Przydatność modeli funkcjonowania rodziny w diagnozie i kwalifi kacji do terapii
Streszczenie
Celem artykułu jest przedstawienie procesu diagnozy funkcjonowania rodziny i na jej podstawie przeprowadzenie kwalifi kacji do terapii rodzinnej. Diagnoza jest oparta na systemowym modelu funkcjonowania rodziny autorstwa S. Flecka. Ten wielowymiarowy model uwzględnia pięć obszarów funkcjonowania rodziny i dziewięć etapów jej rozwoju.
W procesie diagnozy ważne jest udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy rodzina, będąc w określonej fazie cyklu życia rodziny, wypełnia kluczowe dla tej fazy zadania. Zadania w wielu aspektach uwzględniają kontekst społeczny. W diagnozie i terapii rodzin nie- systemowe, indywidualne diagnozy opierające się na klasyfi kacjach psychiatrycznych są niewystarczające, stąd istnieje konieczność poszukiwania modeli uwzględniających in- dywidualne cechy identyfi kowanego pacjenta, diagnozujących w sposób systematyczny strukturę i funkcjonowanie rodziny oraz jej otoczenie społeczne i kulturowe. W pracy przedstawiono opis rodziny zgłoszonej na terapię.
Słowa kluczowe: wielowymiarowy model diagnozy rodziny, zadania rodzicielskie, dys- funkcje rodziny.
Modele systemowe
Psychoterapia, bez względu na podejście teoretyczne, to proces diagnostyczno- -terapeutyczny oparty na ciągłym budowaniu hipotez i weryfi kowaniu ich przez dialog między terapeutą a pacjentem. W procesie diagnostyczno-terapeutycz- nym, gdy pacjentem jest cała rodzina, niesystemowe, indywidualne diagnozy formułowane na podstawie klasyfi kacji psychiatrycznych nie są wystarczające.
V. Satir przyznaje, że nazywanie choroby jest częścią terapii, przestrzega jednak przed traktowaniem osoby jedynie w kategoriach klasyfi kacji klinicznych, by nie zamykać umysłu „na możliwość istnienia innych interpretacji, do których mogły- by prowadzić nowe dowody” (Satir, 2000, s. 142). W praktyce terapeuci rodzinni posługują się klasyfi kacją rodzin zgodną z symptomatologią identyfi kowanego pacjenta, na przykład: rodziny anorektyczne, schizofreniczne, z uzależnieniem, ale dokonywanie takiej klasyfi kacji jest uproszczeniem i pozostaje w sprzeczności z podstawową zasadą podejścia systemowego, by „patologię indywidualną (…) rozpatrywać tylko w kontekście interakcji rodziny”(Simon, Stierlin, 1998, s. 214).
W systemowym rozumieniu wystąpienia objawu konceptualizacja polega na ana-
lizie funkcjonowania rodziny przed i w trakcie pojawienia się objawu na podsta- wie interakcyjnych modeli ukazujących wzajemne oddziaływanie subsytemów na jednostkę. Opis modeli funkcjonowania rodzin można znaleźć w podstawowej literaturze przedmiotu (Barbaro, 1994; Simon, Stierlin, 1998; Namysłowska, 2000;
Plopa, 2004; Goldenberg, Goldenberg, 2006). Wśród najczęściej wymienianych modeli oprócz Modelu Systemowego W.R. Beaversa, Modelu Kołowego D.H. Ol- sona i Modelu Strukturalnego S. Minuchina wyróżnia się grupę modeli między- pokoleniowych i kulturowych. Do modeli międzypokoleniowych można zaliczyć Model M. Bowena i koncepcję procesów transmisji miedzypokoleniowych I. Bo- szormenyi-Nagy. W podejściu kulturowym do terapii rodzin modele uwzględ- niają nie tylko rasowe, etniczne, religijne, historyczne i geografi czne identyfi kacje rodzin, ale także status społeczno-ekonomiczny, otoczenie (miejskie, wiejskie), poglądy polityczne czy poziom akulturacji rodziny.
