CZASOPISMO LEKARSKIE

WARSZAWSKIE

CZASOPISMO LEKARSKIE

REDAKTOR: ZYGMUNT SREBRNY WYDAWCA: REMIGJUSZ STANKIEWICZ

ADRES REDAKCJI: Sienkiewicza 12 m. 28. ADRES ADMINISTRACJI: Szpitalna 10 m. 10.

Nr. 7 WARSZAWA, 31 LIPCA 1924 R. Rok I PRACE ORYGINALNE.

Wykłady kliniczne.

Z II K liniki chorób wewnętra (D yrek tor: P r o l

U niw . W arszaw skiego.

fK O W S K I).

Patolog ja i terapja obrzęków w świetle poglądów obecnych.

P od ał

Dr. M arceli L A N D S B E R G (W a rsza w a ), a sy s te n t K liniki.

Jednym z n ajw ażn iejszych zaburzeń gospodarki wodnej u stroju je s t sta n obrzękow y, t. j. stan chorobow y, odznacza­

ją c y się nadm iernem zgrom adzeniem s ię płynu w p rzestrze­

niach m iędzytkankow ych. W ustroju płyn m iędzytkankow y znajduje się w ilo ści bardzo n ieznacznej, w y sta rcza ją cej jednak do nadania tkance pew nej sp rężystości, turgoru, w s ta ­ nach zaś p atologiczn ych ilo ść płynu te g o zw ięk sza się, tk an ­ ka pęcznieje, traci na sp rężystości, tak, że za lada n a c iś n ię ­ ciem obrzękłej tkanki tw orzą się ch arak terystyczn e za g łęb ie­

nia, zn ik ające dopiero po pew nym cza sie.

T rzeba zazn aczyć, że m ów im y ty lk o o obrzękach n i e z a p a l n e g o pochodzenia, zapalne bowiem obrzęki, spow o­

dow ane są n iety lk o przez nadm ierną ilość płynów , a le i przez inne czynniki.

P ojęcie o obrzęku śc iśle w iąże się ze Isprawą przem iany matefrji m iędzytkankow ej. N a leży sobie uprzytom nić, że od­

żyw ian ie tkanek odbyw a się w ten sposób, że rozm aite ciała, słu żą ce za p ożyw ien ie dla poszczególnych tkanek c zy k om ó­

rek, przesiąk ają z krw i poprzez śródbłonek naczyń w ło so w a ­ ty c h do p rzestrzeni m iędzytkankow ych. Z d rugiej z a ś strony w szczelinach tych zbierają się rozm aite odpadki przem iany m a terji w ewnątrztkankoiw ej, oraz sw o iste w yd zielin y rozm ai­

ty c h tkanek. Tak w ięc p łyn m iędzytkankow y, zarów no jak i krew , je s t m ieszan in ą ciał, k tóre w ędrują z kom órek w istro- nę krw i, jak oteż substancyj odżyw czych, dążących do tkanek z krw iobiegu. W stanach praw idłow ych płyn m iędzytkankow y poza składnikam i krystaloidow em i (cukier, so le, produkty rozpadu b iałkow ego, g a z y ), zaw iera ta k że i białko, lecz t y l­

ko w ilości m inim alnej ( R z ę t k o w s k i ) . W spraw ach obrzę­

kow ych płyn m iędzytkankow y zm ienia się n iety lk o ilościow o, lecz i jakościow o, w ykazując m n iejszą lub w ięk szą dom iesz­

kę białka. Zm iany, d otyczące ilości białka w płynach obrzęko­

w ych, n ie są jednakie, i owa różnorodność chem izm u p łyn ów obrzękow ych, w ią że się ściśle z niejednakow ym m echanizm em pow staw ania p oszczególnych typ ów obrzęku.

K linika rozróżnia już oddawna n a jrozm aitsze ty p y obrzęków . M ów im y o obrzękach nerkow ych, k tóre klinicznie

n aw et różnią się znacznie, od obrzęków, t. zw. sercow ych. Zna­

m y obrzęki naczyniow onerw ow e (Q u i n c k e ) , charłacze, g ło ­ dowe.

W spom inaliśm y w yżej o p łyn ie m iędzytkankow ym , za ­ znaczając, że zaw iera on jednocześnie ciała, w ędrujące z krwi do tkanek, i w yd zielin y sw o iste i n iesw o iste tych tkanek, po­

dążające do naczyń chłonnych, oraz w łosow atych żylnych.

Otóż, w ychodząc z te g o założenia, już a priori m usim y dopu­

ścić, chociażby ty lk o schem atycznie, 3 ty p y pow staw ania o- brzęków. P i-zedew szystkiem m ożem y m ieć do czynienia z w zm ożoną przepuszczalnością tętn iczek w łosow atych, d z ię ­ ki czem u w zrośnie ilość przesączu z krwi do przestrzeni m iędzytkankow ych. Taki typ tw orzęnia się obrzęku s p o s tr z e ­ gam y np. w stanach naczyniow onerw ow ych, jak np. obrzęki Q u i n c k e g o. W edług C o h n h e i m a , S e n a t o r a oraz Y o 1 h a r d a, ta w zm ożona przepuszczalność naczyń tętn iczych w łosow atych odgryw a rolę pierw szorzędną w pow staw aniu i o- brzęków nerkow ych, jednakow oż tw ierdzenie to, aczkolw iek zu ­ pełn ie m ożliw ie, nie je s t dośw iadczalnie spraw dzone. O statnie badania A. K r o g h a w skazują, coprawda, że kapilary po­

siadają szczelinki pom iędzy kom órkam i śródbłonka, które rozw ierają się pod w pływ em niektórych zw iązków chem icz­

nych, jak h istam ina lub uretan, lecz stosow ałoby się to ra ­ czej do patom echanizm u obrzęków li ty lk o typu Q u i n c k e g o 1 może obrzęków nefrytycznych.

D aleko w ażn iejszą rolę, aniżeli w zm ożone przesączanie płynu ze krw i, odgryw ają w spraw ie nadm iernego zbierania się płynów m iędzytkankow ych upośledzenie w chłaniania te g o płynu do naczyń chłonnych, oraz do żyłek w łosow atych.

W stanach niedom ogi serca, k ied y w skutek osłabienia prądu tętn iczego m aleje rów nież vis a tergo, pędząca krew żylną do serca, ży łk i w łosow ate są przepełnione krw ią i w skutek teg o nie- w chłaniają utw orzonego płynu m iędzytkankow ego.

P ły n ten zbiera się u staw icznie i w reszcie rozpiera tkanki, u ciskając i na naczynia chłonne, co pogarsza jeszcze bardziej ów stan rzeczy. W szystk ie czynniki, pow odujące osłabienie prądu krwi w żyłach, doprow adzają w skutek te g o do obrzęku.

P odczas kiedy w om aw ianych spraw ach naczyniow o­

nerw ow ych m ieliśm y do czynienia z obrzękiem czynnym , n a ­ zw iem y drugi ty p pow staw ania obrzęków, typ em biernym , żylnym . N ie w sz y stk ie jednak spraw y obrzękow e d ają się rozsegregow ać w ten sposób. Badania la t ostatnich, że w spom nę tylko nazw iska A c h a r d a , W i d a l a , S t r a u s s a .

K o r a n y i e g o , M. H. F i s c h e r a , E p p i n g e r ą , M a y e r - S c h a e f f e r a i w ielu innych, każą przypuszczać, że, oprócz w spom nianych tu ta j 2 czynników , wchodzą w ra ­ chubę i inne, zatrzym u jące nadm ierne ilości płynów w szcze­

linach m iędzytkankow ych. Początkow o przypuszczano, że w obrzękach n e r k o w y c h p ły n y p ozostają w ustroju dla­

teg o , że sch orzała nerka nie przepuszcza so li kuchennej; sól

www. dl i bra. wum. edu. pl

ta pozostaje w tkankach i, dzięki sw e j w odochłonności, za trzy ­ m uje w ielkie ilości w ody, nie oddając jej naczyniom . P óźn iej­

sz e badania w yk a za ły jednak, że n ietylk o schorzenie nerki, jako tak iej, prowadzi do chloro— oraz hydroretencji, ż e w s z e ­ regu spraw chorobow ych, jak obrzęki charłacze oraz g ło d o ­ w e, żadnych zm ian chorobowych w nerkach nie stw ierdzono, W ykazano, że i naw et w obrzękach nerkow ych, poza sam em niew ydzielaniem praw idłow ej liczby chlorków przez nerki, istn ieje jeszcze c a ły szereig czynników , pow odujących zm iany n ietylk o ilościow e, lecz i jakościow e w płynach obrzękow ych.

