ZOONOZY / ANTROPOZOONOZY - WŚCIEKLIZNA -

ZOONOZY / ANTROPOZOONOZY

- WŚCIEKLIZNA -

Zoonozy, czyli choroby odzwierzęce to wg. WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) - „Choroby i zakażenia,

które przenoszą się w sposób naturalny z kręgowców na człowieka”.

Przenoszenie, czyli transmisja odbywać się może w każdym momencie naszego życia.

Zgodnie z definicją przedstawioną przez Światową Organizację Zdrowia w 1959 r., zoonozy/antropozoonozy, czyli choroby wywołane przez bakterie, wirusy i pasożyty, są chorobami i zakażeniami, które w warunkach naturalnych są

przekazywane między zwierzętami kręgowymi

a człowiekiem.

KSENOZOONOZY

powstają, gdy czynnik zakaźny przeniesiony zostanie na drodze przeszczepów zakażonych tkanek albo narządów lub za pośrednictwem szczepionek. Ten typ zoonozy nie ma praktycznego

znaczenia w kontakcie ze zwierzętami w ośrodku rehabilitacji.

ZOONOZY BEZPOŚREDNIE

(wścieklizna)

szerzące się przez kontakt bezpośredni człowieka z zakażonym zwierzęciem (np. wścieklizna, bruceloza),

CYKLOZOONOZY

(bablowica)

z którymi mamy do czynienia wówczas, gdy zarazek ma zarówno żywicieli pośrednich i ostatecznych (bąblowica),

METAZOONOZY

(dżuma)

to choroby wywoływane przez zarazek przenoszony przez bezkręgowce (tzw. wektor mechaniczny lub biologiczny), typowym przedstawicielem tego typu zoonoz jest dżuma,

SAPROZOONOZY

(glistnica)

rozwijają się, gdy człowiek zakaża się z wtórnego źródła zakażenia, np. skażona żywność - przykładem może być

glistnica, do której dochodzi przez spożycie niemytych warzyw,

Choroba odzwierzęca, która jest jedną z najbardziej znanych i najgroźniejszych.

Dokładny medyczny opis tej choroby u psów zostawił Arystoteles, a u ludzi Hipokrates. Wielki filozof pisał, że cierpiące na wściekliznę psy wpadają w szał, a wszystkie pokąsane przez nie zwierzęta także na nią chorują.

Ojciec medycyny zauważył z kolei, że choroba objawia się wodowstrętem.

Pierwsze próby wykorzystania szczepionki zawdzięczamy francuskiemu uczonemu Ludwikowi Pasteur’owi…

Średniowieczny drzeworyt przedstawiający wściekłego psa.

Louis Pasteur

(ur. 27 grudnia 1822 w Dole, zm.28 września 1895 w Saint-Cloud) francuski chemik i prekursor mikrobiologii

.

Za jego najważniejsze osiągnięcie uznawane są wyniki prac z zakresu bakteriologii iwirusologii, które uwieńczone zostały opracowaniem pierwszej szczepionki ochronnej dla ludzi (przeciwwściekliźnie).

Badania nad nią prowadził w latach 1881–1885.

Ugryzienie przez psa ze wścieklizną było niegdyś wyrokiem śmierci.

Louis Pasteur zmienił to szczepiąc 6 lipca roku 1885 pierwszego człowieka Przeciwko temu śmiertelnemu wirusowi.

Tego dnia Joseph Meister został przyprowadzony do Pasteur’a po pogryzieniu przez wściekłego psa.

Mimo, ze Pasteur nie był lekarzem i nigdy nie przetestował pomyślnie swojej szczepionki na ludziach podał chłopcu 13 zastrzyków

zawierających osłabiony szczep wirusa wścieklizny.

A ponieważ chłopiec został zaszczepiony zanim pojawiły się objawy - choroba nigdy się nie

rozwinęła i chłopiec przeżył.

Na przestrzeni 135 lat odkrycie Pasteur’a nie tylko uratowało niezliczoną ilość żyć, ale utorowało drogę dla wielu innych dzisiaj nam znanych szczepień

ochronnych.

28 września to Światowy Dzień Wścieklizny, upamiętniający rocznicę śmierci Louis’a Pasteur’a

Na początek trochę o historii…

Pracował później jako dozorca w Instytucie Pasteura.

W wieku 64 lat, kiedy nie zdołał powstrzymać

nazistów przed wtargnięciem do krypty Louis’a Pasteura, popełnił samobójstwo poprzez zatrucie gazem. Powieść historyczna

„Wróg pod mikroskopem” Olgi Kuzniecowej opisuje m.in.

historię uratowania Josepha. Fragment pt. „Chłopiec z Alzacji”

był czytanką w szóstej klasie szkoły podstawowej w Polsce w okresie PRL-u

Joseph Meister

(ur. 21 lutego 1876 wParyżu, zm. 24 czerwca 1940 tamże)

Pomnik Jeana-Baptiste'a Jupille'a

Ten brązowy pomnik młodego chłopca, Jean-Baptiste Jupille'a, walczącego z wściekłym psem, można zobaczyć w ogrodzie

Instytutu Pasteura wParyżu. Pomnik jest dziełem Emile-Louisa Truffotarozpoczętym w 1886 r. Jupille, młody pasterz, był drugą osobą, jaką Louis Pasteur zaszczepił przeciwko

wściekliźnie w lipcu 1885 roku, po alzackim chłopcu Josephem Meister’ze. W późniejszych latach zarówno Jupille,

jak i Meister pracowali w Institut Pasteur.

Jean-Baptiste Jupille , znany jako „pasterz Jupille”, urodził się w Port-Lesney dnia 30 listopada 1869 - zmarł w

Joinville-le-Pont 29września 1923

Październik 1885 - Jean-Baptiste Jupille zostaje ugryziony przez wściekłego psa, w chwili próby poskromienia wściekłej

bestii atakującej dzieci w Villers-Farlay na Jurze.

Choroba ta jest jedną z najdłużej znanych i najgroźniejszych chorób odzwierzęcych.

Wścieklizna jest ostrą wirusową chorobą zakaźną dotykającą centralnego układu nerwowego, na którą wrażliwe są wszystkie gatunki ssaków, w tym ludzie.

Nazwa choroby wywodzi się od charakterystycznego przebiegu jej najczęstszej postaci klinicznej. Wirus jest wrażliwy na wysoką temperaturę i światło słoneczne, jednak dobrze znosi niskie temperatury i procesy gnilne, dzięki czemu może długo

przetrwać w padlinie.

Choroba zaliczana jest do zoonoz, a jej czynnikiem etiologicznym jest

neurotropowy wirus z rodziny Rhabdoviridae i rodzaju Lyssavirus.

Wirus wścieklizny wykazuje stosunkowo dużą odporność na działanie czynników fizycznych i chemicznych oraz na gnicie. W gnijących i podlegających autolizie zwłokach zwierząt zachowuje

zakaźność nawet przez kilka tygodni. W powierzchniowych warstwach ziemi wirus wścieklizny zachowuje zakaźność przez 2-3 miesiące. W płynnej ślinie wirus może zachowywać właściwości

zakaźne nawet po upływie 24 godzin, a w wysuszonej groźny jest nawet po 14 godzinach.

Warto nadmienić, iż w niskich temperaturach (w środowisku naturalnym np. warunki arktyczne) wirus może przetrwać od roku do nawet kilku lat, bo wytrzymuje oziębienie do -70°C.

Także glicerol wpływa na wirusa konserwująco. Rdzeń przedłużony chorego zwierzęcia przetrzymywany w glicerolu w chłodni zachowuje zakaźność do 900 dni.

Wirus wścieklizny nie jest jednak tworem tak doskonałym, że aż niezniszczalnym, bowiem wrażliwy jest na eter, chloroform i inne rozpuszczalniki tłuszczów oraz na kwaśny odczyn środowiska, co sprawia iż w pH 3 ginie już po 30 minutach, natomiast w pH 4 czas ten wydłuża się do 24 godzin. Wirus jest również szczególnie wrażliwy na formalinę, fenol, ług sodowy, alkohol

etylowy i roztwory mydła. Zazwyczaj 2-5% roztwory powszechnie stosowanych środków odkażających niszczą wirus wścieklizny w ciągu kilku minut. Równie niekorzystnie na wirus wścieklizny oddziałuje wysoka temperatura. W temperaturze wrzenia (100°C) wirus ginie już

po 2 minutach, a w temperaturze 60°C wirus ginie po 5 minutach, zaś 2 godziny ekspozycji wirusa na promienie słoneczne wystarczą, by go także unieszkodliwić.

Autoliza - samohydroliza, samotrawienie komórek i tkanek obumierających wskutek działania enzymów wewnątrzkomórkowych.