Poszukując wspólnych elementów powyższych modeli, można stwierdzić, że większość akcentuje znaczenie: struktury rodziny, jej klimatu emocjonalnego, granic, komunikacji, umiejętności rozwiązywania problemów, dziedzictwa mię- dzypokoleniowego, zdolności do zmian w odpowiedzi na rozwój rodziny i w rela- cji z kontekstem społecznym.
Zastosowanie modeli integracyjnych i wielowymiarowych w praktyce1
Terapeuci rodzinni, pracujący zgodnie z paradygmatem systemowym, by zrozu- mieć konkretną rodzinę, jej emocjonalność, wzory zachowań, sposoby poznawa- nia i interpretowania świata, odwołują się do kilku modeli jednocześnie. W prakty- ce, jak wspomniano na początku rozważań, proces terapii jest ciągłym stawianiem i weryfi kowaniem hipotez na podstawie nowej wiedzy o rodzinie. Kwalifi kacja rodziny do terapii rodzinnej jest ważnym elementem tego procesu, często decydu- jącym o przebiegu i/lub skuteczności terapii, stąd wymaga niejednokrotnie kon- sultacji zespołowej, na której dyskutowane są inne od terapii rodzinnej możliwo- ści pomocy. Kwalifi kacja do terapii dokonywana jest po zebraniu podstawowych danych od zgłaszającego problem przedstawiciela rodziny o strukturze rodziny oraz zgłaszanym objawie i przeprowadzeniu wywiadu z całą rodziną. To pierwsze spotkanie przedstawiciela rodziny z terapeutą jest początkiem budowania relacji terapeutycznej, od której jakości może zależeć powodzenie spotkania całej rodzi- ny. Wywiad z całą rodziną jest oparty na schemacie opracowanym przez szko- łę mediolańską (Stierlin, 1999). Pierwsze spotkanie służy nawiązaniu kontaktu z każdym członkiem rodziny, jest również okazją do przedstawienia metody pra- cy, roli terapeuty i koterapeutów. Rodzina „uczy się” cyrkularnego, kierowanego
1 Autorka odwołuje się do własnej pracy terapeutycznej z rodzinami w dwóch zespołach terapii rodzin.
przez terapeutę sposobu rozmawiania, a terapeuta i koterapeuci „uczą się” języka, stylu zachowań i klimatu rodziny. Rozpoczyna się wspólna droga z rodziną do rozumienia specyfi ki objawu, odnajdywania jego znaczenia i funkcji, jaką pełni w rodzinie. Pierwsze spotkanie z rodziną można porównać do narady z udziałem terapeutów, na której każdy członek rodziny ma czas, by określić, co dla niego jest problemem, sformułować oczekiwania co do terapii i zmian w rodzinie. Spotka- nie kończy zawarcie kontraktu akceptowanego przez wszystkie osoby. Objaw, czyli problem, z którego powodu rodzina zgłasza się do terapii, zgodnie z koncepcjami systemowymi jest wypadkową wielu czynników mających związek z kontekstem rodzinnym i społecznym. Nosicielem objawu jest tak zwany identyfi kowany pa- cjent – najczęściej dziecko, którego cechy podmiotowe stanowią predyspozycję do wystąpienia objawu. Uwzględnienie czynników osobowych i kontekstualnych w patogenezie objawu wymaga stosowania modeli integracyjnych. Przykładem takiego modelu jest trzyczynnikowa koncepcja P.D. Slade, pozwalająca zrozu- mieć predyktory oraz kontekst pojawienia i utrzymywania się zaburzeń jedzenia u nastoletnich pacjentek i pacjentów. Autor, wielokrotnie cytowany przez badaczy zajmujących się zaburzeniami jedzenia (Józefi k, 1999; Jośko i Kamecka-Krupa, 2007), w swoim modelu jako warunki sprzyjające wystąpieniu i utrzymywaniu się zaburzeń wymienia, oprócz predyspozycji biologicznych i psychologicznych identyfi kowanego pacjenta i sytuacji wyzwalającej, do której zalicza traumatyczne zdarzenia, czynniki podtrzymujące objawy, na przykład zmniejszenie się kryzysu małżeńskiego.
