Leczenie psychospołeczno-środowiskowe choroby Alzheimera

Wprowadzenie

Choroba Alzheimera znacząco wpływa na jakość życia zarówno pacjentów, jak i opiekunów. Stosowane metody leczenia zwykle skupione są na postępowaniu farma- kologicznym mającym na celu poprawę pa- mięci lub spowolnienie postępu choroby.

Nie ma dzisiaj skutecznego leczenia tej cho- roby. Aktualne wysiłki badawcze koncentru- ją się na czynnikach farmakologicznych i bio- logicznych mogących leczyć i potencjalnie zapobiegać rozwojowi choroby. Ponadto zwiększone zainteresowanie budzą interwen- cje psychospołeczno-środowiskowe mogące leczyć objawy behawioralne, potencjalnie za- pobiegać oraz leczyć objawy behawioralne i afektywne związane z depresją i urojeniami spotykanymi w chorobie Alzheimera. Z per- spektywy ryzyka i korzyści leczenia takie in- terwencje niefarmakologiczne są pożądanym dodatkiem i atrakcyjnym podejściem, szcze- gólnie do objawów behawioralnych i afektyw- nych w przebiegu choroby Alzheimera. Le- czenie farmakologiczne jest zawsze reakcją na zachowania destrukcyjne, które szybko muszą znaleźć się pod kontrolą, by zmniej- szyć ryzyko wyrządzenia szkód pacjentowi i jego opiekunom. Podejście psychospołecz-

ne można uznać za proaktywne.¹Badanie do- tyczące tego zagadnienia są ograniczone i rzadkie. Niniejszy artykuł opisuje aktualne koncepcje związane z prewencją i leczeniem psychospołeczno-środowiskowym objawów behawioralnych i afektywnych oraz poprawą jakości życia.

Leczenie psychospołeczne i środowiskowe

Koncepcja interwencji psychospołecznej zakłada, że odniesienie się do społecznych i środowiskowych problemów jednostki i re- akcja na nie stwarza możliwość zapobiegania lub minimalizowania konsekwencji choroby.

Interwencje te okazały się korzystne w lecze- niu, między innymi, udarów, cukrzycy, cho- roby wieńcowej i otyłości. Zdrowy tryb ży- cia oraz strategie redukcji stresu, takie jak dieta, stosowanie witamin, ćwiczeń, jogi i me- dytacji, pomagały w zapobieganiu lub opóź- nianiu rozwoju choroby i utrzymaniu zdro- wia. Ta sama koncepcja może być odniesiona do choroby Alzheimera, w której czynniki ry- zyka takie, jak zaawansowany wiek i ryzyko genetyczne lub rodzinne, nie mogą być zmie- nione. Pod tym względem rozwinięto wiele

Leczenie psychospołeczno-środowiskowe choroby Alzheimera

Jothika Manepalli, MD, Abilash Desai, MD, Pooja Sharma, MD

Streszczenie

W miarę postępowania choroba Alzheimera okrada osobę z jej niezależności. Obecnie nie ma skutecznego leczenia. Choć terapia przeciwotępieniowa może spowolnić postęp choroby, farmakoterapia towarzyszących chorobie zaburzeń behawioralnych i afektywnych jest często nieskuteczna oraz związana z ryzykiem potencjalnie niebezpiecznych działań

niepożądanych. Zaburzenia behawioralne w przebiegu choroby Alzheimera obniżają jakość życia zarówno pacjentów, jak i osób opiekujących się nimi, wpływają też na znaczące obciążenie ekonomiczne. Leczenie psychospołeczno-środowiskowe objawów behawioralnych zaczyna być postrzegane jako atrakcyjna i bezpieczna opcja terapeutyczna. Zastosowanie takiego podejścia może łagodzić zaburzenia behawioralne w przebiegu choroby i zmniejszać stres opiekuna, a także przyczynić się do zmniejszenia kosztów udzielanych świadczeń.

Dr Manepalli, dr Desai, associate professors, dr Sharma, research fellow, Division of Geriatric Psychiatry, Department of Neurology and Psychiatry, St. Louis University Medical Center, Missouri.

Dr Manepalli i dr Sharma nie zgłaszają żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innych powiązań z organizacjami komercyjnymi. Dr Desai współpracuje z biurami prasowymi firm Forest i Novartis.

Adres do korespondencji: Jothika N. Manepalli, MD, Associate Professor, Division of Geriatric Psychiatry, Department of Neurology and Psychiatry, St. Louis University Medical School, 1438 South Grand Blvd, Saint Louis, MO 63104, Stany Zjednoczone; e-mail: manepaj@slu.edu.

• Interwencje psychospołeczne są korzystne i efektywne kosztowo.

• Osoby z otępieniem są zdolne do dobrego funkcjonowania mimo przeciwności losu (ang. resilience) i mogą korzystać z zasobów w sposób adaptacyjny.

• Sensowne aktywności mogą obniżać nasilenie depresji i zachowań destrukcyjnych.

• Interwencje psychospołeczne należy indywidualizować.

J. Manepalli, A. Desai, P. Sharma

programów i protokołów mających na celu promocję zdrowego starzenia się mózgu i długowieczności odnoszących się do pre- wencji choroby Alzheimera i innych rodza- jów otępienia (między innymi terapie oparte na stymulacji mózgu).²

Wymagania społeczne i kulturowe wobec roli starszych dorosłych ulegają ciągłym zmia- nom. Osoby te muszą zaadaptować się do procesu starzenia, utraty zdrowia, utraty funkcji, niepełnosprawności, utraty rodziny i przyjaciół oraz postępów technologicznych, a wszystkie te czynniki stanowią źródło stre- su i wymagania wobec osób w podeszłym wieku, mających funkcjonować na optymal- nym poziomie i zachować niezależność.

Zmiany poznawcze, jakich doświadcza starze- jąca się populacja obejmują zakres od pogor- szenia pamięci związanego z wiekiem, przez łagodne upośledzenie poznawcze do otępie- nia i jego skutków. Wymaganie zachowania optymalnego poziomu funkcjonowania mo- że wyzwalać lęk i depresję. Rozpoznanie otę- pienia i związane z nim ograniczenia mogą przyczyniać się do obniżenia samodzielno- ści, niskiej samooceny, zmniejszonego zaufa- nia we własne siły oraz wycofania się do bar- dziej izolowanego stylu życia.

Brak znaczących aktywności może wy- zwolić depresję i zachowania destrukcyjne, które mogą wiązać się z różnymi przyczyna- mi. Przechadzanie się może być związane z poszukiwaniem stymulacji z otoczenia. Po- budzenie werbalne, takie jak krzykliwość lub regularne pokrzykiwanie mogą być związane z bólem lub potrzeba kontaktu społecznego.

Agresja fizyczna może być związana z inte- raktywnym stylem opiekunów.³Na podsta- wie takich założeń i obserwacji lekarze suge- rują stosowanie określonych strategii, takich jak obniżanie stymulacji przez zapewnienie spokojnego miejsca lub znalezienie sensow- nych aktywności oraz obniżanie bólu przez kojące masaże lub poprawę kontaktu spo- łecznego. Tego typu interwencje mogą zmie- niać zachowanie i być korzystne zarówno dla pacjenta, jak i opiekunów. W celu wyja- śnienia problematycznych zachowań w prze- biegu otępienia w chorobie Alzheimera, za- proponowano dwa modele. W modelu niezaspokojonych potrzeb psychospołecz- nych osoba może być znudzona lub samot- na i może jej brakować bodźców sensorycz- nych i społecznych. W modelu obniżonego progu zdolność radzenia sobie jest upośle- dzona, a otoczenie stresujące.⁴ Kilka opisa- nych niżej interwencji psychospołecznych odnosi się do tych potrzeb (tab. 1).

Celem interwencji psychospołecznych jest zwiększenie poczucia panowania i kontroli u chorych, a przez to wzmocnienie ich po- czucia własnego ja. Interwencje te nie mają oparcia w dużych, randomizowanych bada- niach prospektywnych z podwójnie ślepą

próbą. Przeprowadzono kilka małych badań⁵ dostarczających dowodów na skuteczność te- rapii behawioralnej – postępowania mogące- go obejmować ćwiczenia, programy aktyw- ności, muzykoterapię i ogólnie zmiany otoczenia fizycznego, a przez to wzmacnia- nie poczucia dobrostanu i ułatwianie niezale- żności w pewnych zadaniach. W przeglądzie interwencji środowiskowych⁶ wykazano, że właściwy projekt strukturalny i oświetlenie w domach opieki w połączeniu z odpowied- nimi sygnałami wizualnymi, werbalnymi i do- tykowymi, kompensującymi deficyty czucio- we, mogą być pomocne w poprawianiu codziennych aktywności – takich jak ubiera- nie się, jedzenie i mycie – a przez to wzmac- niać niezależność oraz poprawiać nastrój i za- chowanie.

