzymano: 26.04.2007
Zaakceptowano do druku: 29.05.2007
Wst´p
Powszechne zastosowanie w opiece perinatalnej dwóch te- stów skriningowych wykrywajàcych wady cewy nerwowej (neural tube defekt – NTD), którymi jest po∏àczenie oznacze- nia st´˝enia alfa-fetoproteiny w surowicy matki z badaniem ultrasonograficznym w drugim trymestrze cià˝y, pozwala wy- kryç ponad 90% wad cewy nerwowej u p∏odów przed 20 tygo- dniem cià˝y [1, 2, 3]. Co roku w USA diagnozowanych jest po- nad 1000 przypadków rozszczepów kr´gos∏upa w Êrodkowym trymestrze cià˝y [4]. W Polsce przewidywalna cz´stoÊç wyst´- powania NTD wynosi 500-600 przypadków rocznie, jednak˝e brakuje opracowaƒ okreÊlajàcych wykrywalnoÊç tej wady w drugim trymestrze cià˝y. Defekt rozwojowy zwiàzany z obecnoÊcià przepukliny oponowo-rdzeniowej (myelomenin- gocele – MMC) jest istotny dla dalszego rozwoju postnatalne- go i obejmuje: pora˝enie koƒczyn dolnych, utrat´ czucia, dys- funkcje p´cherza i jelit, dysfunkcje seksualne, wodog∏owie oraz obni˝enie sprawnoÊci intelektualnej dzieci dotkni´tych tà wadà [5, 6, 7, 8].
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie sposobu kwalifikacji do operacji wewnàtrzmacicznego zamkni´cia przepukliny opo- nowo rdzeniowej (open fetal surgery – OFS), techniki opera- cyjnej, ryzyka dla matki i p∏odu oraz wyników perinatalnych zwiàzanych z tym zabiegiem.
Materia∏ i metody
Od stycznia 2005 do lutego 2007 operacje wewnàtrzma- cicznego zamkni´cia przepukliny oponowo-rdzeniowej MMC wykonano u 10 p∏odów kobiet w II trymestrze cià˝y, które zo- sta∏y skierowane do Katedry i Oddzia∏u Klinicznego Gineko- logii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii Onkologicznej celem potwier- dzenia rozpoznania oraz ewentualnego leczenia metodà OFS.
Ci´˝arne kwalifikowano do operacji chirurgicznej podczas kil- kudniowej hospitalizacji zakoƒczonej konsylium interdyscy- plinarnym. Do zabiegu wybierano p∏ody, z prawid∏owym ka- riotypem u których wykluczono obecnoÊç innych du˝ych wad rozwojowych. Konieczne by∏o pe∏ne zrozumienie przez rodzi- ców korzyÊci i ryzyka p∏ynàcego z takiego zabiegu.
Zastosowane kryteria kwalifikacyjne wed∏ug Johnson i wsp. [6] przedstawiono w tabeli I.
Wszystkie pacjentki podpisa∏y Êwiadomà zgod´ wymaga- nà protoko∏em Komitetu Bioetycznego Âlàskiej Akademii Medycznej. Charakterystyk´ klinicznà kobiet ci´˝arnych pod- danych OFS zestawiono w tabeli II.
Badanie USG przeprowadzono wg protoko∏u ustalonego przez Bruner’a i wsp. [5, 9]. Obrazy MRI by∏y oceniane pod kàtem obecnoÊci i zaawansowania wg∏obienia ty∏omózgowia, które okreÊlono w stopniach jako przemieszczenie mó˝d˝ku poprzez otwór wielki z towarzyszàcym przesuni´ciem ku do-
∏owi struktur pnia mózgu [10, 11]. Stopieƒ wg∏obienia by∏
sklasyfikowany zgodnie publikacjami Tulipan i wsp. [11, 12].
W przebiegu pooperacyjnym stosowano antybiotyki o sze- rokim spektrum dzia∏ania zgodnie z wynikami antybiogramu przedoperacyjnego lub wed∏ug aktualnej bakteriologii po- chwy. Monitorowano mo˝liwoÊç wystàpienia infekcji we- wnàtrzmacicznej stosujàc parametry karty ryzyka infekcji w∏asnego autorstwa [13].