Materiał genetyczny wirusa stanowi jednoniciowy RNA o ujemnej polarności

Przekrój poprzeczny

Wirus wścieklizny Widoczny pod mikroskopem Systematyka

Grupa Grupa V

Rząd Mononegavirales

Rodzina Rhabdoviridae (Rabdowirusy z gr. rhabdos - pałeczka) Rodzaj Lyssavirus

Gatunek Wirus wścieklizny Cechy wiralne

Kwas nukleinowy ssRNA(-) Wywoływane choroby Wścieklizna

Wirusy z pojedynczą nicią o ujemnej polaryzacji ssRNA(-) - bornawirusy

- ortomyksowirusy (osiem identycznych nici) - paramyksowirusy

- rabdowirusy

- arenawirusy (dwie identyczne nici)

Struktura wirusa wścieklizny przedstawiona w trójwymiarze

Wirion ma kształt torpedy.

Składa się z nukleokapsydu oraz otoczki. W skład nukleokapsydu wchodzi RNA

oraz białka:

nukleoproteina,

fosfoproreina i polimeraza RNA.

Macierz białkowa

Greckie malarstwo wazowe przedstawiające śmierć łowcy Acteona rozszarpywanego przez własne psy gończe. Po jego lewej stronie stoi Lyssa doprowadzająca psy do

wściekłego szaleństwa. Łowca Actaeon zostaje przemieniony w jelenia - jego metamorfoza jest widoczna po jelenich uszach i rogach wyrastających z jego czoła.

W tej scenie -Lyssa jest przedstawiana jako tracka łowczyni w krótkiej sukience, wysokich butach, kamizelce ze zwierzęcej skóry i czapce z lisiej głowy. Zeus stoi za

nią biernie obserwując scenę. Artemida stoi po prawej stronie, trzymając w jednej ręce pochodnię, w drugiej łuk.

Pojęcia z łaciny i greki – zarys Mitologiczny

„Lyssa”

Fragment starożytnej wazy Ateńskiej - datowana na około 440 rok p.n.e znajduje się w Muzeum Sztuk Pięknych w Bostonie - Stany Zjednoczone

Lyssa, z mitologii greckiej była boginią i uosobieniem szału i szalonej wściekłości. Była służącą Pani Nieba, Hery, na jej polecenie zesłała na wroga swojej pani Heraklesa szał, w którym zabił całą swoją rodzinę.

W Heraklesie Eurypidesa - Lyssa jest identyfikowana jako„córka Nyks, wyrosła z krwi Uranosa” (z krwii z rany Uranosa po jego kastracji przez Kronosa).

Łaciński pisarz z I wieku, Hyginus, opisuje ją jako dziecko Gai i Eteru.

EPIDEMIOLOGIA

Wścieklizna występuje u ssaków na całym świecie za wyjątkiem Antarktyki i niektórych wysp (Nowa Zelandia, Japonia, niektóre Wyspy Karaibskie). Mimo ogromnego postępu w zakresie profilaktyki i kontroli wścieklizny

liczba zgonów spowodowanych zakażeniem wirusem wścieklizny na świecie jest szacowana

na około 26 000-60 000 rocznie. Większość zachorowań występuje w krajach rozwijających się strefy tropikalnej i subtropikalnej ze względu na niedostateczną kontrolę wścieklizny u zwierząt udomowionych. Rozróżnia się dwie

postacie epidemiczne wścieklizny : tzw. wściekliznę miejską oraz wściekliznę leśną (dziką).

Wścieklizna może być przenoszona przez niemal każde zwierzę stałocieplne. W Europie częściej występuje

głównym rezerwuarem i przenosicielem wirusa jest lis rudy, rzadziej jenoty, łasice, kuny, borsuki i dziki, ale także zwierzęta hodowlane pokąsane przez dzikie zwierzęta. W Ameryce Północnej główną rolę

w przenoszeniu choroby na ludzi odgrywają nietoperze, skunksy, lisy i szopy.

Ptaki zostały po raz pierwszy sztucznie zarażone wścieklizną w 1884 roku; jednakże zakażone ptaki w większości, jeśli nie całkowicie, przebiegają bezobjawowo i wracają do zdrowia. Wiadomo, że u innych gatunków ptaków po

odżywianiu się ssakami zakażonymi wścieklizną powstają przeciwciała przeciwko wściekliźnie, będące oznaką zakażenia.

W Afryce, Azji i Ameryce Południowej dominuje wścieklizna miejska, której rezerwuarem są psy, koty i małpy.

Najkrócej mówiąc epidemiologia jest nauką o rozpowszechnieniu i przyczynach chorób^.

„We współczesnym znaczeniu, epidemiologię określa się jako badanie nad rozpowszechnieniem chorób wśród ludności oraz nad czynnikami, które wpływają lub warunkują to rozpowszechnienie.”

(W. Jędrychowski)

(gr. epi„na”, demos „lud”, logos „słowo, nauka”)

99% przypadków wirusa wścieklizny potwierdzonych u ludzi są spowodowane pogryzieniami przez PSY. Coraz większe znaczenie w przenoszeniu wścieklizny odgrywają nietoperze.

W Polsce w latach 1985-2000 nie stwierdzono zachorowań na wściekliznę wśród ludzi, natomiast 2 ostatnie

zgony wystąpiły w 2000 i 2002 roku. Pierwszy przypadek dotyczył 59-letniej kobiety z północno-wschodniej Polski ugryzionej w palec przez własnego kota. W drugim przypadku ofiarą choroby był 28-letni mężczyzna z południowej Polski, u którego w wywiadzie brakowało informacji o pogryzieniu przez zwierzę. W żadnym

z powyższych przypadków nie zastosowano profilaktyki wścieklizny.

Wścieklizna w Lesznie – nie tak dawno. 25. 09. 2020 „Wściekły nietoperz pogryzł mieszkańca Strzyżewic.

Ten obszar uznano za zagrożony”

Nietoperz zaatakował w ciągu dnia. Mężczyzna próbował go złapać. Pogryziony miał zgłosić się na SOR, a po badaniach potwierdzono wściekliznę. Powiatowa weterynaria wyznaczyła więc obszar zagrożony. To teren osiedla

w rejonie Samolotowej, Spadochronowej, Balonowej i Latawcowej. Na tym obszarze umieszczone będą tablice informacyjne – „Pogryzienie przez nietoperza w Lesznie”

„Na obszarze zagrożonym wprowadzony został zakaz wprowadzania i wyprowadzania psów i kotów nieszczepionych przeciwko Wściekliźnie” – mówi Rafał Makowski ze Starostwa Powiatowego w Lesznie.

ZAGROŻONE WŚCIEKLIZNĄ, KRAJE LUB OBSZARY NA ŚWIECIE

BRAK RYZYKA NISKIE RYZYKO ŚREDNIE RYZYKO WYSOKIE RYZYKO

W krajach Pierwszego, Drugiego i Trzeciego Świata kontakty z podejrzanymi zwierzętami zarażonymi wirem wścieklizny w tym, nietoperzami powinny być poddawane profilaktyce po ekspozycyjnej Brak ryzyka: Nie ma ryzyka

Niskie Ryzyko: Szczepienie przed ekspozycyjne wskazane u osób narażonych na kontakty z nietoperzami

Średnie ryzyko: Szczepienie przed ekspozycyjne wskazane u podróżnych i innych osób narażonych na kontakty z nietoperzami i innymi dzikim zwierzętami

Wysokie ryzyko: Szczepienie przed ekspozycyjne wskazane u podróżnych i innych osób narażonych na kontakt ze zwierzętami domowymi szczególnie psami i pozostałymi przenosicielami wirusa wścieklizny.

WHO – dane z roku 2013

SYTUACJA GLOBALNA

MAPA KRAJÓW I TERYTORIÓW WOLNYCH OD WŚCIEKLIZNY

Meksyk został uznany przez Światową Organizację Zdrowia za kraj wolny od wścieklizny przenoszonej przez psy w 2019 r., ponieważ od dwóch lat nie odnotowano żadnego przypadku przeniesienia wirusa z psa na człowieka.

Obszary, na których wścieklizna obecnie uznawana jest za niewystępującą, według raportu WHO z 2005r. to: Australia, Belgia , Chile, Czechy, Grecja, Grenlandia, Irlandia, Islandia, Nikaragua, Nowa Zelandia, Norwegia, Malezja ,Szwecja, Szwajcaria, Portugalia,

Panama, Urugwaj. Część z tych państw podjęła próbę wyeliminowania choroby poprzez masowe szczepienia i likwidacje chorych zwierząt (np. Irlandia, Norwegia). Na niektórych obszarach wścieklizna nigdy nie występowała (np. Malezja).

MEKSYK

W dniu 6 maja zmarła 24-letnia norweska turystka po powrocie z wycieczki na Filipinach.

Zdiagnozowano u niej wściekliznę po pogryzieniu przez szczeniaka. Nie została zaszczepiona przed wyjazdem, jak również nie otrzymała profilaktyki poekspozycyjnej po pogryzieniu. Inne osoby z jej

wycieczki, które miały kontakt z psem, jak również personel szpitala który miał kontakt z chorą, zostały poddane obserwacji oraz szczepieniom poekspozycyjnym.

