REVIEW PAPER <BR>Ocular manifestations in rheumatoid arthritis

(1)

Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Ocular manifestations in rheumatoid arthritis

M

Maarriiuusszz NNoowwaakk¹¹,, BBooggddaann MMaarreekk¹¹,, JJooaannnnaa GG³³ooggoowwsskkaa--SSzzeell¹¹gg¹¹,, BBeeaattaa KKooss--KKuudd³³aa²²,, D

Daarriiuusszz KKaajjddaanniiuukk¹¹,, LLuuccyynnaa SSiieemmiiññsskkaa¹¹,, KKaattaarrzzyynnaa NNoowwaakk³³

1Zak³ad Patofizjologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Zak³adu dr hab. med. Bogdan Marek

2Klinika Endokrynologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Beata Kos-Kud³a

3Szpital Specjalistyczny w Zabrzu, Klinika Chorób Wewnêtrznych i Dermatologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Kliniki dr hab. med. Jerzy Jarz¹b

S

S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: reumatoidalne zapalenie stawów, powik³ania oczne, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki, suche zapalenie spojówki i rogówki.

K

Keeyy wwoorrddss:: rheumatoid arthritis, ocular complications, peripheral ulcerative keratitis, keratoconjunctivitis sicca.

S t r e s z c z e n i e

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) wystêpuje u 0,5–3% doros³ej populacji, a powik³ania oczne tego schorzenia rozwijaj¹ siê u ok. 30% chorych. Do objawów ocznych RZS nale¿¹ suche zapalenie spojówki i rogówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki, zapalenie przedniego oraz tylnego odcinka b³ony naczyniowej, zaburzenia naczyniówkowo-siatkówkowe wtórne do tylnego zapalenia b³o- ny naczyniowej.

Do powik³añ ocznych zagra¿aj¹cych widzeniu zaliczamy postêpu- j¹ce martwicze zapalenie twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki, zapalenie tylnego odcinka twardówki, przy braku ogólnego leczenia immunosupresyjnego mog¹ one prowadziæ do perforacji ga³ki ocznej. Zespó³ suchego oka (ZSO) jest najczêst- szym, ale na szczêœcie nie najciê¿szym z powik³añ ocznych RZS.

Choæ ciê¿kie oczne powik³ania wystêpuj¹ w RZS rzadko, to nale¿y o nich pamiêtaæ, gdy¿ jedynie szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie decyduje o sukcesie terapeutycznym i komforcie chorego.

S u m m a r y

Rheumatoid arthritis is present in 0.5 to 3% of adult population and ocular manifestations occurre in about 30% of patients. The most common ocular association with rheumatoid arthritis is dry eye syndrome. Other conditions include episcleritis, scleritis, marginal thinning of the cornea with keratolysis, stromal corneal opacities with peripheral vascularisation, peripheral ulcerative keratitis, inflammation of the anterior or posterior segment of the uvea.

Recognition of ocular problems is important in the management of rheumatoid arthritis. Although the focus of attention is usually on joint problems, patients with these chronic disorders require a comprehensive approach to their total medical care. Early and accurate diagnosis with prompt treatment or referral to an ophthalmologist may prevent systemic and ocular disabilities.

Adres do korespondencji:

dr med. Mariusz Nowak, Zak³ad Patofizjologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Œl¹ska Akademia Medyczna w Katowicach, pl. Traugutta 2, 41-800 Zabrze, e-mail: nowak-mar@wp.pl

P

Prraaccaa wwpp³³yynnêê³³aa:: 19.01.2005 r.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) wystêpuje u 0,5–3% doros³ej populacji, a powik³ania oczne tego schorzenia rozwijaj¹ siê u ok. 30% chorych [1, 2].

Do zmian patologicznych stwierdzanych w narz¹dzie wzroku u chorych na RZS nale¿¹: suche zapalenie spo- jówki i rogówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie

(2)

twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki (peripheral ulcerative keratitis – PUK), zapalenie przedniego oraz tylnego odcinka b³ony naczyniowej (iritis, iridocycli- tis, uveitis), zaburzenia naczyniówkowo-siatkówkowe wtórne do tylnego zapalenia b³ony naczyniowej [3].

