Selected vulvar dermatoses

Wybrane dermatozy sromu

Selected vulvar dermatoses

.DUROLQD2OHN+UDE

, Dorota Jenerowicz

, $JnieVzNa 2VPoOa0aĔNowVNa

, $Griana 3oOaĔVNa

, (wa 7ereViaN0iNoáaMczaN

, Wojciech Silny

, Zygmunt Adamski

1 Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska

2 Zakład Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska

Streszczenie

W okolicach narządów płciowych u kobiet możne wystąpić wiele zmian skórnych, niekiedy trudnych do zdiagnozowania w szczególności stanowiących wyzwanie terapeutyczne. Wśród tych najczęściej obserwowanych znajduje się wyprysk sromu, liszaj prosty przewlekły, liszaj twardzinowy i zanikowy czy liszaj płaski. Obraz kliniczny tych dermatoz nie zawsze jednoznacznie wskazuje na daną dermatozę, dlatego tak ważne jest wykonanie diagnostyki w tym badania histopatologicznego czy testów w odniesieniu do alergii kontaktowej. Dopiero po wnikliwiej ocenie możemy podjąć próbę terapii.

W niniejszej pracy przedstawiamy szczegółowy opis dermatoz alergicznych i z grupy liszaja okolic narządów płciowych u kobiet oraz przegląd literatury w odniesieniu do możliwości diagnostyki i leczenia.

Słowa kluczowe: Z\SU\VNVURPX/ OLV]DM SURVW\ SU]HZOHNá\ /

/ OLV]DM ]DQLNRZ\ L WZDUG]LQRZ\ / OLV]DM SáDVNL / OHF]HQLH /

Abstract

Numerous cutaneous lesions are located in the region of the female genital organs, occasionally presenting a diagnostic and therapeutic challenge. The most common cases include: eczema vulvae, lichen simplex chronius, lichen sclerosus et atrophicus or lichen planus. Clinical presentation of these lesions is not always characteristic for certain dermatoses. Thus, it is important to conduct proper tests, including histopathological or contact allergy examination. Only thorough diagnostics allows to implement correct therapy.

This paper shows a detailed description of dermal lesions located in the region of the female genital organs of the allergic and lichenoid origin, together with the literature review on diagnosis and treatment.

Key words: OLFKHQ VLPSOH[ FKURQLFXV / OLFKHQ VFOHURVXV HW DWURSKLFXV / OLFKHQ SODQXV /

/ WUHDWPHQW /

Otrzymano: 22.04.2013

Zaakceptowano do druku: 30.09.2013 Adres do korespondencji:

Karolina Olek-Hrab

Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego Poznań, Poznań, Przybyszewskiego 49, Polska

tel./fax: 61 8 691285 e-mail: k_hrab@go2.pl

Wyprysk sromu (eczema vulvae)

i liszaj prosty przewlekły (lichen simplex chronicus)

W literaturze jest niewiele dostĊSnych danych na temat czĊ- stoĞci wystĊSowania zmian wySryskowatych zlokalizowanych w okolicy sromu u koEiet Wedáug niektyrych autoryw, wySrysk sromu nie stanowi odrĊEnego schorzenia, ale raczej tyS reakcji skyrnej i SodoEnie liszaj Srosty Srzewlekáy rozSatrywaü moĪna jako stan skyry EĊdący eIektem koĔcowym szeregu Srocesyw Sa- tologicznych, ktyre Srowadzą do chronicznego Socierania i dra- Sania skyry >1, 2, @

Zmiany wySryskowate sromu Sojawiają siĊ w SrzeEiegu áojotokowego i atoSowego zaSalenia skyry 0ogą Eyü rywnieĪ eIektem kontaktowego zaSalenia skyry .ontaktowe zaSalenie skyry moĪe mieü charakter QLHDOHUJLF]Q\ ] SRGUDĪQLHQLD oraz DOHUJLF]Q\.