Wyniki
Materia∏ kliniczny w liczbie 10 przypadków nie pozwala na przeprowadzenie wià˝àcej analizy statystycznej.
Jak wynika z tabeli I kobiety ci´˝arne zakwalifikowane do OFS by∏y w wieku od 26 do 43 lat z BMI 23-30 kg/m2, liczba przebytych cià˝ waha∏a si´ od 1 do 6, a liczba przebytych po- rodów od 1 do 3.
Abstract
The purpose of the study was to demonstrate our approach to qualification for open fetal surgery (OFS) and sur- gery techniques. We also tried to determinate the outcome of fetal surgical treatment. OFS was performed in 10 out of 15 cases with prenataly diagnosed myelomeningocele.
Patients were qualified for the surgery on the basis of precisely determined inclusion criteria and after assessment by multidisciplinary team of specialists. Surgery was performed between 22ndand 29thweek of pregnancy. Fist and second surgery were performed in 29thand 27thweek of pregnancy, some patients have undergone the surgery before 26th week of pregnancy. Babies were delivered by cesarean section. Gestational age by the time of the deliv- ery ranged from 25th and 37th and a half week of pregnancy. In two cases the delivery was at term.
Main complications included: PROM, placental ablation and vaginal bleeding. In half of all the cases we did not observe hydcephalus increase after the surgery. OFS can be beneficial but it can also carry certain amount of risk both for the fetus and the mother. Therefore, further randomized research deems necessary to better comprehend and determine the safety and effectiveness of such procedures.
Key words:
fetal diseases – surgery / meningomyelocele – surgery / Spinal-Dysraphism – surgery / surgical procedures / minimally invasive – methods / open fetal surgery
/Tabela I. Kryteria kwalifikacji do zabiegu zamkni´cia SB in utero.
• Wiek cià˝owy poni˝ej 26 tygodnia cià˝y.
• Potwierdzony prawid∏owy kariotyp.
• Brak innych towarzyszàcych wad wrodzonych.
• Maksymalna Êrednica komory bocznej poni˝ej 17mm.
• Stopieƒ II (Êredni) malformacji Chiariego II.
• Prawid∏owa ruchomoÊç koƒczyn dolnych i brak wrodzonych deformacji stóp.
NajwczeÊniej operacj´ wykonano w 22 tygodniu cià˝y, naj- póêniej w 29 i 27 tygodniu cià˝y u pierwszej i drugiej z kolej- no operowanych w naszej Klinice pacjentek. W ostatnich oÊmiu przypadkach nie operowaliÊmy kobiet ci´˝arnych po 27 tygodniu cià˝y. Wiek cià˝owy w chwili rozwiàzania: u dwóch ci´˝arnych by∏ zbli˝ony do terminu porodu 37,5 i 36,6 Hbd, pomi´dzy 29,5 a 35, 4Hbd urodzi∏o 6 kobiet ci´˝arnych, w 25 tygodniu cià˝y rozwiàzanie nastàpi∏o u dwóch pacjentek.
Matczyne powik∏ania OFS przedstawione w tabeli III do- tyczy∏y g∏ównie zespo∏u PROM w 5 przypadkach, przedwcze- snego oddzielenia ∏o˝yska prawid∏owo usadowionego w 3 przypadkach oraz krwawienia pochwowego w jednym przy- padku. Wszystkie wymienione cztery powik∏ania wystàpi∏y jednoczasowo u 43 letniej ci´˝arnej A.K. NiewydolnoÊç cie- Êniowo-szyjkowà korygowano w dwóch przypadkach.
Tabela IV przedstawia charakterystyk´ klinicznà p∏odów z przepuklinà rdzeniowà poddanych OFS. Lokalizacja górne- go poziomu uszkodzenia MMC diagnozowana w badaniu USG i MRI by∏a umiejscowiona poni˝ej L1. Wg∏obienie ty∏o- mózgowia typu Arnold-Chiari II w stopniu I i II towarzyszy-
∏o wy∏àcznie lokalizacji l´dêwiowej MMC. SzerokoÊç komór mózgowych przedoperacyjnie wynosi∏a 6-22mm a przed roz- wiàzaniem 6-33mm. W po∏owie przypadków szerokoÊç komór przed OFS i przed rozwiàzaniem by∏a porównywalna i mieÊci-
∏a si´ w granicy kryterium kwalifikacyjnego tj. 18mm.