W edług te g o poglądu, którem u hołdują np. A m b a i r d , A c h a r d i E p p i n g e r , reten cja soli oraz w ody je s t ty lk o spraw ą w tórną, rolę zaś pierw szorzędną w procesie pow staw a­

nia pewinego typu obrzęków odgryw a jakościow o zm ieniony p łyn m iędzytkankow y. W brew poglądom V o 1 h a r d a je st rzeczą m ało prawdopodobną, ab y ow e jakościow e zm iany wy­

w ołane b y ły ty lk o przez niepraw idłow o przebiegające prze­

sączan ie płynu z naczyń krw ionośnych do tkanek, daleka praw dopodobniejszy w ydaje nam się pogląd tych autorów , którzy tw ierdzą, iż przyczyną retencji „słonej wody" w szcze­

linach m iędzytkankow ych ustroju je s t zaburzenie w chem izm ie soków , w y d z i e l a n y c h przez sch orzałe tk an k i do prze­

strzeni m iędzykom órkow ych. F a k t istn ien ia tych czynników pozanerkow ych w pow staw aniu „nerkowych" naw et obrzęków nie b y ł do niedaw na dow iedziony. Zdaniem naszem , badanis nasze, przeprow adzone w klinice P rof. R z ę t k o w s k i e g o w spólnie z p. dr. J o c h w e d s e m nad zaw artością so li k u ­ chennej w ślin ie w stan ach hydroretencji, w y ja śn iły d o sta ­ tecznie, iż reten cja so li kuchennej w ustroju je s t n ietylko za ­ leżna od zaburzeń jw w ydzielaniu jej przez nerki, i że jest ona spow odowana raczej przez ak tyw n e zatrzym yw an ie jej przez p ły n y i tkanki ustroju. D la teg o też, zdaniem naszem , stw ierdzenie zm n iejszen ia się ilości N aC l w ślin ie je s t p o n ie­

kąd dowodem istn ien ia 3-go typu obrzęków, m ianow icie typu, k tóry nazw iem y t k a n k o w y m .

W jakiż to sposób m ożna w ytłóm aczyć sobde ów w p ływ zm ienionego chem izm u w yd zielin tkankow ych na m echanizm pow staw ania obrzęków ?

Jak już w spom inaliśm y, praw idłow y p ły n m iędzytkan­

kow y zaw iera ty lk o bardzo nieznaczne ilości białka. W edług poglądów E p p i n g e r a , kiedy działalność proteolityczna tkanek u le g a osłabieniu, kom órki zam iast końcow ych pro­

duktów rozpadu b iałk ow ego ty p u peptonów lub kw asów am i­

now ych, w yrzucają do p rzestrzeni m iędzytkankow ych w ięk sze ilo ści nie z dezintegrow anego białka. B iałk o to , jako koloid,—

w iąże, dzięki sw ej pęczliw ości, w ięk sze ilości w ody, i ponie­

w aż w łaśn ie, jako cia ło koloidalne, n iełatw o p rzedostaje się poprzez błonę naczyń do krw iobiegu, pozostaje i n l o c o . B iałko to (badania w ła sn e ), a m oże d kom pleksy białkow o- tłu szczo w a te (M a y e r-S c h a e f f e r ) w celach hydratacyj- nych w iąże w ięk sze ilości soli. W ten sposób ani w zm ożony dopływ wody, ani zw iększona retencja sam ej tylk o soli nie m oże w yw ołać obrzęku, o ile tkanki lub p łyn y u stroju n ie za ­ w ierają cia ł w iążących pożądliw ie ową „słoną wodę ( A c h a r d ).

Z w yżej w spom nianego w ynika, iż podobny sposóh pow staw ania obrzęków spotykam y w obrzękach typ u tr z e ­ ciego, tkankow ego. Typ te n je s t ch arak terystyczn y dla t. zw.

nefroz, obrzęków głodow ych, charłaczych oraz hypotyreo- tyczn ych . W obrzękach n efrytyczn ych w chodzą w grę, być m oże, oprócz czynników tkankow ych, rów nież i spraw y w zm o­

żonej przepuszczalności tętn iczek w łosow atych , w sk u tek jed ­ noczesnego ich schorzenia z aparatem kłębuszkow ym nerek (V o 1 h a r d ).

W idzim y w ięc, że w niektórych stanach obrzękow yc.i nagrom adzenie się płynu m iędzytkankow ego m oże być sp o ­ w odowane n ietylk o przez jeden ze w spom nianych przez nas czynników . Tak np. w spraw ach sercow ych obrzęk pierw otny je s t bezsprzecznie w y w o ła n y przez czynniki ty p u „biernego".

Po pew nym czasie, kiedy stan chorobow y doprowadza do char­

łactw a, w rachubę w chodzi rów nież i zm ieniona, osłabiona proteoliza tkanek (jak i w e w szystk ich stanach charłaczych^, t. j. w y stęp u je tu taj typ , nazw any przez nas tkankow ym . W spo­

m inaliśm y, że ty p pierw szy, czynny, poza stanam i naczynio- w onerwow em i odgryw a pew ną rolę w obrzękach n e fry ty cz­

nych, podczas kiedy w nefrozach m am y litylk o do czynienia z typem tkankow ym . Jakież to tkanki i jakie p łyn y za trzy ­ m ują n ajw ięk sze ilości w ody ? Z badań E p p i n g e r a , L e w a i ostatnio P i c k a w iem y, że i w ątroba odgryw a tu ta j rolę

bardzo znaczną. Co się ty c z y su b stan cyj, które ową słoną w o­

dę w iążą, to , jak eśm y s ię sta ra li udowodnić w n aszej pracy o patogen ezie obrzęków, w chodzą tu w rachubę p rzed ew szyst- kiem globuliny, które, jak to w y k a za ły badania n a sze, K o l ­ i e r t a, S t a r l i n g e r a i R u s z n y a k a , w y stęp u ją w s t a ­ nach tych w e krw i w ilości, nadm iernie w zm ożonej.

Co s ię ty c z y k lin ik i sta n ó w obrzękow ych, to ty p pierw ­ sz y odgryw a tu taj stosunkow o n iew ielką rolę. Obrzęki naczy- niow onerw ow e, jak np. obrzęk zap aln y (do te g o typ u zalicza V o l h a r d obrzęk n e fr y ty c z n y ), obrzęk Q u i n c k e g o , są ta k charak terystyczn e, że trudno je w ziąć za obrzęki innego pochodzenia. L eczen ie ty ch stan ów pow inno polegać na u su ­ nięciu przyczyn ow ej w zm ożonej p rzepuszczalności kapilarów lub też na „uszczupleniu" chorobowo zw iększonych szparek w śródbłonku przez podaw anie dużych ilo śc i w apnia, w p o sta ­ ci CaCl, w rozczynie 10% (3 ły ż k i sto ło w e d ziennie) lub też Ca lact. kilka razy dziennie po jednym gram ie.

W leczeniu obrzęków pochodzenia sercow ego wchodzą przedew iszystkiem w rachubę te czynniki, które usu w ają z a ­ sto in ę żylną, t. j. w zm agają i regu lu ją d ziałaln ość serca. Jedno­

cześn ie z tonizow aniem serca przez odpow iednie daw ki n a ­ p arstn icy czy strofan tu , n ależy za sto so w a ć w sz y stk ie t e z a ­ biegi, które m e c h a n i c z n i e usuw ają obrzęki. Zbiorow iska płynu w opłucnie, w jam ie brzusznej, w osierdziu, bardzo w ielkie an asarca dolnych kończyn pow innyby być u su n ięte przez nakłucie, w zględ n ie zastosow an ie sączków . U p u st krw i, który m oże być zasto so w a n y w dość szerokim zak resie, zm n iejszając napełnienie naczyń, pow oduje przez to odpływ płyn u obrzękow ego z tkanek do krw iobiegu. W ytw arza się h y- drem ja, która d ziała tu t^ fcró k o jeden z p otężn iejszych środ­

ków m oczopędnych. C o ^ ^ ^ A ś c i w ypuszczanej krw i ,to, zda­

niem naszem , w y s t a r c ^ ^ ^ H | i nie ta k w ielkie m a sy krw i, jak to radzi V o 1 h a r t ^ ^ u s t 200 do 300 cm. sz. je s t do te g o celu zupełnie w ysta rcza ją cy .