W badaniach wykazano, że edukacja i trening opiekunów w zakresie interwencji psychospołecznych obniża obciążenie i stres opiekunów oraz poprawia ich dobro- stan emocjonalny. W innych badaniach wy- kazano, że poprawa psychiczna osiągnięta u pacjentów przez takie interwencje trwała od 3-18 miesięcy, a u części pacjentów nawet do 39 miesięcy, przynosząc znaczące oszczęd- ności mierzone czasem/wysiłkiem opieku- nów.^7,8Efektywność różnych interwencji psy- chospołecznych mierzy się częstością, nasileniem i czasem trwania określonych za- chowań. Wykazano, że nie istnieje pojedyn- cza, optymalna interwencja. Potrzebna jest ocena wielowymiarowa, a czynniki, jakie na- leży wziąć pod uwagę, to funkcjonowanie pa- cjenta z otępieniem, podłoże osobiste i kul- turowe chorego, dostępność zasobów, motywacja, oraz wykształcenie opiekunów. Należy ustalić zakres elastycznych interwencji

psychospołecznych, dających się dopasować do potrzeb chorego i opiekuna. W kilku ba- daniach⁹wykazano wagę zindywidualizowa- nych interwencji.

Interwencje behawioralne Interwencje behawioralne obejmują akty- wację behawioralną i stosowanie modelu ABC (Antecedent–Behavior–Consequence). Obie z tych interwencji behawioralnych nie były systematycznie badane w populacji cho- rych z otępieniem. Wstępne badania niektó- rych składowych tych interwencji (np. nadzo- rowanych programów ćwiczeń, terapeutycznej jazdy na rowerze) oraz doświadczenie klinicz- ne wspierają ich stosowanie w leczeniu beha- wioralnych i psychologicznych objawów otę- pienia.^10,11

Aktywacja behawioralna jest metodą po- wszechnie stosowaną w leczeniu depresji.¹² Obejmuje ona przygotowanie list aktywno- ści, które pacjent lubi, lub w które powinien angażować się w codziennym życiu. W zale- żności od motywacji pacjenta i jego umie- jętności poznawczych może być potrzebne zaangażowanie opiekuna. Choć nie prowa- dzono badań wykorzystujących tą metodę w populacji cierpiących na depresję pacjen- tów z otępieniem, z doświadczenia kliniczne- go autorów wynika, że może ona być ko- rzystna u tych pacjentów. Również osoby świadczące opiekę, które próbują poprawić dobrostan pacjentów, uznają tą metodę za użyteczną. Autorzy tego artykułu stosują podejście „PSALMS” (tab. 2), oparte na pra- cy Ben-Shahara.¹³Model ABC zaleca opieku- nom identyfikację zdarzeń poprzedzających (wyzwalaczy) określonych zachowań oraz ja-

TabeLa1

Postępowanie psychospołeczne zmniejszające zachowania destrukcyjne Zmiana stylu interakcji i komunikowania z pacjentem z chorobą Alzheimera

Działania mające znaczenie

Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa i próba zrozumienia komunikacji niewerbalnej Zapewnienie spokojnego miejsca

Postępowanie behawioralne: model aktywacji behawioralnej lub model ABC (Antecedens – Behavior–Consequence)

Edukacja pacjenta i opiekuna Promocja elastyczności (resilience)

Psychoterapia: zindywidualizowana w zależności od funkcjonowania poznawczego Medytacja Masaż, aromaterapia

Muzykoterapia, terapia tańcem, fototerapia

Multisensoryczna terapia stymulacyjna (multisensory stimulation therapy)

Zwiększenie osobistego kontaktu społecznego lub stosowanie terapii z obecnością zwierząt lub symulowaną obecnością

Terapia z symulowaną obecnością (Simulated Presence Therapy) Terapia z obecnością zwierząt (Animal Assisted Therapy) Terapia sztuką

Działania oparte na metodzie Montessori

Manepalli J, Desai A, Sharma P. Primary Psychiatry. Vol 16, No 6. 2009.

Psychiatria po Dyplomie • Tom 6, Nr 6, 2009



Wprowadzenie

Choroba Alzheimera znacząco wpływa na jakość życia zarówno pacjentów, jak i opiekunów. Stosowane metody leczenia zwykle skupione są na postępowaniu farma- kologicznym mającym na celu poprawę pa- mięci lub spowolnienie postępu choroby.

Nie ma dzisiaj skutecznego leczenia tej cho- roby. Aktualne wysiłki badawcze koncentru- ją się na czynnikach farmakologicznych i bio- logicznych mogących leczyć i potencjalnie zapobiegać rozwojowi choroby. Ponadto zwiększone zainteresowanie budzą interwen- cje psychospołeczno-środowiskowe mogące leczyć objawy behawioralne, potencjalnie za- pobiegać oraz leczyć objawy behawioralne i afektywne związane z depresją i urojeniami spotykanymi w chorobie Alzheimera. Z per- spektywy ryzyka i korzyści leczenia takie in- terwencje niefarmakologiczne są pożądanym dodatkiem i atrakcyjnym podejściem, szcze- gólnie do objawów behawioralnych i afektyw- nych w przebiegu choroby Alzheimera. Le- czenie farmakologiczne jest zawsze reakcją na zachowania destrukcyjne, które szybko muszą znaleźć się pod kontrolą, by zmniej- szyć ryzyko wyrządzenia szkód pacjentowi i jego opiekunom. Podejście psychospołecz-

ne można uznać za proaktywne.¹Badanie do- tyczące tego zagadnienia są ograniczone i rzadkie. Niniejszy artykuł opisuje aktualne koncepcje związane z prewencją i leczeniem psychospołeczno-środowiskowym objawów behawioralnych i afektywnych oraz poprawą jakości życia.

Leczenie psychospołeczne i środowiskowe

Koncepcja interwencji psychospołecznej zakłada, że odniesienie się do społecznych i środowiskowych problemów jednostki i re- akcja na nie stwarza możliwość zapobiegania lub minimalizowania konsekwencji choroby.

Interwencje te okazały się korzystne w lecze- niu, między innymi, udarów, cukrzycy, cho- roby wieńcowej i otyłości. Zdrowy tryb ży- cia oraz strategie redukcji stresu, takie jak dieta, stosowanie witamin, ćwiczeń, jogi i me- dytacji, pomagały w zapobieganiu lub opóź- nianiu rozwoju choroby i utrzymaniu zdro- wia. Ta sama koncepcja może być odniesiona do choroby Alzheimera, w której czynniki ry- zyka takie, jak zaawansowany wiek i ryzyko genetyczne lub rodzinne, nie mogą być zmie- nione. Pod tym względem rozwinięto wiele

Leczenie psychospołeczno-środowiskowe choroby Alzheimera

Jothika Manepalli, MD, Abilash Desai, MD, Pooja Sharma, MD

Streszczenie

W miarę postępowania choroba Alzheimera okrada osobę z jej niezależności. Obecnie nie ma skutecznego leczenia. Choć terapia przeciwotępieniowa może spowolnić postęp choroby, farmakoterapia towarzyszących chorobie zaburzeń behawioralnych i afektywnych jest często nieskuteczna oraz związana z ryzykiem potencjalnie niebezpiecznych działań

niepożądanych. Zaburzenia behawioralne w przebiegu choroby Alzheimera obniżają jakość życia zarówno pacjentów, jak i osób opiekujących się nimi, wpływają też na znaczące obciążenie ekonomiczne. Leczenie psychospołeczno-środowiskowe objawów behawioralnych zaczyna być postrzegane jako atrakcyjna i bezpieczna opcja terapeutyczna. Zastosowanie takiego podejścia może łagodzić zaburzenia behawioralne w przebiegu choroby i zmniejszać stres opiekuna, a także przyczynić się do zmniejszenia kosztów udzielanych świadczeń.

Dr Manepalli, dr Desai, associate professors, dr Sharma, research fellow, Division of Geriatric Psychiatry, Department of Neurology and Psychiatry, St. Louis University Medical Center, Missouri.

Dr Manepalli i dr Sharma nie zgłaszają żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innych powiązań z organizacjami komercyjnymi. Dr Desai współpracuje z biurami prasowymi firm Forest i Novartis.

Adres do korespondencji: Jothika N. Manepalli, MD, Associate Professor, Division of Geriatric Psychiatry, Department of Neurology and Psychiatry, St. Louis University Medical School, 1438 South Grand Blvd, Saint Louis, MO 63104, Stany Zjednoczone; e-mail: manepaj@slu.edu.

• Interwencje psychospołeczne są korzystne i efektywne kosztowo.

• Osoby z otępieniem są zdolne do dobrego funkcjonowania mimo przeciwności losu (ang. resilience) i mogą korzystać z zasobów w sposób adaptacyjny.

• Sensowne aktywności mogą obniżać nasilenie depresji i zachowań destrukcyjnych.

• Interwencje psychospołeczne należy indywidualizować.