W pozosta∏ych przypadkach stwierdzano po OFS wzrost sze- rokoÊci komór od 4 do 14mm.
Dyskusja
W 1982 roku Michael Harrison i jego zespó∏ z Uniwersy- tetu Kalifornijskiego po przeprowadzeniu intensywnych ba- daƒ na modelach zwierz´cych jako pierwsi przeprowadzili otwartà operacj´ p∏odu z powodu uropatii zaporowej [8]. Pod- stawowym celem operacji OFS jest uzyskanie zbli˝onych do normalnych warunków krà˝enia p∏ynu mózgowo rdzeniowego (cerebral-spinal fluid – CSF), zapobie˝enie: pog∏´bianiu si´ wo- dog∏owia, wg∏abianiu ty∏omózgowia w malformacji Arnold- Chiari II [2, 5, 6, 12] oraz prewencja zmian dystalnych zwiàza- nych z teorià dwóch uderzeƒ two hits hypotesis [14]. Podczas chirurgicznej procedury OFS, a tak˝e w przebiegu poopera- cyjnym mogà wystàpiç istotne dla zdrowia powik∏ania u ko- biety ci´˝arnej, p∏odu i noworodka, dlatego w kwalifikacji pa- cjentów nale˝y stosowaç jednolite kryteria diagnostyczne oraz selekcyjne [5, 9, 11].
W naszym badaniu stosowaliÊmy algorytm diagnostyczny opracowany przez Bruner i Tulipan zVanderbilt University Medical Center Nashville [5, 9, 11].
SpoÊród 15 kandydujàcych do OFS pacjentek, pi´ç nie spe∏nia∏o kryteriów kwalifikacyjnych, co by∏o spowodowane w czterech przypadkach ci´˝kim III stopnia wg∏obieniem ty-
∏omózgowia w zespole Arnold-Chiari II oraz w jednym przy- padku wysokim poziomem uszkodzenia Th12, które nie by∏y zdiagnozowane w USG z powodu wysokiego BMI matki, ni- skiego AFI oraz lokalizacji ∏o˝yska na Êcianie przedniej.
Davis i wsp. [9] porównujàc wyniki prenatalnego USG z wynikami MRI dla 36 p∏odów z rozszczepem kr´gos∏upa, stwierdzili, ˝e osiowe projekcje do∏u tylnego w badaniu USG systematycznie przeszacowujà obecnoÊç i ci´˝koÊç przepukli- ny tylnego do∏u czaszkowego.
Tabela II. St´˝enie p∏odowej aktywiny A oraz wartoÊci parametrów hematologicznych krwi p´powinowej w przypadku braku lub obecnoÊci smó∏ki w p∏ynie owodniowym.
Wiek matki (lata) Liczba cià˝ (n) Liczba porodów (n)
BMI (kg/m2) Ci´cie cesarskie w wywiadzie Wiek cià˝owy w dniu operacji (tyg.) Wiek cià˝owy w dniu porodu (tyg.) Poród si∏ami natury Poród ci´ciem cesarskim Czas od operacji do porodu (tyg.)
K.B.
29
1 1
27 -
29,1
37,5
-
+
8,4 W.B.
26
1 1
22 -
27,2
35,4
-
+
9,5 K.K.
31
2 1
25 -
26,1
34,5
-
+
8,4 D.S.
36
6 3
23 -
22,2
25,5
-
+
3,3 J.M.
34
2 2
26 +
26,1
31,3
-
+
5,2 E.M.
27
1 1
28 -
26,3
36,6
-
+
10,3 E.Z.
31
2 1
26 -
24,5
33,4
-
+
8,9 A.M.
34
2 2
+
25,1
25,2
-
+
0,1 A.K.