N iem niej w ażnym czynnikiem , jak leki i zab iegi m echa­

niczne, je s t tu ta j odpow iednie zastosow an ie djety. O granicza­

m y wodę, redukujem y a d m i n i m u m sól kuchenną, przez z a ­ sto so w a n ie 2-dniow ego postu ( V o l h a r d ) , czy t eż K a r e l - l o w s k i e j d jety m lecznej w y g ła d za m y n iejak o u strój, co rów nież odw adnia u strój. To zbaw ienne nieraz d zia ła n ie od­

w adniające K a r r e l l o w s k i e j d jety m lecznej, k a rtoflan ej R o s e n f e l d a , ow ocow ej, lub czy sto w odnej ( V o l h a r d ) , da się w ytłóm aczyć przez w zm ożoną diurezę, którą sp o strze­

g a m y rów nież w p ierw szych kilku dniach gło d zen ia u głod o­

m orów. W p óźniejszym okresie głod zen ia w y stęp u je spraw a w ręcz odwrotna^ m ianow icie uw odnienie ustroju, i dlatego, ab y uniknąć w ręcz przeciw nych skutków , djetę głodow ą sto ­ su jem y nlie dłu żej, niż 3— 4 dni. O ile po u p ły w ie te g o czasu zastosow an a d jeta n ie sprow adza sp odziew anej diurezy, n a ­ leży zm ienić ją w kierunku w zbogacenia jej w białka i w ę g lo ­ wodany. Jednocześnie z zastosow an iem jednej z tych p ółgłod o- w ych d jet w sk azan e je s t (w celu szy b szeg o odw odnienia u stro ­ ju ) podaw anie środków m oczopędnych, na których czele zn a j­

dują się połączenia k santynow e, a w ięc diuretyna, teobrom ina, teocyn a i eu fillin a . N a jczęściej je s t używ ana diuretyna, jako zw iązek, n a jła tw iej rozp u szczający się w w odzie, jednakże je s t ona podaw ana p rzew ażnie w zb yt m ałych daw kach. D iu ­ rety n a w obrzękach sercow ych pow inna być podaw ana (łą c z ­ n ie z preparatam i gru p y n a p a rstn icy ) w ilości 3— 4 g. dzien­

nie. O ile po 3— 4 dniach n ie odnosi to skutku, n ależy p rzez jaikiś czas przeczekać i znow u zasto so w a ć t e sa m e daw ki diure- ty n y . T eobrom ina pow inna być podaw ana po 0,3 tr z y ra zy dziennie. W tych przypadkach, k ied y doustne podaw anie tych środków n ie je s t dobrze zn oszone (w ym ioty, bóle w żołądku lub w okolicy w ą tro b y ), n ajlep iej skutkują czopki po 0,4 eu- fillin y (2 razy d zien n ie). Z przyczyn n iew yjaśn ion ych sp o ty ­ kam y s ię często z obrzękam i, które u stęp u ją pod w p ływ em jed ­ n eg o z tych środków , zachow ując się opornie w zględ em drugich.

O ile jednakże, pom im o w ypróbow ania w szy stk ich ty c h środ­

ków , diureza nie w y stęp u je, jak to w idujem y w za sta rza ły ch obrzękach, n a le ż y spróbow ać podaw ania rozp u szczaln ych soli rtęciow ych. W chodzą tu w rachubę: kalom el oraz novasurol.

K alom el sto su jem y 3 ra zy dziennie po 0,1 oraz z 0,01 opium przez 3 dni. Co się ty c z y novasurolu, to zw iązek ten , za w ie­

rający około 34% rtęci, je s t jednym z n ajp otężn iejszych i n aj­

szy b ciej d ziałających środków m oczopędnych .W ada novasuro- lu polega na tern, że d ziałan ie je g o je s t przem ijające, i, czę­

stokroć po 5— 6 zastrzyk u , u strój p r zesta je nań reagow ać.

N ovasurol podajem y dożylnie lub dom ięśniow o w ilości 1— 2 cm. sz. 10% rozczynu raz albo i dw a ra zy dziennie, zrana i w ie ­

www. dl i bra. wum. edu. pl

czorem . Stosow anie preparatów rtęciow ych je s t stan ow czo przeciw w skazane w z a p a l e n i u nerek, co się z a ś ty c z y o- brzęków n efrytyczn ych , to novasurol m oże być stosow an y bez­

karnie i nieraz z w ielkim pożytkiem dla chorego.

O brzęki nerkow e, jako za leżą ce od cierpien ia nerek i, jak w yżej w sp om in aliśm y, w ynikające p r z e w a ż n i e w sk u ­ te k zm ian w chem izm ie płynu m iędzytkankow ego, s ą o w iele trudniej d ostęp n e dla leczenia, an iżeli obrzęki typ u serco­

w ego. I tu taj odżyw ianie odgryw a dom inującą rolę. D jeta po­

w inna być sucha, b ezsołn a, obfitująca w w ęglow odany, a ubo­

g a w tłu sz c z e ( N o o r d e n ) i białka. Z resztą, co do tych ostatn ich , to sp iera ją się cią g le jeszcze poglądy stronników bezbiałkow ej d je ty z poglądam i tych autorów , którzy ogran i­

cza ją białka ty lk o w przypadkach a zotem ji, w stan ach zaś n efrety czn y ch podają n aw et w ielkie ilości białka (E p s t e i n ).

Zdaniem naszem djeta bezbiałkow a (a w ięc i bez m leka) m o­

ż e być zalecana ty lk o na przeciąg kilku dni w postaci owoco- w o-jarzynow ej lub k artoflan ej; d łu ższe zaś stosow an ie takiej d jety m oże w pew nych przypadkach w yw ołać w ręcz przeciw ny efe k t, pow odując w osłabionym przez zasadniczą chorobę ustroju , d alsze w y n iszczen ie, a przez to dalszą retencję wody.

D la teg o też w obrzękach n efrotyczn ych (bez azotem ji) białko n ie powinno być u su n ięte z d jety, szczeg ó ln ie zaś, kiedy ob­

rzęk i trw ają przez czas dłu ższy. M ówiąc o białku nie id en ty­

fik u jem y g o z m ięsem , gd yż dośw iadczenie, w ykazuje, że m ię­

s o , t. j. białko zw ierzęce, w p ływ a ujem nie na pracę nerek.

D la teg o też w obrzękach n efrotyczn ych , n ależy raczej poda­

w ać białko roślin n e (groch, pszenica, orzechy zaw ierają spore ilości b iałk a) oraz m leko i jaja. Co się ty c z y leków , to rolę pierw szorzędną o d gryw ają tu taj preparaty ksamtynowei, sto ­ sow an e tak sam o, jak i w obrzękach pochodzenia sercow ego.

P od aw an ie ich pow inno być en ergiczn e i k rótkotrw ałe.

O pierając się na sp ostrzeżeniu, że w yp icie litra w ody w celach próby w odnej pow oduje czasem diurezę, V o 1 h a r d sto su je w przypadkach uporczyw ych obrzęków nerkow ych t . zw . W a s s e r s t o s s , t. j. podaje naraz 1 litr lekkiej sło ­ dzonej herbaty. R zeczyw iście, że czasam i, po takim , praw ie że heroicznym zab iegu , obrzęki zaczyn ają znikać, czasam i jednakże, jak to s ię sta ło w jednym z n aszych przypadków , ta próba w odna fa ta ln ie pogarsza stan zdrow ia chorego. M ało p raktyczna je s t rów nież rada V o 1 h a r d a, co do podaw ania w ięk szy ch ilości m ocznika, jako środka m oczopędnego: spo­

ż y c ie b iałkow ej potraw y je s t daleko sm aczn iejsze i tań sze i ten ęam w y w o łu je efek t.

W niek tórych przypadkach obrzęków n efrotyczn ych k ie­

dy zaw odzą preparaty purynow ę, a n ie m oże być sto so w a n y novasurol, doskonałe w yniki daje stosow an ie tyreoid yn y (E p- p i n g e r ) w ilości 0,1 such. subst. 3 razy dziennie. W jednym

przypadku ciężkiej n efrozy, kiedy już naw et novasurol nie d zia ła ł, 2-tygodniow e leczenie tyreoid yn ą M e r c k a usunęło zup ełn ie obrzęki, i chory stra cił na w adze 33 K.

N atu raln ie, tyreoidyny nie m ożna uw ażać za d i u r e- t i c u m p a r e x c e l l e n c e , jednakże w niektórych przypad­

kach nefroz oraz obrzęków niew iadom ego pochodzenia (E p- p i n g e r a „tak zw ane“ zw yrodnienie m ięśnia serco w eg o ;, w obrzękach hypotyreotycznych tyreoidyną jest jedynym sk u ­ teczn ym środkiem m oczopędnym .

W edług E p p i n g e r a tyreoidyną działa w ten sposób, że, przyśp ieszając rozpad w łasn ego, ustrojow ego białka, po­

woduje rów nież i v/zm cżoną proteolizę białka płynów m iędzy- tkankow ych. Z am iast pęczliw ych koloidów zjaw iają się w p ły ­ nie m iędzytkankow ym zw iązki k rystaloidow e typu peptonów i am inokw asów . P rzedostają się one z łatw ością do krw iobiegu, dzięki osm otycznem u ciśnieniu pociągają za sobą wodę i sole.

oddając je nerkom. Jak w yk azał H i l d e b r a n d , n iety lk o s u ­ cha substancja tarczycy (ty reo id y n ą ), ale i tyroksyna, która w ed łu g K e n d a 11 a je s t isto tą czynną teg o gruczołu, już w daw kach m iligram ow ych d ziała w ybitnie m oczopędnie.