(tioSatogeneza niealergicznego kontaktowego zaSalenia skyry nie zostaáa do koĔca Soznana, jednak uwaĪa siĊ, iĪ me- chanizm dziaáania czynnikyw draĪniących wynika z EezSoĞred- niego uszkodzenia keratynocytyw oraz okreĞlonych struktur warstwy rogowej naskyrka. 3o uszkodzeniu komyrek uwalnia- nych jest szereg mediatoryw zaSalnych, Srzyczyniających siĊ do Sowstania stanu zaSalnego skyry. Warto SodkreĞliü, Īe reakcja z SodraĪnienia zachodzi u wiĊkszoĞci osyE Soddanych dziaáaniu odSowiednio wysokiego stĊĪenia suEstancji draĪniącej i wystar- czająco dáugiej eksSozycji. 5eakcja tego tySu nie wymaga teĪ uSrzedniego uczulenia i zwykle nie Srzekracza miejsca dziaáania czynnika draĪniącego. 3onadto w SrzySadku Srzewlekáego Sro- cesu kluczowe znaczenie ma SowtarzalnoĞü eksSozycji w kryt- kich odstĊSach czasu, co nie Sozwala na Seáną regeneracjĊ Earie- ry skyrno-naskyrkowej >, , , @.

&zynnikyw draĪniących skyrĊ sromu jest Eardzo wiele.

3odraĪnienie moĪe Eyü eIektem dziaáania uSáawyw z Sochwy, moczu, nasienia czy Sotu. %arierĊ skyrną naruszają takĪe mydáa i inne silne detergenty nS. zawarte w oczyszczających chustecz- kach jednorazowych, ale takĪe Ğrodki sáuĪące deSilacji owáo- sienia, czy teĪ Ĩle doErana Eielizna zwáaszcza z lycry i innych nieSrzeSuszczających Sowietrza materiaáyw. Wreszcie istotny- mi czynnikami draĪniącymi mogą Eyü rywnieĪ Ğrodki Slemniko- Eyjcze, Srezerwatywa, czy Īele i kremy zawierające alkohol. Sil- nym Ğrodkiem draĪniącym jest takĪe Sodo¿lotoksyna i inne leki stosowane do teraSii Erodawek Sáciowych >1, , @.

1atomiast alergiczne kontaktowe zaSalenie skyry stanowi Srzykáad oSyĨnionej reakcji nadwraĪliwoĞci tySu ,9 wedáug So- dziaáu *ella i &oomEsa, a wywoáują ją związki droEnocząstecz- kowe, czyli haSteny. +aSteny Senetrują do skyry, gdzie nastĊSnie ulegają Soáączeniu z Eiaákami naskyrka, w wyniku czego So- wstaje SeánowartoĞciowy antygen, ktyry moĪe Eyü Srzetwarzany i rozSoznawany Srzez komyrki ukáadu immunologicznego. ,st- nieje wiele alergenyw kontaktowych, wywoáujących alergiczne kontaktowe zaSalenie skyry sromu.

&zĊstym Ĩrydáem uczulenia są leki etylenodiamina, neomy- cyna, ale takĪe glikokortykosteroidy gks i miejscowe leki znie- czulające. 1ieco rzadszym, ale nie mniej istotnym Ĩrydáem uczu- lenia kontaktowego są wyroEy lateksowe Srezerwatywa, krąĪki czy rĊkawice uĪywane w trakcie Eadania ginekologicznego.

1ajczĊstszą Srzyczyną uczulenia są kosmetyki, leki oraz Ğrodki konserwujące. Do innych Sotencjalnych alergenyw nale-

wego stosowania, guma i Earwniki znajdujące siĊ w materiaáach odzieĪowych. Dziaáanie draĪniące mogą rywnieĪ wykazywaü Sroszki do Srania, Ğrodki zmiĊkczające do tkanin, SodSaski luE wkáadki do Eielizny oraz sama Eielizna wykonana z wáykien syn- tetycznych >, , 1, 11, 12, 1@.

2EUD] NOLQLF]Q\ zaleĪy w duĪej mierze od wyjĞciowej Srzy- czyny zmian wySryskowatych. AtoSowe zaSalenie skyry cechu- ją zmiany rumieniowo-záuszczające u chorych, Srezentujących w wywiadzie alergiĊ SowietrznoSochodną i oEjawy nie tylko ze strony skyry, ale i ukáadu oddechowego alergiczny nieĪyt nosa, astma. Zmiany skyrne Sosiadają tySową SredylekcjĊ twarz, zgiĊcia áokciowe, Sodkolanowe i Sojawiają siĊ najczĊĞciej we wczesnym dzieciĔstwie.