43
3 2
30 +
25,3
30,5
-
+
5,2 A.I.
30
2 2
-
24,4
29,5
-
+
5,1
Tabela III. Matczyne powik∏ania OFS po operacji oraz w przebiegu po∏ogu.
Poród przed- wczesny (tyg.) PROM Oddzielenie owodni od kosmówki Zapalenie b∏on p∏odowych Krwawienia pochwowe Odklejenie
∏o˝yska ÂmiertelnoÊç matek Powtórna intubacja Hospitalizacja na OIOM Transfuzja krwi Atonia macicy NiewydolnoÊç szyjki macicy (pessar, szew szyjkowy)
K.B.
37,5
- -
-
-
-
O
O
O
- - -
W.B.
35,4
+ -
-
-
-
O
O
O
- - -
K.K.
34,5
- +
-
-
-
O
O
O
- - -
D.S.
25,5
- -
-
+
+
O
O
O
- - + pe- ssar
J.M.
31,3
+ -
+
-
-
O
O
O
- - -
E.M.
36,6
- +
-
-
-
O
O
O
- - -
E.Z.
33,4
- -
-
-
-
O
O
O
- - -
A.M.
25,2
+ -
-
-
+
O
O
O
- - -
A.K.
30,5
+ +
+
+
-
-
-
-
- - -
A.I.
29,5
+ -
-
-
-
-
-
-
- - + szew
szyj- kowy
Autorzy wnioskujà, ˝e prenatalne USG u˝ywajàce stan- dardowych projekcji osiowych jest nieadekwatnym substytu- tem MRI w ocenie przepukliny do∏u tylnego. Podobnie Aaronson i wsp. [15] porównujàc wyniki prenatalnych USG i MRI z postnatalnymi wynikami RTG kr´gos∏upa u 100 ko- lejnych pacjentów wykazali, ˝e tylko 78,6% desygnowanych za pomocà USG poziomów zmiany zgadza∏o si´ w obr´bie po- ziomu jednego kr´gu ze stanem rzeczywistym okreÊlonym wy- nikami „z∏otego standardu” (RTG), podobnie jak 81,6% po- ziomów zmiany ustalonych na podstawie MRI.
Etyka post´powania medycznego musi obejmowaç pozna- nie ryzyka powik∏aƒ dla matki oraz p∏odu a staranna selekcja pacjentów powinna gwarantowaç rzeczywistà popraw´ wa- runków rozwoju urodzonego dziecka [16,17].
W naszych badaniach nie odnotowano ci´˝kich powik∏aƒ anestezjologicznych, chirurgicznych oraz zgonów matek, p∏o- dów i noworodków. Jak wynika z tabeli III zasadniczym powi- k∏aniem jest przedwczesne zakoƒczenie cià˝y, które wystàpi∏o u oÊmiu ci´˝arnych. Wyniki statystyczne wskazujà na wysoki odsetek wystàpienia porodu przedwczesnego po OFS [5, 6, 9, 18, 19]. Bruner i Tulipan [18] w analizie obejmujàcej przebieg pooperacyjny 178 pacjentek stwierdzajà jednoznacznie, ˝e wszystkie dzieci z MMC rodzà si´ przedwczeÊnie, a 11,8% ro- dzi si´ do 30 tygodnia cià˝y, co dodatkowo zwi´ksza ryzyko powa˝nych powik∏aƒ.
Podstawowym celem klinicznym przeprowadzenia OFS w pierwszej po∏owie drugiego trymestru cià˝y jest zapobiega- nie dalszemu destrukcyjnemu, anatomicznie i czynnoÊciowo rozwojowi MMC przez zahamowanie wraz z czasem trwania cià˝y post´pu wodog∏owia p∏odu [8, 12, 16, 18, 20].
Opublikowane dane zChildren’s Hospital of Philadelphia dotyczàce 189 dzieci, które by∏y leczone z powodu MMC w latach 1983–2000 wykaza∏y wysoki odsetek wykonanych operacji za∏o˝enia zastawki komorowo-otrzewnowej (ventricu- lo-peritoneal valve – VPV) zale˝ny od górnego poziomu uszkodzenia rdzenia kr´gowego wynoszàcy: 100% z uszkodze- niem na poziomie piersiowym, 88% z uszkodzeniem na poziomie l´dêwiowym i tylko 68% z uszkodzeniem ograniczo- nym do poziomu koÊci krzy˝owej [21].
