[2020/Nr 9] Postacie leków antykoncepcyjnych

(1)

Postacie leków antykoncepcyjnych

Alicja Konieczna

¹

, Marta Czapiewska

¹

, Jerzy Krysiński

¹

1 Katedra Technologii Postaci Leku, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Farmacja Polska, ISSN 0014-8261 (print); ISSN 2544-8552 (on-line)

Types of contraceptive methods

The term contraception can be used to define a set of methods that control fertility as well as help conscious family planning. The growing interest in the subject of contraception methods, which are used by majority of women today, cause that there are more and more ways of fertility regulation. In this paper are presented the most common contraceptive methods, taking into account the effectiveness of a given method, contraindications, side effects and the mechanism of action. The Pearl Index indicates failure rate of the use of a given contraceptive method, i.e. it allows to determine the number of pregnancies in a group of 100 women using a given contraceptive method within one year. It is still a frequently used way of comparing the effectiveness of different contraceptive methods. Most of the available methods are based on the use of synthetic hormones from the group of progestins and estradiol derivatives in the form of combinened oral contraceptive pills, mini-pills, patches, intramuscular injections, vaginal rings, implants, intrauterine devices (IUDs with hormones - levonorgestrel and without hormones, copper). Combined contraceptive pills are very popular, especially among sexually active young women. Despite their lower effectiveness, mini-pills tablets are often used by women who, for various reasons, cannot use ethinylestradiol derivatives. The undoubted advantage of vaginal rings, contraceptive patches and intramuscular injections is the lack of a daily regimen of their use. IUDs are most often chosen by women who do not plan pregnancy in the next few years. Natural methods were also examined, the greatest effectiveness of which, confirmed by the Pearl Index, is based on the use of cycle computers. The biggest limitation of these cycle computers is their high price. Mechanical methods and less frequently used spermicides are also discussed. Contraceptive methods should characterize a broad safety profile, be low-priced, easily accessible and their effects should be fully reversible. Despite of the various available forms of contraception nowadays, there still is no method which would match all of the above given criteria.

Keywords: hormonal contraception, natural methods, barrier contraceptives, Pearl Index.

Alicja Konieczna, Katedra Technologii Postaci Leku, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. dr. A. Jurasza 2, 85-089 Bydgoszcz Polska; e-mail: alicja.konieczna@cm.umk.pl

Źródła finansowania

Nie wskazano źródeł finansowania.

Konflikt interesów:

Nie istnieje konflikt interesów.

Otrzymano: 2020.09.21 Zaakceptowano: 2020.10.21 Opublikowano on-line: 2020.10.21

DOI

10.32383/farmpol/128706

ORCID

Alicja Konieczna (ORCID id: 0000-0001-6654-2273) Marta Czapiewska (ORCID id: 0000-0002-1695-6512) Jerzy Krysiński (ORCID id: 0000-0002-6240-4444)

Copyright

To jest artykuł o otwartym dostępie, na licencji CC BY NC

https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

(2)

Wstęp

Antykoncepcja jest kluczowym czynnikiem odpowiedzialnym za kontrolę urodzeń.

Wyróżniamy jej trzy główne mechanizmy dzia- łania:

- hamowanie owulacji;

- niedopuszczenie do zapłodnienia komórki jajowej;

- niedopuszczenie do zagnieżdżenia komórki jajowej, która została zapłodniona.

Idealna metoda antykoncepcji powinna cecho- wać się m.in.:

- bezpieczeństwem podczas stosowania;

- wysoką skutecznością;

- odwracalnym efektem;

- łatwością użytkowania;

- powszechną dostępnością;

- niskim kosztem;

- łatwością rezygnacji.

Obecnie dostępne metody obarczone są licz- nymi wadami i żadna z nich nie posiada cech „ide- alnej antykoncepcji”. Klasyfikację metod antykoncepcyjnych przedstawiono na rycinie 1 [1–3].

Ocena skuteczności metod

antykoncepcyjnych – wskaźnik Pearla

Wskaźnik Pearla wskazuje na niepowodzenie stosowania danej metody antykoncepcyjnej, czyli pozwala określić liczbę ciąż, do których doszło w grupie 100 kobiet stosujących daną metodę anty- koncepcyjną w okresie roku [4]. Został opracowany w 1932 r. przez Raymonda Pearla i nadal jest czę- sto wykorzystywany do porównywania skutecz- ności różnych metod antykoncepcyjnych. Im niż- sza wartość tego wskaźnika, tym skuteczniejsza jest dana metoda. Często ocena skuteczności przed- stawiana jest jako przedział wartości. Wyższa war- tość dotyczy zwykle sytuacji, kiedy metoda stosowana jest niesystematycznie, natomiast niższa wówczas, kiedy pacjentka stosuje się ściśle do zale- ceń. Przedział wartości charakteryzuje się mniej- szą rozpiętością w przypadku tych metod, które nie wymagają codziennej aplikacji przez pacjentkę, np. spirala domaciczna czy iniekcje hormonalne.

Wskaźnik Pearla dla najczęściej stosowanych metod antykoncepcyjnych przedstawiono w tabeli 1 [5].

Rycina 1. Klasyfikacja metod antykoncepcyjnych [3].

Figure 1. Classification of contraceptive methods [3]

Naturalne metody antykoncepcyjne

Naturalne metody antykoncepcyjne są chętnie stosowane przez kobiety, których problemy zdrowotne nie pozwalają na antykoncepcję hormo- nalną, które obawiają się stosowania innych metod lub nieakceptujących ich ze względów religijnych lub światopoglądowych. Zwykle opierają się na wyznaczaniu dni płodnych na podstawie kilku parametrów. Jedną z często stosowanych metod naturalnych jest tzw. metoda kalendarzykowa, wymagająca znajomości cyklu miesiączkowego, ze szczególnym uwzględnieniem cyklu najdłuż- szego i najkrótszego. Obserwacja cykli powinna trwać przez okres od 6 do 12 miesięcy. Na ich podstawie ustala się prawdopodobne dni płodne. Istot- nym elementem tej metody jest także mierzenie temperatury ciała (najczęściej w godzinach poran- nych, po przebudzeniu). Nieco wyższa tempera- tura występuje w okresie owulacji. Oceniana jest również struktura śluzu szyjkowego (tzw. metoda obserwacji śluzu Billingsów), przypominającego w okresie owulacji strukturę białka jaja kurzego oraz położenie szyjki macicy. Podczas stosowania metod naturalnych wskazane jest prowadze- nie notatek i sporządzanie wykresów temperatury ciała mierzonej rano.