S zczególnio dobre w yniki leczenia tyreoidyną otrzym ujem y w obrzękach pochodzenia h yp otyreotyczn ego ( H y p o t h y - r e o i d i e g e n i g n e ( H e r t o g l i e ) . P rzeciw w skazaniem do stosow an ia tyreoidyny je s t niedom oga serca oraz w ystęp u jące podczas leczenia tyreoidyną biegunki.

Mówiąc o leczeniu stanów obrzękow ych, w skazyw aliśm y ty lk o te środki, które działają m oczopędnie, t. j. usuw ają nad­

m iar płynów ustrojow ych przez nerki. Ów e fek t diuretyczny je s t w ynikiem zadziałania w szy stk ich ty ch leków bądź w prost na nerki (preparaty p urynow e), bądź te ż na czynniki tkankow e (novasurol, ty reo id y n ą ). W lecznictw ie stan ów obrzękowych p osłu gu jem y się i innem i sposobam i w ydalania p łyn ów z u str o ­ ju, m ianow icie przez g ru czoły potow e (k ąp iele gorące, koce, pilokarpina) oraz przez kiszki ( d r a s t i c a ) . N atu raln ie oba- dwa t e sposoby 'leczenia n ie od gryw ają roli pierw szorzędnej w spraw ie usuw ania obrzęków, jednakże nie pow inniśm y za ­ pom inać o tern, że przez gru czoły potow e i przez k iszk i ustrój m oże w ydzielić znaczne ilości „słonej w ody“ i mocznika.

Jak w ynika z w yżej w spom nianego, leczenie obrzęków powinno i m usi być uzależnione od przyczyn y sam ego obrzęku, i d latego rozróżnianie trzech typów patogen ezy stanów obrzę­

kow ych, m ianow icie: 1) obrzęków czynnych, p olegających na nadm iernej przepuszczalności tętn iczek w łosow atych , 2) b ie r ­ nych, spow odow anych przez zastoinę żylną, i 3) tkankow ych, w yw ołanych przez zm ieniony chem izm płynu m iędzytkanko­

w ego, oprócz w artości teoretyczn ej, posiada, zdaniem n a ­ szem , i pew ne znaczenie k l i n i c z n e .

Z klinik, szpitali i pracowni.

Z oddziału w ew n ętrzn ego S zp itala na C zystem w W arszaw ie.

(O rdynator: Doc. Dr. S t. K L E J N ).

Metodyka, wyniki i znaczenie kliniczne badań chemiczno - morfologicznych zawartości

dwunastnicy.

P od ali

Dr. S. F R A N K (W arszaw a) i Dr. M. SZOUR (W a rsza w a ).

H osp itan t oddziału. A sy ste n t oddziału.

I. (F R A N K ). J eszcze niedaw ne są te czasy, kiedy pra­

w ie każdy przypadek schorzenia w ątroby lub trzu stk i przed­

s t a w ia ł dla rozpoznania różniczkow ego trudności w p rost nie do zw alczenia, — obecnie, dzięki zgłęb n ik ow i dw u n astn icze­

m u i rozw ojow i m etod badania czynności tych narządów , m a ­ m y m ożność w ejrzeć w g łą b spraw chorobow ych, w ątrob y i trzu stk i, a, co za tern idzie, za sto so w a n ia odpow iedniego le ­ czen ia. Co praw da, n a leży zgod zić się z M a t t h e s e m , iż je s te śm y dopiero na w stę p ie do rozpoznaw ania skom plikow a­

nej czynności w ątroby, i pow inniśm y bardzo ostrożn ie w y cią ­

ga ć w nioski co do schorzenia w ątroby li tylk o z czynnościow e­

go jej badania; jednakże to, co uczyniono, stanow i duży po­

stęp w porównaniu z niedaw ną przeszłością. U nas, co prawda, zgłębnikow anie dwunnaistnicy w ykonyw ali S k ł o d o w s k i, R ó b i n i P r z y w i a c z e r s k i oraz L a n d a u i R z ą ś n i - c k i, ale bez w yraźnych w yników praktycznych. N a iale zaczęliśm y stosow ać zg łęb n ik dw unastniczy w roku 1919 i od ow ego czasu znajduje on tam bardzo częste z a sto so ­ w anie. K ażdy chory ze schorzeniom w ątroby lub trzu stk i b y ­ w a badany za pomocą zgłębnika dw unastniczego. D la porów ­ nania w ykonyw a s ię ten zab ieg i u w ielu innych chorych. N ad­

m ienić n ależy, iż dotychczas ani u jednego chorego n ie obser­

w ow aliśm y pogorszenia się stan u zdrow ia lub jakiegokolw iek pow ikłania w n astęp stw ie zgłębnikow ania d w unastnicy, jak rów nież n ie było chorego, którem u nie bylib yśm y w stan ie założyć zgłębnika. O w ynikach, otrzym anych u chorych w cią ­ gu dwuch lat, zakom unikuje k olega S z o u r, m y tu z a sta ­ now im y się w y łą czn ie nad techniką zabiegu i jego w artością kliniczną.

O technice w prow adzenia zgłębnika da się pow iedzieć, co następ u je: naczczo chory połyka oliw kę m etalow ą zg łęb n i­

ka, w yjałow ion ego przez gotow an ie lub przechow yw anego w 1 % rozczynie lizoform u, poczem zgłębnik posuw a się da­

lej dzięki ciężarow i oliwki. P o dojściu zgłęb n ik a do 45 cm, kład ziem y chorego na praw y bok z nieco uniesionym poślad-

www. dl i bra. wum. edu. pl

kiem . Stopniow o połyka on zgłęb n ik do 70 cm., w ów czas oliw ­ ka przypuszczalnie o sią g n ęła odźwiernik. P o 10— 15 m inu­

tach chory m oże p ołożyć się naw znak i dalej połykać z g łę b ­ nik do 80 cm., w ted y to z e zgłęb n ik a w yp ływ ać poczyna alk a­

liczna treść dw unastnicy, zm ieszana z żółcią. Czas przejścia oliw ki zgłęb n ik a do dw unastnicy bardzo często przedłuża się znacznie, zależne je s t to od stopnia kw asoty treści żołądko­

w ej, od ruchów robaczkow ych żołądka, od jeg o opuszczenia i w reszcie od skurczu odźw iernika lub jeg o zw ężenia. W razie nadkw aśności żołądka p osłu gu jem y się rozczynem w ęglanu sodow ego, poczem n astępuje rozkurcz odźw iernika, i oliw ka p rzedostaje się do dw unastnicy. D ość często za pomocą poda­

w an ia chorem u w ęglan u Bodowego nie udaw ało się otrzym ać treści dw unastnicy, p o słu g iw a liśm y się w ów czas faryd yzacją okolicy odźw iernika, lecz w ynik nie zaw sze o sią g a liśm y do­

datni. A by uniknąć „wędrowania" oliw k i w żołądku i aby u ła tw ić chorem u p ołykanie zgłębnika, B o n d i i E i s l e r sto su ją zgłęb n ik z m etalow ą przetyczką (m andrynem ) — drutem grubości 0,8 mm. i 90 cm. długości. Zgłębnik w prow a­

dza się chorem u, jak żołądkow y — m andryn ela sty czn y z koń­

cem gu zik ow atym znajduje się w zgłębniku i nie m oże zrobić chorem u żadnej szkody. D alej autorzy proponują kierow ać zgłęb n ik ku dw unastnicy pod kontrolą ekranu R o e n t g e - n o w s k i e g o , przyczem , u ciskając żołądek z zew nątrz, uda­

je się w prow adzić zgłęb n ik do dw unastnicy w ciągu kilku m i­

nut.

D zięki uprzejm ości k olegi M e s z a udaw ało się nam kilkakrotnie w prowadzić tym sposobem zgłęb n ik do d w u n a st­

nicy. Jedyną ujem ną stroną teg o zabiegu, nie notow aną przez w ynalazców , je s t to, iż p rzy w yciągan iu m andrynu ze zg łęb n i­

ka, w ów czas, g d y oliw ka znajduje się w dw unastnicy, gu zi- k ow aty koniec drutu pociąga za sobą rów neiż i oliw kę z po­

w rotem do żołądka.