Rycina 1 jest ilustracją modelu integracyjnego, który może mieć zastosowanie w pracy z każdym problemem zgłaszanym do terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Ryc. 1. Model integracyjny w zrozumieniu objawu
Wszystkie wymienione obszary wymagają cyrkularnego badania, poznawania i rozumienia wraz z rodziną w trakcie procesu psychoterapii. Badając historię wy- stąpienia i zmienność objawu, uwzględnia się cechy temperamentu i osobowości, predyspozycje genetyczne identyfi kowanego pacjenta oraz jego ogólny stan zdro- wia. Warto również zwrócić uwagę na podobieństwa i różnice temperamentalne w obrębie rodziny nuklearnej, co pozwoli zbudować portret emocjonalny rodziny i stopień dopasowania jej członków. Relacje małżeńskie i między rodzeństwem są kolejnym istotnym tematem rozmowy z rodziną. Przekaz międzypokoleniowy dotyczący sposobów radzenia sobie z problemami w rodzinach generacyjnych ro- dziców, który bada się z użyciem genogramu, stanowi kluczowy element procesu terapii.
Poznanie sytuacji szkolnej i rówieśniczej dzieci, a także sytuacji zawodowej ro- dziców pozwoli na zdiagnozowanie kontekstu społecznego rodziny. Ważnym te- matem jest również historia szukania pomocy z włączanymi instytucjami, a także wspierającymi osobami z i spoza rodziny. Sieć wsparcia rodziny oraz jej kontekst kulturowy dostarczają terapeutom wiedzy na temat zasobów rodziny. Podejście integracyjne zakłada dołączenie do procesu leczenia innych specjalistów, na przy- kład psychiatrów, psychoterapeutów indywidualnych.
Model wielowymiarowy
Model2 funkcjonowania rodziny Stephena Flecka (Fleck, 1983) oparty jest na wie- lowymiarowej siatce. W perspektywie poziomej autor wyróżnia pięć obszarów funkcjonowania rodziny, a w pionowej – dziewięć faz życia rodziny. Wśród pięciu elementów oprócz przywództwa, granic, komunikacji i emocjonalności wymienia realizację zadań rodzicielskich, które zmieniają się wraz z każdą fazą cyklu życia rodziny. Diagnoza rodziny na podstawie powyższego modelu polega na opisie poszczególnych obszarów w kontekście obecnej fazy z uwzględnieniem realiza- cji zadań w poprzednich fazach. Autor wymienia dziewięć faz, a w każdej stawia przed mężem i żoną zadania rodzicielskie, których wypełnienie jest konieczne do prawidłowego funkcjonowania rodziny.
W pierwszej fazie – małżeństwa – zadaniem kobiety i mężczyzny jest stworze- nie satysfakcjonującej dla obu stron wspólnoty. Kolejnym zadaniem jest planowa- nie i przygotowanie się do rodzicielstwa. Autor przed obojgiem rodziców stawia wymóg opieki prenatalnej i perinatalnej. W fazie drugiej – opieki i troski – zadaniem rodziców jest ochrona więzi między matką a noworodkiem, podział obowiązków rodzicielskich, stymulowanie rozwoju dziecka, ale również odzwyczajanie go od ciągłej opieki i symbiotycznego kontaktu cielesnego. Zadania rodzicielskie w fazie trzeciej: pomoc w raczkowaniu (tollding) jest związana z dosłownym wspieraniem
2 Ta część jest fragmentem artykułu zamieszczonego w „Polish Journal of Environmental Stu- dies”, t. 17, nr 4A, 2008, za zgodą redakcji.