Choroby te nie maj¹ zwykle ciê¿kiego przebiegu, jednak w czêœci przypadków powik³ania oczne RZS mog¹ mieæ przebieg dramatyczny i potencjalnie groziæ utrat¹ lub znacznym upoœledzeniem widzenia. Do powik³añ ocznych zagra¿aj¹cych widzeniu zaliczamy: postêpuj¹ce martwicze zapalenie twardówki (progressive necrotizing scleritis – NS), brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki (PUK), zapalenie tylnego odcinka twardówki, które przy braku ogólnego leczenia immunosupresyjnego mo¿e prowadziæ do perforacji ga³ki ocznej [4]. Schorzenia te niemal zawsze spowodowane s¹ uogólnionym zapaleniem naczyñ ma³ego oraz œredniego kalibru (vasculitis).

Zapalenie przedniego odcinka b³ony naczyniowej (têczówki i cia³a rzêskowego) w RZS jest najczêœciej zapaleniem ostrym, ma nag³y pocz¹tek i trwa 2–6 tyg. Je- œli wystêpuje wznowa procesu zapalnego, okreœla siê je jako ostre nawracaj¹ce zapalenie przedniego odcinka b³ony naczyniowej. G³ównymi objawami s¹ ból, œwia- t³owstrêt, zaczerwienienie oka oraz ró¿nego stopnia upoœledzenie ostroœci widzenia. Zaczerwienienie ma charakter oko³or¹bkowy, charakteryzuj¹cy siê intensywnym, purpurowo zabarwionym pierœcieniem posze- rzonych naczyñ rzêskowych wokó³ rogówki. Pojawiaj¹ siê osady rogówkowe, tj. z³ogi komórkowe na œród- b³onku rogówki oraz przymglenie przeziernoœci p³ynu w komorze przedniej oka, bêd¹ce wynikiem wysiêku bia³ek przez uszkodzone naczynia krwionoœne têczów- ki. Przy braku odpowiedniego leczenia dochodzi do po- wstania zrostów tylnych (têczówkowo-soczewkowych), upoœledzaj¹cych kr¹¿enie p³ynu komorowego i zmie- niaj¹cych kszta³t Ÿrenicy.

W przypadku zrostu okrê¿nego (seclusio pupillae) dochodzi do gwa³townego wzrostu ciœnienia wewn¹trzga³kowego i wszystkich objawów jaskry [5].

Leczenie polega na stosowaniu mydriatyków – le- ków pora¿aj¹cych miêsieñ rzêskowy oraz zwieracz Ÿre- nicy (Tropicamid, atropina, Neo Synephrini), co zapobiega powstawaniu zrostów tylnych lub pozwala na ich ro- zerwanie oraz znosi bolesny, zapalny skurcz miêœnia rzêskowego. Drug¹ grupê leków stanowi¹ stosowane ogólnie niesteroidowe leki przeciwzapalne, a trzeci¹ grupê stosowane miejscowo oraz ogólnie preparaty steroidowe. Droga podania, dawka oraz czas stosowania zale¿¹ od ciê¿koœci stanu zapalnego.

Zapalenie nadtwardówki (episcleritis) jest schorze- niem o przebiegu ³agodnym, samoograniczaj¹cym siê, czêsto nawracaj¹cym i nigdy nieprzechodz¹cym w prawdziwe zapalenie twardówki. Objawami s¹ uczu-

cie dyskomfortu, niewielki ból oka oraz ³zawienie.

Stwierdza siê sektorowe zaczerwienienie, ustêpuj¹ce prawie w ca³oœci po zakropieniu do worka spojówko- wego fenylefryny. Zapalenie ustêpuje zwykle sponta- nicznie mniej wiêcej po tygodniu. W przypadku utrzy- mywania siê dolegliwoœci mo¿na zastosowaæ miejscowo krople steroidowe oraz ogólnie niesteroidowe leki przeciwzapalne [5].

