STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
Wstęp
Rozszczep wargi i podniebienia jest wrodzoną wadą części twarzo- wej czaszki, która zaburza funkcje układu stomatognatycznego i upo- śledza estetykę twarzy (1). Zabu- rzenia anatomiczne i czynnościo- we u pacjentów rozszczepowych nasilają się w miarę rozwoju dziec- ka, stwarzając warunki nieprawi- dłowego wzrostu szczęki i środko- wego piętra twarzowej części czasz- ki. W związku z różnymi warunka- mi, w jakich przebiega rozwój na- rządu żucia u osób z rozszczepem, kształtują się różnorodne nieprawi- dłowości zgryzowo ‑zębowe. Zespo- łowe leczenie pacjentów z rozszcze- pem wargi i podniebienia, od chwili urodzenia do dorosłości, jest oparte na określonych standardach z wyko- rzystaniem nowoczesnych metod le- czenia i rehabilitacji (2).
Torbiele należą do najczęstszych zmian patologicznych w kościach szczęk o łagodnym charakterze.
W kościach szczęk najpowszech- niej występują torbiele nabłonkowe:
zapalne (korzeniowe) i rozwojowe, między innymi zawiązkowe. Tor- biel zawiązkowa związana jest zwy-
Torbiel zawiązkowa trzeciego zęba trzonowego górnego u pacjenta
z rozszczepem wargi i podniebienia
Opis przypadku
Liliana Szyszka ‑Sommerfeld, Hanna Bielawska ‑Victorini, Agata Budzyńska, Krzysztof Woźniak
Dentigerous cyst of the maxillary third molar in a patient with cleft lip and palate – case report
Praca recenzowana
Zakład Ortodoncji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Woźniak
Adres do korespondencji:
dr n. med. Liliana Szyszka ‑Sommerfeld Zakład Ortodoncji
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70‑111 Szczecin e ‑mail: liliana.szyszka@gmail.com
Streszczenie
Rozszczep wargi i podniebienia jest wrodzoną wadą części twarzowej czaszki, która wymaga wielospecjalistycznego leczenia od chwili urodzenia do dorosłości. W pracy opisano przypadek pacjenta z całkowitym jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia, u którego w trakcie leczenia ortodontycznego zdiagnozowano torbiel zawiązkową w zatoce szczękowej związaną z zatrzymanym ektopowym trzecim zębem trzonowym.
Abstract
Cleft lip and palate is a congenital facial deformity that needs multidisciplinary treatment between birth and adulthood. In the study we described the case of a patient with complete unilateral cleft lip and palate, who was diagnosed with a dentigerous cyst associated with a retained ectopic third molar in the maxillary sinus during orthodontic treatment.
Hasła indeksowe: rozszczep wargi i podniebienia, torbiel zawiązkowa, leczenie chirurgiczne, ektopia
Key words: cleft lip and palate, dentigerous cyst, surgical treatment, ectopy
ne. Wzrastanie torbieli jest powolne i bezobjawowe, a zmiana przeważ- nie diagnozowana jest przypadko- wo na podstawie badania radiolo- gicznego (3‑5).
Szczególnym rodzajem torbieli za- wiązkowej jest torbiel związana z za- trzymanym zębem ektopowym. Ek- topia to zaburzenie wyrzynania się zębów, polegające na położeniu zęba lub jego zawiązka w obrębie struk- tur anatomicznych, w których zęby nie występują, najczęściej w obrę- bie jamy nosowej, zatoki szczęko- wej, gałęzi żuchwy, wyrostka kłyk- ciowego i dziobiastego żuchwy, dol- nego brzegu trzonu żuchwy, oczodo- łu, podniebienia oraz tkanek mięk- kich twarzy (6).
Leczenie torbieli zawiązkowych jest możliwe wyłącznie chirurgicz- nie. Wśród najczęściej występują- cych skutków zaniechania leczenia wymienia się zaburzenia wyrzyna- nia zębów stałych skutkujące po- wstawaniem wad zgryzu, zakażenie zawartości torbieli, złamania patolo- giczne oraz zezłośliwienie nabłonka torbieli (7).