44_53_manepalli:Layout 1 2009-12-11 16:26 Page 44

Tom 6, Nr 6, 2009 • Psychiatria po Dyplomie 

J. Manepalli, A. Desai, P. Sharma

programów i protokołów mających na celu promocję zdrowego starzenia się mózgu i długowieczności odnoszących się do pre- wencji choroby Alzheimera i innych rodza- jów otępienia (między innymi terapie oparte na stymulacji mózgu).²

Wymagania społeczne i kulturowe wobec roli starszych dorosłych ulegają ciągłym zmia- nom. Osoby te muszą zaadaptować się do procesu starzenia, utraty zdrowia, utraty funkcji, niepełnosprawności, utraty rodziny i przyjaciół oraz postępów technologicznych, a wszystkie te czynniki stanowią źródło stre- su i wymagania wobec osób w podeszłym wieku, mających funkcjonować na optymal- nym poziomie i zachować niezależność.

Zmiany poznawcze, jakich doświadcza starze- jąca się populacja obejmują zakres od pogor- szenia pamięci związanego z wiekiem, przez łagodne upośledzenie poznawcze do otępie- nia i jego skutków. Wymaganie zachowania optymalnego poziomu funkcjonowania mo- że wyzwalać lęk i depresję. Rozpoznanie otę- pienia i związane z nim ograniczenia mogą przyczyniać się do obniżenia samodzielno- ści, niskiej samooceny, zmniejszonego zaufa- nia we własne siły oraz wycofania się do bar- dziej izolowanego stylu życia.

Brak znaczących aktywności może wy- zwolić depresję i zachowania destrukcyjne, które mogą wiązać się z różnymi przyczyna- mi. Przechadzanie się może być związane z poszukiwaniem stymulacji z otoczenia. Po- budzenie werbalne, takie jak krzykliwość lub regularne pokrzykiwanie mogą być związane z bólem lub potrzeba kontaktu społecznego.

Agresja fizyczna może być związana z inte- raktywnym stylem opiekunów.³Na podsta- wie takich założeń i obserwacji lekarze suge- rują stosowanie określonych strategii, takich jak obniżanie stymulacji przez zapewnienie spokojnego miejsca lub znalezienie sensow- nych aktywności oraz obniżanie bólu przez kojące masaże lub poprawę kontaktu spo- łecznego. Tego typu interwencje mogą zmie- niać zachowanie i być korzystne zarówno dla pacjenta, jak i opiekunów. W celu wyja- śnienia problematycznych zachowań w prze- biegu otępienia w chorobie Alzheimera, za- proponowano dwa modele. W modelu niezaspokojonych potrzeb psychospołecz- nych osoba może być znudzona lub samot- na i może jej brakować bodźców sensorycz- nych i społecznych. W modelu obniżonego progu zdolność radzenia sobie jest upośle- dzona, a otoczenie stresujące.⁴ Kilka opisa- nych niżej interwencji psychospołecznych odnosi się do tych potrzeb (tab. 1).

Celem interwencji psychospołecznych jest zwiększenie poczucia panowania i kontroli u chorych, a przez to wzmocnienie ich po- czucia własnego ja. Interwencje te nie mają oparcia w dużych, randomizowanych bada- niach prospektywnych z podwójnie ślepą

próbą. Przeprowadzono kilka małych badań⁵ dostarczających dowodów na skuteczność te- rapii behawioralnej – postępowania mogące- go obejmować ćwiczenia, programy aktyw- ności, muzykoterapię i ogólnie zmiany otoczenia fizycznego, a przez to wzmacnia- nie poczucia dobrostanu i ułatwianie niezale- żności w pewnych zadaniach. W przeglądzie interwencji środowiskowych⁶ wykazano, że właściwy projekt strukturalny i oświetlenie w domach opieki w połączeniu z odpowied- nimi sygnałami wizualnymi, werbalnymi i do- tykowymi, kompensującymi deficyty czucio- we, mogą być pomocne w poprawianiu codziennych aktywności – takich jak ubiera- nie się, jedzenie i mycie – a przez to wzmac- niać niezależność oraz poprawiać nastrój i za- chowanie.

W badaniach wykazano, że edukacja i trening opiekunów w zakresie interwencji psychospołecznych obniża obciążenie i stres opiekunów oraz poprawia ich dobro- stan emocjonalny. W innych badaniach wy- kazano, że poprawa psychiczna osiągnięta u pacjentów przez takie interwencje trwała od 3-18 miesięcy, a u części pacjentów nawet do 39 miesięcy, przynosząc znaczące oszczęd- ności mierzone czasem/wysiłkiem opieku- nów.^7,8Efektywność różnych interwencji psy- chospołecznych mierzy się częstością, nasileniem i czasem trwania określonych za- chowań. Wykazano, że nie istnieje pojedyn- cza, optymalna interwencja. Potrzebna jest ocena wielowymiarowa, a czynniki, jakie na- leży wziąć pod uwagę, to funkcjonowanie pa- cjenta z otępieniem, podłoże osobiste i kul- turowe chorego, dostępność zasobów, motywacja, oraz wykształcenie opiekunów.

Należy ustalić zakres elastycznych interwencji

psychospołecznych, dających się dopasować do potrzeb chorego i opiekuna. W kilku ba- daniach⁹wykazano wagę zindywidualizowa- nych interwencji.

Interwencje behawioralne Interwencje behawioralne obejmują akty- wację behawioralną i stosowanie modelu ABC (Antecedent–Behavior–Consequence).

Obie z tych interwencji behawioralnych nie były systematycznie badane w populacji cho- rych z otępieniem. Wstępne badania niektó- rych składowych tych interwencji (np. nadzo- rowanych programów ćwiczeń, terapeutycznej jazdy na rowerze) oraz doświadczenie klinicz- ne wspierają ich stosowanie w leczeniu beha- wioralnych i psychologicznych objawów otę- pienia.^10,11

Aktywacja behawioralna jest metodą po- wszechnie stosowaną w leczeniu depresji.¹² Obejmuje ona przygotowanie list aktywno- ści, które pacjent lubi, lub w które powinien angażować się w codziennym życiu. W zale- żności od motywacji pacjenta i jego umie- jętności poznawczych może być potrzebne zaangażowanie opiekuna. Choć nie prowa- dzono badań wykorzystujących tą metodę w populacji cierpiących na depresję pacjen- tów z otępieniem, z doświadczenia kliniczne- go autorów wynika, że może ona być ko- rzystna u tych pacjentów. Również osoby świadczące opiekę, które próbują poprawić dobrostan pacjentów, uznają tą metodę za użyteczną. Autorzy tego artykułu stosują podejście „PSALMS” (tab. 2), oparte na pra- cy Ben-Shahara.¹³Model ABC zaleca opieku- nom identyfikację zdarzeń poprzedzających (wyzwalaczy) określonych zachowań oraz ja-

TabeLa1

Postępowanie psychospołeczne zmniejszające zachowania destrukcyjne Zmiana stylu interakcji i komunikowania z pacjentem z chorobą Alzheimera

Działania mające znaczenie

Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa i próba zrozumienia komunikacji niewerbalnej Zapewnienie spokojnego miejsca

Postępowanie behawioralne: model aktywacji behawioralnej lub model ABC (Antecedens – Behavior–Consequence)

Edukacja pacjenta i opiekuna Promocja elastyczności (resilience)

Psychoterapia: zindywidualizowana w zależności od funkcjonowania poznawczego Medytacja Masaż, aromaterapia

Muzykoterapia, terapia tańcem, fototerapia

Multisensoryczna terapia stymulacyjna (multisensory stimulation therapy)

Zwiększenie osobistego kontaktu społecznego lub stosowanie terapii z obecnością zwierząt lub symulowaną obecnością

Terapia z symulowaną obecnością (Simulated Presence Therapy) Terapia z obecnością zwierząt (Animal Assisted Therapy) Terapia sztuką

Działania oparte na metodzie Montessori

Manepalli J, Desai A, Sharma P. Primary Psychiatry. Vol 16, No 6. 2009.