samodzielności dziecka w chodzeniu, ale i w pierwszych krokach, kontrolowaniu ciała, treningu czystości, werbalizacji i w zmaganiu się z rozdzieleniem. Czwar- ta faza to faza relacji, w której najważniejsze są ustanowienie wyraźnej granicy między subsystemami rodziców i dziecka oraz zapewnienie i ułatwienie dziecku kontaktów społecznych i przygotowanie go do szkoły. W kolejnej, piątej fazie – rodzinnej jedności – zadaniem rodzicielskim jest aranżowanie wspólnej pracy, za- bawy. Wprowadzanie dziecka w zwyczaje i rytuały rodzinne jest związane z prze- żywaniem radości, cierpienia, żałoby. Jest to również faza, w której rodzice mierzą się ze zbliżającym się kryzysem wieku średniego, a dzieci z budowaniem relacji rówieśniczych. Adolescencja to szósta faza, w której dzieci sprawdzają siłę rodzi- cielskiego subsystemu i poszukują niezależności, zadaniem rodziców jest podkre- ślanie spójności i wyznaczanie granic rodziny oraz systematyczne włączanie dzie- ci do podejmowania decyzji, które ich dotyczą. W siódmej fazie – emancypacji – autor wyznacza zadania dla rodziców, polegające na przygotowaniu się do życia we dwoje i umożliwieniu dorosłym dzieciom zbudowania niezależności i wyzna- czenia własnych celów i działań, aż do uzyskania międzypokoleniowej równości.
Faza przedostatnia, ósma to bycie we dwoje. Jest to okres koncentracji na pracy, pielęgnowania społecznych kontaktów, ale też przyjęcia nowych zadań związa- nych z byciem babcią i dziadkiem. W fazie ostatniej – dziewiątej zadania dotyczą adaptacji do spadku witalności, chorób, ograniczenia przestrzeni życia, również akceptacji emerytury, pogodzenia się ze śmiercią współmałżonka(i), przyjaciół.
Ważnymi zadaniami są również: zrzeczenie się przewodnictwa na rzecz dzieci i przyjmowanie ich pomocy.
Po dokonaniu analizy realizacji zadań rodzicielskich w poszczególnych fazach następuje diagnoza pięciu obszarów: przywództwa, granic, emocjonalności, ko- munikacji i realizacji zadań w obecnej fazie życia rodziny.
S. Fleck uważa, że jasna, klarowna hierarchia przywództwa rodzinnego za- pewnia członkom rodziny poczucie bezpieczeństwa i stabilności. Załamanie przywództwa następuje w sytuacji walki o władzę miedzy rodzicami, gdy istnieje rozłam w podziale władzy lub wycofania się z przywództwa, czyli oddanie władzy przez jednego lub oboje rodziców. Autor wyróżnia trzy rodzaje granic, te które wyodrębniają rodzinę nuklearną z otaczającego ekosystemu, granice między sub- systemami, które pozwalają oddzielić podsystem rodziców od podsystemu dzieci i granice ego (boundary development in children), dzięki którym jednostka uzy- skuje autonomię. Granice funkcjonalne są przepuszczalne, pozwalające zachować autonomię jednostki, subsystemu lub rodziny, ale i umożliwiające przepływ infor- macji, współpracę, zwrócenie się o pomoc i jej udzielenie. Emocjonalność rodziny budują relacje w parze małżeńskiej, między dziećmi oraz między dziećmi a rodzi- cami. Rodziny, w których jest przyzwolenie na wyrażanie zarówno emocji pozy- tywnych, jak i negatywnych, w których ujawnia się szeroka gama emocji od uczuć miłości i troski do gniewu, strachu i wstydu, można określić jako rodziny zrów- noważone emocjonalnie. Załamanie emocjonalności rodziny następuje w wypad-
ku tłumienia otwartego wyrażania emocji lub dominacji emocji negatywnych.