W SrzySadku wystĊSowania zmian skyrnych okolicy sromu chora zwykle skarĪy siĊ na silny Ğwiąd, Sieczenie, EolesnoĞü, moĪe wystĊSowaü dysSareunia. 5zetelna ocena zmian skyrnych jest konieczna, aEy odryĪniü tĊ odmianĊ zaSalenia skyry od droĪ- dĪakowego zaSalenia sromu i Sochwy >1, 1@.

àojotokowe zaSalenie skyry wystĊSuje w ryĪnych gruSach wiekowych Socząwszy od wieku noworodkowego i charaktery- zuje siĊ wystĊSowaniem wykwityw rumieniowo-záuszczających, zlokalizowanych w tzw. okolicach áojotokowych, szczegylnie na owáosionej skyrze gáowy, za uszami, w okolicy mostkowej, miĊ- dzyáoSatkowej i na twarzy. W oErĊEie doáyw Sachowych, w Sa- chwinach, w okolicach anogenitalnych i Sodsutkowych zmiany skyrne mają charakter ostro odgraniczonych ognisk, czasem So- krytych táustą, szaroĪyátą áuską, z wyraĨnie zaznaczonym stanem zaSalnym. 2dcieĔ zmian skyrnych moĪe Eyü zEliĪony Eardziej ku áososiowemu czy SomaraĔczowemu niĪ do tySowego rumie- nia. 5zadko dochodzi do uogylnienia zmian skyrnych i erytroder- mii. ZajĊcie okolicy Sieluszkowej u maáych dzieci jest charakte- rystyczne i moĪe sSrawiaü trudnoĞci w ryĪnicowaniu z áuszczycą

>1, 1, 1@.

.ontaktowe zaSalenie skyry, niezaleĪnie od mechanizmu Sowstania alergiczne czy niealergiczne, charakteryzuje siĊ wy- stĊSowaniem rumienia i Ğwiądu, ktyry Eywa rozmaicie nasilony.

Warto zaznaczyü, Īe w SrzySadku ostrego zaSalenia kontaktowe- go, zwáaszcza z SodraĪnienia moĪe Sojawiü siĊ nasilony oErzĊk, SĊcherzyki, ktyre mogą zlewaü siĊ ze soEą, SĊcherze, ogniska wysiĊkowe, a nawet martwica i gáĊEokie nadĪerki skyry. 1ato- miast Srzewlekáe kontaktowe zaSalenie skyry cechuje wystĊSo- wanie, suchoĞci i lichenizacji skyry, nadĪerek, záuszczania, a tak- Īe nadmiernego rogowacenia >, , 12@.

Diagnostyka wySrysku sromu Sowinna Srzede wszystkim uwzglĊdniaü Eardzo dokáadny wywiad. 1aleĪy zwryciü uwagĊ na ewentualny dodatni wywiad w kierunku atoSii i innych choryE towarzyszących, trzeEa takĪe dokáadnie odnotowaü dotychczas stosowane leki, zwáaszcza miejscowe, SoniewaĪ niektyre z nich mogą Eyü Ĩrydáem uczulenia czy SodraĪnienia. Warto rywnieĪ Srzeanalizowaü nawyki higieniczne i doEyr Eielizny.

W razie Sodejrzenia atoSowego zaSalenia skyry SrzeSrowa- dza siĊ skyrne testy Sunktowe i oznacza stĊĪenie ,g( w surowicy w celu Sotwierdzenia alergii SowietrznoSochodnej. 1atomiast Sodstawą rozSoznania alergicznego wySrysku kontaktowego jest SrzeSrowadzenie naskyrkowych testyw Sáatkowych.

(uroSejski zestaw standardowy Sotencjalnych alergenyw kontaktowych, stosowany w Katedrze i Klinice Dermatologii 80 w 3oznaniu Srzedstawia taEela ,.

Tabela I. Europejska seria standardowa stosowana w ramach naskórkowych testów płatkowych. Podkreślono hapteny szczególnie istotne w przypadku chorych prezentujących objawy wyprysku okolicy sromu oraz wymieniono ich potencjalne źródła i występowanie.