W dniu 3 maja 2019 roku Norweski Instytut Zdrowia Publicznego potwierdził, że u 24-letniej pacjentki, stopniowo nasilające się objawy neurologiczne były spowodowane wirusem wścieklizny. Pacjentka

zmarła w dniu 6 maja. Dwa miesiące wcześniej Norweżka została pogryziona przez szczeniaka w trakcie wycieczki na Filipinach. Turystka nie została zaszczepiona przed podróżą, jak również nie zgłosiła się do lekarza po pogryzieniu, jak również po powrocie do kraju. W trakcie wycieczki kilka

innych osób również miało kontakt z chorym psem i również nie otrzymało profilaktyki poekspozycyjnej po powrocie.

Jest to pierwszy przypadek wścieklizny zdiagnozowany u człowieka w Norwegii od 1815 roku. Norwegia jest uznawana za wolną od wścieklizny i okazjonalnie stwierdza się zakażenia wśród pojedynczych

nietoperzy. Co kilka lat wykrywa się również wściekliznę wśród lisów polarnych na archipelagu Svalbard, przechodzących z Rosji po zamarzniętym morzu. Norweski Instytut Zdrowia Publicznego zaleca szczepienia profilaktyczne osobom podróżującym do terenów endemicznych, jednak decyzja o

zaszczepieniu jest podejmowana indywidualnie przez turystów po konsultacji z lekarzem. W Norwegii trwa też dyskusja, czy zalecenia są wystarczająco szczegółowe oraz czy personel medyczny

kontaktujący się z chorą zachował wystarczające środki ostrożności.

Opublikowano w dniu: 10 maja 2019

SYTUACJA ZARAŻEŃ W POLSCE

ZWIERZĘTA/LUDZIE

Czy wirusy nietoperzy wobec malejącej w Polsce liczby przypadków wścieklizny wśród pozostałych zwierząt dzikich będą wnajbliższym czasie stanowiły istotny element w epidemiologii tego zakażenia? Ważnym elementem ryzyka jest tutaj niewątpliwie możliwość przenoszenia wirusa pomiędzy gatunkami. Możliwość zakażenia człowieka wirusem EBLV-1 notowana

była już od lat 80. ubiegłego wieku.

Biorąc pod uwagę odsetek zwierząt zakażonych w Polsce wścieklizną w 2016 r., bezpośredni kontakt człowieka z lisem stanowi nadal największe zagrożenie (31,8%), jednak nietoperze uplasowały się tuż za nim (27,3%). Trudno natomiast przewidzieć, do

czego wkonsekwencji doprowadzi zaznaczający się obecnie, narastający trend zakażeń wśród nietoperzy.

Według danych WHO w Polsce w 1991 roku 142 psy były chore na wściekliznę.

W roku 2016 zanotowano 2 przypadki wścieklizny wśród psów. W roku 2017 roku póki co nie pojawił się przypadek tej choroby.

Lisy są zwierzętami najczęściej chorującymi na wściekliznę. W 1991 roku zarejestrowano 1514 przypadki, natomiast w roku 2016 liczba ta wynosiła

9. W 2018 roku podobnie jak w przypadku psów nie odnotowano jeszcze lisa chorego na wściekliznę.

LICZBA ZACHOROWAŃ PSÓW I LISÓW W LATACH 1991 - 2017

Jak widać z powyższych zestawień, notowane obecnie przypadki wścieklizny u zwierząt dzikich i domowych (w tym psów) w Polsce są z lokalizowane głównie na obszarze województw tzw. "ściany wschodniej" (najgorsza sytuacja epizootyczna występuje w województwie małopolskim, podkarpackim i lubelskim), które bezpośrednio graniczą z Ukrainą lub Białorusią, gdzie nie tylko profilaktyka szczepienna psów przeciwko wściekliźnie stoi na niskim poziomie, ale przede wszystkim nie prowadzi się tam zwalczania wścieklizny zwierząt wolno żyjących. Można założyć, że taka sytuacja będzie utrzymywała się na tych terenach do czasu wprowadzenia w ww. państwach rygorystycznych obostrzeń mających na celu zwalczanie wścieklizny przede wszystkim u zwierząt dzikich, które korzystają z całkowitej swobody i migrują między państwami, jednocześnie stanowiąc źródło zakażeń dla zwierząt wolnożyjących w pasie przygranicznym po polskiej stronie.

W POLSCE GROŹNE SĄ NIETOPERZE

Wścieklizna, roznoszona jest w Polsce głównie przez lisy wolno żyjące. W ostatnich kilkunastu latach dzięki szczepieniom udało się znacznie ograniczyć liczbę

zachorowań lisów, a skutkiem tego także i innych gatunków. I choć obecnie stwierdza się rocznie już tylko pojedyncze zachorowania lisów, zakażone osobniki

zapewne długo jeszcze będą do nas docierały zza wschodniej granicy - mówił prof. dr hab. Tadeusz Frymus, kierownik Zakładu Chorób Zakaźnych Szkoły Głównej

Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie.

Odrębnym problemem, którego w żaden sposób nie daje się choćby ograniczać, jest występująca nadal w całej Polsce wścieklizna u nietoperzy. W ubiegłym roku na ogółem 10 stwierdzonych przypadków tej choroby u zwierząt aż 8 stanowiły właśnie

nietoperze.

Gacek brunatny, gacek wielkouch (Plecotus auritus)

W Polsce jest objęty ścisłą ochroną gatunkową oraz wymagający ochrony czynnej, dodatkowo obowiązuje zakaz fotografowania, filmowania lub obserwacji, mogących powodować płoszenie lub niepokojenie.

Autor:URPL/ rynekaptek.pl 07-06-2018

(gr. páthos – choroba, cierpienie, génesis – pochodzenie) nauka badająca powstawanie i szerzenie się chorób

Do zakażenia wirusem wścieklizny dochodzi najczęściej w wyniku ugryzienia lub kontaktu uszkodzonej skóry ze śliną chorego zwierzęcia.

Możliwe jest też zakażenie przez kontakt z nieuszkodzoną błoną śluzową. Niezwykle groźne są ugryzienia przez nietoperze, które mogą zostać niezauważone ze względu na ich cienkie zęby, a do których może dochodzić w nocy podczas snu.

Dotychczas nie opisano transmisji wirusa zzakażonej osoby na personel medyczny. Ryzyko zakażenia istnieje podczas skórowania zwierząt.

Wyjątkowo do zakażenia może dojść po przeszczepieniu rogówki lub narządów litych pobranych od osób z nierozpoznaną wścieklizną.

Opisano także przypadki zachorowania w wyniku ekspozycji na aerozole zawierające duże stężenie wirusa wytwarzane w laboratorium lub występujące w jaskiniach zamieszkanych przez miliony nietoperzy. W tym przypadku do transmisji wirusa dochodzi najprawdopodobniej

drogą przezspojówkową lub przez nici węchowe.

Okres inkubacji wścieklizny wynosi zazwyczaj 1-3 miesiące, w rzadkich przypadkach od kilku dni do ponad roku. Ugryzienia w okolicę głowy i szyi wiążą się z krótszym okresem wylęgania. Przedłużający się okres inkubacji może sprawiać trudności diagnostyczne, ponieważ

pacjent może zapomnieć o pokąsaniu przez zwierzę. Wirus wścieklizny wykazuje predylekcję do tkanki nerwowej i dociera do OUN drogą obwodowych włókien nerwowych. Po wszczepieniu wirusa zawartego w ślinie do tkanki mięśniowej w wyniku ukąszenia przez chore

zwierzę dochodzi do jego połączenia z błoną komórkową komórki mięśniowej i wniknięcia do jej wnętrzna na drodze endocytozy.

Endocytoza – sposób przenikania większych cząsteczek (np. cholesterolu) do wnętrza komórki Egzocytoza – proces uwalniania metabolitów powstających wewnątrz komórki, ale także i produktów

ubocznych metabolizmu i wydalin do przestrzeni pozakomórkowej

Zainfekowana ślina

Gruczoł ślinowy (Ślinianka)

Mózg

Rdzeń kręgowy

Replikacja wirusa Nerw ruchowy

Mięsień Replikacja wirusa

Po tym następuje wstępna miejscowa replikacja wirusa w komórkach mięśni poprzecznie prążkowanych.