W pierwszym wypadku przeżywane emocje negatywne wywołują poczucie winy, w drugim interakcje między poszczególnymi członkami rodziny przepojone są smutkiem, lękiem, wrogością. Dzieci rzadko nagradzane pozbawione są pozy- tywnych wzmocnień. Taki klimat może łączyć się z przekazem: nie chwalę, żeby nie zapeszyć, jak skrytykuję, będzie się bardziej starał. Dzięki klarownej i otwar- tej komunikacji wewnątrzrodzinnej każda osoba ma wyraźnie określone zada- nia i obszary odpowiedzialności dopasowane do wieku i roli. Należy pamiętać o tym, że każdy akt komunikacji zawiera aspekt treściowy, którym jest informacja werbalna, i aspekt relacyjny przekazywany niewerbalnie, a przesycony emocjami, interpretacjami, projekcjami i oczekiwaniami; w zdrowej komunikacji aspekt tre- ściowy jest spójny z relacyjnym. O zaburzonej komunikacji można mówić, oprócz braku spójności komunikatów, w wypadku stosowania powtarzających się: dys- kwalifi kacji, mistyfi kacji, przekazów paradoksalnych czy podwójnego wiązania (Nęcki, 2000).
Realizacja zadań-celów rodzicielskich to ostatni z pięciu wymienianych przez S. Flecka obszarów badania rodziny. Wśród zadań-celów stawianych przed rodzi- cami są te, których wypełnienie stwierdza się przez analizę funkcjonowania ich dzieci. Autor wymienia: wychowanie, umiejętność separacji (weaning), kontrolę zachowania, zdolność podejmowania decyzji życiowych, umiejętność zarządzania wolnym czasem, kierowanię relacjami rówieśniczymi, radzenie sobie z kryzysem, emancypację i ustanowienie rodziny prokreacyjnej. Od tego, który cel powinien być zrealizowany, zależy, na jakim etapie cyklu życia znajduje się rodzina.
Ten wielowymiarowy model pozwala na przeprowadzenie systematycznej dia- gnozy rodziny, kwalifi kację do terapii i wskazanie najbardziej dysfunkcjonalnych obszarów.
Opis przypadku rodziny3
Do zespołu terapii rodzin zgłosiła się matka szesnastoletniego Marka, skierowana przez lekarza z przychodni rejonowej. W trakcie pierwszej konsultacji zebrano podstawowe dane na temat rodziny i sygnalizowanego problemu. Matka chłopca zgłaszała przede wszystkim problemy wychowawcze i trudności szkolne. Marek przestał się uczyć, groziło mu powtarzanie klasy, unikał szkoły, całe dnie spędzał zamknięty w swoim pokoju, izolował się od rówieśników oraz nadmiernie, we- dług matki, interesował się grami komputerowymi. Płacząc, przedstawiła męża jako „despotę”, który zarzuca żonie, że „rozpieściła syna”. Według matki mąż: „jest dużo poza domem i zaniedbuje rodzinę”, a między synem a ojcem jest konfl ikt.
Matka wyraziła zgodę na propozycję konsultacji rodzinnej.
3 Niektóre dane rodziny zostały zmienione.
W trakcie pierwszego wywiadu rodzinnego, na który zgłosili się: matka, ojciec i Marek zebrano podstawowe dane na temat struktury rodziny i zgłaszanego pro- blemu.
Przedstawienie rodziny pp. K. (na podstawie konsultacji zgłoszeniowej pierw- szego wywiadu rodzinnego):
– matka: Jadwiga, 52 lata, wykształcenie średnie, pracowała w handlu,
– ojciec: Józef, 59 lat, wykształcenie średnie, zatrudniony w dużej fi rmie jako operator ciężkiego sprzętu,
– syn: Marek, 16 lat, I klasa technikum.
Państwo K. mają jeszcze dwoje dorosłych dzieci, które wykształciły się, założyły rodziny i wyprowadziły się z domu rodzinnego.