Zapalenie twardówki dzieli siê na zapalenie przednie oraz tylne (poza równikiem ga³ki ocznej). Wystêpuje jako guzkowe lub rozlane zapalenie przedniego odcinka twardówki (niemartwicze) b¹dŸ jako ciê¿kie, potencjalnie zagra¿aj¹ce widzeniu martwicze zapalenie twardów- ki (necrotizing scleritis, scleromalacia perforans) [4]. Mar- twicze zapalenie twardówki rozwija siê najczêœciej u chorych z d³ugotrwa³ym RZS i niemal zawsze spowodowane jest zapaleniem oraz zwê¿eniem œwiat³a naczyñ twardówkowych. Rozlane zapalenie twardówki charak- teryzuje siê zniesieniem normalnego, promienistego przebiegu naczyñ, intensywnym zaczerwienieniem seg- mentu lub ca³ego przedniego odcinka twardówki, nie- ustêpuj¹cym po wkropieniu fenylefryny oraz narastaj¹- cymi dolegliwoœciami bólowymi. W postaci guzkowej stwierdza siê obecnoœæ ograniczonego, nieprzesuwalne- go wobec pod³o¿a guzka, otoczonego silnym obszarem przekrwienia. Postaæ guzkowa wymaga wnikliwej obser- wacji ze wzglêdu na mo¿liwoœæ przejœcia w postaæ mar- twicz¹ zapalenia. Leczenie postaci niemartwiczej polega na stosowaniu miejscowym kropli steroidowych, doustnym stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapal- nych, a w postaci guzkowej oraz u chorych s³abo reagu- j¹cych na leki niesteroidowe równie¿ preparatu Encorton w dawce pocz¹tkowej 40–80 mg/dobê [5].

U 49–69% chorych na RZS powik³ane zapaleniem twardówek rozwijaj¹ siê równie¿ powik³ania rogówko- we, obustronne w ok. 44% przypadków [6]. W patoge- nezê powik³añ rogówkowych w RZS zaanga¿owane s¹ 3 procesy: 1) uogólniony odczyn zapalny naczyñ spowo- dowany procesem autoimmunologicznym (vasculitis);

2) zespó³ suchego oka (ZSO); 3) czynniki infekcyjne.

Infekcje (zarówno bakteryjne, jak i wirusowe) s¹ zwykle wtórne do zaburzeñ naczyniowych oraz zmian stabilnoœci filmu ³zowego i wymagaj¹ leczenia specy- ficznego dla czynnika etiologicznego.

Terminem vasculitis okreœla siê stan zapalny, prowadz¹cy pocz¹tkowo do uszkodzenia œródb³onka naczyniowego z wtórn¹ martwic¹ ca³ej œciany naczyniowej. Prowadzi on do zwê¿enia œwiat³a naczyniowego oraz miejscowego niedotlenienia obszaru objêtego chorob¹ [4]. Jakkolwiek patogeneza vasculitis nie jest dok³adnie poznana, to dominuj¹c¹ rolê przypisuje siê mechanizmom immunologicznym, o czym œwiadczy obecnoœæ kr¹¿¹cych autoprzeciwcia³ i kompleksów im-

(3)

munologicznych oraz poliklonalny rozrost puli limfocy- tów T w miejscach zapalnych [7]. Gromadzenie kom- pleksów immunologicznych w rogówce prowadzi do chemotaksji leukocytów oraz uwalniania enzymów li- zosomalnych. Kolagenazy i proteazy uszkadzaj¹ w³ók- na kolagenowe oraz proteoglikany rogówki [8].

Vasculitis dzieli siê na 3 grupy, zale¿nie od wielkoœci naczyñ w³¹czonych w proces chorobowy:

a) zapalenie obejmuj¹ce naczynia o du¿ej œrednicy (gi- gant cell arteritis, Takayasu arteritis),

b) zapalenie obejmuj¹ce naczynia œredniego kalibru (polyarteritis nodosa, choroba Kawasaki),

c) zapalenie obejmuj¹ce naczynia o ma³ej œrednicy (RZS, toczeñ rumieniowaty uk³adowy, zapalenie wie- lochrzêstne, ziarniniak Wegenera, guzkowe zapalenie têtnic, microscopic polyarteritis, zespó³ Churga- -Strauss, plamica Schonleina-Henocha).

Owrzodzenia rogówek w RZS mo¿na podzieliæ na niezapalne oraz martwicze, które mog¹ rozwijaæ siê w centrum lub w strefie przyr¹bkowej rogówki [8]. Niezapalne owrzodzenia rogówek s¹ zwykle powi¹zane z zespo³em Sjögrena i dobrze reaguj¹ na leczenie miejscowe.

Brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki (PUK), rozwijaj¹ce siê jako nacieki mi¹¿szowe pod nieuszkodzo- nym nab³onkiem rogówki, nie zawsze jest powik³ane ZSO, a leczenie czêsto jest trudne [8, 9].