B a r s o n y i E g a n z B udapesztu w prow adzają po­

dw ójny zgłębnik, sk ład ający się dwuch rów n olegle ze sobą połączonych zw yk łych zgłębników dw unastniczych, jeden z nich, dłużiszy, przeznaczony je s t dla dw unastnicy ze zw ykłą oliw ką, drugi k rótszy o 15 cm. kończy s ię otw orem , który p ozostaje w żołądku w ów czas, gd y dłu ższy znajduje się w dw unastnicy. Za pomocą te g o zgłębnika udało się nam bardzo ła tw o otrzym yw ać oddzielnie treść żołądka i dw unastnicy.

Zaproponowany przez S e i d 1 a zgłęb n ik zupełnie bez oliwki, lecz z otw oram i na końcu nie dał u nas na oddziale do­

datnich rezultatów , gd yż częstokroć zgłęb n ik sk ręcał się w żo­

łądku i nie p rzedostaw ał się do dw unastnicy.

Zw ykle po przedostaw aniu się oliw k i do d w u n astn i­

cy w y p ły w a pierw sza porcja żółci, jasn a, „wątrobowa".

W iększość am erykańskich autorów , a ostatn io S t e p p i D i i t t m a n oraz P r i b r a m tw ierdzą, iż po zastrzyk n ię- oiu do dw unastnicy przez zgłęb n ik ciep łego rozczynu 5— 10%

W i t t e-peptonu w ilości 20— 30 cm.3 n astępuje skurcz pę­

cherzyka żółciow ego, i z e zgłęb n ik a w y p ły w a g ę sta ciem n iej­

sza żółć— „pęcherzykow a". Taki sa m skurcz pęcherzyka w y ­ w ołu je podług L y o n a rozczyn siarczanu m agn ezu 25%, siarczanu sodu oraz woda kalsbadzka ( S t e p p ) . W naszych przypadkach u żyw aliśm y ze w zględ ów oszczędnościow ych rzadziej peptonu, częściej siarczanu m agnezu, przyczem w bardzo w ielu przypadkach otrzym aliśm y rów nież ciem n iejszą i ż ó łćn jecz n ie we w szystk ich . O dgryw ają tu dużą rolę zro sty j zap

e o

stn icy rozczynu peptonu zależne je s t od skurczu m ięśni p ę­

cherzyka oraz przew odu pęcherzykow ego i żółciow ego w spól­

n ego. O trzym anie ciem niejszej żółci pęcherzykow ej po za - j strzyknięciu peptonu przem aw ia, zdaniem p ow yższych au- j torów , za zdrow ym pęcherzykiem . S t e p p stw ierd ził, iż w prow adzenie oliw y do dw u n astn icy w yw iera zw aln iający w p ły w na skurcz zw ieracza O d d i i powoduje rów nież w y- ! dzielanie s ię ciem nej żółci. Prócz w prow adzenia oliw y przez i zgłęb n ik celem w p łyn ięcia na otrzym anie żółci przez usu- i nięcie sp astyczn ego stan u w drogach żółciow ych, n ależy pro- ; bow ać jeszcze gorącem i okładam i na w ątrobę podziałać na !|

owe skurcze (W e s t p h a l ) . B ardzo często te w szy stk ie

z a b ieg i zaw odzą: otrzym ujem y alk aliczn ą treść d w unastnicy bez żółci. N a leży przypuszczać, iż m am y w ów czas do czy n ie­

nia z zarośnięciem przew odu żó łcio w e g o w sp óln ego lub z je ­ g o zatkaniem przez kam ień. N adm ienić n a leży , iż injekcje atropiny, papaw eryny, skopolam iny lub now okainy pozostają bez w pływ u na pow yższy sta n sp a sty c z n y w drogach żó ł­

ciow ych. U m b e r p o słu g u je się przepłukiw aniem dw una­

stn icy siarczanem m agn ezu , jako środkiem , pow odującym odpływ żółci do je lita ; zaleca on owe przepłukiw anie sto ­ sow ać zw ła szcza w żó łta czce n ieżytow ej i zapalnych stanach pęcherzyka. U m b e r stan ow czo n ie za licza oliw y do środ­

ków żó:łciopędnych, n a to m ia st uw aża jako ta k ie salicylan sodu, sa lo l, będźw inian sodu, saliform in ę, w reszcie cukier gronow y. R ów nież s o le kw asów żółciow ych, podaw ane p e r 0 s m ają m ają przedostaw ać się z je lit do w ątrob y przez ż y łę w rotną i tu w p ływ ać pobudzająco na czynność w y- dzieiniezą w ątroby.

II. (S Z O U R ). M etodą, w yżej w yłożon ą, w ykon yw am y na oddziale, p ocząw szy od 1922 roku, sy s te m a ty c z n e bada­

n ia zaw artości dw unastnicy w rozm aitych stan ach chorobo­

w ych, sp ecjalnie w ątroby. U w a g ę naszą sk ierow aliśm y g łó w ­ nie na zm ian y chem iczno-m orfologićzne w zaw artości dw u­

n astn icy. Badania pow yższe przeprow adzaliśm y w przeszło 100 przypadkach. N a pracę n in iejszą składa się 60 przypad­

ków , zbadanych przew ażnie niejednokrotnie.

N a le ż y p rzodew szystkiem zdać sob ie sp raw ę z teg o , że zaw artość dw unastnicy je s t m ieszaniną różnych w yd zie­

lin: soku żołądkow ego, kiszk ow ego, trzu stk o w eg o , żółci i t. i . Z te g o powodu trudno je s t niekiedy u stalić, na karb ja k ieg o narządu n a leży zło ży ć zm iany p atologiczn e w zaw artości d w unastnicy. Jed yn ie d łu ższe studjum norm alnej zaw artości dwunalstnicy, obserw acja kliniczna, niek tóre a k ty p rzy g o to ­ w aw cze do badania pozw oliły nam w w ielu przypadkach zm iany patologiczn e w zaw artości dw unastnicy odnieść do jednej w yd zielin y. N a jczęściej to d oty czy ło żółci, której s tu ­ djum pośw ięciliśm y n ajw ięcej pracy; badania też żółci p rzy­

n io sły nam n ajw ięcej w yników praktycznych.

N orm alna żółć je s t rów nież m ieszan in ą w yd zielin : ko­

mórek w ątrobow ych, gru czołów dróg żółciow ych i błony ślu ­ zow ej pęcherzyka żółciow ego. D o sta ły c h części składow ych żółci n ależą: siole k w asów żółciow ych, barw niki żółciow e, zaczyn y, lecytyn a, cholestearyn a, tłu szcze obojętne, kw asy' eterow o-siarczan e, ślad y podw ójnych kw asów glukoronow ych, chlorki, w apień, m agn ezja i żelazo fo sfo ra n o w e; napotyka się ślad y m iedzi. Prócz te g o żółć zaw iera stosunkow o n ie ­ w iele czy stej m ucyny; ślu zow y jej charakter za leż n y je s t jednak przew ażnie od nukleo-album iny o cechach bliskich do m ucyny. P o d łu g W a h l g r e n a żó łć pęcherzykow a m u ­ cyn y n ie zaw iera, ty lk o nukleo-album inę. M ucyna za ś żó łcio ­ w a pochodzi z dróg żółciow ych.

Z w yliczenia części składow ych żółci w yn ik a w ięc, że n o r m a l n i e ż ó ł ć b i a ł k a s u r o w i c z e g , o n i e z a- w i e r a. L e p e h n e, badając zaw artość d w unastnicy, zn aj­

dyw ał jednakże za w sz e białko surow icze, aczkolw iek c z ę ­ sto tylk o ślady. M etoda B r a u e r a, którą s ię polsługiwał on przy w yk ryw an iu białka, je s t jednak błędna, gdyż przy te j próbie m oże rów nież w ypadać nukleo-album ina, — je ­ dynie m ucyna zo sta je w rozczynie.

N a leża ło w ięc szukać innej m etody. N a jej potrzebę w sk a zy w a ł nam już zresztą daw niej Doc. K 1 e j n. W obec jednak zjaw ien ia się prący R a u e g o , k tó ry p o sta w ił sobie za cel zupełne u sunięcie z żółci przed badaniem na b iałk o m ucyny, nukleo - album iny, k w asów i barw ików ż ó ł­

ciow ych, p oczęliśm y się posłu giw ać je g o m etodą. R a u e po­

lecił sposób następ u jący: do pew nej ilości zaw artości dw u­

n a stn icy dodaje się podw ójnej ilości 3% k w asu octow ego 1 tak długo się w iruje, aż osad, k tó ry się sk ład a z m ucyny, nukleo-album iny, kw asów i barw ików żółciow ych (2 osta tn ie części składow e w ypadają w żółci, gd yż s t a le zaw iera ona nieco N aC l, niezbędnej do osadzenia p ow yższych su b sta n cy j), już w ięcej nie zw ięk sza się w sw ojej objętości. Do 2-ch części przesączu dodaje się w rurce N i t s s l a jednę część odczyn­

nika E s b a c h a i m ocno się w iruje. K reska rurki N i s s 1 a, do której dochodzi osad, oznacza ilościow o białko surow icze w zaw artości dw unastnicy.