Następnie, po kilku lub kilkunastu godzinach, dochodzi do połączenia się wirusa z receptorem nikotynowym dla acetylocholiny na błonie postsynaptycznej płytki nerwowo-mięśniowej i wniknięcia do aksonu. W kolejnym etapie wirus wścieklizny wędruje do rdzenia kręgowego lub pnia mózgu drogą szybkiego wstecznego transportu aksonalnego z prędkością 50-100

dotarciu do rdzenia kręgowego wirus wnika i replikuje w zwojach korzeni grzbietowych oraz komórkach rogów przednich rdzenia kręgowego. Po dotarciu do istoty szarej mózgu wirus ulega nasilonej replikacji, po czym rozprzestrzenia się po organizmie drogą eferentnych włókien nerwowych do gruczołów ślinowych, rogówki, nerwów brodawek włosowych, nadnerczy i innych narządów. Wirus replikuje w komórkach pęcherzykowych

gruczołów ślinowych, skąd jest wydzielany w ślinie wściekłych zwierząt.

Szybkość z jaką przemieszcza się wirus wścieklizny

50 -100 mm/dobe

3 mm/godz

1) Transmisja wirusa przez ugryzienie wściekłego psa lub innego wściekłego zwierzęcia.

Wirus ze śliny atakuje tkanki w pobliżu ugryzienia.

2) Wirus namnaża się w mięśniu 3) wirus wiąże się z nikotynowymi

receptorami acetylocholiny w połączeniach nerwowo-mięśniowych

4) Wirus przemieszcza się w obrębie aksonów w nerwach obwodowych poprzez

transport aksonalny (przepływ aksoplazmatyczny) 5) Replikacja wirusa zachodzi w neuronie ruchowym rdzenia kręgowego i zwojach, wędruje do mózgu

6) Zakażenie neuronów mózgu prowadzi do ostrego procesu zapalnego

Encefalopatia mózgu to stan, w którym występuje jego proces zapalny. Spowodowany m.ininfekcją wirusową wścieklizny

7) Wirus przenika do gruczołów ślinowych i innych narządów pogryzionego

PATOGENEZA WIRUSA WŚCIEKLIZNY

Wirus wścieklizny zajmuje przede wszystkim neurony (nietypowe jest zajęcie komórek gleju), powodując ich znaczną dysfunkcję czynnościową, natomiast nie uszkadza bezpośrednio neuronów i zapobiega ich apoptozie. Dochodzi natomiast do indukcji apoptozy limfocytów T migrujących do zakażonych neuronów, przez co naciek zapalny jest nieznaczny i komórki układu odpornościowego nie mogą kontrolować zakażenia. Indukcja apoptozy u migrujących limfocytów T jest związana z nasiloną produkcją przez zainfekowane neurony białka FasL (Fas-ligand). LimfocytyT wykazują konstytutywnie ekspresję receptora Fas, który jest przezbłonową glikoproteiną i należy do rodziny receptorów czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-α). W warunkach fizjologicznych podstawowa ekspresja FasL przez neurony chroni je przed migrującymi do OUN cytotoksycznymi limfocytami T. Wiązanie Fas-FasL prowadzi do indukcji apoptozy limfocytów T, która jest szczególnie silnie wyrażona w zakażeniu wirusem wścieklizny. Dzięki powyższym zjawiskom wirus może długo replikować w organizmie gospodarza

Apoptoza oznacza śmierć komórek w organizmie wielokomórkowym.

limfocyty T są odpowiedzialne za odpowiedź odpornościową komórkową. Ligand Fas oraz jego specyficzny receptor Fas-R, określany także jako CD95 lub Apo1 jest cytokiną należącą do rodziny TNF-alfa oraz rodziny czynnika wzrostu nerwów NGF. Ekspresja receptorów dla FasL jest obecna w komórkach układu immunologicznego, a także poza nimi.

Ich główną funkcją biologiczną jest indukcja apoptozy

Obserwowane mikroskopowo zmiany neuropatologiczne wOUN powodowane przez wirusa wścieklizny są zaskakująco niewielkie w porównaniu z ciężkim obrazem klinicznym i śmiertelnością choroby oraz w porównaniu z zapaleniami mózgu o innej etiologii (np. opryszczkowym zapaleniem mózgu). Naciek zapalny złożony z komórek jednojądrzastych dotyczy opon miękkich, okolic okołonaczyniowych i miąższu mózgu. W obrazie mikroskopowym obserwuje się usuwanie uszkodzonych neuronów przez makrofagi (neuronophagia).W klasycznej postaci wścieklizny zmiany zapalne są najbardziej widoczne w śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym,

natomiast wpostaci porażennej w rdzeniu kręgowym. Zmianą histopatologiczną patognomoniczną dla wścieklizny są tzw. ciałka Negriego, które są kwasochłonnymi wtrętami w cytoplazmie neuronów mózgu zawierającymi elementy składowe wirionu, a czasem całe wiriony.

Ciałka Negriego występują w niewielu zakażonych komórkach, zwykle są spotykane w komórkach Purkinjego w móżdżku i komórkach hipokampa. Brak ciałek Negriego nie wyklucza wścieklizny (rzadko są stwierdzane w laboratoryjnym wariancie wścieklizny).

Badanie histopatologiczne polega na obróbce i oglądaniu pod mikroskopem materiału tkankowego, co ma na celu ocenę oraz diagnozę zmian m.in. nowotworowych w tkankach.

Objaw patognomoniczny lub znamienny – objaw kliniczny, którego znalezienie u pacjenta często wystarcza do rozpoznania choroby.

Oprócz bardziej powszechnego zapalenia mózgu i paralitycznej postaci wścieklizny istnieje trzecia

„Nietypowa postać”, która występuje rzadziej. Pacjenci ze wścieklizną przetransmitowaną od

nietoperzy są bardziej narażeni na rozwój atypowej postaci wścieklizny. W nietypowej postaci wścieklizny ostry zespół neurologiczny składa się głównie z bólu neuropatycznego, a nawet korzeniowego, napadów drgawkowych i niekonwulsyjnych, omamów, niedowładu połowiczego, utraty czuciowej, ataksji, zawrotów głowy

oraz osłabienia twarzy i opuszki z zachowaną siłą ramion lub obustronnym ich osłabieniem.

„Wściekła wścieklizna” (ang. „Furious rabies„) – Zapalenie mózgu (klasyczna postać wścieklizny)

jest to klasyczna postać wścieklizny, występująca w 80% przypadkach. Charakterystycznym symptomem jest także

do przyjmowania płynów i nerwowymi reakcjami na dźwięk cieknącej wody. Chory może także przejawiać oznaki

dojść do zatrzymania krążenia i oddychania, co powoduje śmierć u większości zarażonych.

„Wścieklizna paralityczna” (ang. paralytic) – porażenna postać. Stanowi około 20% ogólnej liczby przypadków u ludzi.

Ta forma wścieklizny przebiega mniej dramatycznie i zwykle dłużej niż forma wściekła. Mięśnie stopniowo ulegają paraliżowi, zaczynając od miejsca ukąszenia lub zadrapania. Powoli rozwija się śpiączka i ostatecznie następuje

śmierć. Paralityczna postać wścieklizny jest często błędnie diagnozowana, co przyczynia się do zaniżania

liczby zgłoszeń dotyczących choroby.

Obrazkliniczny (objawy kliniczne) to całokształt obserwacji poczynionych przez lekarza i informacji zebranych przez niego podczas wywiadu lekarskiego z chorym oraz w wyniku badania fizykalnego (badania przedmiotowego), które charakteryzują daną chorobę u konkretnego pacjenta.

Gdy pojawią się objawy kliniczne, choroba niemal zawsze nieuchronnie prowadzi do śmierci. W przebiegu wścieklizny można wyróżnić pięć kolejnych faz:

• okres inkubacji -

etap rozwoju choroby od czasu zakończenia infekcji do wystąpienia pierwszych objawów chorobowych

• Prodromalny

- objaw zapowiadający chorobę

• faza ostrych objawów neurologicznych,

•

•

W jednym z badań 98% chorych w momencie przyjęcia do szpitala rozwinęło już ostrą fazę neurologiczną.

W okresie objawów prodromalnych wścieklizna jest bardzo rzadko podejrzewana. Okres ten rozpoczyna się w momencie wędrówki wirusa z tkanek obwodowych do rdzenia kręgowego i mózgu. Pojawienie się objawów klinicznych oznacza koniec okresu inkubacji i od tego momentu większość chorych umiera w ciągu 2 tygodni.

Okres prodromalny obejmuje nieswoiste objawy kliniczne, takie jak:

•gorączka

•dreszcze

•bóle mięśni

•nudności

•wymioty

•osłabienie

•gorsze ogólne samopoczucie.

U około 1/3 chorych na wściekliznę związaną z pogryzieniem przez psy i u około 3/4 z chorobą związaną z ugryzieniem przez nietoperze pojawia się ból neuropatyczny w miejscu ukąszenia, opisywany jako drętwienie,

palenie lub pieczenie oraz mrowienie lub swędzenie. Są to jedyne objawy fazy prodromalnej charakterystyczne

dla wścieklizny, które w połączeniu z wywiadem w kierunku ukąszenia przez zwierzę powinny sugerować tę

chorobę. Ból pojawiający się w miejscu wniknięcia wirusa stopniowo się nasila i rozprzestrzenia, by w końcu

zająć całą kończynę. Czas trwania fazy prodromalnej zwykle nie przekracza tygodnia.