Bruner i Tulipan zVanderbilt University Medical Center wysun´li hipotez´, ˝e chirurgiczne zamkni´cie MMC u niedoj- rza∏ego p∏odu powoduje przywrócenie prawid∏owego krà˝enia CSF, co w konsekwencji mo˝e powodowaç zahamowanie wg∏abiania ty∏omózgowia i mniejsze uszkodzenie mózgu [5, 11, 12]. Wst´pne dane z dwóch oÊrodków w USA sugerujà, ˝e zamkni´cie MMC w ˝yciu p∏odowym obni˝a wskaênik wyko- nanych operacji VPV po cz´Êci jako skutek odwrócenia przepukliny mó˝d˝kowej, która jest sk∏adowà malformacji wyst´pujàcej w zespole Arnolda-Chiariego II [6, 11, 12, 18, 22].
W naszych poprzednich doniesieniach [14, 23, 24] oraz ak- tualnym badaniu stwierdzamy, ˝e w po∏owie wykonanych przez nas OFS monitorowana pooperacyjnie szerokoÊç komór bocznych mózgu nie ulega∏a powi´kszeniu, w pozosta∏ych przypadkach wzrost szerokoÊci komór wynosi∏ od 4 do 14mm.
KoniecznoÊç wykonania operacji VPV nie jest okreÊlona w naszym badaniu z powodu zbyt krótkiego czasu obserwacji urodzonych dzieci. Prenatalna predykcja czynników warunku- jàcych koniecznoÊç pourodzeniowej operacji VPV u dzieci z MMC zosta∏a okreÊlona w pracy Bruner i wsp. [5].
Rycina 1. Zamkni´cie przepukliny oponowo-rdzeniowej p∏odu.
Tabela IV. Charakterystyka kliniczna p∏odów z przepuklinà rdzeniowà poddanych OFS.
K.B.
W.B.
K.K.
D.S.
J.M.
E.M.
E.Z.
A.M.
A.K.
A.I.
Lokalizacja SB (górny poziom uszkodzenia)
L3 L2 L2 S1 L3 L4 S1 L4 L2 S1
Stopieƒ wg∏obienia
ty∏omóz- gowia
I I II 0 I 0 0 0 II 0
Kariotyp
46 XY 46 XX 46 XX 46 XX 46 XX 46 XY 46XX 46 XX 46 XY 46 XX
Wady koƒczyn dolnych
+ + - - - + - - - -
Wiek cià˝owy
(Hbd) 29,1 27,2 26,1 22,2 26,1 26,3 24,5 25,1 25,3 24,4
Masa p∏odu (g) 1300
899 790 469 1100
926 484 559 776 544
SzerokoÊç komór
(mm) 17
7 22 15 19 11 10 6 10 14
Wiek cià˝owy
(Hbd) 37,5 35,4 34,5 25,5 31,3 36,6 33,4 25,2 30,5 29,5
Masa p∏odu (g) 2400 1850 1400 910 1600 2600 1400 530 1450 1200
SzerokoÊç komór
(mm) 26
8 29 20 33 12 11 6 12 18
Stan urodzeniowy
wg skali Apgar (pkt)
9/10 8/9 9/10
7/9 7/7 9/9 8/9 1/3/5 5/6/8 6/7/8
Przed OFS Przed rozwiàzaniem
Z obserwacji 116 dzieci z MMC operowanych technikà OFS po roku 1996, wynika, ˝e jedynie u 63 dzieci tj. 54,3% za- istnia∏a potrzeba za∏o˝enia VPV. Autorzy pracy wyró˝niajà trzy czynniki ryzyka o charakterze sta∏ym w 81% pozwalajàce przewidzieç koniecznoÊç za∏o˝enia zastawki. Sà to: poziom uszkodzenia >L2, stopieƒ wg∏obienia ty∏omózgowia w mal- formacji Arnold-Chiariego II oraz wiek cià˝owy >26 tygodnia cià˝y w momencie wykonania OFS. Równie˝ podobne wnio- ski dokumentujà badacze zChildren’s Hospital of Philadel- phia na podstawie grupy 104 dzieci które przeby∏y procedur´
OFS (19). W najnowszej pracy Johnson i wsp. [7] badajàcej rozwój neuropsychiczny dzieci w wieku 2 lat z MMC leczo- nych in utero technikà OFS wykazano, ˝e prenatalne za- mkni´cie MMC powodujàce wycofanie si´ ci´˝kiej przepukli- ny ty∏omózgowia oraz zapobiegajàce post´pujàcej wentryku- lomegalii skutkuje znaczàcà redukcjà liczby wykonywanych operacji VPV. Dzieci po leczeniu OFS pozostajà z porówny- walnym IQ werbalnym i wykonawczym w porównaniu z gru- pà dzieci poddanych standardowemu leczeniu postnatalnemu.