M yśm y w yk ryw ali białko sposobem R a u e g o, z tą różnicą, żeśm y w przesączu ok reślali białko ilościow o próbą R o b e r t s- S t o i n i k o w a lub za pom ocą odczynnika E s- b a c h a w odpow iednich probów kach je g o im ienia. C zyni-

www. dl i bra. wum. edu. pl

liśm y to d la teg o , aby określenie białka w żółci n ie w y m a ­ g a ło sp ecjaln ych naczyń i było przystępne, na w zór m oczu, dla n a jm n iejszego laboratorjum .

Z badań w ięk szości dotych czasow ych autorów w ynika, że znaczna album inocholja — białkożółć — w yk ryw a się w przypadkach zap alen ia dróg żółciow ych lub pęcherzyka żółciow ego i żółtaczk i w czesnej k iłow ej, n atom iast brak w y ­ raźn ego białka w żółci w żółtaczce n ieżytow ej, salw arsano- w ej i kam icy żółciow ej ( S t r i s o w e r , L e p e h n e i inni . W edług R a u e g o sp raw a się m a w sposób następ u jący.

W e w szy stk ich okresach żółtaczk i n ieżytow ej stw ierd za się znaczną białkożółć, co znajduje s ię w sprzeczności z bada­

n iam i L e p e h n e i S t r e i s o w e r a . Z naczne ilości białka w yk ryw a s ię w ropieniach pęcherzyka żółciow ego, jakoteż w żółtaczce salw arsan ow ej. W kam icy żółciow ej odczyn b ia ł­

k ow y byw a m ocno dodatni. W ty ch jednak przypadkach stw ierd ził R a u e bakterjocholję. Słabo — dodatnia próba białkow a w y stęp u je w przypadkach w ątroby zaistoinowej, przerzu tów raka w w ątrobie, n iedokrw istości zło śliw ej, alk o­

holizm u i t. d. S zczególnie podkreśla R a u e w ślad za D e- l o c h e m różnicę m iędzy m arskością w ątroby a jej zastodną.

W m arskości w ątroby (odczyn białkow y za w sze je s t ujem ny, ! w zastoin ie — dodatni.

J e żeli przypom nim y sobie, jak trudno je s t niekiedy n aw et po dłu ższej obserw acji k linicznej p ostaw ić rozpozna­

n ie w przypadkach pow ięk szen ia w ątroby z puchliną brzuszną i objaw am i pew nej niedom ogi serca (pierw otnej czy w tó rn ej), różnica ta k a byłab y bardzo w ażn a i przed staw iałab y w ielk i krok naprzód w rozpoznaw aniu.

Te oto sprzeczności w pracach różnych, co prawda, n ieliczn ych autorów , szczeg ó ln ie za ś nęcące p ersp ek tyw y róż­

n iczkow ania m arskiej w ątroby od zastoin ow ej, sk ło n iły nas do zw rócenia bacznej u w agi na białkożółć w naszych przy­

padkach.

O kreślaliśm y białko sposobem ,, w yżej podanym , od­

d zieln ie w 1-ej porcji zaw artości dw unastnicy i w 2-ej po za strzy k u 30% siarczanu m agnezu, lub 5% peptonu, prze­

w ażn ie siarczan u m agn ezu . P rzed ew szystk iem stw ierd zić m u­

sim y , że białko zn ajd ow aliśm y nie w e w szy stk ich p rzyp ad ­ kach. N a 60% przypadków zn aleźliśm y je 19 r a zy (3 2 % ).

Z aw artość b iałk a w a h a ła się od 0,03% do 2% , co wobec rozcieńczenia trzy k ro tn eg o żó łci kw asem octow ym da 0,09%

do 6%. M niejsze ilości — 0,03% i 0,06%, nie dające się określić sposobem R o b e r t s- S t o l n i k o w a w rozcieńczonej trzy ­ krotnie żółci przy dodatniej próbie E s b a c h a lub za po­

mocą gotow an ia przesączu żółci po zadaniu jej 3% kw asem octow ym — ozn aczaliśm y, jako ślad y białka.

J e żeli rozejrzym y się w naszych przypadkach z dodatnią b iałkożółcią, to się okaże, że w y stęp o w a ła ona przed ew szy- stk iem w ty ch przypadkach, które klinicznie p rzed staw iały się, jako n iew ą tp liw e ropne zapalenia dróg żółciow ych i p ę­

cherzyka, czy to na tle kam icy czy też bez bliższych d a­

nych etiologiczn ych . Te oto przypadki w y k a za ły n ajw ięk sze ilo ści białka — od 1 do 6% . S p o strzeżen ia te są zgodne z obserw acją innych autorów . N iek ied y w ystęp ow ało białko ty lk o w 2-ej porcji żółci na dowód odosobnionego' zapalenia błony śluzow ej p ęcherzyka żółciow ego. B iałk ożółć d a ły nam rów nież przypadki t. z w. icterus catarrh alis. W yniki t e są zgod n e z badaniam i R a u e g o, który w e w szy stk ich okresach ż ó łta czk i n ieżytow ej w y k ry w a ł białko; zazn aczyć jednak n a­

leży , że białko w yk ryw a s ię w t. zw . żó łta czce n ieżytow ej w obydwuch porcjach żółci.

W 50% przypadków m arskości w ątrob y m ieliśm y do­

d atn ią białkożółć, n a to m ia st ty lk o w 13% przypadkach w ą tro ­ by zastoin ow ej — odczyn b iałkow y dodatni (w 7 przyp. za ­ sto in y w ątroby z ogólnej liczby 8 białka było b rak ). D ane te obalają tw ierdzenia R a u e g o, jakoby m arskość w ątroby odróżniała się od jej za sto in y brakiem białka.

Z aznaczyć n ależy, że w e w rzodzie dw unastnicy, zn a j­

d yw aliśm y często białk ożółć w 1-ej porcji, co je s t praw do­

podobnie w yrazem jed yn ie zap alen ia sam ej d w unastnicy, a nie d róg żółciow ych. W tak ich przypadkach obecność białka traci sw e znaczenie djagn ostyczn e. To sam o d otyczy zapalenia b łon y śluzow ej żołądka. B adanie zaw artości żołądka w y ja śn ia w ted y spraw ę. W takim przypadku n ależy przed zakładaniem zgłęb n ik a dw u n astn ieow ego przepłukać staran n ie żołądek.

W śród przypadków z ujem ną próbą białkow ą podkreś­

lić n a leży 5 przypadków niepow ikłanej kam icy żółciow ej, których jeden b y ł potw ierdzony operacyjnie (dr. M i s z u r -

s k i ) . W praw dzie R a u e , jedyny autor, który pracę sw ą p ośw ięcił białkożółci, tw ierdzi, że przypadki kam icy dają m oc­

ną białkożółć z jednoczesną bakterjocholją, jednakże p rzy­

puszczać n ależy, iż R a u e m iał tu do czyn ien ia z kam icą, pow ikłaną zapaleniem dróg żółciow ych, gdyż jedynie w tycn przypadkach i m y m ogliśm y skonstantow ać znaczną białko­

żółć.

Co się ty c z y zaw artości w żółci u r o b i l i n o g e n u , to zaznaczyć n ależy, że podczas gd y urobilina sta le w ykryw a się w obydwu porcjach żółci, urobilinogen, jako sta ła część s k ł a ­ dow a, stw ierdza się z n iew ielkiem i w yjątk am i w żółci li tylk o pęchrzykow ej. N ie sta łe w ykryw anie urobilinogenu w 1-ej por­

cji żółci w inno być w yzysk an e w celach djagn ostyczn ych . N ie ­ st e ty , sto i tem u na przeszkodzie niezupełnie w yjaśnione źródłp te g o zjaw iska. (O dczyn na urobilinogen w ykonyw a się w żółci, jak i w moczu, za pomocą odczynnika E h r 1 i c h a, z tą różni­

cą, że dla u w ydatnienia odczynu dodaje się parę kropel chlo­

roform u ). D otychczas rozm aici autorzy stw ierd zili, że uro­

bilinogen w żółci (w 1-ej porcji) w yk ryw a s ię w zapaleniacn dróg żółciow ych i w kam icy żółciow ej podczas napadu i w kilka dni później. P o za tern stw ierd zą się niekiedy odczyn dodatni w m arskiej w ątrobie; w ostrych żółtaczkach rozm aitego pochodzenia dodatni odczyn na urobilinogen w y stęp u je przy znikaniu żółtaczk i. Dużo urobilinogenu w yk azu je żółć w he- m olitycznej żółtaczce, często w n iedokrw istości złośliw ej i w zim nicy.