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie przypadku pacjenta z całkowitym jednostronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebie- nia, u którego w trakcie leczenia or- todontycznego zdiagnozowano tor- biel zawiązkową w zatoce szczęko-
Ortodoncji PUM w Szczecinie w ra- mach programu ortodontycznej opie- ki nad dziećmi z wrodzonymi wada- mi części twarzowej czaszki pozo- staje od 8. roku życia. Pacjent miał wykonaną plastykę wargi metodą Millarda w wieku 6 miesięcy, a ope- racja naprawy rozszczepu podnie- bienia odbyła się w wieku 14 mie- sięcy. Oba zabiegi przeprowadzo- no w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. W wieku 2 lat i 5 miesięcy u pacjenta wykona- no plastykę prawego skrzydła nosa i wargi górnej prawej oraz „Z” pla- stykę przedsionka górnego jamy ust- nej. W wieku 5 lat pacjent miał prze- prowadzone operacyjne leczenie przetoki nosowo ‑przedsionkowej, w wieku 6 lat operację naprawczą z powodu „krótkiego podniebienia”
oraz w wieku lat 17 korektę wargi górnej.
Aktywne leczenie ortodontyczne w Poradni Ortodoncji PUM pacjent rozpoczął w wieku lat 8. U pacjen- ta przeprowadzono wówczas bada- nie kliniczne podmiotowe i przed- miotowe zewnątrz ‑ i wewnątrzust- ne, analizę modeli diagnostycznych oraz wykonano zdjęcie pantomo- graficzne. W badaniu przedmioto- wym zewnątrzustnym stwierdzono zapadniętą okolicę podnosową, wy- datną bródkę oraz bliznę wargi gór- nej po operacji rozszczepu po stro- nie prawej. Wewnątrzustnie stwier- dzono uzębienie mieszane, wyrznię- te stałe zęby trzonowe górne i dolne,
wynoszący 2 mm, a dla zęba 21 od- powiednio 5 mm, nagryz poziomy wielkości 4 mm, klasy Angle’a: kla- sę II 1/2 Pt po stronie prawej i pozor- ną klasę I po stronie lewej (na sku- tek mezjalnego przesunięcia zęba 36) oraz odwrotne zachodzenie zębów bocznych strony prawej (ryc. 1a ‑c);
w łuku górnym: dystorotację zęba 22, dystoinklinację zęba 11, retruzję zę- bów 11 i 21, suprapozycję zęba 21 oraz ząb 52 w szczelinie rozszczepu (ryc. 1d), w łuku dolnym: niewiel- kie stłoczenie i rotacje zębów siecz- nych dolnych, retruzję zębów siecz- nych dolnych, dystalne nachylenie zęba 73 i mezjalne nachylenie zęba 75 w kierunku luki po brakującym zębie 74 oraz mezjalne przesunięcie zębów bocznych strony lewej jako efekt przedwczesnej utraty zęba 74 (ryc. 1e). Na zdjęciu pantomograficz- nym stwierdzono obecność zawiąz- ków wszystkich zębów stałych oraz szczelinę rozszczepu po stronie pra- wej (ryc. 2). Na podstawie przepro- wadzonych badań oraz analizy mo- deli u pacjenta zdiagnozowano cał- kowity prawostronny rozszczep war- gi, wyrostka zębodołowego i podnie- bienia, zgryz krzyżowy częściowy boczny prawostronny, przedwczesną utratę zęba mlecznego 74, nieprawi- dłowości zębowe oraz stłoczenia zę- bów. W wieku lat 12 dodatkowo wy- konano u pacjenta zdjęcie cefalome- tryczne. Analiza cefalometryczna przeprowadzona metodą Segnera‑
‑Hasunda wykazała: I klasę szkiele-
STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne pacjenta wykonane w wieku lat 8.