44_53_manepalli:Layout 1 2009-12-11 16:26 Page 45

www.podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie

Leczenie psychospołeczno-środowiskowe choroby Alzheimera

sne określenie konsekwencji behawioralnych (reakcji). Model ABC jest często stosowany podczas szkolenia osób opiekujących się oso- bami z otępieniem.¹⁴Przez ocenę powszech- nych faktów poprzedzających i konsekwen- cji, opiekunowie są często w stanie promować komfort i funkcjonowanie cho- rych z otępieniem. Na przykład, zachowanie może być „krzykliwe”. W konsekwencji, oso- ba opiekująca się może określić pacjenta ja- ko „źle zachowującego się” i usunąć go z ak- tywności grupowych. Następnie może to prowadzić do zaostrzenia „krzykliwości” pa- cjenta i powstania błędnego koła. Zdarze- niem poprzedzającym może być upośledze- nie słyszenia wskutek potrzeby wymiany baterii w aparacie słuchowym. Przez popraw- ne zidentyfikowanie i odniesienie się do zda- rzeń poprzedzających (np. wymiana baterii w aparacie słuchowym) oraz zmianę konse- kwencji (tzn. ponieważ pobudzony pacjent próbuje komunikować niezaspokojoną po- trzebę, opiekun może ustalić możliwe przy- czyny jego pobudzenia) behawioralny pro- blem „krzykliwości” pacjenta mógłby być zredukowany i mógłby on brać udział w zaję- ciach grupowych. Swoiste, dające się nauczyć strategie postępowania behawioralnego i tech- niki komunikacji mogą być stosowane dla po- prawy efektywności podejścia ABC.¹⁵

Interwencje psychologiczne Skuteczne świadczenia psychologiczne odnoszące się do poznawczych i emocjonal- nych konsekwencji choroby oraz do jakości

życia pacjentów i ich opiekunów nie są poza zasięgiem chorych z zespołami otępienny- mi.¹⁶Wstępne wyniki małych badań wskazu- ją, że interwencje psychologiczne mogą być skuteczne w leczeniu pacjentów z otępieniem i winny być oferowane pacjentom i ich opie- kunom. Interdyscyplinarny, zindywidualizo- wany i holistyczny plan opieki może pomóc w optymalizacji wyników interwencji psycho- logicznych. Może on obejmować ćwiczenia (fizyczne i poznawcze), odżywianie, leki prze- ciw otępieniu, specjalistyczne programy ofero- wane przez Alzheimer’s Association oraz le- czenie współistniejących chorób.¹⁷Autorzy tej pracy zgrupowali interwencje psychologiczne proponowane pacjentom z otępieniem o ła- godnym i umiarkowanym nasileniu w trzech obszarach: promowania odporności (resilien- ce), zapewnienia edukacji oraz psychoterapii.

Nie przeprowadzono systematycznych badań interwencji psychologicznych.

Promocja odporności

Odporność (resilience) – zdolność do do- brego funkcjonowania mimo przeciwności losu – jest zdolnością powracania do dobro- stanu oraz do pokonania negatywnych wpły- wów, blokujących osiąganie celów. Cześć pa- cjentów z rozpoznaniem otępienia, po początkowym szoku związanym z rozpo- znaniem, nadal prowadzi życie pełne znacze- nia.¹⁸Lekarze mogą promować odporność u chorych z otępieniem przez adoptowanie sposobu postępowania opisanego przez Har- risa.¹⁹Składają się nań dwie komponenty: po- moc pacjentom w korzystaniu z zasobów

w sposób adaptacyjny oraz odniesienie się do ich podatności. Zasoby i podatności ze- stawiono w tabeli 3. Około 30% pacjentów z otępieniem prowadzi samodzielne życie.

W swojej rozprawie dotyczącej doświadczeń życiowych osób z chorobą Alzheimera Sabat [^20,21przedstawił możliwości pacjentów z otę- pieniem, nawet w późniejszych stadiach cho- roby, przy zapewnieniu troskliwego środowi- ska społeczno – psychologicznego. Badanie to wspiera koncepcję bycia osobą przedsta- wioną przez Kitwooda [²²oraz wizje „nowej kultury” otępienia, w której język, kultura, pozytywne otoczenie i wartości humanistycz- ne tworzą bardziej pozytywne doświadczenie życia osoby z otępieniem. Są także osoby z otępieniem, które połączyły się w celu dzia- łania na rzecz swoich praw i potrzeb we wspólnych działaniach, takich jak międzyna- rodowa sieć Dementia Advocacy Support Network International, [²³oraz występujące publicznie osoby z otępieniem.²⁴

edukacja

Działania edukacyjne tradycyjnie obejmu- ją edukację osób z otępieniem, członków ich rodzin oraz profesjonalnych opiekunów wa- runkach opieki długoterminowej.

Edukacja osoby z otępieniem oraz jej rodziny

Istotną składową rutynowego leczenia osób z otępieniem jest edukacja dotycząca zasobów dostępnych w społeczności – np.

świadczeń Stowarzyszenia Alzheimerowskie- go (Alzheimer’s Association) i programów opieki dziennej dla dorosłych – oraz eduka- cja związana ze sposobami zwiększania prze- strzegania zaleceń lekarskich (np. korzystanie ze specjalnych opakowań na leki, pozwalają- cych na przypominanie o dawce leku i na re- jestrowanie dawek), a także udostępnianie wy- ników badań dotyczących wpływu ćwiczeń, zdrowego odżywiania się i stymulacji po- znawczej na zdrowie mózgu. Edukacja może także obejmować pomoc pacjentom z łagod- nymi postaciami otępienia w stosowaniu dzienniczków i innych pomocy przypomina- jących o zadaniach (np. o opłatach rachun- ków) i wydarzeniach (np. o wizytach u leka- rza). Stosowanie instrukcji werbalnych przedstawianych z wykorzystaniem technolo- gii może też być skutecznym sposobem po- mocy osobom z otępieniem o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, jednak dla maksy- malizacji ich wykorzystania wymagają one wsparcia ze strony klinicystów.²⁵W tabeli 4 zestawiono zalecane tematy edukacji osób z otępieniem i członków ich rodzin.

Edukacja i szkolenia personelu w warunkach opieki długoterminowej

Programy szkolenia personelu i modyfi- kacje środowiskowe wydają się stanowić naj- TabeLa2

Wszystko, czego potrzebujesz, żeby być szczęśliwym na co dzień, to „PSaLMS”!

P (Pleasure, przyjemność): Regularne zaangażowanie w działania przynoszące przyjemność. Nawet niewielka ich ilość może przynieść dramatyczne zmiany! Tak więc zrób listę działań, które są dla ciebie źródłem przyjemności, i włączaj przynajmniej kilka z nich do swojego planu dnia.

S (Strengths, mocne strony): Działania wykorzystujące twoje mocne strony także przyczyniają się do powstawania uczucia szczęścia. Tak więc zrób listę swoich mocnych stron i tego, w czym jesteś dobry, i stopniowo zwiększaj ilość czasu jaki codziennie poświęcasz na działania wykorzystujące te mocne strony.

A (Appreciation, docenianie): Docenianie tego, co posiadamy. Wszystkie krótkie chwile i spotkania są ważne dla pogłębiania uczucia szczęścia. Dlatego weź pod uwagę poświęcenie czasu na zastanowienie się i dzielenie tym, co inni doceniają.

L (Laugh, śmiech): Kultywowanie zdolności do śmiania się z naszych problemów i niedoskonałości oraz nie traktowanie życia zbyt serio jest ważne, jeśli ktoś chce być szczęśliwy. Dlatego rozchmurz się.

M (Meaning, znaczenie): Zaangażowanie w działania, które nadają życiu znaczenie (np. spędzanie czasu z rodziną i przyjaciółmi, pomaganie innym, zaangażowanie się w działania twórcze, przebywanie na łonie natury, oddawanie się wspomnieniom) – to jeszcze jeden konieczny element stawania się szczęśliwym. Dlatego zapytaj siebie, co nadaje twojemu życiu sens? Czym się pasjonujesz? Co nadaje znaczenie twojemu życiu? Zacznij aktywnie zwiększać zaangażowanie w zidentyfikowane działania, mające dla ciebie znaczenie.

S (Scheduling, planowanie): Planowanie codziennych działań, które są przyjemne i mają znaczenie, i które wzmacniają nasze mocne strony jest bardzo ważne, ponieważ w przeciwnym razie życie znajdzie sposób na odsunięcie od nas tego, co naprawdę czyni nas szczęśliwymi. Dlatego napisz codzienny plan działań czyniących cię szczę śli wym i „wy zwa la czy” szczę ścia i trzy maj się go.

Ma ne pal li J, De sai A, Shar ma P. PrimaryPsychiatry. Vol 16, No 6. 2009.

J. Ma ne pal li, A. De sai, P. Shar ma

sku tecz niej sze stra te gie po stę po wa nia z agre - syw ny mi za cho wa nia mi i po pra wia niu ja ko ści życia osób dłu go trwa le prze by wa ją cych w do mach opie ki.²⁶Wy ka za no, że in te rak - tyw ny tre ning jest sku tecz nym po dej ściem kształ tu ją cym wła ściw sze re ak cje per so ne lu na agre syw ne za cho wa nia miesz kań ców. Te - go ty pu tre ning, pro wa dzo ny przez oso by z do świad cze niem ge ria trycz nym, mo że być pro wa dzo ny z wy ko rzy sta niem in ter ne tu.²⁷ Tre ning i szko le nia po ma ga ją od na leźć wła - ści we zna cze nie pod czas ko mu ni ka cji z re - zy den ta mi z cię żkim otę pie niem. Opie ku no - wie mu szą prze szko lić się w za kre sie nie przyj mo wa nia w spo sób oso bi sty ja kich - kol wiek nie uprzej mych stwier dzeń wy gła sza - nych przez re zy den tów, nie sprze cza nia się z ni mi, nie in ter pre to wa nia ich agre syw ne go za cho wa nia ja ko ce lo wo pro wo ku ją ce go oraz uni ka nia od po wia da nia z gnie wem.