B adania n a sze p otw ierdzają te dane, szczególn ie w przypadkach ostrej kam icy żółciow ej. N a to m ia st w z a p a le ­ niach d róg żółciow ych, w brew tw ierdzeniu L e p e h n e , bar­

dzo rzadko w yk ryw aliśm y urobilinogen. W przypadkach, gd zie m ieliśm y do czyn ien ia z n iew ątpliw em zapaleniem dróg ż ó ł­

ciow ych, odczyn n a urobilinogen w yp ad ł ujem nie; w przypad­

kach z niew ątpliw em zapaleniem pęcherzyka żółciow ego (je ­ den przyp. potw ierdzony sekcyjnie)- oraz w przypadku, gd zie operacja w y k a za ła ropnie w ątroby, odczyn na urobilinogen b y ł rów nież ujem ny. Z teg o w ynika fa k t, dotychczas n ie n o ­ tow an y, że, pom im o znacznego upośledzenia czynności w ątro­

by, niekiedy m arsko zm ienionej, m ogącej być źródłem urobili­

nogenu w żółci, obecność spraw y ropnej w drogach żółciow ych w n ieja sn y dla n as dotych czas spolsób ham uje w ystęp ow an ie ta m urobilinogenu. Przypadek w rzodu d w u n astn icy z obec­

n ością ropy (w 1-ej porcji zaw art. d w u n astn icy), pochodzenia najpraw dopodobniej d w unastniczego, d a ł rów nież odczyn na urobilinogen ujem ny. J eżeli dodam y do tego, że w żółci p ę ­ cherzykow ej, zaw sze zaw ierającej duże ilości urobilinogenu i urobiliny, w zapaleniu pęcherzyka żółciow ego często urobili­

nogenu n ie w yk ryw aliśm y (przyczem zabarw ienie żółci z w y ­ k le było ja śn iejsze, niż norm alnie, czyli, że i bilirubiny było m n ie j), — to okoliczność ta ma i d oniosłe znaczenie teo rety cz­

ne, gdyż dowodzi, że redukcja w urobilinę, w zgl. urobilinogen, nie m oże zachodzić ani w w ątrobie w spraw ach ropnych nawet;

w obecności dużej liczby b akteryj, ani w dw unastnicy w tychże warunkach, jeżeli tam n iem a sw o isty ch bakteryj, w y w o łu ją ­ cych redukcję bilirubiny w urobilinę, a m ających zw ykle sw e Siedlisko w jelita ch cienkich, szczeg ó ln ie w dolnym ich od­

cinku.

M usim y podkreślić jeszcze, że w 6-ciu przypadkach ostrej, szybko m ijającej żółtaczk i, którą za licza liśm y do ż ó ł­

ta czk i n ieżytow ej lub zapalenia m iąższu w ątroby ostrego, czy te ż k iłow ego, zazw yczaj odczynu na urobilinogen nie otrzy­

m y w a liśm y — w tej spraw ie brak w literaturze jakichkolw iek danych.

Poszukiw ania u r o b i l i n o g e n u w żółci z jedno- czesnem badaniem z a w a r t o ś c i u r o b i l i n o g e n u w m o c z u d ały nam w yniki, godne zaznaczenia. Otóż, w 23 przypadkach z licizby 60, czyli w około 40% , n ie było rów n o­

leg ło ści w zaw artości urobilinogenu w m oczu i żółci; w 9-ciu przypadkach z ujem nym odczynem na urobilinogen w m o­

czu, otrzym aliśm y dodatni w żółci, w 14 za ś przypadkach odw rotnie: otrzym aliśm y dodatni odczyn w m oczu, a jedno­

cześn ie ujem n y w żółci. Z punktu w idzenia praktycznego cie­

k aw sze są 9 przypadków 1-ej k ategorji, a to dla pow odów n a ­ stępujących. Jak w iem y, dotychczas za najbardziej czu ły od­

czyn na upośledzenie czynności w ątroby uw ażany je s t odczyn na urobilinogen w m oczu. Lecz oto okazuje się , że w tych przypadkach — z n iew ątp liw ie upośledzoną czynnością w ątro­

b y — urobilinogenu w m oczu n ie było, n a to m ia st b y ł urobili­

n ogen w żółci. Jak to sobie objaśnić? N a jp ro stsze objaśnie­

n ie je s t ta k ie: w żółci przy upośledzeniu czynności w ątroby niew ątp liw ie je s t w ięcej urobilinogenu, w zg l. urobiliny, niż

www. dl i bra. wum. edu. pl

w m oczu, gd y ż żółć je s t ty m zapasem , z k tórego m ocz dopiero p rzy pośrednictw ie krw i, w zm niejszonej ilo ści otrzym uje uro- b ilinogen, w z g l. urobilinę. J eżeli dalej sta n iem y n a punkcie w idzenia toorji R e t z l a f f a w chłaniania urobilinogenu w jelita c h do krw i, to m ożem y sobie w yobrazić, że przy u p o śle ­ dzeniu czynności w ątroby, m oże być zm niejszona rów nież zdolność w chłaniająca je lit (n a skutek naprz. podrażnienia błon y śluzow ej je lit kw asam i żó łcio w em i), i w ten sposób m ocz o trzym u je urobilinogen w ilości nied ostateczn ej do od­

czynu E h r 1 i c h a. M ożna w reszcie przypuszczać, ż e i nerki przy dysfu n kcji w ątroby znajdują się też w sta n ie d ysfu n kcji i nie p rzepuszczają urobilinogenu do m oczu.

P ew n e potw ierdzenie dla osta tn iej h ip otezy znajdujem y w n a szy ch sp ostrzeżeniach. W 4-ch przypadkach, g d zie m ie­

liśm y c z y stą kam icę żółciow ą, lub pow ikłaną przez zapalenie w oreczka żółciow ego z m ocno dodatnim odczynem na biliru­

binę w m oczu, m ieliśm y w nim odczyn na urobilinogen ujem ny, w żó łci z a ś dodatni. Otóż w ty ch przypadkach stw ierd ziliśm y w m oczu alb o objaw y zapalenia m iedniczek nerkow ych, albo objaw y zatrucia nerek kw asam i żółciow em i w postaci w a łecz­

k ów żółtaczkow ych, kom órek nerkow ych, zabarw ionych na żó łto i zw yrodniałych i t . d. — to , co ta k często w idzim y w m oczu w żółtaczkach. Znam ienny dla n as dalej b y ł przypa­

dek sek cy jn y chorej Ch. D. z m ocznicą, w którym n iesp od zia­

n ie d la n a s b yło w y k ry te zupełne zw yrodnienie tłu szczow e w ątroby, g d y tym czasem w ielokrotne badanie m oczu za życia w y k a za ło odczyp na urobilinogen ujem ny. Jasn em w ięc je st.

że odczyn E h r l i c h a w m oczu w n iektórych przypadkach bynajm niej n ie je s t tą najczu lszą próbą na upośledzenie czyn n o- j ści w ątroby, gd yż p rzy d oszczętnie zniszczonej w ątrobie b y ł ] ujem n y; po d ru gie, — fa k t stan u urem icznego w ty m przy- i padku objaśnił nam , ż e nerki, źle funkcjonujące, m ogą uro- i bilinogenu do m oczu albo w c a le nie przepuszczać albo prze­

puszczać w zn acznie m niejszym stopniu. To sk łon iło nas do przypuszczenia, że, być m oże, w niektórych przypadkach na upośledzenie czyn n ości w ątroby prędzej w sk aże żółć. I r ze­

czyw iście, w 4-ch przypadkach niedom ogi m ięśn ia sercow ego, a jed nocześnie za sto in y w ątroby, odczyn E h r l i c h a w ypadł dodatnio w żółci, w m oczu zaś ujem nie. W 2-ch z tych p rzy­

padków, przy pogorszeniu się sta n u zdrow ia, pojaw ił się rów nież urobilinogen i w m oczu, poprzedzony znacznie przez ten że dodatni odczyn w żółci. Stąd w niosek, w y m a g a ją cy d a l­

szy ch badań i p otw ierdzenia: n ie w y sta rcza określenie n ie ­ dom ogi w ątroby za pom ocą odczynu E h r l i c h a w m oczu;

w szeregu przypadków — w początkow ych okresach niedo­

m ogi, g d y w żółci je3t ju ż d osyć urobilinogenu, ab y odczyn E h r l i c h a w yp ad ł dodatnio, w m oczu za ś ilo ść ku tem u nied ostateczn a, lub w niedom odze nerek, ew ent. przy u p ośle­

dzeniu w chłaniania w jelitach, a w ięc przy zastoin ie lub w n ieżytach i t. p., odczyn E h r l i c h a zjaw ia się w cześn iej lub ty lk o w żółci. J e s t w ięc próba na urobilinogen w żółci w ażnem uzupełnieniem tejże próby w moczu na niew ydolność w ątroby.