Klasycznie wścieklizna przebiega pod postacią zapalenia mózgu (80%). Rzadziej spotyka się postać porażenną (20%).

W klasycznej wściekliźnie mózgowej (tzw. szalonej lub wściekłej) występuje:

• skrajna nadpobudliwość nerwowa,

• zaburzenia czynności układu autonomicznego

• wodowstręt (hydrophobia)

•aerofobia.

Hydrofobiajest patognomonicznym objawem wścieklizny i występuje u ponad 50% chorych.

Charakteryzuje się przytłaczającym strachem przed gwałtownymi szarpiącymi bolesnymi skurczami przepony i dodatkowych mięśni oddechowych, które są wywoływane aktem przełykania. Początkowo może objawiać się bólem gardła lub trudnościami w przełykaniu. Pobudzenie i skurcze

mięśni wywołują także bodźce wzrokowe i akustyczne, takie jak widok lub odgłos cieknącego kranu, a nawet wspomnienie o wodzie lub powiew powietrza skierowany na chorego.

Aerofobiawystępuje u około 10% chorych. Patologiczne skurcze przepony iinnych mięśni oddechowych są związane z uszkodzeniem motoneuronów oddechowych położonych w okolicy jądra dwuznacznego.

Jądro dwuznaczne (łac. nucleus ambiguus) – parzyste pasmo komórek ruchowych unerwiających mięśnie prążkowane gardła i krtani drogą nerwów czaszkowych IX, X i XI.

Jądra nerwów czaszkowych w pniu mózgu

Napoczątku choroby świadomość chorych jest zachowana, jednak może dochodzić doosłabienia koncentracji uwagi. Stopniowo pojawiają się zaburzenia świadomości. Objawy zestrony układu autonomicznego są częste i obejmują nadmierne ślinienie się, łzawienie, wzmożoną

potliwość, tzw. gęsią skórkę, rozszerzenie źrenic lub anizokorię. Uszkodzenie ciała migdałowatego może prowadzić dopriapizmui spontanicznych wytrysków. Gorączka, która pojawia się już w okresie prodromalnym, ma tendencję do utrzymywania się. Opisywano też przypadki wysokiej gorączki na przemian z okresami hipotermii. Często występuje tachykardia i zaburzenia rytmu serca, które mogą być związane z zajęciem splotu sercowego i zapaleniem mięśnia sercowego spowodowanym bezpośrednim działaniem wirusa. Tachykardiajest często dużo bardziej nasilona niż wynikałoby to z wysokości gorączki. Zaburzenia ze strony układu oddechowego obejmują tachypnoe, hipoksemię, depresję oddechową z okresami bezdechu oraz zachłystowe zapalenie płuc. Często pojawiają się wzmożone odruchy ścięgniste iobjaw Babińskiego. U większości chorych obserwuje się pobudzenie psychoruchowe i agresję na przemian z okresami spokoju. Między napadami pacjent jest spokojny, często świadomy swojej choroby, współpracuje z personelem medycznym. Większość pacjentów umiera wciągu 7 dni od pojawienia się objawów zapalenia mózgu.

Autonomiczny układ nerwowy (łac. systema nervosum autonomicum), wegetatywny układ nerwowy^-część układu nerwowego, którego nerwy unerwiają narządy wewnętrzne, wyodrębniony ze względu na pełnione przez siebie funkcje i budowę. W przeciwieństwie dosomatycznego układu nerwowego, działanie układu autonomicznego powoduje reakcje niezależne od woli, czyli na przykład wydzielaniesoku żołądkowego, ruchy perystaltyczne jelit.

Somatyczny układ nerwowy albo układ somatyczny (łac. systema nervosum somaticum) – układ odpowiedzialny za kontakt ze środowiskiem zewnętrznym oraz szybkie reagowanie w przypadku zachodzących w nim zmian. Układ somatyczny odbiera sygnały z narządów zmysłów i unerwia mięśnie szkieletowe, kieruje ich pracą oraz pracą gruczołów skórnych i komórek barwnikowych skóry.

Działanie tego układu w dużym stopniu podlega kontroli świadomości. Wraz z układem autonomicznym tworzy obwodowy układ nerwowy.

Anizokoria – objaw polegający na różnej średnicy źrenic, będący wynikiem zaburzenia odruchu źrenicznego po jednej ze stron

Priapizm, ciągotka (łac. priapismus, z gr. πριαπισμός = wzwód) – objaw chorobowy polegający na występowaniu długotrwałego, bolesnego wzwoduczłonka, który nie jest związany z podnieceniem lub pobudzeniem seksualnym

Tachykardia, częstoskurcz (łac. tachycardia) – przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę

Hipoksemia, potocznie niedotlenienie – stan zbyt niskiej zawartości tlenu we krwi tętniczej (caO₂)zaburzający procesy metaboliczne w tkankach organizmu.

Tachypnoe, tachypnoë (z łac.) – medyczny termin odnoszący się do przyspieszenia częstości oddechów

Postać porażenna wścieklizny stanowi duże wyzwanie diagnostyczne i często jest błędnie rozpoznawana jako zespół Guillaina-Barrégo. Przeszczepienia rogówki od dawców, u których wścieklizna została błędnie rozpoznana jako zespół Guillaina-Barrégo prowadziły do rozwoju wścieklizny u biorców. W tej postaci dominują objawy stopniowo nasilającego się osłabienia i

porażenie mięśni o charakterze wstępującym. Zaburzenia te często zaczynają się od miejsca ukąszenia.

Pojawia się tetraplegia i porażenia mięśni twarzy. Niedowłady mogą rozprzestrzeniać się symetrycznie lub asymetrycznie. Obserwuje się fascykulacje oraz zniesienie odruchów ścięgnistych. Może

występować sztywność karku. Czas przeżycia w postaci porażennej jest o kilka dni dłuższy niż w postaci klasycznej (do 10 dni).

Fascykulacja, inaczej drżenie pęczkowe (łac. fasciculatio) – błyskawiczne, drobne skurcze grup włókienek mięśniowych.

Zespół Guillaina-Barrego to rzadkie schorzenie prowadzące do postępującego osłabienia siły mięśniowej z powodu uszkodzenia nerwów obwodowych. Winne okazują się być przeciwciała.

Tetraplegia (z gr. tetra – cztery, plege – cios, rana) – paraliż czterokończynowy. Powstaje na skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym.

Do śpiączki dochodzi po 7-10 dniach od wystąpienia fazy ostrych objawów neurologicznych. Główną przyczyną zgonu w większości przypadków jest niewydolność krążenia. U 30-60% chorych 6-12 godzin przed

śmiercią mogą pojawić się krwawe wymioty

.

6 letni chłopiec o imieniu Ryker, u którego zdiagnozowano wściekliznę po ugryzieniu nietoperza. Chłopiec zmarł.

12 - 01 - 2018

Okres wylęgania wścieklizny u różnych gatunków zwierząt jest podobny i wynosi około 3-8 tygodni. U zwierząt wścieklizna może przebiegać pod postacią porażenną (tzw. cichą) lub agresji i pobudzenia psychoruchowego. Zwierzęta dotychczas spokojne i płochliwe podchodzą do ludzi (np. zające), chwytają pokarm z ręki, natomiast osobniki dotychczas ufne lub agresywne stają się ciche, lękliwe i nieporadne, chowają się w ciemne miejsca. Chore zwierzęta chwytają i połykają niejadalne przedmioty (np. kamienie), szczekają lub miauczą bez przyczyny, stają

się agresywne w stosunku do innych zwierząt i ludzi (także właścicieli), mogą atakować nieożywione obiekty. Z powodu halucynacji wzrokowych isłuchowych zachowują się tak, jakby chwytały muchy. U kotów w przeciwieństwie do psów dużo częściej rozwija się agresywna

postać wścieklizny. W stadium pobudzenia koty atakują z ogromną szybkością i dzikością, co stanowi ogromne zagrożenie dla ludzi.

Poza tym obecny jest znaczny ślinotok oraz dochodzi do napadów szału podczas jedzenia i picia. Z czasem pojawiają się niedowłady i porażenia kończyn. Zwierzę umiera w ciągu 7 dni, co stanowi podstawę do 15-dniowej obserwacji zwierząt podejrzanych o wściekliznę,

które zaatakowały ludzi.

Widoczna tu wspomniana wcześniej Anizokoria w przypadku chorych kotów.

Znieczulony pies z potwierdzonym wirusem wścieklizny jego język jest brudny od piasku, prawdopodobnie od połykania kamieni z ziemi. Znaleziony w jaskini chowając się przed światłem.

Kadr z jednego z trzech filmów Lekarza Weterynarii pracującego w Gambii na końcu prezentacji.