Minusy metod naturalnych to przede wszyst- kich konieczność zachowania długiego czasu abs- tynencji seksualnej podczas dni płodnych kobiety (w okresie owulacji) oraz dość niska skuteczność w porównaniu do innych metod, zwłaszcza jeżeli metoda stosowana jest nieskrupulatnie [6]. Zalety to przede wszystkim brak konieczności przyjmowania syntetycznych hormonów. Ułatwieniem dla kobiet stosujących metody naturalne są dostępne w aptekach testy owulacyjne, z których najbar- dziej popularne stanowią te wskazujące na wzrost poziomu LH (hormonu luteinizującego) w moczu.

Dostępne są również testy owulacyjne ze śliny zawierające mini-mikroskop i pozwalające na oglądanie powiększonego obrazu kropelek śliny.

Otrzymany obraz w okresie owulacji powinien przypominać kształtem liście paproci, za co odpo- wiada duży wzrost stężenia estrogenów, np. tester owulacyjny, tester płodności [7, 8]. Innym, nieco bardziej zaawansowanym urządzeniem jest tester [9], polegający na pomiarach poziom LH i progeste- ronu w porannym moczu. Metoda stanowi swoisty

Metody naturalne Metody farmakologiczne Metody barierowe Metody chirurgiczne Metody antykoncepcji

(3)

Tabela 1. Ocena skuteczności wybranych metod antykoncepcyjnych za pomocą wskaźnika Pearla [5].

Table 1. Evaluation of the effectiveness of selected contraceptive methods using the Pearl Index [5].

Metoda antykoncepcyjna Wskaźnik Pearla

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne 0,1–8,0

Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne

(skuteczność u kobiet karmiących) 0,5–1,0

Plastry antykoncepcyjne 0,99–1,24

Iniekcje hormonalne (depot) 0,3

Wkładka domaciczna 0,6–0,8

Prezerwatywa męska 3,0–14,0

Metoda kalendarzykowa 1,0–20,0

Środki plemnikobójcze 6,0–26,0

monitor cyklu. W pierwszym cyklu, badania należy wykonywać przez 16 dni.

Duży wzrost skuteczności metod naturalnych przyniosły urządzenia zwane komputerami cyklu, pozwalające na dokładne pomiary temperatury w jamie ustnej w czasie całego cyklu i wyznaczenie na tej podstawie dni najwyższej płodności. Skuteczność opisywanych urządzeń diagnostycznych jest bardzo wysoka (wskaźnik Pearla równy 0,6–1,0) i porównywalna do metod takich jak: hormonalna tabletka dwuskładnikowa czy wkładka domaciczna. Stosowanie polega na codziennym pomiarze temperatury, a urządzenie samo, na podstawie danych wyjściowych i przy wykorzystaniu różnych metod statystycznych, wskazuje na dni płodne (czerwone światło) i nie- płodne (zielone światło). Przez pierwsze dwa–

trzy cykle komputer „uczy się” rozpoznawać dni płodne [10]. Dużym plusem urządzenia jest brak wpływu czynników zewnętrznych na wiarygod- ność pomiaru, takich jak infekcja, stres, niere- gularny tryb życia, natomiast minusem jest jego wysoka cena wahająca się od ok. 1900 zł do 2350 zł (dane ze strony producenta) [11]. Takie urządzenia dostępne są w Polsce.

Metody farmakologiczne

Tabletki antykoncepcyjne (hormonalne) Jednoskładnikowe

tabletki antykoncepcyjne

Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, tzw. mini-pills zawierają wyłącznie progestageny (pozbawione są zatem komponenty estrogenowej) w małych dawkach – od 0,35 mg noretysteronu albo 0,03–0,075 mg dezogestrelu (najczęściej stosowany w Polsce w dawce 75 µg). Mechanizm dzia- łania polega głównie na wpływie gestagenów na śluz szyjkowy – zwiększenie lepkości śluzu szyjkowego oraz na endometrium – ścieńczenie ściany błony śluzowej macicy, i w ten sposób zapobiegają zagnieżdżeniu się zarodka [12]. Tabletki jedno- składnikowe są często wybieraną metodą antykoncepcji przez kobiety karmiące dziecko (np. zalecane rozpoczęcie przyjmowania w terminie 4–8 tygodnia po porodzie [13]) oraz przez kobiety, które nie chcą przyjmować estrogenów ze względu na przeciwskazania zdrowotne lub z obawy przed wpły- wem estrogenów na organizm. Wadą metody jest nieregularność krwawień, możliwość pogorszenia się stanu skóry i wystąpienia trądziku oraz mniej- sza skuteczność w porównaniu z tabletkami dwu- składnikowymi. Zalety to przede wszystkim brak komponenty estrogenowej i związana z tym możli- wość stosowania danej metody antykoncepcji przez większą grupę potencjalnych pacjentek. Stosowa- nie tabletek jednoskładnikowych zobowiązuje do

przestrzegania reżimu dawkowania – jeśli pomi- nięcie tabletki nastąpiło w terminie powyżej 12 h, konieczne jest jak najszybsze przyjęcie kolejnej tabletki i stosowanie dodatkowego zabezpiecze- nia przez siedem dni. Tabletki powinny być stosowane w równych odstępach czasu, co 24 godziny.

Przeciwskazaniem do stosowania jest zakrzepica, choroby wątroby i niektóre nowotwory hormo- nozależne.

Dwuskładnikowe

tabletki antykoncepcyjne

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, tzw. DTA, oprócz komponenty gestagenowej zawierają także estrogeny. Mechanizm działa- nia tabletek oparty jest na działaniu gestagenów i estrogenów. Jak wcześniej wspomniano, progestageny wpływają na śluz szyjkowy powodując jego zagęszczenie oraz na ścieńczenie endometrium.

Pochodne estrogenów działają poprzez pętle sprzę- żenia zwrotnego osi przysadka-podwzgórze-jajnik hamując produkcję i wydzielanie FSH (hormon folikulotropowy), przez co nie dochodzi do doj- rzewania pęcherzyka jajnikowego [14]. W wyniku kumulacji tych dwóch mechanizmów nie dochodzi do owulacji.

W tabletkach dwuskładnikowych wykorzysty- wana jest szersza gama progestagenów o różnych właściwościach, a ich dobór uzależniony jest od profilu zdrowotnego pacjentki. Niektóre mają cha- rakter antyandrogenny, są bezpieczniejsze dla serca czy naczyń krwionośnych (mniejsze ryzyko wystą- pienia zakrzepicy w przypadku stosowania pro- gestagenów II generacji niż III generacji), dlatego dokonuje się ich selektywnego doboru [15]. Pier- wotnie DTA zawierały wysoką dawkę pochodnych estrogenu, natomiast w dostępnych dzisiaj prepara- tach dawka ta wynosi zwykle 0,02 mg do 0,03 mg.

