...
data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)
...
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Dane dotyczace Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
...syn/córka*...
imię (imiona) i nazwisko imię ojca
seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...
...
dowód osobisty
nr PESEL ... nr NIP ...
miejscowość ... ulica..., nr domu... nr lokalu...
adres stałego zameldowania
nr kodu ... - ... poczta ... powiat ...
województwo ... nr tel. /fax (z nr kier.) ...
Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
1. znaczny
•Inwalidzki I grupy
•osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji
•Osoby całkowicie niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
•Osoby w wieku do lat 16 2. Umiarkowany
•Inwalidzki II grupy
•Osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. Lekki
•Pozostali inwalidzi III grupy
1. Osoby częściowo niezdolne do pracy
•Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
Rodzaj niepełnosprawności
1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim:
wrodzony brak albo niedowład dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy
6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Korzystałem(am) z dofinansowania:
•do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON tak nie
•do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego tak nie
•do likwidacji barierer w komunikowaniu się tak nie
•do likwidacji barier technicznych tak nie
•do likwidacji bariera architektonicznych tak nie
•do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych tak nie
Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej tak nie
Sytuacja mieszkaniowa
1. zamieszkuje samotnie* z rodziną *z osobami nie spokrewnionymi
2. dom jednorodzinny* wielorodzinny prywatny*wielorodzinny komunalny*wielorodzinny spółdzielczy*
3. inne*...
4. budynek parterowy*piętrowy*mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 5. przybliżony wiek budynku lub rok budowy...
6. opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*z wc*, bez wc*
7. łazienka jest wyposażona w: wannę*, w brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*
8. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*,kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*
9.inne informacje o warunkach mieszkaniowych ………
...
...
...
...
...
Proszę o dofinansowanie
...
...
...
...
...
pełny koszt zadania... zł słownie: ...zł
Cel likwidacji barier architektonicznych
...
...
...
...
Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)
...
...
...
...
...
Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym
Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa Dochód (netto)
1 2 3 4 5 6 7
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Oświadczam, że miesięczny dochód/ obliczony zgodnie z wyjaśnieniem/, przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił...
Powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów.
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną własnoręcznym podpisem.
... ...
miejscowość i data podpis wnioskodawcy
lub przedstawiciela ustawowego
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Rodzic, Opiekun prawny lub Pełnomocnik
... syn/córka*...
imię (imiona) i nazwisko imię ojca
seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...
dowód osobisty
... nr PESEL ... nr NIP ...
miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...
adres stałego zameldowania
nr kodu ...- ... . poczta ... powiat ...
województwo ... nr tel. Faxu (z nr kier.) ...
ustanowiony Opiekun*/Pełnomocnikiem* ...
postanowieniem Sadu Rejonowego ... z dnia ... sygn. Akt ...
na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ...
z dnia ... repet. Nr ...
...
podpis przedstawiciela ustawowego
Wyrażam zgodę , w związku z art. 23 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 ) na wykorzystywanie danych w związku z niniejszym wnioskiem.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
...
podpis Wnioskodawcy
lub przedstawiciela ustawowego Załączniki do wniosku:
1. aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2. aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności oraz problemach wynikających z niepełnosprawności;
3. udokumentowana podstawa prawna do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych;
4. zgoda właściciela lokalu, czy budynku mieszkalnego w którym osoba niepełnosprawna stale zamieszkuje;
5. zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (odcinki z rent, emerytur, zaświadczenia o wynagrodzeniu, decyzje o zasiłku)
POUCZENIE
Dochody osobiste i dochody rodziny to suma przychodów z różnych źródeł. Średni miesięczny dochód pomniejsza się o podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym. Średni miesięczny dochód należy przedstawić za kwartał, poprzedzajacy miesiąc złożenia wniosku.
Uwaga : zaświadczenie jest ważne tylko 30 dni od dnia jego wystawienia, wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić!
... Miejscowość...,dnia ...
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
Imię i nazwisko ...
Data urodzenia ... PESEL ..../..../.../..../..../..../..../..../..../.../...
Adres zamieszkania ...
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:
...
...
...
2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby:
...
...
...
3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące:
...
...
...
4. Występujące trudności w poruszaniu się:
...
...
...
5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie:
...
...
...
...
pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie
*niepotrzebne skreślić
**wypełnić w języku polskim