Ryc. 1. Modele diagnostyczne pacjenta wyko‑
nane przed rozpoczęciem leczenia ortodon‑
tycznego w wieku lat 8: a) en face, b) strona prawa, c) strona lewa, d) górny łuk zębowy, e) dolny łuk zębowy.
tową, typ twarzy retrognatyczny, sa- gitalną relację podstaw szczęk neu- tralną, wertykalną relację podstaw szczęk głęboką niskokątową.
W planie leczenia ortodontyczne- go uwzględniono w okresie uzębie- nia mieszanego korektę zgryzu krzy- żowego przez poszerzenie łuku gór- nego oraz uzyskanie miejsca w łuku
dolnym po przedwczesnej utracie zęba 74. W tym celu wykonano apa- raty ruchome: płytę aktywną górną i dolną. Następnie w wieku lat 13, w okresie nasilającego się wzrostu doprzedniego żuchwy w kierunku wady klasy III oraz wobec nasilającej się dysproporcji szerokości szczęki i żuchwy zastosowano metodę roz-
suwania szwu podniebiennego RPE (rapid palatal expansion). W tym celu wykorzystano aparat Bieder- manna ze śrubą Hyrax na akrylo- wych szynach. Po 8 miesiącach apa- rat zdjęto i zastosowano aparat gru- bołukowy Bi ‑helix jako aparat reten- cyjny. Kolejno zamontowano aparat stały cienkołukowy w łuku górnym oraz skierowano pacjenta na usunię- cie zębów 38, 48.
W wieku lat 16 wykonano u pa- cjenta kontrolne zdjęcie pantomogra- ficzne. Na pantomogramie w obrębie prawej zatoki szczękowej widoczne było ostro odgraniczone przejaśnie- nie o regularnym okrągłym kształ- cie, obejmujące koronę zęba 18 (ryc.
3). Na podstawie obrazu radiologicz- nego rozpoznano torbiel zawiązko- wą w prawej zatoce szczękowej z za- trzymanym ektopowym zębem 18.
Ze względu na usytuowanie oraz rozległość zmiany dodatkowo zle- cono wykonanie tomografii kompu- terowej 3D (ryc. 4a, b).
a
d e
b c
rurgii Szczękowo ‑Twarzowej i za- kwalifikowany do zabiegu usunię- cia torbieli w znieczuleniu ogólnym.
Podczas zabiegu z cięcia w sklepie- niu przedsionka jamy ustnej stro- ny prawej odsłonięto przednią ścia- nę zatoki szczękowej i wykonano dojście przez wycięcie blaszki zbi- tej wyrostka zębodołowego. Z wy- konanego dostępu usunięto torbiel zatoki szczękowej wraz z zatrzy- manym ektopowym zębem 18. Do- stęp zamknięto usuniętą uprzednio blaszką i wykonano stabilizację jed- ną płytą tytanową. Pobrany mate- riał został przesłany do badania mi- krobiologicznego i histopatologicz- nego. W badaniu histopatologicz- nym stwierdzono fragmenty tkanki łącznej częściowo pokryte nabłon- kiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym z naciekiem za- palnym z komórek limfoidalnych i neutrofilów. Rycina 5 przedstawia zdjęcie pantomograficzne pacjenta wykonane 2 lata po zabiegu usunię- cia torbieli.
W wieku lat 18 pacjent został skierowany na konsultację chirur- giczną w celu kwalifikacji do ze- społowego leczenia ortodontyczno‑
‑chirurgicznego szkieletowej wady zgryzu. Ustalono z chirurgiem dal- szy plan leczenia ortodontyczne- go pacjenta: uszeregowanie zębów w łuku dolnym za pomocą apara- tu stałego cienkołukowego, dekom- pensacja zębowo ‑wyrostkowa wady klasy III, prawidłowe ustawienie zę-
Ryc. 3. Zdjęcie pantomograficzne pacjenta wykonane w wieku lat 16. W obrębie prawej zatoki szczę‑
kowej widoczna torbiel zawiązkowa z zatrzymanym ektopowym zębem 18.