Zazwyczaj niskie dawki estradiolu są dobrze tole- rowane, natomiast w przypadku wystąpienia obja- wów takich jak: plamienia, hipoestrogenizm czy

(4)

stany zapalne pochwy i pęcherza zalecane jest ich zwiększenie [16]. Metoda ta jest popularna zwłasz- cza u młodych, aktywnych seksualnie kobiet, które nie rodziły jeszcze dzieci (u kobiet, które nie pla- nują już powiększać rodziny coraz bardziej popularna staje się wkładka domaciczna).

Mimo wysokiej skuteczności, pacjentki popeł- niają wiele błędów w stosowaniu doustnej antykoncepcji hormonalnej. Niepowodzenie w stosowaniu metody spowodowane jest kilkoma czynnikami:

niewystarczającą informacją uzyskaną od lekarza, brakiem reżimu stosowania metody (zapomi- nanie przyjęcia 1–2 tabletek w cyklu, przedłużenie 7-dniowej przerwy). Z przeprowadzonych badań wynika, że około 1/5 kobiet zapomina o przyjęciu od jednej do dwóch tabletek w cyklu [17]. Kobiety stosujące opisywaną metodę antykoncepcji zwykle nie wiedzą, jak postępować w przypadku pominię- cia jednej lub więcej tabletek w cyklu. Jeśli pomi- nięto dawkę w czasie do 12 h, należy tabletkę przy- jąć jak najszybciej. Nie jest wymagane dodatkowe zabezpieczenie. Rekomendowany schemat postę- powania przy pominięciu większej liczby tabletek lub pominięcie dawki w czasie powyżej 12 h różni się w zależności od składu przyjmowanych tabletek (substancji czynnych) [18].

Korzyści i działania niepożądane związane ze stosowaniem doustnej antykoncepcji hormonalnej przedstawiono w tabeli 2 [12, 19–21].

Przeciwskazaniami do stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej są m.in. zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa, wady zastawkowe serca i zaburzenia rytmu serca, bóle migrenowe, cukrzyca ze zmianami naczyniowymi, choroby wątroby, nowotwory hormonozależne, ciąża [19, 20].

Doustne tabletki antykoncepcyjne są stosowane również w wielu innych dolegliwościach i cho- robach. Często podaje się w trądziku pochodze- nia androgenowego [22] w celu zastosowania terapii antyandrogenowej (jest to zalecana metoda leczenia, jeżeli w surowicy stwierdza się zwięk- szone stężenie androgenów). DTA są także stoso- waną metodą z wyboru przy leczeniu endome- triozy i PCOS (zespołu policystycznych jajników).

U kobiet chorujących na PCOS stwierdza się czę- sto zespół metaboliczny, związany z występowa- niem nadwagi i nieprawidłowego profilu lipido- wego. Wykazano, że stosowanie dawek 0,02 mg etynyloestradiolu i 0,15 mg dezogestrelu zmniejsza hiperandrogenizm, przy czym stosowanie niskodawkowej antykoncepcji z gestagenem III generacji

Tabela 2. Korzyści i działania niepożądane związane ze stosowaniem doustnej antykoncepcji hormonalnej [12, 19, 20, 21].

Table 2. Benefits and side effects associated with the use of oral hormonal contraceptives [12, 19, 20, 21].

Korzyści Działania niepożądane

Układ sercowo-naczyniowy − żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

− zawał serca

− udar mózgu

− nadciśnienie tętnicze Układ moczowo-płciowy − kontrola cyklu miesiączkowego

− łagodzenie objawów menopauzalnych

− działanie antykoncepcyjne

− suchość pochwy

− częste i nawracające infekcje układu moczowo-płciowego (także grzybice)

− obniżone libido

− nieprawidłowe krwawienia z odstawienia i śródcykliczne

− upławy

Układ pokarmowy − zwiększony apetyt/rzadziej jadłowstręt

− bóle brzucha

− nudności i wymioty

− biegunka

− kamica pęcherzyka żółciowego

− żółtaczka

− często przyrost masy ciała związany z obrzęki limfatycznymi

Układ nerwowy − zmęczenie

− stany zapalne

− drażliwość

− ból i zawroty głowy

− zmiany, wahania nastroju

Skóra − leczenie trądziku (DTA) − hiperpigmentacja

− rumień guzowaty

− trądzik (może się pojawić w wyniku zaburzeń poziomu hormonów)

− łysienie

− wysypka i świąd skóry

− zwiększona skłonność do cellulitu

Układ mięśniowo-szkieletowy − bóle pleców i mięśni

− negatywny wpływ na formowanie się szczytowej tkanki kostnej podczas stosowania u kobiet w wieku do 25–30 roku życia [22]

Nowotwory − prewencja nowotworów jajnika i endometrium − rak piersi

− rak szyjki macicy

(5)

nieznacznie (w porównaniu do innych gestage- nów) pogarsza profil lipidowy, przede wszystkim w odniesieniu do triglicerydów i cholesterolu cał- kowitego [23].

Doustne środki antykoncepcyjne różnią się czę- sto składem substancji czynnych w zależności od wytwórcy. Wiąże się to z tym, że producent próbuje dostosować dawkę hormonu do normy fizjologicz- nej, jaka naturalnie występuje w danej fazie cyklu miesiączkowego kobiety. W przypadku tabletek jednofazowych opakowanie zawiera najczęściej 21 tabletek o takiej samej zawartości substancji czynnych. Po zażyciu 21 tabletek powinna nastą- pić 7-dniowa przerwa lub przez kolejne 7 dni stosuje się tabletki placebo, w celu nieodzwyczajania się pacjentki od codziennego przyjmowania leku.

Na rynku są także tabletki dwufazowe, zawiera- jące dwie dawki hormonów. Ważne, aby pacjentka brała je zgodnie z zaleceniami producenta. Częstym wyborem lekarza i pacjentki są także tabletki wielofazowe (najczęściej trójfazowe). Zwykle w pierwszej fazie cyklu podawane są tabletki o niskiej zawartości pochodnych estrogenów i progeste- ronu, następnie rośnie dawka pochodnych estro- genowych (progestagenu nieznacznie lub wcale) i w trzeciej fazie cyklu maleje dawka pochodnych estrogenów i rośnie progestagenu.