LP 1D]ZDLVWĊĪHQLHKDSWHQX :\VWĊSRZDQLH

 'ZXFKURPLDQSRWDVX±ZZD]HOLQLHELDáHM %DUZQLNLZWHNVW\OLDFKEDUZQLNLGRWDWXDĪXQLHNWyUHNRVPHW\NL

LGHWHUJHQW\

 PDUDIHQ\OHQRGLDPLQD±ZZD]HOLQLHELDáHM %DUZQLNLNRORU\]XMąFHZHIU\]MHUVWZLHZSURGXNFMLJXP\WHNVW\OLyZ

LSODVWLNX

 0LHV]DQNDWLXUDPyZ±ZZD]HOLQLHELDáHM 3UDZLHZV]\VWNLHURG]DMHZ\UREyZJXPRZ\FK

 6LDUF]DQQHRP\F\Q\±ZZD]HOLQLHELDáHM $QW\ELRW\NVWRVRZDQ\GROHF]HQLDPLHMVFRZHJRUyĪQ\FKGHUPDWR]

LLQIHNFMLVNyUQ\FK

 &KORUHNNREDOWX,,V]HĞFLRZRGQ\

±ZZD]HOLQLHELDáHM

 %HQ]RNDLQD±ZZD]HOLQLHELDáHM ĝURGNLVWRVRZDQHGROHF]HQLDĪ\ODNyZRGE\WX

 6LDUF]DQQLNOXV]HĞFLRXZRGQLRQ\

±ZZD]HOLQLHELDáHM %LĪXWHULDLSU]HGPLRW\PHWDORZH

 .OLRFKLQRO±ZZD]HOLQLHELDáHM ĝURGHNSU]HFLZJU]\ELF]\LSU]HFLZEDNWHU\MQ\NUHP\F]RSNL

GRSRFKZRZH

9 .DODIRQLD±ZZD]HOLQLHELDáHM .RVPHW\NLP\GáDNUHP\GRGHSLODFML

 0LHV]DQNDSDUDEHQyZ±ZZD]HOLQLHELDáHM ĝURGNLNRQVHUZXMąFHZOHNDFKLNRVPHW\NDFK

 )HQ\OHQRGLDPLQDZZD]HOLQLHELDáHM %DUZQLNLNRORU\]XMąFHZHIU\]MHUVWZLHZSURGXNFMLJXP\WHNVW\OLyZ

LSODVWLNX

 $ONRKROHZHáQ\LDQROLQD±ZZD]HOLQLH

ELDáHM

.RVPHW\NLLOHNLUHFHSWXURZHLJRWRZHVWRVRZDQHZOHF]HQLXPLHMVFRZ\P

UyĪQ\FKGHUPDWR]