Jednak˝e bioràc pod uwag´ zwiàzek pomi´dzy wykonaniem VPV u dzieci z wodog∏owiem, powik∏aniami tej operacji i ni˝- szymi w tej grupie wynikami oceny neurorozwojowej i po- znawczej, sama redukcja liczby przypadków wodog∏owia b´- dàca nast´pstwem wykonania OFS w okresie p∏odowym mo-
˝e pomóc dzieciom z MMC utrzymaç ich umiej´tnoÊci neuro- poznawcze i rozwój w zakresie normy [7].
Przedstawionym w dyskusji korzyÊciom zastosowania OFS w leczeniu MMC przeciwstawiç nale˝y wysokie ryzyko powik∏aƒ dla matki, p∏odu i noworodka wynikajàce z zastoso- wania inwazyjnej techniki operacyjnej. Aktualnie brak jest da- nych z d∏ugotrwa∏ych obserwacji pacjentów, którzy przebyli prenatalnà rekonstrukcj´ rozszczepu kr´gos∏upa. Prowadzone badanie grupy MOMS jest pierwszym, zapoczàtkowanym w 2000 roku badaniem o charakterze wielooÊrodkowym i ran- domizowanym, w którym uczestniczà trzy oÊrodki kliniczne:
Children’s Hospital of Philadelphia – CHOP, The Fetal Treatment Center At University of Kalifornia San Francisco UCSF oraz Vanderbilt University Medical Center Nashville.
Celem badania ma byç porównanie bezpieczeƒstwa i sku- tecznoÊci wewnàtrzmacicznej rekonstrukcji rozszczepu kr´go- s∏upa ze standardowà rekonstrukcjà postnatalnà [25].
Wyniki tego badania majà daç odpowiedê na pytanie: czy wkroczyliÊmy w nowà er´ medycyny perinatalnej?
Wnioski
Zabiegi wewnàtrzmaciczne niosà za sobà zarówno korzy- Êci jak równie˝ stanowià ryzyko dla matki i p∏odu, co wymaga dalszych badaƒ dotyczàcych bezpieczeƒstwa oraz skuteczno- Êci zabiegu.
PiÊmiennictwo
1. Aaronson O.S., Hernanz-Schulman M., Bruner J.P. [et al.] Myelomeningocele: prenatal evaluation – comparison between transabdominal US and MR imaging. Radiology.
2003, 227, 839–43.
2. Bliton M.J. Parental hope confronting scientific uncertainty: a test of ethics in maternal- fetal surgery for spina bifida. Clin Obst Gynecol. 2005, 48, 595-607.
3. Bruner J.P., Tulipan N., Paschall R.L., [et al.] Fetal surgery for myelomeningocele and the incidence ofshunt-dependent hydrocephalus. JAMA. 1999, 282, 1819-25.
4. Bruner J.P., Tulipan N., Reed G., [et al.] Intrauterine repair of spina bifida: Preoperative predictors of shunt-dependent hydrocephalus. Am J Obstet Gynecol. 2004, 190, 130.