Plastry antykoncepcyjne

Plastry antykoncepcyjne to systemy transdermalne składające się z trzech warstw: zewnętrz- nej zabezpieczającej i nieprzepuszczalnej dla wody, środkowej – zawierającej substancję czynną oraz wewnętrznej adhezyjnej. W skład plastrów wcho- dzą zwykle dwa hormony (podobnie jak w przypadku DTA). Produkt dopuszczony do obrotu w Polsce zawiera 6 mg norelgestrominu oraz 0,6 mg etynyloestradiolu (preparat dopuszczony do obrotu w USA zawiera taką samą dawkę progestagenu, natomiast dawka etynyloestradiolu wynosi 0,75 mg). Mechanizm działania zbliżony jest do mechanizmu działania DTA. Zaletą metody jest częstotliwość aplikacji. Pacjentka zakłada plaster, przyklejając go na suchą i oczyszczoną skórę, raz w tygodniu. Po 7 dniach plaster jest odklejany i nakładany jest następny. Tę procedurę powtarza się trzykrotnie w danym cyklu, po czym następuje 7 dni przerwy. W porównaniu do tabletki antykoncepcyjnej, w związku z brakiem konieczno- ści codziennej aplikacji leku, wskaźnik Pearla jest niższy. Dodatkowo, transdermalna postać o prze- dłużonym uwalnianiu zapewnia znacznie mniejsze wahania stężeń w surowicy w porównaniu do doustnej, dwuskładnikowej tabletki. Ponadto, wysoka skuteczność metody wynika z utrzymu- jącego się na pewnym poziomie stężenia substancji czynnej jeszcze przez kilka dni od usunięcia

plastra [24]. Postać plastra pozwala na ominię- cie, tzw. „efektu pierwszego przejścia”. Nie wystę- pują także działania niepożądane ze strony układu pokarmowego, co może mieć miejsce w trakcie przyjmowania antykoncepcji doustnej. Skutecz- ność antykoncepcyjna plastra może być jednak obniżona u kobiet o masie ciała przekraczają- cej 90 kg. W takiej sytuacji należy rozważyć inne metody antykoncepcji.

Plastry można przyklejać, wybierając jeden z czterech obszarów: podbrzusze, ramię, pośla- dek lub górną część tułowia (pomijając okolice płuc). Nie należy także nakładać następnego plastra w to samo miejsce co poprzednio i nie usu- wać go w przypadku kąpieli czy pobytu w saunie.

Działania niepożądane po stosowaniu plastrów transdermalnych są takie same jak po stosowaniu dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych (tabela 2), ponieważ skład substancji czynnych plastra zbliżony jest do składu tabletek. W badaniach wykazano, że przez pierwsze dwa cykle stosowania plastrów w większej grupie kobiet występowały bóle piersi w porównaniu do stosujących tabletki.

Ponadto, u co piątej kobiety występowały reakcje skórne w miejscu naklejenia plastra. Opisane działania niepożądane rzadko jednak są przyczyną zaprzestania terapii [25].

Iniekcje domięśniowe

Iniekcje domięśniowe są także, podobnie jak plastry, postacią o przedłużonym uwalnianiu substancji czynnej. Produkt dopuszczony do obrotu w Polsce zawiera 150 mg octanu medroksyprogesteronu, nie zawiera komponenty estrogenowej.

Mechanizm działania jest podobny do opisywa- nego przy tabletkach jednoskładnikowych (mini- -pills) i jest związany z zaburzeniem wydzielania LH i FSH, zmniejszeniem grubości błony śluzowej endometrium oraz zwiększeniem gęstości śluzu szyjkowego.

Wstrzyknięcie powinno odbywać się raz na trzy miesiące w określonym dniu cyklu. Zaleca się wstrzykiwanie iniekcji w przeciągu 7 dni od wystąpienia miesiączki, co ma na celu szybkie zahamowanie owulacji oraz pewność, że kobieta nie jest w ciąży, gdyż nie doszło jeszcze do owulacji. Jeżeli kobieta jest po porodzie, iniekcja powinna być podana w ciągu 5 dni od porodu lub sześciu tygodni od porodu, jeśli karmi [26]. Czas podania iniekcji może okazać się problemem zwłaszcza dla kobiet o nieregularnym cyklu miesiączkowym lub unikających wizyt u lekarza w trakcie miesiączki.

Skutkuje to tym, że niemożliwe jest podanie iniekcji w czasie pierwszej wizyty, a w trakcie oczeki- wania na kolejną zdarza się, że kobieta zachodzi w ciążę, zwłaszcza, jeżeli występuje niechęć do stosowania innych środków antykoncepcyjnych [27].

(6)

Przeciwskazania do stosowania tej postaci leku to przede wszystkim ciąża, krwawienia z dróg rodnych, hormonozależne nowotwory dróg rodnych i piersi, niewydolność wątroby, choroby zakrzepowe i zatorowo-zakrzepowe. Dodatkowo, u kobiet stosujących iniekcje przez dłuższy czas może dojść do obniżenia gęstości mineralnej kości. Działania niepożądane związane ze stosowaniem iniekcji to przede wszystkim nerwowość, obniżenie libido, obrzęki związane z zatrzymywaniem się płynów i zwiększone ryzyko pojawienia się zmian trądziko- wych i łysienia (podobnie jak w przypadku tabletek jednoskładnikowych) [26]. Z uwagi na niski wskaź- nik Pearla, a więc wysoką skuteczność, metoda ta jest często wybierana przez kobiety karmiące, które nie mogą stosować tabletek dwuskładnikowych.

Pierścienie dopochwowe

Antykoncepcyjne pierścienie dopochwowe są również nazywane krążkami dopochwowymi.

Zewnętrzna średnica pierścienia ma 54 mm, natomiast w przekroju średnica wynosi 4 mm. Rdzeń wykonany jest z kopolimeru octanu etylenowiny- lowego, dzięki czemu pierścienie posiadają odpo- wiednią elastyczność. W rdzeniu znajdują się hormony: etonogestrel oraz etynyloestradiol, które uwalniane są z właściwą szybkością przez 3 tygodnie. W Polsce do obrotu dopuszczone są preparaty różniące się zawartością etonogestrelu i etynyloestradiolu, jednak dobowe uwalnianie hormonów jest takie same. Główny mechanizm działania antykoncepcyjnych pierścieni dopochwowych to hamowanie owulacji [2, 28, 29].

