Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 4 (18)
198
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: dr hab. n. med. Marcin Demkow, Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel.: +48 22 343 43 42, faks: +48 22 812 13 46, e-mail: mdemkow@ikard.pl
Praca wp³ynê³a 13.11.2009, przyjêta do druku 16.11.2009.
Precyzyjne ustawienie i wszczepienie stentu wieñcowego z zastosowaniem szybkiej stymulacji prawej komory serca
Right ventricle rapid pacing for stent positioning and implantation
Marcin Demkow, Maciej D¹browski
Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, Warszawa
Post Kardiol Interw 2009; 5, 4 (18): 198-200
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: angioplastyka têtnicy wieñcowej, pozycjonowanie stentu, szybka stymulacja K
Keeyy wwoorrddss:: coronary angioplasty, stent positioning, rapid pacing
W
Wpprroow waaddzzeenniiee
O skutecznoœci zabiegu angioplastyki wieñcowej (ang.
percutaneus transluminal coronary angioplasty, PTCA) de- cyduje szereg czynników, a jednym z wa¿niejszych jest pre- cyzyjne pozycjonowanie stentu w naczyniu przed jego im- plantacj¹. Kardiolodzy interwencyjni doœæ czêsto spotykaj¹ siê z problemem niestabilnoœci i niepo¿¹danego ruchu cewnika balonowego ze stentem wzglêdem œcian naczy- nia wieñcowego w jego osi d³ugiej [1, 2]. Zjawisko to jest powodowane prac¹ serca i dotyczy najczêœciej pocz¹tko- wych, szerokich odcinków naczyñ wieñcowych. Ma³o pre- cyzyjna implantacja stentu mo¿e siê wi¹zaæ z tzw. geogra- phic miss, czyli nieca³kowitym pokryciem zwê¿enia, implantacj¹ stentu w zdrowym segmencie têtnicy czy uciœ- niêciem ujœcia zdrowej bocznicy. Aby temu zapobiec, w nie- których sytuacjach niestabilnoœci stentu w naczyniu ope- rator jest zmuszony zastosowaæ manipulacje pozwalaj¹ce zmniejszyæ zale¿ny od skurczów serca ruch stentu w têtni- cy. Alternatywn¹ do stosowanych dot¹d metod stabilizacji stentu wieñcowego przed jego rozprê¿eniem mo¿e byæ szybka stymulacja prawej komory, która istotnie ogranicza zwi¹zany z rytmem serca ruch stentu.
OOppiiss pprrzzyyppaaddkkuu
Mê¿czyzna 50-letni zosta³ przyjêty do Instytutu Kar- diologii w trybie dy¿urowym z rozpoznaniem ostrego ze- spo³u wieñcowego z dodatnim wynikiem oznaczenia tro- poniny. W koronarografii stwierdzono izolowane zwê¿enie w 6. segmencie ga³êzi przedniej zstêpuj¹cej
lewej têtnicy wieñcowej. D³uga, 16-milimetrowa zmia- na mia³a swój pocz¹tek 11 mm za ujœciem od pnia.
W proksymalnej swojej czêœci zwê¿enie by³o krytyczne (ryc. 1. A i B). Ze wzglêdu na spodziewane trudnoœci w uwidocznieniu zmiany i tym samym w ustawieniu sten- tu w przypadku stentowania bezpoœredniego, wykona- no wstêpne poszerzenie miejsca zwê¿enia balonikiem 2,5 × 15 mm, ciœnieniem 6 atm. Nastêpnie w miejsce zwê¿enia wprowadzono stent metalowy Liberte (Boston) 3,5 × 20 mm. Ze wzglêdu na ruchy stentu zwi¹zane z cyklem pracy serca nie by³o mo¿liwe jego precyzyjne ustawienie w miejscu zwê¿enia. W koñcu rozkurczu ser- ca stent wsuwa³ siê do przodu o 5 mm w porównaniu z pozycj¹ w koñcu skurczu (ryc. 2. A i B). Zmiana pozy- cji powodowa³a, ¿e stent móg³by zostaæ wszczepiony nieprawid³owo, nie pokrywaj¹c ca³ej zmiany. Zmiany pozycji cewnika prowadz¹cego (g³êbsza intubacja) i pro- wadnika nie przynios³y efektu. Za³o¿ono elektrodê do prawej komory. W trakcie szybkiej stymulacji (180/min) wykonano angiografiê lewej têtnicy wieñco- wej – pozycja stentu by³a stabilna, co umo¿liwi³o precy- zyjne ustawienie go w optymalnym miejscu (ryc. 3.). Stent rozprê¿ono ciœnieniem 18 atm, uzyskuj¹c dobry efekt zabiegu (ryc. 4.). Stymulacja, wykonanie angiografii, ustawienie i rozprê¿enie stentu trwa³y kilkanaœcie se- kund. W czasie szybkiej stymulacji zanotowano spadek skurczowego ciœnienia têtniczego poni¿ej 80 mm Hg.