Opie ka ukie run ko wa na na oso bę oraz in ten - syw ny tre ning mo gą też zmniej szyć ro ta cję per so ne lu i zwięk szyć je go sa tys fak cję z wy - ko ny wa nej pra cy. Tre ning per so ne lu wi nien obej mo wać zro zu mie nie, że cho ciaż za wie - lo ma za bu rze nia mi za cho wa nia sto ją zna czą - ce za bu rze nia neu ro che micz ne, nie ozna cza to, że nie stoi za ni mi do świad cze nie lub że na za cho wa nia te nie mo gą wpły wać in te rak - cje mię dzy oso bo we.

Psychoterapia

In ter wen cje psy cho te ra peu tycz ne dla osób z ła god nym lub umiar ko wa nym otę pie niem do świad cza ją cych ob ja wów de pre syj nych i lę - ko wych obej mu ją psy cho te ra pię in dy wi du al - ną, gru po wą oraz psy cho te ra pię par/ro dzin.

Oso by z otę pie niem do ce nia ją in ter wen cje psy cho te ra peu tycz ne, któ re mo gą rów nież być ko rzyst ne dla opie ku ją cych się ni mi człon ków ro dzin.²⁸ Pra ca te ra peu tycz na z oso ba mi z otę pie niem jest sku pio na na ra - dze niu so bie, do sto so wy wa niu się i sto so wa - niu stra te gii kom pen sa cyj nych i po zo sta ją - cych jesz cze (re zy du al nych) umie jęt no ści, a przez to na kul ty wo wa niu po zy tyw nych emo cji i za an ga żo wa nia w „zwy kłe” chwi le co dzien no ści.²⁹

Psy cho te ra pia in dy wi du al na

Zna cze nie in dy wi du al nej psy cho te ra pii w le cze niu lę ku i de pre sji u pa cjen tów z ła - god nym otę pie niem nie by ło wni kli wie ba - da ne. Wstęp ne da ne su ge ru ją, że in ter wen - cje po znaw czo -be ha wio ral ne mo gą być ko rzyst ne w usu wa niu de pre sji u czę ści pa - cjen tów z wcze sny mi sta dia mi otę pie nia i ob ja wa mi de pre sji.³⁰ Ko rzyst ne u czę ści pa cjen tów mo że być sku pie nie się na roz - wią zy wa niu pro ble mów i ra dze niu so bie (np. jak prze zwy cię żyć pro ble my ko mu ni - ka cyj ne je śli oso bie z otę pie niem za le ca się za prze sta nie pro wa dze nia po jaz dów) oraz na nor ma li za cji ob ja wów (np. de pre sja

i lęk są wła ści wą i zro zumia łą re ak cją na stres spo wo do wa ny otę pie niem). Psy cho - te ra pia mo że być opar ta na for mach in te - rak cyj nych – to jest za rzą dza niu in ter wen - cyj nym – w na tu ral nym śro do wi sku osób z otę pie niem.³¹ Głów ny opie kun, czę sto peł nią cy ro lę me dia to ra, mo że prze jąć głów - ne za da nia te ra peu tycz ne.

Psy cho te ra pia gru po wa

Nie pod da no wni kli wej oce nie psy cho te - ra pii gru po wej wśród cho rych z otę pie - niem, jed nak wstęp ne wy ni ki su ge ru ją, że u czę ści pa cjen tów z otę pie niem o ła god - nym lub umiar ko wa nym na si le niu mo że ona od gry wać ro lę w zmniej sza niu po zio - mu de pre sji i lę ku.^32,33Ce le te ra pii gru po wej mo gą obej mo wać wy two rze nie emo cjo nal - ne go kli ma tu ak cep ta cji i cie pła, po ma ga ją - ce go cho rym na uczyć się ak cep to wać sa - mych sie bie i swo je uczu cia, czę ste in ter wen cje te ra peu ty lub mo de ra to ra ma - ją ce uła twić in te rak cje spo łecz ne pa cjen tom

z upo śle dzo ny mi zdol no ścia mi ko mu ni ka - cji, da nie im oka zji do do świad cza nia przy - na le żno ści do gru py lub by cia czę ścią gru - py, da nie oka zji do uze wnętrz nie nia uczuć i od kry cia wza jem nych do świad czeń, umo - żli wie nie opo wie dze nia o mi nio nych osią - gnię ciach i pró by nada nia zna cze nia obec - ne mu ży ciu, oraz stwo rze nie plat for my, na któ rej cho rzy mo gli by zde fi nio wać sens wła sne go ja przez wy ra ża nie oso bi stych opi - nii w śro do wi sku za pew nia ją cym sza cu nek i ak cep ta cję. Ko rzyst ne dla pa cjen tów z umiar ko wa nym otę pie niem z współ ma - łżon ka mi lub in ny mi człon ka mi ro dzi ny mo gą być rów nież in ne in ter wen cje gru po - we, ta kie jak dzien nik gru py przy po mi na ją - cy o ak tyw no ściach.³⁴

Psy cho te ra pia gru po wa mo że rów nież pro mo wać ujaw nia nie wła sne go otę pie nia.³⁵ Ujaw nia nie mo że ozna czać za stą pie nie lę ku przed przy szło ścią (np. „Co ze mną bę dzie za pięć lat”) przez świa do mość te go, że oso - ba z otę pie niem nie jest sa ma oraz że są

TabeLa3

Potencjalnezasobyi podatnościosóbz otępieniem Zasoby

Kapitałludzki(zasobyw obrębieosobyi należącedo osoby)

 Umie jęt no ści roz wią zy wa nia pro ble mów

 Po zy tyw ne na sta wie nie

 Go to wość przyj mo wa nia po mo cy

 Sil ny ob raz sa me go sie bie

 Za so by fi nan so we Kapitałspołeczny

 Wspie ra ją cy, po sia da ją cy wie dzę przy ja cie le i człon ko wie ro dzi ny

 Przy stęp ność ro dzi ny i człon ków ro dzi ny

 Ka pi tał oso bo wy in dy wi du al nych człon ków spo łecz ne go sys te mu opar cia

 Za so by fi nan so we ro dzi ny Zasobyspołeczne

 Do stęp ność i przy stęp ność kli ni cy stów prze szko lo nych w opie ce nad oso ba mi z otę pie niem i człon ka mi ich ro dzin

 Pro gra my opie ki dzien nej dla do ro słych do pa so wa ne do po trzeb pa cjen tów z otę pie niem

 Pro gra my wspól nych ćwi czeń fi zycz nych

 Lo kal ny od dział Sto wa rzy sze nia Al zhe ime row skie go (Al zhe imer’s As so cia tion) oraz in nych or ga ni za cji non -pro fit, któ rych świad cze nia są do pa so wa ne do po trzeb osób z otę pie niem i człon ków ich ro dzin

 Za so by fi nan so we spo łecz no ści Podatności

Po dat no ści me dycz ne

 Upo śle dze nie słu chu lub wzro ku

 Ból

 Wą tła bu do wa cia ła Podatnościspołeczne

 Sła by stan zdro wia ro dzi ny opie ku na

 Styg ma ty za cja spo łecz na

 Człon ko wie ro dzi ny ży ją cy w od da le niu Podatnościpsychologiczne

 Za bu rze nia lę ko we

 Za bu rze nia de pre syj ne

Ma ne pal li J, De sai A, Shar ma P. PrimaryPsychiatry. Vol 16, No 6. 2009.