Przebieg spotkania
Marek i ojciec spodziewali się czegoś innego po spotkaniu, byli raczej przygoto- wani na wypełnianie testów psychologicznych. Marek stwierdził, że niechętnie przyszedł i zrobił to pod wpływem nacisków matki. Narzekał, że rodzice nad- miernie go kontrolują, matka nie pozwala mu nawet zamknąć drzwi do pokoju, ojciec mówi mu, jak ma się uczyć. Ojciec uważa, że powinien iść do „zawodówki”, ponieważ poziom technikum jest dla niego za wysoki, matka ma przeciwne zda- nie. Na pytanie o oczekiwania co do spotkań rodzinnych ojciec chciał uzyskać wskazówki, jak postępować z synem. Marek chciał zmiany stosunku rodziców do niego, a matka wyraziła nadzieję, że wspólne spotkania pozwolą lepiej porozu- mieć się wszystkim członkom rodziny. Syn na zakończenie spotkania, płacząc, mówił o wstydzie, jaki ojciec przynosi matce swoim zachowaniem. Matka, też pła- cząc, wyjaśniła, że chodzi o agresywne zachowanie męża i jego brak ogłady. Pan Józef przyznał, że słyszał już te zarzuty, i prawdopodobnie chcąc uzasadnić swoją impulsywność, nawiązał do stresującej, odpowiedzialnej pracy. Pomimo niechęci i rozczarowania spotkaniem rodzinnym wyraził ochotę na kontynuację spotkań.
Powiedział, że martwi się synem i ma nadzieję, że uda się go przekonać do zmiany szkoły z technikum na szkołę zawodową z niższym poziomem.
Rodzice i Marek zgłaszali następujące problemy:
– Ojciec głównie nieposłuszeństwo syna, zarzucał też żonie, że rozpieszcza syna i wychowuje go niczym jedynaka.
– Matka wskazywała przede wszystkim problemy wychowawcze z Markiem i jego trudności szkolne. Mówiła również o swojej bezradności i braku kontak- tu z synem, o tym, że nie liczy się z jej zdaniem ani ze zdaniem ojca. Podkre- ślała także trudności w relacji z mężem, który według żony jest impulsywny i agresywny.
– Marek zgłaszał, że czuje się nierozumiany przez rodziców, mówił też o swoich trudnościach w związku z konfl iktem rodziców. Z ojcem prawie nie rozmawia.
Diagnoza rodziny pp. K. dokonana na podstawie modelu S. Flecka
Rodzina pp. K jest na przełomie fazy adolescencji i emancypacji. Objawy syna można interpretować jako sprawdzanie spójności rodzicielskiego subsystemu, po- szukiwanie niezależności, swoich własnych celów i sposobów działania. Najważ- niejsze zadania rodzicielskie dla tych faz to umożliwienie dziecku separacji oraz wzmocnienie diady małżeńskiej. Analiza informacji zebranych podczas konsul- tacji zgłoszeniowej i rodzinnej pozwala stwierdzić, że rodzina nie wypełnia tych zadań: rodzice są skonfl iktowani, a syn jest wtriangulowany w ten konfl ikt. Można postawić hipotezę, że Marek dzięki braku samodzielności i niepodejmowaniu od- powiedzialności za siebie pozostaje w roli dziecka i tym samym stabilizuje rodzi- nę.
Przywództwo rodzinne: załamane, na przemian walka o władzę i wycofywa- nie się z ról rodzicielskich. Rodzice deprecjonują się wzajemnie, matka regularnie interweniuje, gdy ojciec zwraca się do syna, ojciec krytykuje sposób wychowy- wania, który stosuje matka. Rodzice zgłaszają bezradność, uzasadniając ją swoim wiekiem.
Granice: zaburzenia granic spowodowane zmianą w subsystemie dzieci (sepa- racja i założenie rodzin prokreacyjnych przez starsze dzieci), brak jasno określo- nych granic międzygeneracyjnych, matka nadmiernie kontrolująca syna w koali- cji z synem przeciwko ojcu, mąż i żona zbyt mało zaangażowani w związek.