Owrzodzenie uwa¿a siê za ma³e do œredniego, je¿e- li dr¹¿y na 25–50% gruboœci rogówki, nie postêpuje w kierunku centrum rogówki oraz reaguje na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi w po³¹czeniu z leczeniem miejscowym. U niektórych chorych na RZS, niestosuj¹cych intensywnego leczenia immunosupresyjnego, PUK gwa³townie penetruje i mo¿e prowa- dziæ do perforacji ga³ki ocznej. Leczenie miejscowe polega na stosowaniu preparatów steroidowych, antybio- tyków, preparatów nawadniaj¹cych (sztuczne ³zy) oraz przyspieszaj¹cych nab³onkowanie rogówki.

Wykazano korzystny wp³yw metylprednizolonu (0,5–1 g/dobê) w zahamowaniu progresji PUK u chorych na RZS [10]. Obecnie uwa¿a siê, ¿e leczeniem z wy- boru u chorych na RZS z ciê¿kim, dr¹¿¹cym PUK oraz martwiczym zapaleniem twardówki jest leczenie im- munosupresyjne w po³¹czeniu z interwencj¹ chirurgicz- n¹. Ta skojarzona terapia pozwala na sukces leczniczy w ponad 90% przypadków [3, 4, 8].

Messmer i Foster [3] sugeruj¹ rozpoczêcie leczenia immunosupresyjnego od stosowania metotreksatu (5–25 mg raz w tygodniu), zachowuj¹c w odwodzie leki o potencjalnie wiêkszej toksycznoœci (np. cyklofosfamid) na wypadek braku skutecznoœci metotreksatu. Azatio- pryna oraz cyklosporyna uwa¿ane s¹ obecnie za leki dru- giego rzutu w immunosupresyjnym leczeniu PUK [3].

Leczenie chirurgiczne jest leczeniem paliatywnym (nie hamuje odczynu immunologicznego) i jeœli jest pro- wadzone bez leczenia immunosupresyjnego, obarczone jest du¿ym ryzykiem niepowodzenia. Wyciêcie spojów- ki przyr¹bkowej mo¿e czasowo os³abiæ odczyn immu- nologiczny, prowadz¹cy do brze¿nego owrzodzenia ro- gówki (PUK) poprzez obni¿enie miejscowej aktywnoœci kolagenazy [11].

W ma³ych perforacjach rogówek wykazano skutecz- noœæ klejów tkankowych oraz leczniczych soczewek kon- taktowych [12]. Warstwowa lub dr¹¿¹ca keratoplastyka mo¿e okazaæ siê konieczna w zapobie¿eniu rozpadowi ga³ki ocznej b¹dŸ w rehabilitacji wzrokowej po przebytym PUK. Autorzy podkreœlaj¹, ¿e jakkolwiek keratoplastyka pomaga w utrzymaniu ci¹g³oœci struktur ga³ki ocznej, to rokowanie pooperacyjne na ogó³ jest niepomyœlne, ze wzglêdu na czêste odrzucenie przeszczepu lub nawrót choroby [8, 9]. Wykazano niepowodzenie przeszczepu dr¹¿¹cego a¿ u 80% chorych w okresie 6 mies. od opera- cji [8]. Zastosowanie leczenia immunosupresyjnego znamiennie wyd³u¿a³o okres utrzymania przeszczepu dr¹¿¹- cego rogówki (42% powy¿ej roku w stosunku do 11% bez jednoczesnej immunosupresji) [8].

Zespó³ suchego oka – ZSO (suche zapalenie spo- jówki i rogówki) jest najczêstszym ocznym powik³a- niem RZS i wg Messmer i Foster rozwija siê u ponad 30% chorych [4]. Podobne wyniki przedstawili inni ba- dacze, którzy stwierdzili graniczny niedobór filmu ³zowego u 37%, natomiast ciê¿kie objawy ZSO u 6% badanych [13]. Matsuo i wsp. stwierdzili wystêpowanie ZSO u ponad 17% chorych na RZS oraz wykazali znamiennie statystycznie czêstsze jego wystêpowanie u chorych z wysokim mianem czynnika reumatoidalnego, wysokim stê¿eniem IgM oraz cholesterolu HDL [14]. Niele- czony ZSO mo¿e prowadziæ do niezapalnego rozmiêka- nia rogówki, z perforacj¹ w³¹cznie oraz upoœledzenia regeneracji nab³onka rogówki, natomiast nigdy nie jest jedyn¹ przyczyn¹ rozwoju PUK [15].