Kobieta stosująca tę formę antykoncepcji, samo- dzielnie umieszcza pierścień w pochwie. W przypadku, gdy u pacjentki w poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnych środków antykoncepcyjnych, zakładanie pierścienia powinno mieć miejsce w pierwszym dniu cyklu miesiączkowego lub między 2. a 5. dniem cyklu (wówczas przez 7 dni od założenia krążka powinno się dodatkowo sto- sować mechaniczne metody antykoncepcji). Nato- miast czas założenia pierścienia w przypadku

przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych zależy od rodzaju stosowanego preparatu (tabletki jedno- lub dwuskładnikowe, implanty itp.). Pierścień po założeniu znajduje się w pochwie przez 3 tygodnie, po tym czasie należy go usunąć.

Po usunięciu pierścienia (zazwyczaj po 2–3 dniach) ma miejsce krwawienie, które może trwać jeszcze do kolejnego założenia systemu. Między usunięciem a założeniem kolejnego pierścienia należy zachować tygodniową przerwę. Zakładanie oraz usuwanie krążka dopochwowego powinno odbywać się tego samego dnia tygodnia (rycina 2) [2, 28, 29].

Pierścienie dopochwowe mogą stanowić dobrą alternatywę dla pacjentek, które często zapomi- nają o przyjęciu tabletki antykoncepcyjnej. Nato- miast u kobiet chorujących na m.in.: żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, zaburzenia zakrzepowo- -zatorowe, ciężkie choroby – nowotwory wątroby (aktualnie lub w przeszłości), zapalenie trzustki (aktualnie lub w przeszłości), nowotwory hormo- nozależne – ta forma antykoncepcji jest przeciw- wskazana. Ze względu na obecność estrogenów, nie zaleca się stosowania krążków dopochwowych w okresie karmienia piersią. Działania niepożądane są podobne, jak w przypadku stosowania DTA.

Do najczęstszych działań niepożądanych należą m.in.: bóle głowy, brzucha, stany zapalne pochwy, upławy oraz uczucie dyskomfortu spowodowane obecnością pierścienia w pochwie lub związane z wypadnięciem krążka. Postępowanie w przypadku wypadnięcia pierścienia antykoncepcyjnego zależy od tygodnia cyklu, w którym miało miejsce zdarzenie oraz od tego, jak długo pierścień pozo- stawał poza pochwą. W sytuacji, gdy od wypad- nięcia pierścienia do ponownego założenia czas był krótszy niż 3 godziny, nie wpływa to na efek- tywność działania antykoncepcyjnego [2, 28, 29].

Wkładki domaciczne

Wśród wkładek domacicznych (ang. Intra Ute- rine Device, IUD) wyróżnia się dwa rodzaje:

- zawierające miedź (ang. Cooper bearing Intrau- terine device, Cu-IUD),

Poniedziałek ok. godz. 20 Założenie antykoncepcyjnego pierścienia dopochwowego

Poniedziałek ok. godz. 20 Usunięcie antykoncepcyjnego pierścienia dopochwowego

Po 3 tygodniach stosowania

Poniedziałek ok. godz. 20 Założenie kolejnego antykoncepcyjnego pierścienia dopochwowego

Po 1 tygodniu przerwy

Rycina 2. Schemat cyklu użytkowania pierścienia dopochwowego [2, 28, 29].

Figure 2. Diagram of usage of the vaginal ring [2, 28, 29].

(7)

- zawierające lewonorgestrel (ang. Levonorge- strel-releasing intrauterine system, LNG-IUS).

Stosowanie tej formy antykoncepcji charakteryzuje się wysoką skutecznością (tabela 1). Zaliczane są do antykoncepcji długoterminowej. Zakłada- nie wkładki domacicznej wykonywane jest przez lekarza ginekologa w warunkach aseptycznych.

Aplikacja powinna mieć miejsce pod koniec menstruacji, wówczas kanał szyjki macicy cechuje się naturalnym rozchyleniem. Zaleca się, aby spirala domaciczna była wymieniana w regularnych odstępach czasu, zgodnie z zaleceniami producenta – systemy z miedzią po 5 latach (lub dłużej), natomiast systemy z lewonorgestrelem po 3,5 bądź 6 latach. Wymiana systemu LNG-IUS możne mieć miejsce niezależnie od dnia cyklu. Rekomenduje się usunięcie LNG-IUS w ciągu 7 dni od rozpo- częcia menstruacji u pacjentek nieplanujących ciąży oraz regularnie miesiączkujących. Usunię- cie Cu-IUD powinno mieć miejsce w ciągu kilku dni po zakończeniu krwawienia miesiączkowego.

Wkładki domaciczne stanowią odwracalną formę antykoncepcji. Przywrócenie płodności następuje po usunięciu systemu terapeutycznego. Wkładki domaciczne przeważnie mają kształt litery „T”. Cu- -IUD zbudowane są z polietylenu, wokół którego znajduje się drucik z miedzią. Na rynku są również dostępne spirale domaciczne zawierające oprócz miedzi również srebro lub złoto. LNG-IUS posiadają zbiornik z lewonorgestrelem, który limituje uwalnianie hormonu. Systemy terapeutyczne z lewonorgestrelem, poza antykoncepcją, mają również zastosowanie w leczeniu nadmiernych krwawień miesiączkowych [1–3, 30–33].

Mechanizm działania IUD, przeciwwskazania oraz działania niepożądane przedstawiono w tabeli 3.

Implanty

Implanty przeznaczone są do antykoncepcji długoterminowej. W Polsce dostępny jest jeden tego typu preparat zawierający 68 mg etonogestrelu. Implant ma postać elastycznego cztero- centymetrowego pręcika o średnicy 2 mm. Rdzeń

(zawierający zmikronizowany progestagen) i otoczka wykonane są z kopolimeru etylenowi- nylooctowego [1, 2, 34].

Zabieg zakładania oraz usunięcia implantu powinien być wykonywany przez lekarza o odpo- wiednich kwalifikacjach w warunkach aseptycznych. Wszczepienie implantu odbywa się za pomocą aplikatora. Umiejscawia się go podskór- nie na ręce niedominującej, po wewnętrznej stro- nie ramienia (w odległości ok. 8–10 cm nad zgię- ciem łokciowym). W przypadku gdy w u pacjentki nie stosowano hormonalnych środków antykoncepcyjnych, zakładanie implantu powinno mieć miejsce między 1. a 5. dniem cyklu. Natomiast czas założenia implantu w sytuacji przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych zależy od rodzaju stosowanego preparatu (tabletki jedno-/

dwuskładnikowe, systemy transdermalne itp.).

Po założeniu implant może pozostawać w tkance podskórnej do 3 lat. Etonogestrel jest uwalniany z implantu z określoną szybkością, która maleje w miarę upływu czasu. Główny mechanizm dzia- łania etonogestrelu polega na hamowaniu owulacji.