Emocjonalność: nadmierna bliskość między matką a synem na przemian z krytyką i odrzuceniem, brak manifestowania pozytywnych uczuć ze strony ojca do syna i wzajemnie, co powoduje poczucie izolacji i osamotnienia, rodzi dy- stans emocjonalny; nadmierna impulsywność ojca, obecne poczucie rozżalenia i pokrzywdzenia u matki i syna manifestujące się płaczem. Wysokie oczekiwania matki i niskie oczekiwania ojca dotyczące wykształcenia w stosunku do syna nie- uwzględniające jego planów i możliwości. U chłopca może to powodować poczu- cie niższości, porażki i rodzić niechęć do podejmowania zadań. Prowadzi to do zatrzymania w rozwoju i dążeniu do uzyskania autonomii.
Komunikacja: zaburzona komunikacja między synem a ojcem, powtarzające się dyskwalifi kacje, ze strony matki przekaz paradoksalny: nadmierna kontrola przy żądaniu samodzielności i wzięciu odpowiedzialności za siebie, zgłaszany brak porozumienia między rodzicami.
Zawarcie kontraktu
W wyniku pierwszej konsultacji rodzinnej zawarto kontrakt na dwie sesje z moż- liwością przedłużenia terapii, pamiętając o niskiej motywacji ojca i syna do podję- cia terapii. Wszyscy członkowie rodziny wyrazili zgodę na dwa spotkania.
Wskazania do terapii rodzinnej:
– brak zrozumienia trudnych, rozwojowych, adolescencyjnych zachowań Marka, – nasilenie objawów u chłopca w momencie, gdy rodzina wchodzi w fazę adole-
scencji i emancypacji,
– kontrowersja między rodzicami na temat stosowanych metod wychowaw- czych – brak spójności subsystemu rodzicielskiego,
– wzajemne obwinianie się rodziców, zgłaszana bezradność wychowawcza, – widoczny konfl ikt małżeński, hipoteza o wtriangulowaniu syna w ten konfl ikt.
Wprawdzie S. Fleck nie umieszcza w modelu analizy zasobów rodziny, ale z punktu widzenia terapeuty rodzinnego podejmującego się pracy terapeutycznej z rodziną zidentyfi kowanie zasobów jest istotne. Niewątpliwym zasobem rodziny pp. K. jest wychowanie i usamodzielnienie się dwojga starszych dzieci. Ważne, że wszyscy członkowie rodziny identyfi kują i zgłaszają problem. Wprawdzie rodzice i syn różnią się w określaniu jakości problemów, ale widoczne jest podobieństwo w ocenie ich nasilenia. Wszyscy członkowie rodziny są zainteresowani rozwiąza- niem problemu, ponieważ mimo niechęci ze strony ojca i syna przyszli na spo- tkanie.
Przebieg terapii rodzinnej
Po dwóch spotkaniach uzgodniono z rodziną nowy kontrakt, który zgodnie z po- dejściem integracyjnym obejmował:
– spotkania dla całej rodziny przez jeden rok, – konsultację psychiatryczną dla Marka, – terapię indywidualną dla Marka.
Odbyły się 22 sesje rodzinne, po roku terapeuci wraz z rodziną przedłużyli terapię o kolejny rok. 8 sesji było spotkaniami z samymi rodzicami. Sesje odbywały się raz na cztery tygodnie z przerwami wakacyjnymi. W procesie terapii wyróżniono siedem faz:
– pierwsza faza: nawiązanie relacji i budowanie motywacji, – druga faza: funkcja, dynamika i kontekst objawu,
– trzecia faza: problem separacji syna,
– czwarta faza: praca z podsystemem rodziców,
– piąta faza: historie rodzin pochodzenia, praca z genogramem, – szósta faza: zasoby rodziny,
– siódma faza: zakończenie terapii.