 0LHV]DQNDPHUNDSWDQyZ±ZZD]HOLQLHELDáHM

 ĩ\ZLFDHSRNV\GRZD±ZZD]HOLQLHELDáHM

 %DOVDPSHUXZLDĔVNL±ZZD]HOLQLHELDáHM

ĝURGNLVWRVRZDQHPLHMVFRZRGROHF]HQLDĞZLHU]EXĪ\ODNyZRGE\WX

RSDU]HĔGRGDWHN]DSDFKRZ\GRNRVPHW\NyZGH]RGRUDQW\NUHP\GR

RSDODQLDSXGHUGODQLHPRZOąW

 ĩ\ZLFDWHUWEXW\ORIRUPDOGHK\GRZD

±ZZD]HOLQLHELDáHM

 0HUNDSWREHQ]RWLD]RO±ZZD]HOLQLHELDáHM :\URE\JXPRZHGHWHUJHQW\ĞURGNLSU]HFLZJU]\ELF]H

 )RUPDOGHK\G±UR]WZyUZRGQ\ .RVPHW\NLZW\PDQW\SHUVSLUDQW\ROHMNLNąSLHORZH

9 0LHV]DQND]DSDFKRZD,±ZZD]HOLQLHELDáHM 0\GáDWRDOHWRZHLLQQHNRVPHW\NLSURGXNW\GRKLJLHQ\RVRELVWHM

 0LHV]DQNDVHVNZLWHUSHQyZODNWRQRZ\FK

ZZD]HOLQLHELDáHM

 4XDWHUQLXP±ZZD]HOLQLHELDáHM 0LHMVFRZHOHNLSU]HFLZJU]\ELF]HLSU]HFLZEDNWHU\MQHNRVPHW\NLLĞURGNL

GRKLJLHQ\RVRELVWHM

 3ULPLQDPHWRNV\SHQW\OREHQ]RFKLQRQ

ZZD]HOLQLHELDáHM

 0HW\ORFKORURL]RWLD]ROLQRQ.DWKRQ&*

±UR]WZyUZRGQ\ .RQVHUZDQWZ\VWĊSXMąF\ZĪHODFKLSá\QDFKGRNąSLHOL

 %XGH]RQLGZZD]HOLQLHELDáHM *OLNRNRUW\NRVWHURLGZ\NRU]\VW\ZDQ\ZSUHSDUDWDFKGRPLHMVFRZHJR

OHF]HQLDUyĪQ\FKGHUPDWR]

 3LZDODQWLNVRNRUWROX±ZZD]HOLQLHELDáHM

 0HW\ORGLEURPRJOXWDURQLWU\O±ZZD]HOLQLHELDáHM

 0LHV]DQND]DSDFKRZD,,±ZZD]HOLQLHELDáHM

 L\UDO±ZZD]HOLQLHELDáHM 6XEVWDQFMD]DSDFKRZDZDQW\SHUVSLUDQWDFKĞURGNDFKGR]PLĊNF]DQLD

WNDQLQĞURGNDFKGRP\FLDLF]\V]F]HQLD

Dla kontaktowego zaSalenia skyry z SodraĪnienia Sewną trudnoĞü moĪe stanowiü Erak okreĞlonych kryteriyw rozSozna- nia, ktyre zwykle nastĊSuje SoSrzez wykluczenie SodáoĪa aler- gicznego, na Sodstawie ujemnego wyniku testyw Sáatkowych

>1, 2@.

3odstawowym elementem SostĊSowania w SrzySadku roz- Soznania wySrysku sromu i liszaja Srostego Srzewlekáego jest odSowiednia edukacja chorej w zakresie SielĊgnacji skyry sromu oraz unikania Sotencjalnych czynnikyw draĪniących, ktyre mogą nasilaü dolegliwoĞci skyrne. Szczegyáowe zalecenia w tym za- kresie Srzedstawiono w taEeli ,, >@.

3odstawowe gruSy lekyw miejscowych stosowanych w le- czeniu dermatoz zaSalno-Ğwiądowych sromu to gks oraz inhiEi- tory kalcyneuryny ik. *ks stosowane zewnĊtrznie, ze wzglĊdu na ich doErze Soznane dziaáanie SrzeciwzaSalne, naleĪą do naj- czĊĞciej wykorzystywanych lekyw w teraSii dermatologicznej.

1aleĪy jednak SamiĊtaü o ich moĪliwych dziaáaniach nieSoĪą- danych, ktyre ujawniają siĊ szczegylnie w trakcie dáugotrwaáego stosowania. 1aleĪy takĪe SamiĊtaü, Īe najwiĊksze wcháanianie tej gruSy lekyw oEserwuje siĊ z Sowierzchni Eáon Ğluzowych, So- wiek oraz w oErĊEie Iaádyw skyrnych, co czyni okolicĊ sromu lo- kalizacją wymagającą w glikokortykosteroidoteraSii miejscowej szczegylnej uwagi lekarza i monitorowania Sacjentki. ,stotnym zjawiskiem w dziaáaniu gks jest takĪe tachy¿laksja, związana z wysyceniem mechanizmyw dziaáania w miarĊ stosowania leku, tak, Īe gks traci swoją skutecznoĞü. Warto w tym SrzySadku za- stosowaü gks w tzw. teraSii Srzerywanej luE naSrzemiennej ze Ğrodkami natáuszczająco-nawilĪającymi, Soza tym taka teraSia Sozwala rywnieĪ na zminimalizowanie oEjawyw nieSoĪądanych.