Po usunięciu implantu fizjologiczny cykl menstru- acyjny zostaje przywrócony. Jest to zatem odwra- calna forma antykoncepcji [2, 34].

Implanty mogą stanowić dobrą alternatywę dla pacjentek, którym zależy na długotermino- wej, ciągłej oraz efektywnej antykoncepcji. Implant dopuszczony do obrotu w Polsce, może być rów- nież stosowany u kobiet karmiących piersią, wów- czas podanie podskórne powinno mieć miejsce w 4. tygodniu po porodzie. Z kolei u kobiet choru- jących na m.in.: żylną chorobę zakrzepowo-zato- rową, nowotwory hormonozależne, ciężkie choroby wątroby (aktualnie lub w przeszłości), lub gdy w obrębie dróg rodnych występują krwawienia o nieznanej etiologii – założenie implantu antykoncepcyjnego jest przeciwwskazane. Nieregularne krwawienia stanowią główne działanie niepożą- dane, które prowadziło do rezygnacji z tej formy antykoncepcji przez pacjentki. Inne działania nie- pożądane to m.in.: bóle głowy, infekcje pochwy, tkliwość/ból piersi [2, 34].

Tabela 3. Mechanizm działania IUD, przeciwwskazania oraz działania niepożądane wkładek domacicznych [1-3, 30-33].

Table 3. IUD mechanism of action, contraindications and side effects of IUDs [1-3, 30-33].

Rodzaj Mechanizm działania Wybrane przeciwwskazania Wybrane działania niepożądane

Wkładki domaciczne zawierające miedź

− jony miedzi zmniejszają ruchliwość i żywotność plemników

− ciąża

− choroba Wilsona

− alergia na miedź

− nieprawidłowości w budowie macicy

− skurcze i ból w obrębie macicy (zwłaszcza bezpośrednio po założeniu systemu)

− infekcje oraz reakcje zapalne

− zaburzenia miesiączkowania Wkładki domaciczne

zawierające lewonorgestrel − zatrzymanie wzrostu endometrium

− zwiększenie gęstości śluzu szyjkowego, co uniemożliwia przejście plemników przez kanał szyjki macicy

− niekiedy zatrzymanie owulacji

− ciąża

− hormonzależne nowotwory

− ostre choroby wątroby

− nowotwór wątroby

− stany zapalne w obrębie narządów miednicy (istniejące lub nawracające)

− krwawienia z pochwy/macicy np.

plamienia, skąpe krwawienia

− łagodne torbiele jajników

− bóle brzucha

− trądzik/łojotok

(8)

Środki plemnikobójcze

Mechanizm działania środków plemnikobój- czych opiera się na interakcji z błoną komórkową plemników, co prowadzi do dezaktywacji lub nisz- czenia męskich komórek rozrodczych i w efekcie uniemożliwia zapłodnienie. Najpowszechniej sto- sowaną substancją jest nonoksynol-9 o właściwo- ściach powierzchniowo czynnych. Spermicydy występują w różnych postaciach np. globulek dopochwowych, żeli, pianek, aerozoli itp. W zależ- ności od rodzaju stosowanego środka, aplikacja powinna mieć miejsce 10–15 min przed stosunkiem, aby uzyskać właściwy efekt plemnikobój- czy. Niektóre preparaty działanie antykoncepcyjne wywierają od razu. Skuteczność zachowują przez

ok. godzinę. Najczęstszym działaniem niepożą- danym zgłaszanym podczas stosowania prepara- tów z nonoksynolem-9 są miejscowe podrażnie- nia w obrębie kobiecych dróg rodnych [2, 3, 35, 36].

Farmakologiczne metody antykoncepcji dostępne w Polsce zestawiono w tabeli 4.

Metody barierowe

Działanie antykoncepcyjne metod barierowych opiera się na zapobieganiu przedostania się plemni- ków do górnej części dróg rodnych [2, 3]. Klasyfi- kację i charakterystykę metod barierowych przedstawiono w tabeli 5.

Metody barierowe dla kobiet sprawiają trud- ności przy zakładaniu, co przekłada się na małą

Tabela 4. Metody farmakologiczne antykoncepcji – przegląd wybranych postaci leku dostępnych w Polsce [3, 13, 18, 19, 25, 27–30, 33, 35, 36].

Table 4. Pharmacological methods of contraception - a review of selected drug forms available in Poland [3, 13, 18, 19, 25, 27–30, 33, 35, 36].

Rodzaj – droga podania Postać farmaceutyczna Substancja czynna oraz dawka

Antykoncepcja krótko-/

długoterminowa (powyżej miesiąca)

Środki plemnikobójcze Globulki dopochwowe Nonoksynol-9 75 mg Krótkoterminowa

Tabletki antykoncepcyjne – podanie doustne

Środki hormonalne

Krótkoterminowa

Progestagen Estrogen

Jednoskładnikowe Tabletki powlekane Dezogestrel 0,075 mg Tabletki powlekane Drospirenon 4 mg

Dwuskładnikowe

Tabletki powlekane,

tabletki drażowane Lewonorgestrel 0,15 mg Etynyloestradiol 0,03 mg Tabletki powlekane Lewonorgestrel 0,1 mg Etynyloestradiol 0,02 mg Tabletki,

tabletki powlekane Dezogestrel 0,15 mg Etynyloestradiol 0,03 mg Tabletki,

tabletki powlekane Dezogestrel 0,15 mg Etynyloestradiol 0,02 mg Tabletki drażowane,

tabletki powlekane Gestoden 0,075 mg Etynyloestradiol 0,02 mg Tabletki drażowane,

tabletki powlekane Gestoden 0,075 mg Etynyloestradiol 0,03 mg Tabletki powlekane Gestoden 0,060 mg Etynyloestradiol 0,015 mg

Tabletki Norgestymat 0,25 mg Etynyloestradiol 0,035 mg

Tabletki powlekane Drospirenon 3 mg Etynyloestradiol 0,03 mg Tabletki powlekane Drospirenon 3 mg Etynyloestradiol 0,02 mg Tabletki powlekane Dienogest 2 mg Etynyloestradiol 0,03 mg Tabletki powlekane Octan chlormadynonu 2 mg Etynyloestradiol 0,03 mg

Preparaty wielofazowe

Tabletki powlekane, tabletki drażowane

Lewonorgestrel

(0,05 mg, 0,075 mg, 0,125 mg)

Etynyloestradiol (0,03 mg, 0,04 mg, 0,03 mg)