Psychiatria po Dyplomie • Tom 6, Nr 6, 2009



Leczenie psychospołeczno-środowiskowe choroby Alzheimera

sne określenie konsekwencji behawioralnych (reakcji). Model ABC jest często stosowany podczas szkolenia osób opiekujących się oso- bami z otępieniem.¹⁴Przez ocenę powszech- nych faktów poprzedzających i konsekwen- cji, opiekunowie są często w stanie promować komfort i funkcjonowanie cho- rych z otępieniem. Na przykład, zachowanie może być „krzykliwe”. W konsekwencji, oso- ba opiekująca się może określić pacjenta ja- ko „źle zachowującego się” i usunąć go z ak- tywności grupowych. Następnie może to prowadzić do zaostrzenia „krzykliwości” pa- cjenta i powstania błędnego koła. Zdarze- niem poprzedzającym może być upośledze- nie słyszenia wskutek potrzeby wymiany baterii w aparacie słuchowym. Przez popraw- ne zidentyfikowanie i odniesienie się do zda- rzeń poprzedzających (np. wymiana baterii w aparacie słuchowym) oraz zmianę konse- kwencji (tzn. ponieważ pobudzony pacjent próbuje komunikować niezaspokojoną po- trzebę, opiekun może ustalić możliwe przy- czyny jego pobudzenia) behawioralny pro- blem „krzykliwości” pacjenta mógłby być zredukowany i mógłby on brać udział w zaję- ciach grupowych. Swoiste, dające się nauczyć strategie postępowania behawioralnego i tech- niki komunikacji mogą być stosowane dla po- prawy efektywności podejścia ABC.¹⁵

Interwencje psychologiczne Skuteczne świadczenia psychologiczne odnoszące się do poznawczych i emocjonal- nych konsekwencji choroby oraz do jakości

życia pacjentów i ich opiekunów nie są poza zasięgiem chorych z zespołami otępienny- mi.¹⁶Wstępne wyniki małych badań wskazu- ją, że interwencje psychologiczne mogą być skuteczne w leczeniu pacjentów z otępieniem i winny być oferowane pacjentom i ich opie- kunom. Interdyscyplinarny, zindywidualizo- wany i holistyczny plan opieki może pomóc w optymalizacji wyników interwencji psycho- logicznych. Może on obejmować ćwiczenia (fizyczne i poznawcze), odżywianie, leki prze- ciw otępieniu, specjalistyczne programy ofero- wane przez Alzheimer’s Association oraz le- czenie współistniejących chorób.¹⁷Autorzy tej pracy zgrupowali interwencje psychologiczne proponowane pacjentom z otępieniem o ła- godnym i umiarkowanym nasileniu w trzech obszarach: promowania odporności (resilien- ce), zapewnienia edukacji oraz psychoterapii.

Nie przeprowadzono systematycznych badań interwencji psychologicznych.

Promocja odporności

Odporność (resilience) – zdolność do do- brego funkcjonowania mimo przeciwności losu – jest zdolnością powracania do dobro- stanu oraz do pokonania negatywnych wpły- wów, blokujących osiąganie celów. Cześć pa- cjentów z rozpoznaniem otępienia, po początkowym szoku związanym z rozpo- znaniem, nadal prowadzi życie pełne znacze- nia.¹⁸Lekarze mogą promować odporność u chorych z otępieniem przez adoptowanie sposobu postępowania opisanego przez Har- risa.¹⁹Składają się nań dwie komponenty: po- moc pacjentom w korzystaniu z zasobów

w sposób adaptacyjny oraz odniesienie się do ich podatności. Zasoby i podatności ze- stawiono w tabeli 3. Około 30% pacjentów z otępieniem prowadzi samodzielne życie.

W swojej rozprawie dotyczącej doświadczeń życiowych osób z chorobą Alzheimera Sabat [^20,21przedstawił możliwości pacjentów z otę- pieniem, nawet w późniejszych stadiach cho- roby, przy zapewnieniu troskliwego środowi- ska społeczno – psychologicznego. Badanie to wspiera koncepcję bycia osobą przedsta- wioną przez Kitwooda [²²oraz wizje „nowej kultury” otępienia, w której język, kultura, pozytywne otoczenie i wartości humanistycz- ne tworzą bardziej pozytywne doświadczenie życia osoby z otępieniem. Są także osoby z otępieniem, które połączyły się w celu dzia- łania na rzecz swoich praw i potrzeb we wspólnych działaniach, takich jak międzyna- rodowa sieć Dementia Advocacy Support Network International, [²³oraz występujące publicznie osoby z otępieniem.²⁴

edukacja

Działania edukacyjne tradycyjnie obejmu- ją edukację osób z otępieniem, członków ich rodzin oraz profesjonalnych opiekunów wa- runkach opieki długoterminowej.

Edukacja osoby z otępieniem oraz jej rodziny

Istotną składową rutynowego leczenia osób z otępieniem jest edukacja dotycząca zasobów dostępnych w społeczności – np.

świadczeń Stowarzyszenia Alzheimerowskie- go (Alzheimer’s Association) i programów opieki dziennej dla dorosłych – oraz eduka- cja związana ze sposobami zwiększania prze- strzegania zaleceń lekarskich (np. korzystanie ze specjalnych opakowań na leki, pozwalają- cych na przypominanie o dawce leku i na re- jestrowanie dawek), a także udostępnianie wy- ników badań dotyczących wpływu ćwiczeń, zdrowego odżywiania się i stymulacji po- znawczej na zdrowie mózgu. Edukacja może także obejmować pomoc pacjentom z łagod- nymi postaciami otępienia w stosowaniu dzienniczków i innych pomocy przypomina- jących o zadaniach (np. o opłatach rachun- ków) i wydarzeniach (np. o wizytach u leka- rza). Stosowanie instrukcji werbalnych przedstawianych z wykorzystaniem technolo- gii może też być skutecznym sposobem po- mocy osobom z otępieniem o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, jednak dla maksy- malizacji ich wykorzystania wymagają one wsparcia ze strony klinicystów.²⁵W tabeli 4 zestawiono zalecane tematy edukacji osób z otępieniem i członków ich rodzin.

Edukacja i szkolenia personelu w warunkach opieki długoterminowej

Programy szkolenia personelu i modyfi- kacje środowiskowe wydają się stanowić naj- TabeLa2

Wszystko, czego potrzebujesz, żeby być szczęśliwym na co dzień, to „PSaLMS”!

P (Pleasure, przyjemność): Regularne zaangażowanie w działania przynoszące przyjemność. Nawet niewielka ich ilość może przynieść dramatyczne zmiany! Tak więc zrób listę działań, które są dla ciebie źródłem przyjemności, i włączaj przynajmniej kilka z nich do swojego planu dnia.

S (Strengths, mocne strony): Działania wykorzystujące twoje mocne strony także przyczyniają się do powstawania uczucia szczęścia. Tak więc zrób listę swoich mocnych stron i tego, w czym jesteś dobry, i stopniowo zwiększaj ilość czasu jaki codziennie poświęcasz na działania wykorzystujące te mocne strony.

A (Appreciation, docenianie): Docenianie tego, co posiadamy. Wszystkie krótkie chwile i spotkania są ważne dla pogłębiania uczucia szczęścia. Dlatego weź pod uwagę poświęcenie czasu na zastanowienie się i dzielenie tym, co inni doceniają.

L (Laugh, śmiech): Kultywowanie zdolności do śmiania się z naszych problemów i niedoskonałości oraz nie traktowanie życia zbyt serio jest ważne, jeśli ktoś chce być szczęśliwy. Dlatego rozchmurz się.

M (Meaning, znaczenie): Zaangażowanie w działania, które nadają życiu znaczenie (np. spędzanie czasu z rodziną i przyjaciółmi, pomaganie innym, zaangażowanie się w działania twórcze, przebywanie na łonie natury, oddawanie się wspomnieniom) – to jeszcze jeden konieczny element stawania się szczęśliwym. Dlatego zapytaj siebie, co nadaje twojemu życiu sens? Czym się pasjonujesz? Co nadaje znaczenie twojemu życiu? Zacznij aktywnie zwiększać zaangażowanie w zidentyfikowane działania, mające dla ciebie znaczenie.

S (Scheduling, planowanie): Planowanie codziennych działań, które są przyjemne i mają znaczenie, i które wzmacniają nasze mocne strony jest bardzo ważne, ponieważ w przeciwnym razie życie znajdzie sposób na odsunięcie od nas tego, co naprawdę czyni nas szczęśliwymi. Dlatego napisz codzienny plan działań czyniących cię szczę śli wym i „wy zwa la czy” szczę ścia i trzy maj się go.

Ma ne pal li J, De sai A, Shar ma P. PrimaryPsychiatry. Vol 16, No 6. 2009.

44_53_manepalli:Layout 1 2009-12-11 16:26 Page 46

Tom 6, Nr 6, 2009 • Psychiatria po Dyplomie 

J. Ma ne pal li, A. De sai, P. Shar ma

sku tecz niej sze stra te gie po stę po wa nia z agre - syw ny mi za cho wa nia mi i po pra wia niu ja ko ści życia osób dłu go trwa le prze by wa ją cych w do mach opie ki.²⁶Wy ka za no, że in te rak - tyw ny tre ning jest sku tecz nym po dej ściem kształ tu ją cym wła ściw sze re ak cje per so ne lu na agre syw ne za cho wa nia miesz kań ców. Te - go ty pu tre ning, pro wa dzo ny przez oso by z do świad cze niem ge ria trycz nym, mo że być pro wa dzo ny z wy ko rzy sta niem in ter ne tu.²⁷ Tre ning i szko le nia po ma ga ją od na leźć wła - ści we zna cze nie pod czas ko mu ni ka cji z re - zy den ta mi z cię żkim otę pie niem. Opie ku no - wie mu szą prze szko lić się w za kre sie nie przyj mo wa nia w spo sób oso bi sty ja kich - kol wiek nie uprzej mych stwier dzeń wy gła sza - nych przez re zy den tów, nie sprze cza nia się z ni mi, nie in ter pre to wa nia ich agre syw ne go za cho wa nia ja ko ce lo wo pro wo ku ją ce go oraz uni ka nia od po wia da nia z gnie wem.