Podstawy fizjologii filmu ³zowego

Film ³zowy to nie tylko b³ona wodna o gruboœci 7–10 µm, ale w³aœciwie jest to b³ona ¿elu mucynowego o gruboœci 30–35 µm [16]. Istotn¹ rolê w regulacji wzrostu, ró¿nicowania oraz dojrzewania komórek nab³onka rogówkowego odgrywaj¹ zawarte w filmie ³zowym cy- tokiny, tj. nab³onkowy czynnik wzrostu (EGF), w¹trobo- wy czynnik wzrostu (HGF), transformuj¹ce czynniki wzrostu alfa oraz beta (TGF-α, TGF-β) oraz witamina A.

Tsubota i wsp. [17] wykazali, ¿e zasadnicz¹ przyczy- n¹ rozwoju powik³añ rogówkowych w zespole Sjögrena mo¿e byæ w³aœnie niedobór tych cytokin, a lecznicze zastosowanie surowicy autologicznej w postaci kropli

(4)

uzupe³nia ich niedobór i w znamienny sposób popra- wia stan nab³onka rogówki.

W badaniach doœwiadczalnych wykazano, ¿e EGF oraz HGF s¹ niezbêdne do prawid³owego gojenia ran rogówki, a ich stê¿enie w filmie ³zowym zwiêksza siê wraz ze wzrostem produkcji frakcji wodnej filmu ³zowego [18, 19]. Witamina A, TGF-α oraz TGF-β s¹ konieczne do prawid³owego dojrzewania oraz ró¿nicowania ko- mórek nab³onka rogówki [20, 21].

Rol¹ filmu ³zowego jest nie tylko nawil¿anie oka.

Stanowi on barierê obronn¹ przed drobnoustrojami (dziêki zawartoœci lizozymu i immunoglobulin), wspo- maga procesy transportu rogówkowego oraz regenera- cjê nab³onka rogówki i spojówki. Film ³zowy pokrywaj¹- cy nab³onek rogówki tworzy idealnie g³adk¹ powierzch- niê, a granica styku powietrze – film ³zowy jest najsilniej za³amuj¹c¹ œwiat³o sk³adow¹ uk³adu optycznego oka.

Objawy kliniczne oraz dolegliwoœci subiektywne ZSO s¹ ma³o typowe, w zwi¹zku z czym chorzy przy braku prawid³owego rozpoznania czêsto s¹ leczeni niepra- wid³owo i bezskutecznie preparatami antybiotykowymi, steroidowymi lub antyhistaminowymi. Do najczêst- szych objawów sugeruj¹cych ZSO nale¿¹ ³zawienie oczu, uczucie cia³a obcego lub piasku pod powiekami, uczucie suchoœci lub niedostatecznego nawil¿enia oczu, nadwra¿liwoœæ na œwiat³o, uczucie ciê¿koœci powiek, pieczenia i zmêczenia oczu oraz okresowe pogarszanie ostroœci widzenia. Termin w¹tpliwe suche oko stosowa- ny jest u chorych z subiektywnymi objawami sugeruj¹- cymi wystêpowanie tego zespo³u, u których nie stwier- dzono dodatnich testów diagnostycznych suchoœci oka.

Typowe dolegliwoœci ZSO czêsto rozpoczynaj¹ siê lub nasilaj¹ podczas pracy przy komputerze, podczas ogl¹dania telewizji, przebywania w pomieszczeniach klimatyzowanych, podró¿y samochodem czy samolo- tem, przy nara¿eniu na dym tytoniowy, kurz, gazy lub opary rozpuszczalników.

Du¿¹ rolê odgrywaj¹ te¿ czynniki jatrogenne, w tym wielu leków stosowanych nie tylko miejscowo do worka spojówkowego, ale równie¿ ogólnie, np. leki anty- cholinergiczne, antyhistaminowe, leki hipotensyjne (beta-blokery, rezerpina, tiazydy), leki antydepresyjne, neuroleptyki, leki psychotropowe, cytostatyki, doustne hormonalne leki antykoncepcyjne, estrogeny i ich po- chodne, leki antyandrogenowe.