Krótkoterminowa Tabletki powlekane,

tabletki drażowane Gestoden (0,05 mg, 0,07 mg, 0,1 mg) Etynyloestradiol (0,03 mg, 0,04 mg, 0,03 mg) Tabletki powlekane Dienogest (2 mg, 3 mg) Walerianian estradiolu

(3 mg, 2 mg, 1 mg)

Plastry antykoncepcyjne System transdermalny Norelgestromin 6 mg (0,203 mg/24 h) Etynyloestradiol 0,6 mg (33,9 µg/24 h) Krótkoterminowa Iniekcje domięśniowe Zawiesina do wstrzykiwań Octanu medroksyprogesteronu 150 mg/ml Długoterminowa Pierścienie dopochwowe System terapeutyczny

dopochwowy

Etonogestrel 11 mg (0,12mg/24 h) Etonogestrel 11,7 mg (0,12mg/24 h)

Etynyloestradiol 3,474 mg (0,015mg/24 h)

Etynyloestradiol 2,7 mg (0,015mg/24 h) Krótkoterminowa

Wkładki domaciczne System terapeutyczny domaciczny

Lewonorgestrel 19,5 mg/ system Lewonorgestrel 13,5 mg/ system Lewonorgestrel 52 mg/ system (20 µg /24 h)

Długoterminowa

Implanty – podanie podskórne Implant Etonogestrel 68 mg Długoterminowa

(9)

popularność, a brak możliwości sprawdzenia prawidłowego umiejscowienia może skutkować zmniejszoną efektywnością wybranej metody antykoncepcyjnej [2, 3].

Podsumowanie

Mimo dostępności różnorodnych form antykoncepcji, ciągle poszukiwane są rozwiązania, które będą spełniać kryteria antykoncepcji ideal- nej. W maju 2020 r. Agencja Żywności i Leków (ang.

Food and Drug Administration, FDA) zatwier- dziła nowy środek antykoncepcyjny niezawierający hormonów w postaci żelu dopochwowego, któ- rego działanie polega na zmniejszeniu pH w obrę- bie dróg rodnych kobiety. W efekcie przekłada się to na zmniejszenie ruchliwości plemników [41]. Far- maceuci pełnią ważną i istotną rolę w poradnictwie i edukacji pacjentów w stosowaniu różnych form antykoncepcji [35], z tego względu wiedza doty- cząca metod kontroli urodzeń powinna być przez farmaceutów systematycznie aktualizowana.

Piśmiennictwo

1. Karowicz-Bilińska A, Nowak-Markwitz E, Oszukowski P, Opala T, Spaczyński M, Wielgoś M. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowa- nia antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej. Ginekol

2. Shoupe D. Antykoncepcja. Ginekologia w praktyce klinicznej. Else- vier Urban&Partner. 2013; 62–82: 102–132.

3. Bręborowicz G. Ginekologia i położnictwo tom 2. PZWL. 2016;

315–324.

4. Hatcher RA, et al. The Essentials of Contraception Technology. Bal- timore, John Hopkins University, Population Information Program, 2001, 50–51.

5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Przegląd Menopauzalny 2003; 7(6): 8.

6. Freundl G, Sivin I, Batar I. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception: IV. Natural family planning; The Euro- pean Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2010;

15: 113–123.

7. Dostępne w internecine http://tester-owulacyjny-afrodyta.pl/.

Dostęp 14.08.2020.

8. Dostępne w internecie https://geratherm.pl/geratherm-ovu-control/. Dostęp 14.08.2020.

9. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekolo- gicznego w zakresie wykorzystania Naturalnych Metod Planowa- nia Rodziny do celów antykoncepcyjnych. Ginekol Pol. 2010; 81:

947–949.

10. Binkiewicz P, Michaluk K, Demiańczyk A. Indeks Pearl’a kompu- terów cyklu Lady-Comp, Baby-Comp i Pearly stosowanych jako metoda antykoncepcji. Ginekol Pol. 2010, 81: 834–839.

11. Dostępne w internecie https://www.lady-comp.pl/index.php/

kategoria-produktu/komputery-cyklu/. Dostęp 20.07.2020.

12. Męczekalski B, Czyżyk A, Katulski K, Maciejewska-Jeske M. Profil bezpieczeństwa antykoncepcji hormonalnej w okresie przedme- nopauzalnym. Przegląd Menopauzalny 2013; 1: 15–22.

13. Karta Charakterystyki Produktu Leczniczego Limetic. Dostępny w internecie https://www.polfawarszawa.pl/products/chpl/smpc- -limetic-2018-12pl.pdf. Dostęp 15.09.2020.

14. Stuła M, Strzelec B, Gawryś J. Wpływ doustnych środków antykon- cepcyjnych na stan skóry. Kosmetologia Estetyczna 2019; 8(1): 65.

15. Wolski H. Wybrane aspekty działań niepożądanych złożonej doust- nej antykoncepcji hormonalnej. Ginekol Pol. 2014, 85, 944–949.

16. Dębski R. Antykoncepcja – metody zapobiegania niepożadanej ciąży. Część II medyczne (nienaturalne) metody zapobiegania nie-

Tabela 5. Metody barierowe – klasyfikacja i charakterystyka.

Table 5. Barrier methods - classification and characteristics.

Metody barierowe dla kobiet Źródła

Prezerwatywy dla kobiet Wykonywane z tworzyw sztucznych np. nitrylu, lateksu. O odmiennym kształcie niż prezerwatywy męskie.

Stanowią ochronę przed chorobami przenoszonymi drogą płciową i przed zakażeniem wirusem HIV.

Zakładana jest dopochwowo, maksymalnie na 8 godzin przed stosunkiem płciowym. Prezerwatywa kobieca jest jednorazowego użytku.

[2, 35, 38]

Diafragma Kształtem przypomina kopułę, wytwarzana jest z silikonu lub lateksu. Zazwyczaj używana wraz ze środkiem plemnikobójczym. Założona w prawidłowy sposób powinna pokrywać całą szyjkę macicy. Zaleca się zakładanie bezpośrednio przed stosunkiem. Po stosunku minimalny czas, jaki diafragma powinna pozostawać w obrębie dróg rodnych to 6 godzin. Natomiast diafragmę należy usunąć maksymalnie po 24 godzinach od założenia.

Służy do wielokrotnego użytku. Po użyciu umyć ciepłą wodą z mydłem, następnie należy pozostawić na powietrzu do wyschnięcia. Nie zapewnia ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową.