Po puszczeniu naciągniętej wcześniej skóry nie powraca ona na swoje miejsce. Pies ten jest w poważnym stopniu odwodniony.

Kadr z jednego z trzech filmów Lekarza Weterynarii pracującego w Gambii na końcu prezentacji.

W wywiadzie należy zwrócić uwagę, czy pacjent w ciągu ostatnich kilku tygodni nie był pogryziony przez ssaki, a szczególnie przez psy, koty inietoperze. Ponadto ważne jest, czy chory nie podróżował do krajów endemicznego występowania wścieklizny. Istotna jest też

informacja ospaniu pod gołym niebem, ponieważ m.in. w Stanach Zjednoczonych opisywano przypadki wścieklizny w wyniku niezauważonych ukąszeń przez nietoperze. Dodatni wywiad epidemiologiczny w połączeniu z objawami klinicznymi powinien sugerować wściekliznę.

W tomografii komputerowej (TK) głowy w stadium początkowym zwykle nie stwierdza się nieprawidłowości. W późniejszym okresie mogą być widoczne cechy obrzęku mózgu. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) może ujawnić umiarkowane podwyższenie intensywności sygnału w obrazach T2 zależnych w obrębie hipokampa, podwzgórza, pnia mózgu oraz w głębokiej i podkorowej istocie białej, atakże w istocie szarej. Wzmocnienie kontrastowe widoczne jest w późniejszych stadiach choroby.

Na zdjęciu widoczny prawidłowy obraz wykonany metodą rezonansu magnetycznego u 18-letniego mężczyzny

Obraz wykonany tą samą metodą – widoczne zmiany wywołane wirusem wścieklizny

https://radiopaedia.org/articles/rabies-encephalitis Diagnostyka medyczna (z gr. διαγνωστικός diágnōstikós, umiejący rozpoznawać) – nauka o sposobach rozpoznawania chorób

Zmiany w zapisieelektroencefalograficznym(EEG) są niecharakterystyczne.

Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych są nieswoiste. W morfologii krwi obwodowej można stwierdzić leukocytozę z neutrofilią (średnio 15 000 komórek/µl). W płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) obserwuje się pleocytozę limfocytarną (średnio 61 komórek/µl), wzrost stężenia białka (średnio 72,8 mg/dl) oraz prawidłowe stężenie glukozy. Obraz PMR może jednak być prawidłowy. W większości przypadków obserwuje się hiponatremię, która jest związana ze zmniejszonym przyjmowaniem płynów lub z zespołem nieadekwatnego

wydzielania wazopresyny (SIADH). Rzadko występuje hipernatremia.

EEG wykonywane jest w celu zróżnicowania schorzeń czynnościowych i

organicznych mózgu. Pozwala ono również często zlokalizować okolice, w którym znajduje się określony proces chorobowy.

Hipernatremia – zwiększenie stężenia sodu w surowicy krwi powyżej 145 mmol/l Hiponatremia – stan obniżonego poziomu sodu w surowicy krwi. Zwykle definiowany jako spadek stężenia sodu poniżej 135 mmol/l

Norma 135–145 mmol/l Badanie Elektroencefalograficzne

Elektroencefalograf Elektrody

Mózg

Odczyt EEG

Kliniczne podejrzenie wścieklizny powinno być potwierdzone w badaniach dodatkowych. Podczas gdy w krajach rozwijających się rozpoznanie wścieklizny zazwyczaj jest proste, kiedy chory zgłasza ukąszenie przez wściekłe zwierzę, to jej rozpoznanie rzadko jest brane pod uwagę w krajach rozwiniętych. Wściekliznę należy podejrzewać u chorych z objawami ostrego zapalenia mózgu oraz z porażeniem wstępującym o niewyjaśnionej etiologii. Z materiałów biologicznych w diagnostyce wścieklizny wykorzystuje się surowicę, PMR, świeżą ślinę, rogówkę, bioptatyskóry pobrane z karku (wirus obecny jest w nerwach skórnych brodawki włosa, a uzyskane próbki powinny zawierać co najmniej 10 brodawek) oraz tkankę mózgu (jednak przyżyciowo biopsję mózgu wykonuje się rzadko, ponieważ niesie ze sobą ryzyko powikłań). W celu wykluczenia zdużym prawdopodobieństwem zachorowania należy zastosować kilka technik diagnostycznych.

Bioptat - materiał pobrany metodami biopsyjnymi ( jest wykorzystywany do badań innych niż morfologiczne (wirusologicznych, biochemicznych i tym podobnych).

Biopsja wycinkowa z wału paznokcia

Przyżyciowe rozpoznanie wścieklizny może być postawione wysoce czułymi i swoistymi (czułość iswoistość zbliżone do 100%) metodami immunofluorescencji bezpośredniej (direct fluorescent antibody, DFA) wykrywającymi antygen wirusa i uważanymi za złoty standard diagnostyczny.

Najczulszy jest test wykrywania antygenu wirusa wbioptatach skóry karku (czułość 50-94%, wzrasta z czasem trwania choroby).

Ujemne wyniki badań nie wykluczają zakażenia wirusem wścieklizny i powinny zostać powtórzone.

Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał w surowicy lub PMR przeciwko wirusowi wścieklizny pozwala na rozpoznanie choroby uuprzednio nieszczepionych chorych. Swoiste przeciwciała neutralizujące pojawiają się w surowicy krwi po około 7 dniach od wystąpienia objawów klinicznych, a wPMR nieco później. W praktyce klinicznej jest to zbyt późno.

Wykonane Metodą immunofluorescencji bezpośredniej oznakowane fluorescencją przeciwciała

przyłączone do Legionella bacilli pałeczek wywołujących choroby z grupy legioneloz

Dobadań na obecność przeciwciał wymagane jest pobranie co najmniej 0,5 ml surowicy lub PMR. Jeśli pacjent był wcześniej szczepiony, kilka dni później należy pobrać kolejną próbkę w celu stwierdzenia, czy miano przeciwciał wzrosło. Badaniem o bardzo wysokiej czułości i swoistości jest metoda reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą (RT-PCR). Czułość i swoistośćRT-PCRjest zbliżona do 100% wprzypadku badania próbek pobranych ze skóry, a w przypadku analizy próbek śliny czułość i swoistość wynoszą odpowiednio około 60 i 70% (czułość wzrasta do 100% w przypadku analizy co najmniej 3 próbek śliny). Odcisk rogówki i ślina chorego są najbardziej dostępnymi materiałami do badania tą metodą. WHO zaleca, aby każdy przypadek klinicznego podejrzenia wścieklizny był

potwierdzony spełnieniem przynajmniej jednego z następujących kryteriów laboratoryjnych:

• wykrycie antygenów wirusa (metodą DFA)

• izolacja wirusa w hodowli komórkowej – (hodowli komórek neuroblastomy (RTCIT – rabies tissue culture inoculation test)) lub przy użyciu zwierząt laboratoryjnych – myszy (MIT – mouse inoculation test)

• obecność swoistych przeciwciał przeciwwirusowych w PMR i surowicy u osób wcześniej nieszczepionych

• stwierdzenie obecności RNA wirusa w materiale pobranym przyżyciowo lub pośmiertnie (np. w bioptacie mózgu, skórze lub ślinie) metodą RT-PCR.

Diagnostyka pośmiertna obejmuje te same badania, które stosowane są w diagnostyce przyżyciowej, poza oznaczaniem przeciwciał.

Głównym materiałem stosowanym do badań pośmiertnych jest tkanka mózgu badana metodą DFA na obecność antygenów wirusa wścieklizny.

Poza tym przeprowadza się bezpośrednie badanie mikroskopowe tkanek mózgu.

Detrended Fluctuation Analysis (Beztrendowa analiza fluktuacji) - należy do nieliniowych metod analizy systemów dynamicznych.

Pozwala ona na ocenę korelacji zachodzących wewnątrz sygnału. Metoda ta polega na powtórnej analizie sygnału w blokach o długościach kolejno rosnących.

Izolacja wirusa wścieklizny na myszach (MIT – mouse inoculation test)

inokulacji myszy i reakcji łańcuchowej odwrotnej transkryptazy-polimerazy w podejrzanych próbkach

krów i mułów

Mysz z grupy 1 zaszczepiono próbką

podejrzanej krowy. 14 dnia po inokulacji mysz wykazywała paraliż ogona i tylnych nóg oraz szorstkość sierści.

Mysz z grupy 2 zaszczepiono próbką podejrzanego muła 11 dnia po zaszczepieniu mysz wykazywała

bardziej wyraźny paraliż ogona i tylnych nóg.

Metody real time RT- PCR. Materiałem wyjściowym do badania jest wymaz z gardła lub nosogardzieli, z którego

izolowany jest materiał genetyczny wirusa

W testach MIT oraz RTCIT izolowany jest żywy wirus wścieklizny.

