WNIOSEK O KREDYT ROLNICZY. urodzony PESEL NIP/REGON legitymujący się dowodem osobistym seria nr. wydany przez zamieszkały

(1)

Załącznik nr 1 do procedur udzielania kredytów rolniczych

Wpisano do rejestru pod nr...

Dnia...

Pobiedzisko-Gośliński Bank Spółdzielczy w Pobiedziskach

WNIOSEK O KREDYT ROLNICZY

I.Kredytobiorca____________________________________________________________

( imię i nazwisko, imię ojca)

urodzony _________________________ PESEL_______________NIP/REGON________________

legitymujący się dowodem osobistym seria _______ nr___________________________

wydany przez_____________________________________________________________

zamieszkały_______________________________________________________________

II .WspółmałŜonek________________________________________________________

( imię i nazwisko , imię ojca)

urodzony__________________PESEL_______________NIP/REGON________________

legitymujący się dowodem osobistym seria_________ nr __________________________

wydanym przez ____________________________________________________________

zamieszkały ______________________________________________________________

III. Informacja o kredycie.

Prosimy o przyznanie kredytu:

Inwestycyjnego obrotowego obrotowego w rachunku bieŜącym w kwocie ___________________ zł

słownie zł ________________________________________________________________

na okres od________________________ do___________________________________

Kredyt przeznaczony jest na sfinansowanie:

____________________________________________________________________________

Proponujmy następujące terminy spłaty kredytu:

- raty miesięczne - raty półroczne - raty kwartalne - spłata jednorazowa

(2)

IV. Zwrotność kredytu proponuje/my zabezpieczyć:

1. W formie poręczenia następujących osób:

a )_____________________________________________________________________

b) _____________________________________________________________________

2. Zabezpieczenie hipoteczne – nr KW:

a )_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Inne formy zabezpieczeń ( jakie )____________________________________________

______________________________________________________________________

V. Posiadam/my zobowiązania z tytułu :

1. Kredytów – stan zadłuŜenia ogółem ______________________________________ zł

rodzaj kredytu zadłuŜenie Bank kredytujący

__________________________ _______________ zł ____________________

2.Poręczeń________________________________________________________ zł

3.Inne ( jakie ? ) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

VI. Oświadczam/y, Ŝe moja/nasza kondycja finansowa jest / nie jest* uzaleŜniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z akcjonariuszem banku, członkiem organu banku (członek zarządu banku, członek rady nadzorczej banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w banku (pracownik banku podlegający bezpośrednio członkom zarządu banku oraz dyrektorzy oddziałów banku ich zastępcy i główni księgowi).

Rodzaj powiązania ...

...

Bank, zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.), informuje, Ŝe dane ubiegającego się o kredyt zostaną umieszczone w zbiorze danych klientów Pobiedzisko – Goślińskiego Banku Spółdzielczego w Pobiedziskach, oraz w zakresie wskazanym w pkt. 2 i 3 – odpowiednio w innych bankach i instytucjach ustawowo upowaŜnionych do udzielania kredytów, w celu:

1) oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego lub wykonania umowy o kredyt bądź umowy poŜyczki, jak równieŜ

2) udzielania informacji stanowiących tajemnice bankową w tym w szczególności informacji

(3)

o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego:

a) bankom i innym instytucjom upowaŜnionym do udzielania kredytów – w zakresie, w jakim informacje te są potrzebne w związku z wykonaniem czynności bankowych, b) innym instytucjom ustawowo upowaŜnionym do udzielania kredytów - w zakresie,

w jakim informacje te są niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, poŜyczek pienięŜnych, gwarancji, bankowych i poręczeń oraz

3) dla prowadzenia działalności marketingowej przez Bank oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej, w stosunku do dotychczasowych klientów

Ubiegający się o kredyt ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych zamieszczonych w zbiorze, przy czym moŜe je w kaŜdym czasie poprawić w szczególności w celu ich uaktualnienia, sprostowania, a takŜe uzupełniać.

WyraŜam / nie wyraŜam* zgodę na przetwarzanie obecnie i w przyszłości przez okres 5-ciu lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania przez Gospodarczy Bank Wielkopolski S.A. / Pobiedzisko – Gośliński Bank Spółdzielczy w Pobiedziskach oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej, a takŜe w zakresie pkt. 2) – inne banki oraz instytucje ustawowo upowaŜnione do udzielania kredytów:

1) moich danych osobowych w celach marketingowych, w szczególności na potrzeby dostarczania informacji o usługach oferowanych przez te podmioty,

2) moich danych osobowych oraz dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, w szczególności o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w tym na przekazywanie tych danych i informacji:

a) bankom i innym instytucjom upowaŜnionym do udzielania kredytów – w zakresie, w jakim informacje te są potrzebne w związku z wykonywaniem czynności bankowych, b) innym instytucjom ustawowo upowaŜnionym do udzielania kredytów - w zakresie,

w jakim informacje te są niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, poŜyczek pienięŜnych, gwarancji, bankowych i poręczeń w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego.

Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997 r. Nr 88, poz. 553), Ŝe informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

___________________________________ ______________________________

( miejscowość, data) ( podpis Wnioskodawcy/ów)

(4)

Wykaz dokumentów niezbędnych do wniosku:

1. Dokumenty załoŜycielskie:

Akt notarialny własności gospodarstwa,

Umowy dzierŜawy,

………..

2. Dokumenty finansowe:

Informacja o przychodach i kosztach w okresie kredytowania,

Biznesplan,

………..

3. Dokumenty uzupełniające:

Zaświadczenie z US o niezaleganiu z płatnościami,

Zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu z opłatami składek,

Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa i osiąganych dochodach,

Potwierdzenie zapłaty podatku gruntowego,

Opinie bankowe,

Polisy ubezpieczeniowe nieruchomości,

Polisy ubezpieczeniowe pojazdów / ruchomości / upraw,

Umowy kupna – sprzedaŜy.

4. Dokumenty umoŜliwiające ocenę zabezpieczenia kredytu:

Odpis księgi wieczystej (nie starszy niŜ 3 miesiące),

Dokumenty potwierdzające własność rzeczy ruchomych,

Wypis z rejestru gruntów,

Wycena nieruchomości,

Zaświadczenie o dochodach poręczycieli lub inne dochody pozwalające ocenić zdolność kredytową poręczycieli,

Do wniosku składane mogą być kserokopie dokumentów pod warunkiem potwierdzenia zgodności z oryginałem przez inspektora kredytowego lub notariusza.

(5)

Załącznik do wniosków kredytowych obowiązujących w Pobiedzisko-Goślińskim Banku Spółdzielczym w Pobiedziskach

Wnioskodawca:

Imię i nazwisko ……….

Adres zameldowania………

Seria i nr dowodu toŜsamości / PESEL……….

Imię i nazwisko ……….

Adres zameldowania………

Seria i nr dowodu toŜsamości / PESEL……….

Pobiedzisko-Gośliński Bank Spółdzielczy w Pobiedziskach informuje, iŜ:

1) na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 ze zm.) podane przez Pana/Panią dane Bank będzie przekazywał do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa (dalej BIK), i dane te będą przechowywane przez BIK przez okres nie dłuŜszy niŜ 2 lata – od dnia otrzymania przez BIK zapytania złoŜonego w związku z Pana/Pani wnioskiem skutkującym podjęciem czynności bankowych.

2) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie przez Bank oraz BIK bankom oraz instytucjom wymienionym w art.

105 ustawy prawo bankowe, zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych w tym Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz InfoMonitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, a takŜe do Systemu Bankowy Rejestr administrowanego przez Związek Banków Polskich.

3) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank Gospodarczemu Bankowi Wielkopolski S.A. oraz Bankom Spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej.

Oświadczenia:

1. WyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka kredytowego.

2. UpowaŜniam Bank, na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 Ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424, z późn. zm.) do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w tym do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie

3. UpowaŜniam Bank, na podstawie art. 105 ust. 4 d) Ustawy z dnia 29.08.1997r. Prawo bankowe, za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do przekazania do instytucji finansowych, będących podmiotami zaleŜnymi od banków informacji o zobowiązaniach powstałych z tytułu umowy kredytowej, a związanych z wykonywaniem czynności bankowych.

4. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, tytułu umowy kredytowej skutkującą podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.

5. WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez InfoMonitor Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przekazanych przez Bank oraz BIK, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, w tym stanowiących tajemnicę bankową, powstałych z tytułu umowy kredytowej skutkującym podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ 1 rok od dnia otrzymania przez InfoMonitor takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych

(6)

6. WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Krajowy Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu przekazanych przez Bank oraz BIK, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, w tym stanowiących tajemnicę bankową, powstałych z tytułu umowy kredytowej skutkującym podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ 1 rok od dnia otrzymania przez InfoMonitor takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych

7. WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na przetwarzanie – aktualnie i w przyszłości- przez Bank oraz przez Gospodarczy Bank Wielkopolski S.A oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej moich danych osobowych w celu wykonania czynności wywołanych umową kredytową oraz w celach marketingowych

8. Oświadczam, iŜ zostałem poinformowany Ŝe w przypadku przedłoŜenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje, Bank moŜe przekazać do Systemu Dokumenty ZastrzeŜone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich

*proszę wstawić znak X w wybrane pole

Miejscowość i data Podpis Wnioskodawcy