Ryc. 5. Zdjęcie pantomograficzne pacjenta wykonane 2 lata po zabiegu usunięcia torbieli.
Ryc. 4. Tomografia komputerowa 3D: a) przekrój czołowy, b) przekrój strzałkowy.
a b
STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
bów siecznych w wyrostku zębodo- łowym, zabieg ortognatyczny, har- monizacja łuków zębowych oraz po- większenie kompozytem koron kli- nicznych zębów 12, 22. Obecnie pa- cjent jest na etapie przygotowania do zabiegu ortognatycznego (ryc.
6a ‑e).
Dyskusja
Według klasyfikacji opracowanej przez Pindborga i Kramera torbie- le zawiązkowe należą do grupy tor- bieli nabłonkowych, rozwojowych o etiologii zębopochodnej, powsta- łych z resztek narządu szkliwotwór- czego niewyrzniętego jeszcze zęba (3). Najwięcej zachorowań przypa- da na 2. ‑4. dekadę życia i częściej dotyczą one mężczyzn. Torbiel za- wiązkowa jest zwykle związana z zę- bem stałym, w żuchwie dotyczy za- zwyczaj zęba mądrości i drugiego zęba przedtrzonowego, a w szczę- ce kła i zęba mądrości (8). W lite- raturze opisywane są rzadkie przy- padki torbieli zawiązkowej w zatoce szczękowej związanej z zębem ekto- powym (9).
W zależności od okresu odonto- genezy wyróżnia się trzy typy torbie- li zawiązkowej: torbiel bez zawiąz- ka zęba (tworzy się w okresie, gdy nie powstały jeszcze twarde tkan- ki zęba), torbiel ze szczątkowym za- wiązkiem (powstaje w okresie two- rzenia się szkliwa i zębiny) oraz tor- biel z wykształconym, ale niewy- rzniętym zawiązkiem zęba. Histo- logicznie światło torbieli wyściela nabłonek wielowarstwowy płaski bez cech rogowacenia. Patomecha- nizm powstawania torbieli zawiąz- kowej polega na tworzeniu torbie- lowatej jamy między wewnętrznym a zewnętrznym nabłonkiem zawiąz- ka zęba. W obrębie jamy zbiera się płynna treść, co powoduje wzrost zmiany (3‑5).
Torbiele o niewielkich rozmia- rach przebiegają przeważnie bez- objawowo i są wykrywane przy- padkowo na zdjęciach pantomogra- ficznych wykonywanych rutyno- wo przez lekarzy ortodontów, po- dobnie jak w opisanym przypad- ku. W obrazie radiologicznym tor- biel jest widoczna jako owalne lub okrągłe przejaśnienie o wyraźnie za-
znaczonych granicach, otoczone ob- wódką osteosklerotyczną. W przy- padku rozległych torbieli obserwu- je się niebolesne rozdęcie wyrost- ka zębodołowego szczęki lub czę- ści zębodołowej żuchwy oraz prze- mieszczenie zębów sąsiadujących z torbielą (7, 10, 11). Badanie histo- patologiczne ostatecznie weryfikuje charakter zmiany i umożliwia wy- kluczenie podobnych radiologicz- nie patologii, takich jak szkliwiak, keratocysta, pseudogruczołowy guz zębopochodny, włókniak szkliwia- kowy (3, 4).
Metodą leczenia z wyboru jest jednoczasowe całkowite wyłusz- czenie torbieli (cystektomia, metoda Partsch II), polegające na wykonaniu otworu w kości, a następnie na ra- dykalnym usunięciu torebki. Płat śluzówkowo ‑okostnowy wszywa się na głucho, a pozostała jama kostna wypełnia się skrzepem, który ulega stopniowej organizacji i kostnieniu.