Myszy białe zakaża się domózgowo zawiesiną badanego mózgowia, a następnie obserwuje przez 30 dni. Zwierzęta, u których wystąpiły objawy choroby usypia się a ich mózgowia sprawdza w teście FAT na obecność antygenu wirusowego. Izolacja wirusa w hodowli komórek neuroblastomy, zastępująca MIT, polega na 72 godzinnej inkubacji komórek i zawiesiny badanego mózgowia, a następnie wyznakowaniu utrwalonej hodowli komórek koniugatem FITC. W przypadku obecności wirusa wścieklizny w cytoplazmie komórek neuroblastomy widoczne są ciałka wtrętowe o charakterystycznej zielonej fluorescencji.

W teście immunofluorescencji bezpośredniej, opartym na reakcji antygen – przeciwciało, wykrywa się antygen wirusa wścieklizny, który

stanowią jego białka. Z nadesłanego materiału wykonuje się preparaty odciskowe. Następnie znakuje się je koniugatem zawierającym przeciwciała, skierowane przeciwko białkom wirusa wścieklizny, skoniugowane z izotiocjanianem fluoresceiny, który w świetle UV emituje charakterystyczne zielone światło. Dzięki temu, w przypadku obecności w badanym materiale wirusa, dochodzi do reakcji antygen –

przeciwciało czego wynikiem jest charakterystyczna zielona fluorescencja widziana pod mikroskopem w świetle UV

(A) Dowody immunofluorescencji na obecność białka wirusa wścieklizny w próbce z biopsji skóry Ante Mortem. W cytoplazmie nerwów czuciowych otaczających mieszek włosowy ujawniono inkluzje antygenu wirusa wścieklizny. Specyficzne barwienie znakowanymi FITC, swoistymi dla antygenu nukleokapsydowegoprzeciwciała przeciw wściekliźnie monoklonalnymi przeciwciałami pojawia się jako charakterystyczna z

ielono-jabłkowa fluorescencja (strzałka). Z niebieskim wybarwieniem Evansa, powiększenie × 250 (B) Immunofluorescencja potwierdzająca obecność białka wirusa wścieklizny w wycisku

przedśmiertnym rogówki. Specyficzne barwienie znakowanymi FITC, swoistymi dla antygenu wścieklizny przeciwciałami monoklonalnymi pojawia się jako żółto-zielona fluorescencja wtrąceń w cytoplazmie komórek nabłonka rogówki (strzałka). Z niebieskim wybarwieniem Evansa,

oryginalne powiększenie × 250

(C) Dowody immunofluorescencji na obecność białka wirusa wścieklizny w zamrożonym skrawku nieutrwalonej pośmiertnej próbki móżdżku. Specyficzne barwienie znakowanymi FITC

przeciwciałami monoklonalnymi swoistymi dla białka nukleokapsydu wirusa wścieklizny, pojawiającymi się jako charakterystyczna zielonkawo-zielona fluorescencja licznych wewnątrzcytoplazmatycznych inkluzji w dużych komórkach Purkinjego (strzałka).

Z niebieskim wybarwieniem Evansa, oryginalne powiększenie × 250.

PRZYKŁAD FITCIzotiocyjanian fluoresceiny:

FITC maszczytowe długości fal widma wzbudzenia i emisji wynoszące około 495 nm / 519 nm nadając mu zielony kolor.

25-letnia studentka przyszła na oddział ratunkowy uniwersytetu, ponieważ tydzień wcześniej upadła i zraniła się w prawą rękę. Skarżyła się również na zawroty głowy i pięć dni wcześniej nudności z pojedyńczym epizodem wymiotów. Rodzina również wspomniała występujące u niej zmiany w zachowaniu,

niespójność wypowiadanych słów i przewlekłość w niepokoju. Był to czwarty raz, kiedy konsultowała się z oddziałami ratunkowymi w ciągu ostatnich pięciu dni. Wykluczono złamania ręki; jej zawroty głowy przypisywano

zapaleniu ucha. Przepisano jej naproksen.

Innym razem zdiagnozowano u niej zaburzenie lękowe i otrzymała sertralinęi trazodon, które przyjmowała tylko przez dwa dni, ale zawiesiła je z powodu nietrzymania moczu. W ciągu ostatnich kilku godzin wystąpiła

niewydolność oddechowa i gorączka.

Podczas badania fizykalnego była niespokojna, ale zorientowana i czujna. Temperatura jej ciała wynosiła 38,5 ° C.

Najbardziej uderzającym objawem była obustronna nadobojczykowa rozedma płuc. Jej morfologia wykazała leukocytozę (17100 / mm3), z neutrofilią i monocytozą (1300 / mm3), mocz, nerki i wątroba były prawidłowe;

miała wydłużone czasy krzepnięcia krwi i hiperlaktatemię. Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykazało obecność odmy śródpiersia i nadobojczykowej rozedmy podskórnej (ZDJĘCIE 1)

Naproksen wykazuje działania charakterystyczne dla grupy NLPZ tj. działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz hamujące agregację płytek krwi.

Sertralina to lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI, stosowany w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, oraz zespołu lęku napadowego, zespołu lęku pourazowego i zespołu lęku społecznego.

Trazodon zmniejsza zahamowanie psychoruchowe, korzystnie wpływa na nastrój, działa przeciwlękowo i przywraca fizjologiczny rytm snu. Wskazany wleczeniu zaburzeń depresyjnych o różnej etiologii, w tym depresji przebiegającej z lękiem. Lek jest stosowany u osób dorosłych.

Hiperlaktatemię definiuje się jako utrzymujący się, łagodny do umiarkowanego (2-4 mmol / l) wzrost stężenia mleczanów we krwi bez kwasicy metabolicznej, podczas gdy kwasica mleczanowa charakteryzuje się uporczywym zwiększeniem stężenia mleczanów we krwi (zwykle> 5 mmol / l) w

powiązaniu z kwasicą metaboliczną.

A) RTG klatki piersiowej wykonane przy przyjęciu wykazujące obecność podskórnej rozedmy;

B) RTG klatki piersiowej wykonane sześć godzin po przyjęciu wykazujące obrzęk płuc wskazujący na zespół ostrej niewydolności oddechowej.

ZDJĘCIE 1 Rozedma podskórna

Chirurg ogólny zlecił wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, aby wykluczyć perforację przełyku; badanie wykazało objawy zakaźnego zapalenia oskrzelików prawego dolnego płata i zapalenia płuc

przyśrodkowej części płata środkowego (ZDJĘCIE 2)

ZDJĘCIE 2 - Tomografia komputerowa klatki piersiowej pokazująca obecność zakaźnego zapalenia oskrzelików w prawym dolnym płacie i zapalenia płuc w przyśrodkowym odcinku płata przyśrodkowego (kropkowana strzałka)

związanego z rozedmą osierdzia (pogrubiona strzałka).

Sześć godzin po przyjęciu u pacjenta wystąpiło kliniczne pogorszenie oddychania z desaturacją (60%), zmianami w zachowaniu i sennością. Podejrzewając infekcję ośrodkowego układu nerwowego, empirycznie

rozpoczęto leczenie antybiotykami ceftriaksonem, wankomycyną, ampicyliną i deksametazonem.

Po zdiagnozowaniu ostrego zespołu ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), pacjentkę zaintubowano i empirycznie zainicjowano oseltamiwir w celu leczenia prawdopodobnej ciężkiej infekcji wirusowej układu oddechowego. Test na obecność wirusa HIV był niereaktywny, płyn mózgowo-rdzeniowy

(CSF) miał normalny wygląd, 2 leukocyty i 10 czerwonych krwinek na mm3 z podwyższonym poziomem białka (64 mg / dl); testy folii na zapalenie opon mózgowych dały wynik negatywny

(Kit Bio Fire, Salt Lake City, Utah, USA). Wirusowe testy przesiewowe dały wynik negatywny (rodzina wirusów opryszczki, enterowirus i cytomegalowirus). Biorąc pod uwagę te wyniki, przerwano podawanie obu antybiotyków i oseltamiwiru. Wystąpiła radiologiczna poprawa ARDS, ale jej stan neurologiczny

pogorszył się aż do braku odruchów pnia mózgu (nawet bez sedacji). Stwierdzono wówczas prawy zespół Hornera (niedowład okulosympatyczny). Tomografia komputerowa mózgu była normalna.

Elektroencefalografia (EEG) wykazała dysynchroniczną aktywność (ZDJĘCIE 3)

ZDJĘCIE 3 Rejestracja elektroencefalograficzna (EEG) wykonana w czasie śpiączki, przy

mechanicznie kontrolowanej wentylacji i intensywnym monitorowaniu.

Aktywność alfa (strzałki) po 10 cyklach widoczna jest głównie w obszarach czołowo-centralnych z amplitudą 25 miliwoltów zmieszaną z rozproszonym rytmem beta o niskiej amplitudzie (alfa).