National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes dokona³ podzia³u ZSO na 2 typy: spo- wodowany niedoborem wydzielania ³ez oraz nadmier- nym ich odparowywaniem [22].

W obu postaciach stwierdza siê nacieki spojówki limfocytami T, podwy¿szone stê¿enie cytokin oraz cz¹- steczek adhezyjnych w spojówce (tumor necrosis factor – TNF-α, interleukiny 1α, 6, 8, 10, intracellular adhesion

molekule-1) [23]. Zmiany w nab³onku rogówki w ZSO polegaj¹ na wystêpowaniu metaplazji komórek, prze- rwaniu ci¹g³oœci b³on komórkowych oraz po³¹czeñ miê- dzykomórkowych (rogówka wybarwia siê wtedy fluore- scein¹ podan¹ do worka spojówkowego), zaburzeniu ci¹g³oœci warstwy mucynowej (barwienie rogówki oraz spojówki ró¿em bengalskim lub zieleni¹ lizaminy poda- n¹ diagnostycznie do worka spojówkowego).

Lee i wsp. [24] stwierdzili wystêpowanie subiektywnych objawów ZSO u 27,5% badanych. Sandecka i wsp.

wykazali systematyczne zwiêkszenie czêstoœci wystê- powania ZSO w badanej populacji polskiej (4,24% u ko- biet i 0,76% u mê¿czyzn w 1999 r. w porównaniu z od- powiednio 5,12% i 1,1% w 2001 r.) [25]. Schein i wsp.

[26] w badanej przez nich grupie osób wykazali czê- stoœæ wystêpowania subiektywnych objawów ZSO u 14,6% osób, natomiast jedynie u 2% stwierdzili obiektywne objawy uszkodzenia odcinka przedniego oczu stwierdzone na podstawie testu barwienia ró¿em bengalskim. Dlaczego stwierdza siê a¿ tak du¿¹ ró¿nicê pomiêdzy subiektywnymi a obiektywnymi objawami ZSO? Oko w sytuacjach stresowych ma ograniczon¹ mo¿liwoœæ reakcji, tj. mo¿e odczuwaæ ból, obecnoœæ cia-

³a obcego, pieczenia, k³ucia lub suchoœci [27]. Ka¿dy z powy¿szych objawów mo¿e wystêpowaæ w przypadku infekcji, alergii, suchoœci czy innych zmian patologicznych przedniego odcinka oka. Dopóki nie udowod- nimy wystêpowania ZSO za pomoc¹ testów obiektyw- nych, dopóty objawy subiektywne zg³aszane przez chorego powinny budziæ jedynie nasze podejrzenie ZSO.

Wed³ug definicji ZSO jest to grupa ró¿nych scho- rzeñ, które powoduj¹ wyst¹pienie objawów obiektyw- nych ZSO z jednoczesnym obni¿eniem iloœci wydziela- nych ³ez lub bez takiego objawu. Whitcher i wsp. [28]

wykazali, ¿e najistotniejsze pytanie, które powinno zo- staæ postawione przy podejrzeniu ZSO, brzmi czy potra- fisz p³akaæ? U osób niezdolnych do wydzielania ³ez nawet w sytuacjach stresowych czy przy obecnoœci czyn- ników dra¿ni¹cych istnieje bardzo wysokie prawdopo- dobieñstwo wystêpowania ZSO.

Diagnostyka ZSO jest wiêc trudna, poniewa¿ nie istnieje jeden charakterystyczny objaw choroby b¹dŸ po- jedynczy z³oty test diagnostyczny. Celem leczenia ZSO jest poprawa komfortu ¿ycia chorego oraz zapobieganie ewentualnym powik³aniom infekcyjnym rogówek [29]. Nie istnieje tak¿e jeden z³oty œrodek w leczeniu ZSO, a leczenie czêsto nie w pe³ni satysfakcjonuje chorego. Obecnie jedynym stosowanym leczeniem ZSO jest leczenie paliatywne, tj. nawadnianie oczu uzupe³- niaj¹ce naturalne niedobory ³ez. Samo nawadnianie suchego oka nie zawsze jest wystarczaj¹ce. Dodatni test barwienia zieleni¹ lizaminy oraz metaplazja komó- rek nab³onka nie zawsze siê cofaj¹, pomimo stosowa-

(5)

nia preparatów sztucznych ³ez nawet niezawieraj¹cych œrodków konserwuj¹cych.