Po przerwaniu stymulacji nie obserwowano ¿adnych ne- gatywnych konsekwencji. Rytm serca i ciœnienie têtnicze powróci³y do wartoœci wyjœciowych.
Opis przypadku/Case report
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 4 (18) 199
OOm móów wiieenniiee
Szybka stymulacja prawej komory (160–200/min) mo-
¿e istotnie u³atwiæ czy wrêcz umo¿liwiæ precyzyjne pozy- cjonowanie stentu przy jego niestabilnoœci w trakcie za- biegu angioplastyki wieñcowej. Efekt ten jest zwi¹zany ze znaczn¹ redukcj¹ lub eliminacj¹ ruchu cewnika balono- wego z nierozprê¿onym stentem wzglêdem œcian naczy- nia wieñcowego. W codziennej praktyce klinicznej sytu- acje tak szczególne zdarzaj¹ siê doœæ rzadko i nie przekraczaj¹ kilku procent wszystkich zabiegów PTCA
[1, 2]. Szybka stymulacja prawej komory jest wykorzysty- wana przy niektórych pozawieñcowych zabiegach w kar- diologii interwencyjnej (przezskórna implantacja zastaw- ki aortalnej) i w kardiochirurgii (implantacja stentgraftów aortalnych) [3–6]. W dostêpnej literaturze znaleŸliœmy za- ledwie kilka doniesieñ dotycz¹cych szybkiej stymulacji pra- wej komory pomocnej przy pozycjonowaniu stentu wieñ- cowego [1, 2].
Poœród najczêœciej stosowanych metod zwiêkszaj¹cych stabilnoœæ stentu w naczyniu wieñcowym wymienia siê g³ê- RRyycc.. 11.. D³ugie, 16-milimetrowe zwê¿enie w pocz¹tkowym segmencie ga³êzi przedniej zstêpuj¹cej, w proksymalnej swojej czêœci zwê¿enie jest krytyczne. AA – projek- cja RAO 31° CAUD 9°; BB – projekcja LAO 46° CRAN 27°
FFiigg.. 11.. Long, proximally tight, 16 mm stenosis of the left anterior descending artery. AA – RAO 31° CAUD 9 ° view; BB – LAO 46° CRAN 27° view
RRyycc.. 22.. W koñcu rozskurczu serca stent wysuwa siê do przodu o ok. 5 mm w porównaniu z pozycj¹ w koñcu skurczu. Bia³e strza³ki – pocz¹tek i koniec stentu, czarne strza³ki – pocz¹tek i koniec stentowanego zwê¿enia. AA – angiogram w skurczu (patrz EKG – strza³ka pokazuje fazê elektrycznego cyklu serca), BB – angiogram w skurczu serca (patrz EKG), proksymalny koniec stentu nie pokrywa pocz¹tkowej czêœci zwê¿enia
FFiigg.. 22.. Movement of the stent depends on the phase of the cardiac cycle. White arrows show proximal and distal edges of the stent; Black arrows show proximal and distal edges of the lesion. AA – systole, BB – diastole, ECG shown at the bottom of the pictures
A
A BB
A
A BB
Demkow M., D¹browski M. Wszczepienie stentu wieñcowego z zastosowaniem szybkiej stymulacji serca
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 4 (18)
200
bok¹ intubacjê têtnicy cewnikiem prowadz¹cym. Zabieg ten zwiêksza ryzyko uszkodzenia œciany naczynia wieñco- wego, ponadto – szczególnie w przypadku zmian ostial- nych – koniec cewnika, siêgaj¹c do zwê¿onej czêœci na- czynia, mo¿e utrudniaæ implantacjê w nim stentu [1, 7].