[2, 3, 35, 39]

Kapturek naszyjkowy Kształtem przypomina kopułę, wytwarzany jest z silikonu. Założony w prawidłowy sposób ściśle przylega do szyjki macicy. Zazwyczaj używany wraz ze środkiem plemnikobójczym. Kapturek naszyjkowy można założyć do 42 godzin przed stosunkiem i powinien pozostać w pochwie przez co najmniej 6 godzin po stosunku. Kapturek można pozostawić do 48 godzin, jednak zaleca się zdjęcie go przed upływem 24 godzin. Służy do wielokrotnego użytku. Po użyciu umyć ciepłą wodą z mydłem, następnie należy pozostawić na powietrzu do wyschnięcia.

Nie zapewnia ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Stosowanie kapturka naszyjkowego w porównaniu z diafragmą wiąże się ze zmniejszoną częstością występowania zakażeń układu moczowego.

[2, 3, 35, 39]

Gąbka dopochwowa Zawiera środek plemnikobójczy. Prawidłowo założona powinna zasłaniać szyjkę macicy. W zależności od rodzaju zapewniają ochronę przez 12 lub 24 godziny użytkowania (niezależnie od liczby odbytych stosunków).

Po stosunku gąbki nie powinno się usuwać przez minimum 6 godzin. Nie zapewnia ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową.

[2, 3, 40]

Metody barierowe dla mężczyzn

Prezerwatywa męska Jest to jedna z najpopularniejszych metod antykoncepcji, ze względu na aspekt ekonomiczny, łatwość użytkowania oraz powszechną dostępność. Prezerwatywy męskie wykonywane są z lateksu, poliuretanu bądź poliizoprenu. Stanowią ochronę przed chorobami przenoszonymi drogą płciową i przed zakażeniem wirusem HIV. Niekiedy zawierają środek plemnikobójczy. Zakładane bezpośrednio przed stosunkiem płciowym. Służą do jednorazowego użytku. W przypadku uczulenia na lateks zaleca się stosowanie prezerwatyw wykonanych z poliizoprenu lub poliuretanu.

[2, 3, 35]

(10)

17. Aubeny E, et al. Oral contraception: patterns of non-compliance.

The Coraliance study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2002;

7: 155–161.

18. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Gineko- logicznego dotyczące przyczyn braku skuteczności antykoncepcji hormonalnej. Ginekol Pol. 2011; 82: 313–317.

19. Karta Charakterystyki Produktu Leczniczego Harmonet. Dostępny w internecie http://chpl.com.pl/data_files/2011-08-11_PL_Har- monet_SPC.pdf Dostęp 15.09.2020.

20. Karta Charakterystyki Produktu Leczniczego Aidee. Dostępny w internecie https://www.symphar.com/wp-content/uplo- ads/2019/01/Aidee-chpl-12.2018.pdf. Dostęp 15.09.2020.

21. Ziglar S, Hunter TS. The effect of hormonal oral contraception on acquisition of peak bone mineral density of adolescents and young women. J Pharm Pract 2012; 25: 331–340.

22. Rokowska-Waluch A, Gąska A, Pawlaczyk M. Przebieg trądziku zwykłego w ocenie pacjentów. Post Dermatol Alergol. 2009; 26 (1): 34–40.

23. Banaszewska B, Spaczyński R, Ożegowska K, Pawelczyk L. Wpływ niskodawkowej tabletki antykoncepcyjnej na parametry kliniczne i metaboliczne u młodych kobiet z zespołem policystycznych jajni- ków. Ginekol Pol. 2011; 82: 430–435.

24. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekolo- gicznego na temat przezskórnej antykoncepcji hormonalnej. Gine- kol Pol. 2010; 81: 69–73.

25. Milanes-Skopp R, Nelson AL. Transdermal contraceptive patches:

current status and future potential. Expert Rev. Clin. Pharmacol.

2009; 2 (6): 601–607.

26. Karta Charakterystyki Produktu Leczniczego DEPO-PROVERA.

Dostępny w internecie https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.

pl/ProduktSzczegoly.aspx?id=1790. Dostęp 15.09.2020.

27. Morroni Ch, Grams M, Tiezzi L, Westhoff C. Immediate monthly combination contraception to facilitate initiation of the depot medroxyprogesterone acetate contraceptive injection. Contracep- tion 2004; 70 (1): 19–23.

28. Charakterystyka Produktu Leczniczego Adaring. Dostępny w internecie https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pro- duktSzczegoly.aspx?id=38280. Dostęp 15.09.2020.

29. Charakterystyka Produktu Leczniczego NuvaRing. Dostępny w internecie https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pro- duktSzczegoly.aspx?id=18032. Dostęp 15.09.2020.

30. Charakterystyka Produktu Leczniczego Jaydess. Dostępny w internecie https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ProduktSzcze- goly.aspx?id=29741. Dostęp 15.09.2020.

31. Charakterystyka Produktu Leczniczego Levosert. Dostępny w internecie https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pro- duktSzczegoly.aspx?id=30132 Dostęp 15.09.2020.

32. Ulotka informacyjna dla lekarza SILVECTA.

33. OrtizM.E, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system:biological bases of their mechanism of action. Contraception 2007; 75: 16–S30.

34. Charakterystyka Produktu Leczniczego Implanon. Dostępny w internecie http://chpl.com.pl/data_files/2011-12-15_11_12_

ImplanonNXT_SmPC_clean.pdf. Dostęp 15.09.2020.

35. Colquitt CW, Martin T.S. Contraceptive Methods: A Review of Non- barrier and Barrier Products. Journal of Pharmacy Practice 2017;

30(1): 130–135.

36. Charakterystyka Produktu Leczniczego Patentex Oval N. Dostępny w internecie https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pro- duktSzczegoly.aspx?id=5192. Dostęp 15.09.2020.

37. Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, według stanu na dzień 1 stycznia 2020 r.. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z 2020, poz. 48, załącznik 1. Dostępne w internecie http://bip.urpl.

gov.pl/sites/default/files/zalaczniki/Wykaz%202020%20Zalacz- nik%20Nr%201.pdf. Dostęp: 07.09.2020.

38. Dostępne w internecie https://www.nhs.uk/conditions/contraception/female-condoms/. Dostęp 07.09.2020.

39. Dostępne w internecie https://www.nhs.uk/conditions/contraception/contraceptive-diaphragm-or-cap/ Dostęp 07.09.2020.

40. Ulotka informacyjna produktu Today Sponge.

41. Dostępne w internecie https://www.europeanpharmaceuticalre- view.com/news/120216/fda-approves-phexxi-vaginal-gel-for- prevention-of-pregnancy/. Dostęp: 07.09.2020.