Du¿ym osi¹gniêciem ostatnich lat w leczeniu ZSO jest wczesne rozpoznawanie i zapobieganie wtórnym infekcjom. Najistotniejsze wydaje siê jednak wprowa- dzenie preparatów sztucznych ³ez pozbawionych œrod- ków konserwuj¹cych, produkowanych w jednorazo- wych minidawkach b¹dŸ odpowiednich systemach do- zowania [26, 29].

Preparaty glikokortykosteroidowe do stosowania miejscowego w postaci kropli do oczu oraz doksycykli- na stosowana doustnie s¹ skuteczne w wybranych przypadkach ZSO, wtórnego do zapalenia gruczo³ów ³o- jowych powiek (gruczo³y Meiboma).

Wykazano te¿, ¿e stosowanie kropli cyklosporyny A w stê¿eniu 0,05% przez 6 mies. powoduje wzrost licz- by komórek kubkowych, zahamowanie odczynu zapalnego oraz metaplazji spojówki w ZSO, zarówno powi¹- zanym, jak i niepowi¹zanym z zespo³em Sjögrena [30].

Gonduz i Ozdemir [31] wykazali znamienne wyd³u¿enie czasu przerwania filmu ³zowego (BUT) oraz znamienne obni¿enie indeksu wybarwiania rogówki ró¿em bengalskim po 2 mies. stosowania 2% kropli cyklosporyny u chorych z wtórnym zespo³em Sjögrena. W wielu przypadkach – mimo stosowania preparatów sztucznych

³ez, nawet bez konserwantów – chorzy nie odczuwaj¹ zadowolenia z prowadzonego leczenia. Preparatem, który mo¿e zast¹piæ niedobór w³asnych ³ez i zasadniczo poprawiæ stan powierzchni spojówki i rogówki, s¹ krople przygotowane z w³asnej surowicy chorych w rozcieñcze- niu 20%, stosowane 6–10 razy dziennie [17]. Krople w³a- snej surowicy nie tylko nawadniaj¹ powierzchniê oka, ale jednoczeœnie dostarczaj¹ cytokin i witaminy A, nie- zbêdnych do prawid³owego wzrostu oraz dojrzewania komórek nab³onka spojówki i rogówki.

Tsifetaki i wsp. [32] przedstawili wyniki badañ chorych z ZSO w przebiegu zespo³u Sjögrena, badaj¹c pobu- dzenie wydzielania ³ez po doustnym zastosowaniu pilokarpiny. Autorzy ci wykazali, ¿e stosowanie pilokarpiny w dawce 10 mg/dobê przez 12 tyg. powoduje znamienne statystycznie obni¿enie dolegliwoœci subiektywnych ZSO, os³abienie testu barwienia ró¿em bengalskim, pozostaj¹c jednak bez wp³ywu na wynik testu Schirmera I [32].

Leczenie chirurgiczne w ZSO obejmuje sta³e (diater- mia, przeszczepy œluzówkowe) lub czasowe (zatyczki si- likonowe lub polimerowe) zamykanie punktów ³zo- wych, aby maksymalnie przed³u¿yæ czas pozostawania

³ez w worku spojówkowym. ZSO jest najczêstszym, ale na szczêœcie nie najciê¿szym z powik³añ ocznych RZS.

Choæ ciê¿kie oczne powik³ania wystêpuj¹ w RZS rzadko, to nale¿y o nich pamiêtaæ, gdy¿ jedynie szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie decyduje o sukcesie terapeutycznym i komforcie chorego.

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Filipowicz-Sosnowska A. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) – wspó³czesne leczenie. Przew Lek 2002; 10: 32-42.

2. Koffler D. The immunology of rheumatoid arthritis. Clin Symp 1979; 31: 21-5.

3. Messmer EM, Foster CS. Destructive Corneal and scleral disease associated with rheumatoid arthritis. Cornea 1995; 14: 408-17.

4. Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Surv Ophthalmol 1999; 43: 379-96.

5. Kañski J. Okulistyka kliniczna. Urban & Partner, Wroc³aw, 1997.

6. Tauber J, Sainz de la Macza M, Hong-Xuan T, et al. An analy- sis of therapeutic decision making regarding immunosuppres- sive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea 1990; 9: 66-73.

7. Weyand CM, Schonberger J, Oppitz U, et al. Distinct vascular lesions in giant cell arteritis share identical T cell clonotypes.