Innym sposobem na poprawienie stabilnoœci stentu jest cofniêcie koñca prowadnika w pozycjê bardziej proksy- maln¹ [1].
Jedn¹ ze starszych metod u³atwiaj¹cych precyzyjn¹ angioplastykê jest technika buddy-wire. Zabieg polega na umieszczeniu równolegle do implantowanego stentu drugiego prowadnika [7].
Technika bezpoœredniej implantacji, tzw. direct sten- ting, równie¿ mo¿e u³atwiæ pozycjonowanie stentu. W przy- padku ciasnych zwê¿eñ czy twardych, silnie uwapnionych zmian implantacja stentu bez wczeœniejszej predylatacji nie zawsze jest mo¿liwa [1, 2]. Poszerzenie zwê¿enia ba- lonikiem pozawala na dobre uwidocznienie pozycjono- wanego stentu w zmianie. Wydaje siê, ¿e dodatkow¹ ko- rzyœci¹ z takiej strategii, szczególnie w czasie szybkiej stymulacji, jest zapewnienie dobrego przep³ywu w posze- rzanym naczyniu poni¿ej zwê¿enia.
Precyzyjna i bezpieczna implantacja dobrze dobrane- go stentu wieñcowego w przypadkach jego s³abej stabil- noœci w naczyniu to problem aktualny i istotny klinicznie.
Chcielibyœmy podkreœliæ, ¿e stosowanie szybkiej stymula- cji prawej komory przy implantacji stentu wymaga od ope- ratora szczególnie uwa¿nego monitorowania ciœnienia
têtniczego, elektrokardiogramu i objawów klinicznych w czasie i po stymulacji. Je¿eli zabieg jest wykonywany u pacjentów z nisk¹ frakcj¹ wyrzutow¹ lewej komory (< 30%), nale¿y zwróciæ uwagê na potencjalne zmiany hemodynamiczne w konsekwencji narzuconego, szybkie- go rytmu serca [1, 2, 8].
PPooddssuum moow waanniiee
Szybka stymulacja prawej komory mo¿e byæ skutecz- n¹ metod¹ ograniczaj¹c¹ ruchomoœæ stentu w naczyniu i u³atwiaj¹c¹ jego precyzyjn¹ implantacjê. Jest to prosta technika, która mo¿e byæ bezpiecznie zastosowana w zde- cydowanej wiêkszoœci pracowni hemodynamicznych.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. O’Brien DG, Smith WH, Henderson RA. Stabilisation of coronary stents using rapid right ventricular pacing. EuroIntervention 2007; 3: 235-238.
2. Okamura A, Ito H, Iwakura K i wsp. Rapid ventricular pacing can reduce heart motion and facilitate stent deployment to the optimal position during coronary artery stenting: initial experience.
EuroIntervention 2007; 3: 239-242.
3. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR i wsp. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006; 113: 842-850.
4. Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J i wsp. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial experience. Circulation 2006; 114: 591-596.
5. Baker AB, Bookallil MJ, Lloyd G. Intentional asystole during endoluminal thoracic aortic surgery without cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 1997; 78: 444-448.
6. Kahn RA Marin ML, Hollier L i wsp. Induction of ventricular fibrillation to facilitate endovascular stent graft repair of the thoracic aortic aneurysms. Anesthesiology 1998; 88: 534-536.
7. Katoh O, Reifart N. New double wire technique to stent ostial lesions. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 40: 400-402.
8. Von Sohsten R, Kopistansky C, Cohen M, Kussmaul WG 3rd. Cardiac tamponade in the ‘new device’ era: evaluation of 6999 consecutive percutaneous coronary interventions. Am Heart J 2000;
140: 279-283.
RRyycc.. 33.. Angiogram w czasie szybkiej stymulacji. Widoczny zapis EKG i elektroda w koniuszku prawej komory. Bia³e strza³ki – pocz¹tek i koniec stentu, czarne strza³ki – pocz¹tek i koniec stentowanego zwê¿enia
FFiigg.. 33.. Angiogram during rapid pacing, as shown on the ECG. Electrode visible in the apical area of the right ventricle. White arrows show proximal and distal edges of the stent; black arrows show proximal and distal edges of the lesion
RRyycc.. 44.. Koñcowy efekt zabiegu FFiigg.. 44.. Final angiogram Demkow M., D¹browski M. Wszczepienie stentu wieñcowego z zastosowaniem szybkiej stymulacji serca