Co się za ś ty c z y tych dość licznych przypadków , gd y rzecz się ma odw rotnie, t. j. g d zie żółć nie w yk azu je probilinogenu, a w m oczu odczyn E h r l i c h a je s t dodatni, to w p ływ ać tu m ogą, podług n aszych przypuszczeń, substancje w żółci w s ta ­ nach chorobowych, ham ujące w ykryw anie urobilinogenu; lub te ż w żółci p atologiczn ej p rzy śp iesza się przejście urobili­

nogenu w urobilinę, lub też w chłanianie urobilinogenu w je ­ litach je st w ięk sze, n iż w norm ie, lub też inne p rzyczyny, jeszcze dla n as n ie jasn e.

B adania t e porów naw cze, jak dotychczas, przeprow a­

dzone b y ły po raz pierw szy. W skazane je s t kontynuow anie tych badań. Pom im o celów praktycznych, badania te m ogą w w yniku dać w yśw ietlen ie spraw y krążenia i pochodzenia urobiliny i urobilinogenu w ustroju, dotychczas jeszcze nie zupełnie jasnej.

P rócz b iałk a i urobilinogenu, w zg l. urobiliny, zw raca­

liśm y u w agę na ilość ś 1 u z u w żółci, w m niem aniu, iż w ięk sze ilości ślu zu w y k ry je się w stan ach zapalnych w ątroby. D a­

nych w te j spraw ie w literaturze niem a. — O kazało się w prost p rzeciw n ie: ta m , g d z ie klinicznie m ieliśm y sp ra w ę ropną w drogach żółciow ych, i g d zie osad w y k a zy w a ł dużo ropy, ślu zu b yło m ało. Przypadki, w których w y k ry liśm y n ajw ięk ­ sze ilo ści białka — od 3 do 5— 6% — w y k a z a ły śluz w żółci w ilości nieznacznej. N a to m ia st otrzym aliśm y ogrom ne ilości śluzu w niektórych przypadkach kam icy żółciow ej n ie pow i­

kłanej, w przypadku Ca. y esica e fe llea e, w przyp. Y iti cordis, cirrhosis cardiacae i niektórych innych.

B adanie zaw artości dw u n astn icy na z a c z y n y (p rze­

w ażn ie badaliśm y na try p sy n ę, niekiedy na d ia sta z ę ) nie dało nam , w brew innym autorom , p odstaw do różniczkow ania s t a ­ nów chorobowych.

B adania tak ie b y ły przeprow adzane u nas daw niej ( R ó b i n i P r z y w i e c z e r s k i , L a n d a u i R z ą ś c i e ­ le ;)> l«cz bez w yników praktycznych.

M ożem y stw ierdzić, że na m ocy dużych ilo ści try p sy n y n ie m ożna orzec o braku schorzenia trzu stk i, gd y ż w p rzy ­ padkach raka trzu stk i, cu k rzycy i innych o trzy m y w a liśm y m ocne odczyny na try p sy n ę (w rozcieńczeniu 1 : 50 i 1 : 100>, podów czas, g d y w innym przypadku z brakiem try p sy n y w zaw artości dw unastnicy, w którym rozpoznaliśm y w obec te g o raka trzu stk i, — w zg l. brodawki V a t e r a, na sto le ope­

racyjnym (D r. M i s z u r s k i ) brak było w ięk szeg o sch orze­

nia trzu stk i. N iew ątp liw ie ty lk o je s t jedno: badanie zaw artości d w unastnicy na za czy n y d aje nam m ożność stw ierd zen ia te j lub innej zdolności w yd zieln iczej trzu stk i w danym m om en­

cie, i to, n aturalnie, w zn aczn ie w ięk szym stopniu, niż odnośne badanie k ału ; trzeba liczyć się jednakże z tern, ż e czynność w yd zieln icza trzu stk i z a le ż y w iele od w p ływ ów pozatrzu stk o- w ych.

Za jednę z najw ażn iejszych c zęści badania żółci u w a ­ ża m y b a d a n i e m i k r o s k o p o w e o s a d u . P odkreślam y to dlatego, że sze r e g badaczy, jak L a n g a n k e , R e t z l a f f , v. F r i e d r i c h , W e i l b a u e r i inni, nie nadaje tem u ba­

daniu w ięk szeg o prak tyczn ego znaczenia. L e p e h n e w sp o­

m ina co ś o tem , a le nie w y d a je żadnej w te j sp raw ie opinji.

Z w olennikam i tych badań są n a to m ia st v. D e 1 o c h, L o e b e r , D u t t m a n n , R u t k o w s k i i inni. — L o e b e r p ośw ięcił m orfologiczn em u badaniu losadu w ięk szą .pracę*

S tw ierdza on p rzed ew szystk iem , że u zdrow ych w osad zie żółci znajdujem y pojedyńcze kom órki nabłonkow e, leu k ocyty, nici śluzu, d etry t, sole żó łcio w e i t. p. Skupienia nabłonków lub leukocytów u zdrow ych się n ie n apotyka. N a m ocy n a ­ szych badań w zupełności p rzyłączam y się pod ty m w zględ em do zdania L o e b e r a. T w ierdzenia n iektórych autorów , ż e praw ie za w sze w żółci znajdujem y leu k ocyty, n ie są na niczem oparte. R opę w 1-ej lub 2-ej porcji zaw artości dw unastnicy stw ierd ziliśm y w 19 przypadkach z 60. Są to przypadki przew ażnie zap alen ia dróg żółciow ych lub w oreczka żółciow e­

go. R u t k o w s k i w 2-ch przypadkach, w których przed o p e­

racją w y k ry ł w 2-ej porcji żółci w ie le białych ciałek krw i w ie- lojąd rzastych , stw ierd ził podczas operacji ropne zapalenie pęcherzyka żółciow ego. W 2-ch n a szy ch przypadkach p rzy czy ­ ną ropy w zaw artości dw u n astn icy b y ł wrzód d w unastnicy.

W przypadku p lam icy W e r-1 h o f f a w y k ry liśm y ropę w ż ó ł­

ci, — było to jednak pow ikłanie choroby W e r l h o f f a przez zap alen ie dróg żółciow ych, czeg o dow iodły później lek k a ż ó ł­

taczk a i inne objaw y k liniczne, a rów nież sk u tk i odpow iednie­

g o leczenia. Ze zniknięciem w tym przypadku objaw ów k li­

nicznych zap alen ia dróg żółciow ych pow tórne badania żó łci n ie w y k a za ły już w ięcej ropy. W przypadku m arskości w ątro­

b y (operacja — sp len ectom ia) stw ierd ziliśm y rów nież ropę w żółci, — m arskość tu jednak b yła n astęp stw em rop n ego z a ­ p alen ia dróg żółciow ych. W reszcie stw ierd ziliśm y ropę w przypadku raka w oreczka żółciow ego. W spraw ach w ątrobo­

w ych pochodzenia n iein fek cyjn ego i n ie rozpadow ych, n i- g d yśm y ropy w osadzie n ie stw ierd zili.

B adanie żółci na ropę pow inno być jednak dokonyw ane oględnie: żołądek, przy najm n iejszych podejrzeniach w k ie­

runku jeg o n ieży tu , pow inien być przed badaniem sta ra n n ie przepłukany, zgłęb n ik przed u życiem w ygo to w a n y , unikać n a ­ le ż y aspirow ania zaw a rto ści szprycą, n a leży w y łą czy ć sch o ­ rzen ie dw unastnicy lub zap alen ie trzu stk i, chorzy n ie pow inni p o ły k a ć plw ociny, — w ted y dopiero badanie żółci na ropę m a doniosłe zn aczen ie prak tyczn e, stw ierd zając w cześn ie spraw ę ropną w drogach żółciow ych, w z g l. pęcherzyka żółciow ego.

D odać n ależy, że z w ielk ą ostrożnością n a leży oceniać obec­

ność ciałek ropnych w żółci nie zabarw ionych na żó łto , gd yż ty lk o ciałka ropne, znajdujące się przez pew ien cza s w dro­

ga ch żółciow ych, barw ią się na żółto, n ie zabarw ione za ś m ogą pochodzić z żołądka lub innnych narządów . J e śli n ie otrzym ujem y rop y w 1-ej porcji zaw artości dw unastnicy, lub otrzym u jem y ty lk o n iew iele ciałek ropnych, n a to m ia st stw ie r ­ d zam y ją w o b fitej ilo śc i w porcji pęcherzykow ej, — w z w ią ­ zku z innem i d anem i badania i objaw am i klinicznem i, m ożem y p o sta w ić rozpoznanie zap alen ia pęcherzyka żółciow ego. W ie­

www. dl i bra. wum. edu. pl