J Exp Med 1994; 179: 951-60.

8. Bernauer W, Ficker LA, Watson PG, et al. The management of corneal perforations associated with rheumatoid arthritis.

Ophthalmology 1995; 102: 1325-37.

9. Palay DA, Doyle Stulting R, Waring III GO, et al. Penetrating ke- ratoplasty in patients with rheumatoid arthritis. Ophthalmo- logy 1992; 99: 622-7.

10. Meyer PA, Watson PG, Franks W, et al. Pulsed immunosup- pressive therapy in the treatment of immunologically induced corneal and scleral disease. Eye 1987; 1: 487-95.

11. Feder RS, Krachmer JH. Conjunctival resection for treatment of the rheumatoid Corneal ulceration. Ophthalmology 1984; 91: 111-5.

12. Fogle JA, Kenyon KR, Foster CS. Tissue adhesive arrests stromal melting in human cornea. Am J Ophthalmol 1980; 89: 759-802.

13. Shaw C, Banik S, Islam MN, et al. Rheumatoid arthritis and ocular involvement. J Indian Med Assoc 2003; 101 (9): 537-8.

14. Matsuo T, Kono R, Matsuo N, et al. Incidence of ocular complications in rheumatoid arthritis and the relation of keratoconjunctivitis sicca with its systemic activity. Scand J Rheumatol 1997; 26 (2): 113-6.

15. Hemady R, Chu W, Foster CS. Keratoconjunctivitis sicca and corneal ulcers. CLAO J 1990; 9: 170-3.

16. Edtorial. Much more than water. Br J Ophthalmol 1999; 83: 384-5.

17. Tsubota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by au- tologous serum application in Sjögren’s syndrome. Br J Oph- thalmol 1999; 83: 390-5.

18. Kitazawa T, Kinoshita S, Fujita K, et al. The mechanizm of ac- celerated Corneal epithelial healing by human epiderma growth factor. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 1773-8.

19. Tervo T, Vesaluuoma M, Bennett G, et al. Tear hepatocyte gro- eth factor (HGF) availability increases markedly after excimer laser surface ablation. Exp Eye Res 1997; 64: 501-4.

20.Ubels J, Lolek K, Rismondo V. Retinol secretion by the lacrimal gland. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986; 27: 1261-9.

21. Yoshino K, Rahul G, Monroy D, et al. Production and secretion of transforming growth factor beta (TGF-β) by the human lacrimal gland. Curr Eye Res 1996; 15: 615-24.

22. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J 1995; 21: 221-32.

23. Jones DT, Monroy D, Ji Z, et al. Sjögren’s syndrome: cytokine and Ebstein-Barr Viral gene expression within the conjunctival epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3493-504.

(6)

24. Lee AJ, Lee J, Saw SM, et al. Prevalence and pisk factors associated with dry eye symptoms: a population based study In In- donesia. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1347-51.

25. Sendecka M, Baryluk A, Polz-Dacewicz M. Prevalence and risk factors of dry eye syndrome. Przegl Epidemiol 2004; 58 (1): 227-33.

26. Baudouin C, Pisella PJ, Brignole F. Current treatments of xero- phthalmia in Sjögren’s syndrome. Rev Med Interne 2004; 25 (5): 376-82.

27. Whitcher JP. Too dry or not to dry – is that really the question or do eye symptoms lie? Br J Ophthalmol 2003; 87: 665-6.

28. Whitcher JP, Gritz DC, Daniels TE. The dry eye: a diagnostic di- lemma. Int Ophthalmol Clin 1998; 33: 23-37.

29. Whitcher JP. The treatment of dry ayes – to know it is still not to love it. Br J Ophthalmol 2004; 88: 603-4.

30. Kunert KS, Tsdale AS, Gpson K. Goblet cell numbers and epithelial proliferation in the conjunctiva of patents with dry eye syndrome treated with cyclosporine. Arch Ophthalmol 2002; 120: 330-7.

31. Gunduz K, Ozdemir O. Topical cyclosporin treatment of keratoconjunctivitis sicca in secondary Sjögren’s syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994; 72 (4): 438-42.

32. Tsifetaki N, Kitsos G, Paschides CA, et al. Oral pilocarpine for the treatment of ocular symptoms in patients with Sjögren’s syndrome: a randomized 12 week controlled study. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1204-7.