Marek był pod systematyczną opieką psychiatryczną (diagnoza: dystymia), czaso- wo leczony farmakologicznie. Początkowo nie zgodził się na terapię indywidualną, którą wprowadzono po 10 sesjach rodzinnych. Osoby biorące udział w leczeniu (psychiatra, terapeuci rodzinni, terapeuta indywidualny) odbywali konsultacje.
Proces terapii był superwizowany.
Rodzina w procesie terapeutycznym pokonała opór przed terapią, zaufała i za- wierzyła terapeutom. Proces ten miał znaczenie kompensacyjne dla ujawnianych, traumatycznych relacji i wcześniejszych doświadczeń ojca i matki. Podczas spot- kań żona obserwowała modelujący sposób nawiązywania kontaktu z jej mężem, co łagodząco wpływało na jej oceniający i deprecjonujący stosunek do niego.
Ojciec odważył się sięgnąć do własnych przeżyć, co pozwoliło mu na empaty-
zowanie z synem. Przed terapią rodzice w obszarach konfl iktowych porozumie- wali się poprzez syna. Mąż, walcząc z żoną, nie mógł się zbliżyć do Marka. Żona, narzekając na syna, obwiniała męża. Ujawnienie w terapii negatywnych emocji otwarcie i wprost pozwoliło małżonkom na wzajemne zrozumienie i wybaczenie.
Momentem przełomowym w terapii była praca nad genogramem, dzięki której rodzice mogli bezpiecznie ujawnić swoje uczucia i tym samym lepiej się zrozu- mieć. Dzięki zbliżeniu się rodziców Marek mógł uruchomić zatrzymany proces rozwoju. Zdecydował się na własną terapię, odniósł sukces w szkole, podjął pracę, nawiązał nowe relacje społeczne.
Podsumowanie
Wykorzystanie modelu do diagnozy rodziny pozwala na przeprowadzenie pro- cesu diagnostycznego w sposób racjonalny i systematyczny oraz na osiągnięcie dwóch podstawowych celów diagnozy: dokonanie opisu problemu i wyjaśnienia go. Przeprowadzenie analizy przypadku zgodnie z modelem umożliwia wyłonie- nie wskazań do podjęcia terapii rodzinnej, kierunku prowadzenia terapii, a w wy- padku braku kwalifi kacji do terapii rodzinnej ułatwia wskazanie innych form po- mocy, na przykład terapii indywidualnej, małżeńskiej, grupowej lub szkoły dla rodziców.
Bibliografi a
Barbaro B. (1994). Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny. Kraków: Colegium Medicum UJ.
Fleck S. (1983). A Holistic Approach to Family Typology and the Axes of DSM-III. „Ar- chives of General Psychiatry”, 40, s. 901–906.
Goldenberg H., Goldenberg I. (2006). Terapia rodzin. Kraków: Wydawnictwo UJ.
Jośko J., Kamecka-Krupa J. (2007). Czynniki ryzyka anoreksji. „Problemy Higieny i Epide- miologii”, 88/3, s. 254–258.
Józefi k B. (red.) (1999). Anoreksja i bulimia psychiczna: rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Kraków: Wydawnictwo UJ.
Namysłowska I. (2000). Terapia rodzin. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
Nęcki Z. (2000). Komunikacja międzyludzka. Kraków: Antykwa.
Piasecka B., Gerc K., Sikorska I. (2008). Diagnosing Family in Systemie Th erapy, a Case Study Based on the Family Model by S. Fleck. „Polish Journal of Environmental Stud- ies”, t. 17, nr 4A, s. 298–302.
Plopa M. (2004). Psychologia rodziny: teoria i badania. Elbląg: Wydawnictwo Elbląskiej Uczelni Humanistyczno-Ekonomicznej.
Satir V. (2000). Terapia rodziny. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Simon F.B., Stierlin H. (1998). Słownik terapii rodzin. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Stierlin H. (1999). Pierwszy wywiad z rodziną. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psycho- logiczne.