W drugim dniu hospitalizacji urzędnik państwowej służby zdrowia, wezwany po powiadomieniu o prawdopodobnym przypadku ciężkiej infekcji wirusowej układu oddechowego, przeprowadził szczegółowe przesłuchanie członków rodziny pacjentki.

Poinformowali, że miesiąc wcześniej ugryzł ją w prawą rękę bezpański kot. Kot został schwytany i zabrany do weterynarza. Pacjentka następnie skarżyła się na parestezje w prawym ramieniu, które ustąpiły samoistnie. W tym momencie, z potencjalną diagnozą

zapalenia mózgu na tle wścieklizny, rozpoczęto protokół Milwaukee.

Przeciwciała IgM w surowicy i CSF były negatywne dla wścieklizny. W 3. dobie wystąpiła dysautonomia, niestabilność hemodynamiczna i pacjentka zmarła. Sekcja zwłok wykazała obecność ciał Negriego w komórkach móżdżku Purkinjego w badaniu histopatologicznym, bezpośredni test przeciwciał fluorescencyjnych był dodatni w kierunku wirusa wścieklizny oraz nieodwracalne uszkodzenie mózgu wtórne do możliwego zakażenia wirusem wścieklizny prowadzącego do ciężkiego zapalenia

mózgu, niewydolności oddechowej i śmierci.

ciałka wtrętowe Negri’ego

Lokalizacja -cytoplazma komórek układu nerwowego [po zakażeniu wirusem wścieklizny]

Komórki Purkinjego znajdują się w móżdżku i są jego najważniejszym komórkowym elementem.

Od podstawy komórek Purkinjego odchodzi akson biegnący przez warstwę ziarnistą do neuronów jąder móżdżku. Najgłębiej położoną warstwą kory móżdżku jest warstwa ziarnista, w której znajdują się bardzo liczne komórki ziarniste małe i rzadziej występujące duże, ziarniste komórki Golgiego.

Małe komórki ziarniste charakteryzują się obecnością silnie rozgałęzionych dendrytów (na kształt szponów).

Aksony tych komórek wędrują do komórek Purkinjego

Różnicowaniu w przypadku podejrzenia ludzkiego wścieklizny może początkowo zawierać dowolną przyczyną zapalenia mózgu, w szczególności zakażeń wirusami, takimi jak wirusy opryszczki, enterowirusy i arbowirusów takie jak wirus Zachodniego Nilu. Najważniejszymi wirusami, które należy wykluczyć, są wirus

opryszczki pospolitej typu 1, wirus ospy wietrznej i półpaśca oraz (rzadziej) enterowirusy, w tym wirusy

wirusowego zapalenia mózgu, czego dowodem był wybuch epidemii w Malezji w 1999 r. - 300 przypadków

zapalenia mózgu ze wskaźnikiem śmiertelności 40% spowodowanym przez wirusa Nipah, nowo

rozpoznanego paramyksowirusa. Podobnie, dobrze znane wirusy mogą być wprowadzane do nowych miejsc, co ilustruje wybuch zapalenia mózgu wywołanego wirusem Zachodniego Nilu we wschodnich Stanach

Zjednoczonych. W ustaleniu diagnozy mogą pomóc czynniki epidemiologiczne, takie jak pora roku, położenie geograficzne i wiek pacjenta, historia podróży i możliwe narażenie na ukąszenia, gryzonie i

kleszcze.

Choroba Nipah to wirusowe zapalenie mózgu wywoływane przez wirus Nipah, należący do rodziny Paramyxoviridae,

czyli tej samej, do której należą wirusy odry, świnki lub paragrypy. Wirus przenosi się głównie poprzez bezpośredni

kontakt zzakażonymi nietoperzami lub świniami i ich wydzielinami. Możliwa jest również transmisja zakażenia

zczłowieka na człowieka.

Zachorowania obserwuje się w krajach Azji Południowo-Wschodniej.

Regularnie rejestrowane są ogniska zachorowań w Indiach, Bangladeszu, Malezji i Singapurze. W Polsce istnieje teoretyczne ryzyko przywleczenia tej choroby zterenów,

gdzie występują epidemie zakażeń wirusem Nipah.

Postępowanie diagnostyczne mające na celu określenie stanu zdrowia jednostki lub populacji oraz czynników powodujących ten stan.

Wirusy Coxsackiesą wydalane przez człowieka wraz ze stolcem. Z uwagi na odporność na różne czynniki chemiczne są w stanie przetrwać w ściekach, skąd są

izolowane. Przenoszone są drogą pokarmową lub kropelkową od zakażonej osoby lub za pośrednictwem wody.Czynnikiem ryzyka zakażenia są: przebywanie w

zamkniętych zbiorowiskach, np. koszarach, domach starości lub internacie, korzystanie z publicznych basenów.

58-letnia kobieta pochodząca z Azji Południowej została skierowana z powodu bolesnych parestezji w prawym przedramieniu, pobudzenia, wymiotów i hydrofobii. W ciągu 4 dni przed przyjęciem zgłosiła się do swojego lekarza rodzinnego i na

miejscowy oddział ratunkowy z bolesnymi parestezjamiprawej ręki.

Za drugim razem podano jej tramadolpotem zaczęła wymiotować, odmawiała przyjmowania płynów, wydawała się przestraszona i poruszona.Członek rodziny zasugerował, że może mieć wściekliznę ze względu na historię ugryzienia w prawe przedramię przez Bezpańskie w Indiach szczenię, z którym pacjentka się zaprzyjaźniła podczas podróży do miasta w Ludhijanie 9 tygodni wcześniej.

Lekarz rodzinny skierował pacjentke do lokalnego oddziału ratunkowego w celu dalszego leczenia.

Dzień 1

Sprawa została omówiona z Agencją Ochrony Zdrowia Parestezje to dolegliwości towarzyszące różnym stanom

neurologicznym i internistycznym. Pojęcie znane jest w języku polskim jako „czucie opaczne”, czyli nieprzyjemne wrażenie zmysłowe na skutek obojętnego bodźca (dotyk, muśnięcie). Nie jest utożsamiane z bólem. Do objawów parestezji zaliczamy drętwienia, mrowienia, uczucie

wibrowania, przebiegania prądu przez kończynę, szarpanie, odczucie parzenia, „wbijania igieł” czy też znacznego oziębienia części ciała.

Czucie opaczne może obejmować jedną lub więcej kończyn, jak również twarz i tułów.

Ludhijana – miasto w północno-zachodnich Indiach, w stanie Pendżab, w dolinie rzeki Satledź.

Po przyjeździe wykazywała wyraźny strach przed wodą. Chociaż pacjentka była w stanie ssać wilgotną gąbkę, zakrztusiła się i zdenerwowała, gdy mokra gąbka spadła na jej pościel lub na widok filiżanki wody.

Wstępne badanie wykazało odwodnienie, temperaturę 37,9 ° C,

Tętno 120 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 171/90 mmHg; była w pełni przytomna. W badaniu nie było innych nieprawidłowości.

Wskaźniki krwiwykazały:

łagodnąneutrofilię, mocznik 7,9 mmol / l, kreatynina 79 μmol / l prawidłowe białko C-reaktywne.

Następnie biopsje ślinianki i skóry z okolic karku i ugryzienia dały wynik pozytywny na obecność kwasu rybonukleinowego (RNA) Lyssavirus.W ciągu następnych kilku godzin u pacjenta wystąpiły epizody skrajnego pobudzeniapomimo zwiększania dawek diazepamu(2,5-7,5 mg iv – podawana co godzinę); gdy epizod stał się gwałtowny, kobieta została znieczulona standardowymi

dawkami fentanylu, midazolamu, propofolui rokuronium.

Wszczęto w działanie większość składników protokołu Milwaukee.Pacjentkę wprowadzono w śpiączkę farmakologiczną(propofol 200 mg /godz., Fentanyl 200 mcg/godz. I midazolam 20 mg/godz.),

Uzupełnienie substratu neuroprzekaźnikowego i terapię przeciwwirusową (amantadyna200 mg dziennie).

Dodatkowo otrzymywała 60 mg nimodypinyco 4 godziny, sapropterynę200 mg bd, witaminę C 500 mg i koenzym Q10 100 mg bd.

Przyjęto ciągłe monitorowanie elektroencefalogramu (EEG).

Protokół Milwaukee – eksperymentalna forma leczenia objawowej wścieklizny u człowieka. Polega na wprowadzeniu pacjenta wśpiączkę farmakologiczną oraz równoczesnym podaniu leków antywirusowych. Protokół został opracowany

przez dr. Rodneya Willoughby Jr. po udanej terapii Jeanny Giese. Giese, nastolatka z Wisconsinw USA, została tym samym pierwszą z trójki pacjentów, której udało się przeżyć objawową wściekliznę bez wcześniejszego szczepienia.

mcg - mikrogram