Opie ka ukie run ko wa na na oso bę oraz in ten - syw ny tre ning mo gą też zmniej szyć ro ta cję per so ne lu i zwięk szyć je go sa tys fak cję z wy - ko ny wa nej pra cy. Tre ning per so ne lu wi nien obej mo wać zro zu mie nie, że cho ciaż za wie - lo ma za bu rze nia mi za cho wa nia sto ją zna czą - ce za bu rze nia neu ro che micz ne, nie ozna cza to, że nie stoi za ni mi do świad cze nie lub że na za cho wa nia te nie mo gą wpły wać in te rak - cje mię dzy oso bo we.

Psychoterapia

In ter wen cje psy cho te ra peu tycz ne dla osób z ła god nym lub umiar ko wa nym otę pie niem do świad cza ją cych ob ja wów de pre syj nych i lę - ko wych obej mu ją psy cho te ra pię in dy wi du al - ną, gru po wą oraz psy cho te ra pię par/ro dzin.

Oso by z otę pie niem do ce nia ją in ter wen cje psy cho te ra peu tycz ne, któ re mo gą rów nież być ko rzyst ne dla opie ku ją cych się ni mi człon ków ro dzin.²⁸ Pra ca te ra peu tycz na z oso ba mi z otę pie niem jest sku pio na na ra - dze niu so bie, do sto so wy wa niu się i sto so wa - niu stra te gii kom pen sa cyj nych i po zo sta ją - cych jesz cze (re zy du al nych) umie jęt no ści, a przez to na kul ty wo wa niu po zy tyw nych emo cji i za an ga żo wa nia w „zwy kłe” chwi le co dzien no ści.²⁹

Psy cho te ra pia in dy wi du al na

Zna cze nie in dy wi du al nej psy cho te ra pii w le cze niu lę ku i de pre sji u pa cjen tów z ła - god nym otę pie niem nie by ło wni kli wie ba - da ne. Wstęp ne da ne su ge ru ją, że in ter wen - cje po znaw czo -be ha wio ral ne mo gą być ko rzyst ne w usu wa niu de pre sji u czę ści pa - cjen tów z wcze sny mi sta dia mi otę pie nia i ob ja wa mi de pre sji.³⁰ Ko rzyst ne u czę ści pa cjen tów mo że być sku pie nie się na roz - wią zy wa niu pro ble mów i ra dze niu so bie (np. jak prze zwy cię żyć pro ble my ko mu ni - ka cyj ne je śli oso bie z otę pie niem za le ca się za prze sta nie pro wa dze nia po jaz dów) oraz na nor ma li za cji ob ja wów (np. de pre sja

i lęk są wła ści wą i zro zumia łą re ak cją na stres spo wo do wa ny otę pie niem). Psy cho - te ra pia mo że być opar ta na for mach in te - rak cyj nych – to jest za rzą dza niu in ter wen - cyj nym – w na tu ral nym śro do wi sku osób z otę pie niem.³¹ Głów ny opie kun, czę sto peł nią cy ro lę me dia to ra, mo że prze jąć głów - ne za da nia te ra peu tycz ne.

Psy cho te ra pia gru po wa

Nie pod da no wni kli wej oce nie psy cho te - ra pii gru po wej wśród cho rych z otę pie - niem, jed nak wstęp ne wy ni ki su ge ru ją, że u czę ści pa cjen tów z otę pie niem o ła god - nym lub umiar ko wa nym na si le niu mo że ona od gry wać ro lę w zmniej sza niu po zio - mu de pre sji i lę ku.^32,33Ce le te ra pii gru po wej mo gą obej mo wać wy two rze nie emo cjo nal - ne go kli ma tu ak cep ta cji i cie pła, po ma ga ją - ce go cho rym na uczyć się ak cep to wać sa - mych sie bie i swo je uczu cia, czę ste in ter wen cje te ra peu ty lub mo de ra to ra ma - ją ce uła twić in te rak cje spo łecz ne pa cjen tom

z upo śle dzo ny mi zdol no ścia mi ko mu ni ka - cji, da nie im oka zji do do świad cza nia przy - na le żno ści do gru py lub by cia czę ścią gru - py, da nie oka zji do uze wnętrz nie nia uczuć i od kry cia wza jem nych do świad czeń, umo - żli wie nie opo wie dze nia o mi nio nych osią - gnię ciach i pró by nada nia zna cze nia obec - ne mu ży ciu, oraz stwo rze nie plat for my, na któ rej cho rzy mo gli by zde fi nio wać sens wła sne go ja przez wy ra ża nie oso bi stych opi - nii w śro do wi sku za pew nia ją cym sza cu nek i ak cep ta cję. Ko rzyst ne dla pa cjen tów z umiar ko wa nym otę pie niem z współ ma - łżon ka mi lub in ny mi człon ka mi ro dzi ny mo gą być rów nież in ne in ter wen cje gru po - we, ta kie jak dzien nik gru py przy po mi na ją - cy o ak tyw no ściach.³⁴

Psy cho te ra pia gru po wa mo że rów nież pro mo wać ujaw nia nie wła sne go otę pie nia.³⁵ Ujaw nia nie mo że ozna czać za stą pie nie lę ku przed przy szło ścią (np. „Co ze mną bę dzie za pięć lat”) przez świa do mość te go, że oso - ba z otę pie niem nie jest sa ma oraz że są

TabeLa3

Potencjalnezasobyi podatnościosóbz otępieniem

Zasoby

Kapitałludzki(zasobyw obrębieosobyi należącedo osoby)

 Umie jęt no ści roz wią zy wa nia pro ble mów

 Po zy tyw ne na sta wie nie

 Go to wość przyj mo wa nia po mo cy

 Sil ny ob raz sa me go sie bie

 Za so by fi nan so we Kapitałspołeczny

 Wspie ra ją cy, po sia da ją cy wie dzę przy ja cie le i człon ko wie ro dzi ny

 Przy stęp ność ro dzi ny i człon ków ro dzi ny

 Ka pi tał oso bo wy in dy wi du al nych człon ków spo łecz ne go sys te mu opar cia

 Za so by fi nan so we ro dzi ny Zasobyspołeczne

 Do stęp ność i przy stęp ność kli ni cy stów prze szko lo nych w opie ce nad oso ba mi z otę pie niem i człon ka mi ich ro dzin

 Pro gra my opie ki dzien nej dla do ro słych do pa so wa ne do po trzeb pa cjen tów z otę pie niem

 Pro gra my wspól nych ćwi czeń fi zycz nych

 Lo kal ny od dział Sto wa rzy sze nia Al zhe ime row skie go (Al zhe imer’s As so cia tion) oraz in nych or ga ni za cji non -pro fit, któ rych świad cze nia są do pa so wa ne do po trzeb osób z otę pie niem i człon ków ich ro dzin

 Za so by fi nan so we spo łecz no ści Podatności

Po dat no ści me dycz ne

 Upo śle dze nie słu chu lub wzro ku

 Ból

 Wą tła bu do wa cia ła Podatnościspołeczne

 Sła by stan zdro wia ro dzi ny opie ku na

 Styg ma ty za cja spo łecz na

 Człon ko wie ro dzi ny ży ją cy w od da le niu Podatnościpsychologiczne

 Za bu rze nia lę ko we

 Za bu rze nia de pre syj ne

Ma ne pal li J, De sai A, Shar ma P. PrimaryPsychiatry. Vol 16, No 6. 2009.

44_53_manepalli:Layout 1 2009-12-11 16:26 Page 47

www.podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie

Le cze nie psy cho spo łecz no-śro do wi sko we cho ro by Al zhe ime ra

kroki ja kie mo żna pod jąć, aby spo wol nić roz wój upo śle dze nia po znaw cze go i czyn no - ścio we go.