Całą wyściółkę torbieli należy skon- trolować histopatologicznie. Jedno- czasowe wyłuszczenie zmiany sto- suje się podczas operacji torbieli oto- czonych ze wszystkich stron tkan- Ryc. 6. Fotografie wewnątrzust‑
ne pacjenta przed planowanym za‑
biegiem ortognatycznym: a) en fa‑
ce, b) strona prawa, c) strona lewa, d) górny łuk zębowy, projekcja oklu‑
zyjna, e) dolny łuk zębowy, projek‑
cja okluzyjna.
a
d e
b c
P
iśmiennictwo1. Proffit W.R.: Contemporary orthodontics. CV Mos- by, St. Louis 1986, 41‑42, 208‑221, 533.
2. Matthews ‑Brzozowska T. (red.): Rozszczepy wargi i podniebienia. Akademia Medyczna im. Piastów Ślą- skich, Wrocław 2007.
3. Bartkowski S.: Chirurgia szczękowo ‑twarzowa. Tor- biele. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.
4. Kryst L.: Chirurgia stomatologiczna. Torbiele twa- rzoczaszki. Urban & Partner, Wrocław 1997.
5. Puacz P. i wsp.: Torbiel zawiązkowa kła górnego jako przyczyna zaburzeń zgryzu – opis przypadku 7 ‑letniego chłopca. Med. Wieku Rozw., 2013, XVII, 1, 72‑76.
6. Koszowski R., Waśkowska J., Raczkowska‑
‑Siostrzonek A.: Zęby ektopowe – problemy diagnostyczno ‑lecznicze. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 4, 807‑810.
7. Krasuska ‑Sławińska E. i wsp.: Ocena leczenia torbie- li zawiązkowych u pacjentów w wieku rozwojowym pro-
wadzonego zmodyfikowaną metodą odbarczenia. Forum Ortod., 2015, 11, 179‑188.
8. Kamporowska B., Nowak ‑Przybylska T.: Analiza kli- niczna i histologiczna torbieli zawiązkowych leczonych w latach 1980‑1992 w Zakładzie Chirurgii Stomato- logicznej IS AM w Poznaniu. Pozn. Stomat., 1993, 51‑55.
9. Buyukkurt M.C., Omezli M.M., Miloglu O.: Denti- gerous cyst associated with an ectopic tooth in the maxillary sinus: a report of 3 cases and review of the literature. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Ra- diol. Endod., 2010, 109, 1, 67‑71.
10. Smółka B., Stypułkowska J.: Ocena wyników lecze- nia torbieli kości szczękowych metodą dwuetapową w materiale klinicznym Zakładu Chirurgii Stomatologicz- nej IS CM UJ. Porad. Stomatol., 2005, 12, 29‑41.
11. Raczew Z., Mlosek K.: Zarys rentgenodiagnostyki sto- matologicznej. PZWL, Warszawa 1976.
bieli i pozostawieniu jamy torbieli otwartej. W drugim etapie, gdy jama torbieli odpowiednio się zmniejszy, a kość odbuduje, wyłuszcza się po- zostałą część torebki. Wskazaniem do marsupializacji są między inny- mi torbiele zębopochodne u dzieci, co pozwala na zachowanie zawiąz- ka zęba przyczynowego i zębów są- siednich. Ponadto metoda ta jest wy- bierana podczas operacji rozległych torbieli, których całkowite usunię- cie grozi uszkodzeniem sąsiednich struktur (3, 4).
Podsumowanie
W leczeniu torbieli zawiązkowych i ich powikłań duże znaczenie ma wczesna diagnostyka zmian. Na- leży zwracać uwagę na występowa-
dek pacjenta z rozszczepem wargi i podniebienia wskazuje, że rozwój torbieli związkowej jest często bez- objawowy i tylko rutynowo wyko- nywane zdjęcia rentgenowskie po- zwalają wykryć zmiany. Prezento- wany przypadek zwraca również uwagę na złożoną i wielokierunko- wą problematykę wad rozszczepo- wych. Leczenie pacjentów z roz- szczepem opiera się na współpracy wielu lekarzy specjalistów, a plan le- czenia ortodontycznego ze względu na wrodzony charakter wady i bar- dzo często występujące zaburzenia zgryzowo ‑zębowe wymaga ciągłej weryfikacji w toku leczenia i roz- woju.
n