5. Bruner J.P., Tulipan N. Intrauterine repair of spina bifida. Clin Obst Gynecol. 2005, 4, 942-955.
6. Dashe Jodi S., Twickler D., Santos-Ramos R., [et al.] Alpha-fetoprotein detection of neu- ral tube defects and the impact of stadard ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 2006, 195, 1623–8.
7. Harrison M.R. Fetal Surgery. Am J Obstet Gynecol. 1996, 194, 1255-64.
8. Johnson M.P., Sutton L.N., Rintoul N., [et al.] Fetal myelomeningocele repair: short-term clinical outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2003, 189, 482-7.
9. Johnson M.P., Gerdes M., Rintoul N. [et al.] Maternal-fetal surgery for myelomeningo- cele: Neurodevelopmental outcomes at 2 years of age. Am J Obstet Gynecol. 2006, 94, 1145–52.
10. Levine D. Fetal magnetic resonance imaging.J Matern Fetal Neonatal Med. 2004, 15, 85-94.
11. Menagement of Myelomeningocele Study (MOMS). A randomized trial of prenatal ver- sus postnatal repair of mielomeningocele protocol. The National Institute of Child Chealth and Human Development, Fetal Sergery Units Group, 2003.
12. Menon P., Rao K.L.N. Current Status of Fetal Surgery. Indian J Pediatr. 2005, 72, 433- 436.
13. Moise K.J. Maternal-fetal surgery for spina bifida: On the brink of a new era? Am J Obstet Gynecol. 2003, 189, 311.
14. Neural tube defects. Obstet Gynecol. Practice Bulletin No. 44, July 2003.
15. Norem C.T., Schoen E.J., Walton D.L., [et al.] Routine ultrasonography compared with maternal serum alpha-fetoprotein for neural tube defect screening. Obstet Gynecol.
2005, 106, 747-52.
16. Olejek A., Zam∏yƒski J., Grettka K., [et al.] Meningomielocele repair by open fetal sur- gery-preliminary report XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, 5- 10th Nov 2006, Kuala Lumpur, Malaysia, Abstract Book 1, MP17, 131.
17. Olejek A., Zam∏yƒski J., Grettka K. [i wsp.] „Open Fetal Surgery" w leczeniu przepuk- liny rdzeniowej. Wyniki perinatalne 5-ciu przypadków. Ginekol Pol. 2006, Suppl 1, 67.
18. Peters for Disease Control and Prevention. Folic acid and prevention for spina bifida and anencephaly. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2002, 51, 9-11.
19. Rintoul N., Sutton L.N., Hubbard A.M., [et al.] A new look at myelomeningoceles: func- tional level, vertebral level, shunting and the implications for fetal intervention.
Pediatrics. 2002, 109, 409-13.
20. Rzempo∏uch J., Zam∏yƒski J., Bodzek P. [i wsp.] Wyniki leczenia ma∏owodzia technikà amnioinfuzji u ci´˝arnych z zachowanym p´cherzem p∏odowym. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. 1999, 17, 119-123.
21. Shaaban A.F., Kim H.B., Flake A.W. Fetal surgery, diagnosis and intervention. Operative Pediatric Surgery, McGraw Hill, New York, 2003, 21-35.
22. Sutton L.N., Adzick N.S., Bilaniuk L.T. [et al.] Improvement in hindbrain herniation demonstrated by serial fetal magnetic resonance imaging following fetal surgery for myelomeningocele. JAMA. 1999, 282, 1826-31.
23. Tulipan N., Hernanz-Schulman M., Bruner J.P. Reduced hindbrain herniation after intrauterine myelomeningocele repair: a report of four cases. Pediatr Neurosurg. 1998, 29, 274-8.
24. Tulipan N., Hernanz-Schulman M., Bruner J.P. Intrauterine myelomeningocele repair reverses preexisting hindbrain herniation. Pediatr Neurosurg. 1999, 31, 137-42.
25. Zam∏yƒski J., Olejek A., Grettka K. [i wsp.] Pierwotna profilaktyka, rozpoznawanie oraz leczenie wad cewy nerwowej w okresie perinatalnym. Ginekol Pol. 2007, 78, 63-69.