Terapiapari rodzin

Po gar sza nie się wię zi mię dzy oso bo wych czę sto pro wa dzi do de pre sji, lę ku i pro ble - mów be ha wio ral nych u osób z otę pie niem oraz do de pre sji u opie ku ją cych się ni mi człon ków ro dzi ny.³⁶Ja kość re la cji mo że być czyn ni kiem pro gno stycz nym po gor sze nia czyn no ścio we go.³⁷Bra ku je sys te ma tycz nych ba dań, do ty czą cych te ra pii par i ro dzin osób z otę pie niem, któ re mo gły by wpły nąć na prak ty kę kli nicz ną. Zgod nie z do świad cze - niem au to rów, po rad nic two do ty czą ce związ - ków mo gło by być ko rzyst ne u czę ści pa cjen - tów z ła god nym otę pie niem. Mo gło by ono obej mo wać (choć nie wy łącz nie) ta kie tech ni - ki, sku pie nie się na jed nym za gad nie niu w da - nym cza sie (np. ak cep ta cja ogra ni czeń zwią - za nych z otę pie niem), przy glą da nie się pa cjen to wi i je go ro dzi nie osob no i ra zem, wy ko rzy sty wa nie po kre wień stwa ja ko za so - bów, od gry wa nie ról, zrów no wa żo ne sku pie - nie się na moc nych stro nach i de fi cy tach oraz wspól nie wy pra co wa ne sta no wi sko. Wy - ko rzy sta nie re la cji ja ko za so bu obej mu je prze gląd hi sto rii re la cji, pod kre śla nie wspól - nych do świad czeń, od na le zie nie moc nych stron oraz eks plo ro wa nie ob sza rów mo żli we - go wza jem ne go po świę ca nia się. Od gry wa nie sce na riu szy (ro le play ing) jest bar dzo uży tecz - ną tech ni ką, po ma ga ją cą oso bie z otę pie niem oraz człon kom jej ro dzi ny zre du ko wać ne ga - tyw ne wy ra że nia (np. kry ty cyzm, wro gość,

nad mier ne „da wa nie rad”) i za stą pić je wy ra - ża niem wspar cia, wska zu ją cym na uprzej - mość i współ czu cie.

Interwencjespołeczne i rekreacyjnew otępieniu

W przy pad ku kil ku spo śród wy mie nio nych in ter wen cji wy ka za no obie cu ją ce wy ni ki w za - kre sie ob ni ża nia po zio mu lę ku i po bu dze nia oraz w po pra wia niu na sto ju i wzmac nia niu ogól ne go do bro sta nu. Wy mie nio ne ni żej in - ter wen cje mo gą być sto so wa ne w po łą cze niu za le żnie od po trzeb lub w opar ciu o mo de le za cho wa nia ta kie jak mo del nie za spo ko jo nych po trzeb lub mo del re duk cji stre su.⁸

Medytacja

Prak ty ko wa nie me dy ta cji jest zwią za ne z ró żny mi ko rzy ścia mi zdro wot ny mi obej mu - ją cy mi mo żli wość za cho wa nia po zna nia i pre wen cji otę pie nia. Me cha ni zmy ta kie go dzia ła nia nie są jesz cze zna ne, jed nak w ba da - niach wy ka za no, że me dy ta cja mo że wpły wać na licz ne prze mia ny zwią za ne ze sta rze niem się ośrod ko we go ukła du ner wo we go i spraw - no ścią umy sło wa. Na przy kład, me dy ta cja mo że ob ni żać wy dzie la nie kor ty zo lu zwią za - ne ze stre sem, co mo że wy wie rać dzia ła nie neu ro pro tek cyj ne przez zwięk sza nie po zio - mu czyn ni ka neu ro tro ficz ne go po cho dze nia mó zgo we go. Me dy ta cja mo że rów nież wy wie - rać ko rzyst ne dzia ła nie na pro fil li pi do wy i zmniej sze nie stre su oksy da cyj ne go, a dzia ła - nia te mo gą zmniej szać ry zy ko wy stę po wa nia cho ro by na czyń ośrod ko we go ukła du ner wo - we go i zwy rod nień neu ro de ge ne ra cyj nych

zwią za nych z wie kiem. Co wię cej, me dy ta cja mo że wzmac niać prze pły wy im pul sów neu - ro nal nych i po pra wiać zdol no ści po znaw cze.

Są to teo re tycz ne pod sta wy mo żli we go ko - rzyst ne go wpły wu me dy ta cji na dłu go wiecz - ność I opty ma li za cję zdro wia. Do wo dy na neu ro pro tek cyj ne dzia ła nie me dy ta cji po - cho dzą z ba dań po znaw czych, elek tro en ce fa - lo gra ficz nych i ob ra zo wych.³⁸

Terapiawalidacyjna

Po ję cie to za pro po no wał Fe il³⁹w 1963 ro - ku. Te ra pia wa li da cyj na jest opar ta na ogól nej za sa dzie wa li da cji przez nie pod kre śla nie do - kład no ści fak tów oraz ak cep to wa nie emo cjo - nal ne go zna cze nia za cho wań i wy po wie dzi le - żą ce go u ich pod ło ża.⁴⁰ Opie kun mo że na stęp nie za sto so wać stra te gie wy ra ża nia em - pa tii i od na leźć zna czą ce wspól ne punk ty.

Wstęp ne da ne su ge ru ją, że te go ty pu te ra pia mo że ob ni żać na si le nie i czę stość za bu rzeń za - cho wa nia re zy den tów w do mach opie ki.³⁹ Te - ra pia wa li da cyj na jest kon tro wer syj na, lecz ma pew ne za sto so wa nie w zmniej sza niu na pię cia emo cjo nal ne go nie wy ni ka ją ce go z da ją cych się ko ry go wać sta nów me dycz nych ani z le cze nia.

Metoda„RealityOrientation”

Te ra pię „Re ali ty Orien ta tion” (zo rien to wa - nie w rze czy wi sto ści) po raz pierw szy opi sa no ja ko tech ni kę po pra wia nia ja ko ści ży cia osób w po de szłym wie ku, u któ rych wy stę pu ją ob - ja wy splą ta nia.⁴¹Obej mu je ona przed sta wie nie in for ma cji do ty czą cych orien ta cji i wspo mnień od no szą cych się do cza su, miej sca i oso by. Po - mo ce wi zu al ne (np. ka len da rze, za pi ski i pa - mięt ni ki) I wer bal ne (np. po zdra wia nie imie - niem oso by, przy po mi na nie świąt, rocz nic i wa żnych wy da rzeń) za pew nia ją oso bie lep sze zro zu mie nie oko licz no ści, co mo że skut ko wać po pra wą po czu cia kon tro li i sa mo oce ny. Te ra - pia te go ty pu, pod czas któ rej per so nel an ga żu - je pa cjen tów w co dzien ną rze czy wi stą ko mu - ni ka cję, mo że być pro wa dzo na in dy wi du al nie przez 24 go dzi ny pod czas wszel kich kon tak - tów z pa cjen ta mi lub w gru pach.⁹W jed nym z ba da ń⁴²wy ka za no, że me to da ta po pra wia ła wpływ do ne pe zi lu na zdol no ści po znaw cze w prze bie gu cho ro by Al zhe ime ra.

Terapiareminiscencyjna

Te ra pia re mi ni sce nyj na, po dob na do me - to dy „Re ali ty Orien ta tion”, obej mu je oma - wia nie mi nio nych dzia łań, wy da rzeń i do - świad czeń z in ną oso bą lub gru pą osób.

Zwy kle te ra pia ta jest pro wa dzo na z po mo cą na ma cal nych śla dów, ta kich jak zdję cia, przed mio ty do mo we i in ne zna ne ele men ty prze szło ści, mu zy ka i ar chi wal ne na gra nia.

Jed na z po sta ci tej te ra pii obej mu je prze gląd ży cia, w któ rym pro wa dzi się pa cjen ta chro - no lo gicz nie przez wy da rze nia je go ży cia oraz za chę ca do oce ny tych wy da rzeń, co mo że pro wa dzić do na pi sa nia hi sto rii ży cia pa cjen - TabeLa4

Zalecanalistatematówdo objęciaprogramemedukacyjnymosóbz otępieniem orazczłonkówichrodzin

Co oznacza pojęcie otępienie oraz podstawa rozpoznania

Typ otępienia (np. otępienie alzheimerowskie) oraz podstawa rozpoznania

Potencjalne korzyści i ryzyko leków przeciwotępiennych oraz oczekiwania związane z ich stosowaniem

Znaczenie wczesnego planowania opieki i uzupełnienia wytycznych dotyczących tej opieki Zastrzeżenia związane z bezpieczeństwem: prowadzenie pojazdów, bezpieczeństwo pożarowe, samotny tryb życia, przestrzeganie zaleceń związanych z leczeniem, ryzyko upadków

Znaczenie regularnych ćwiczeń i zrównoważonej diety

Znaczenie zaangażowania społecznego i stymulacji poznawczej opartej na mocnych stronach i umiejętnościach osoby

Korzyści związane z działaniami lokalnego Stowarzyszenia Alzheimerowskiego (Alzheimer’s Association) – np. program bezpiecznych powrotów, grupy wsparcia, materiały edukacyjne, broszury

Znaczenie planu dnia i higieny snu

Wpływ opieki na zdrowie fizyczne i emocjonalne opiekunów oraz wiązane z tym strategie zapobiegania stresowi i zespołowi wypalenia

Długoterminowe planowanie obejmujące potencjalne korzyści programów opieki dziennej dla dorosłych oraz przyszłe potrzeby związane z długoterminową opieką

Strategie zapobiegania przyszłych zaburzeniom behawioralnym i leczenie istniejących problemów behawioralnych i psychicznych

Ma ne pal li J, De sai A, Shar ma P. PrimaryPsychiatry.Vol 16, No 6. 2009.