1atomiast ik (takrolimus i pimekrolimus), stanowią wzglĊdnie nową oScjĊ teraSeutyczną w leczeniu SrzeciwzaSalnym, Srzede wszystkim atoSowego zaSalenia skyry, wykorzystywane są jed- nak takĪe w teraSii ryĪnych innych odmian wySrysku. /eki te wSáywają hamująco na SrodukcjĊ cytokin SrozaSalnych, wSáy- wając na komyrki tuczne, limIocyty i neutro¿le, a w SrzySadku takrolimusu takĪe na czynnoĞü komyrek /angerhansa. W Soryw- naniu z gks, ik nie wSáywają na syntezĊ kolagenu, nie Sowodują zanikyw skyry ani rozszerzenia naczyĔ krwionoĞnych oraz nie wywoáują zjawiska tachy¿laksji, zatem stanowią cenną alterna- tywĊ dla glikokortykosteroidoteraSii, w szczegylnoĞci w tak sSe- cy¿cznym umiejscowieniu zmian choroEowych, jakim jest srom, a w SrzeSrowadzonych dotychczas ogylnoĞwiatowych Eadaniach wykazano EezSieczeĔstwo stosowania takrolimusu i Simekroli- musu nawet w dáugotrwaáym leczeniu zmian wySryskowatych

>21, 22, 2, 2, 2@.

&harakterystyczną cechą dermatoz SrzeEiegających ze Ğwią- dem, takĪe ryĪnych odmian wySrysku sromu i liszaja Srostego Srzewlekáego jest znaczna suchoĞü skyry i jej záuszczanie co wiąĪe siĊ m.in. z uszkodzeniem Eariery naskyrkowej i ze zwiĊk- szeniem Srzeznaskyrkowej utraty wody. 3acjentki nie Sowinny zatem zaSominaü o nawilĪaniu skyry, a takĪe Sowinny dąĪyü do odEudowy Eariery ochronnej naskyrka. 0oĪna to osiągnąü stosu- jąc regularnie tzw. emolienty, czyli Ğrodki nawilĪająco-natáusz- czające, ktyre zmiĊkczają i wygáadzają skyrĊ. (molienty Sowin- ny Eyü stosowane na skyrĊ kilkakrotnie w ciągu doEy, gdyĪ ich dziaáanie trwa okoáo ± godzin, a maksymalny eIekt oEserwuje siĊ juĪ w ciągu ,±1 godziny od aSlikacji. DziĊki ich systema- tycznemu stosowaniu uzyskuje siĊ wzrost nawilĪenia warstwy rogowej naskyrka SoSrzez zwiĊkszenie zawartoĞci wody, a tak-

Īe dziaáanie okluzyjne okreĞlonych skáadnikyw zatrzymywanie wody w naskyrku. DąĪy siĊ takĪe do suSlementacji Erakujących elementyw niezEĊdnych dla Srawidáowego Iunkcjonowania Ea- riery naskyrkowej - gáywnie liSidyw stanowiących µcement¶ sSa- jający komyrki najEardziej Sowierzchownej warstwy naskyrka.

(molienty zmniejszają suchoĞü skyry, dziĊki czemu uzyskuje siĊ SoSrawĊ jej wyglądu, minimalizują takĪe záuszczanie, szorst- koĞü oraz uczucie naSiĊcia, dziĊki czemu chronią skyrĊ Srzed

Tabela II. Zalecenia dla chorych, wykazujących objawy wyprysku okolicy sromu.

Sporządzono na podstawie zaleceń Wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z 2011r. [9].

 'RP\FLDRNROLF\VURPXQDOHĪ\XĪ\ZDüVXEVW\WXWyZ

P\GáDW]ZV\QGHWyZOXENRVWHNGHUPDWRORJLF]Q\FK

 =DPLDVWNąSLHOLOHSLHMEUDüSU\V]QLFDRNROLFĊVURPX

P\üQLHF]ĊĞFLHMQLĪUD]G]LHQQLHGRGDMąFGRZRG\

HPROLHQWX

 'RP\FLDVURPXQLHQDOHĪ\XĪ\ZDüJąENLP\MNL

±]DPLDVWWHJRP\üVURPEH]SRĞUHGQLRGáRQLą

DQDVWĊSQLHRVXV]\üPLĊNNLPUĊF]QLNLHPOXE]XĪ\FLHP

VXV]DUNLGRZáRVyZQDVWDZLRQHMQDFKáRGQ\VWUXPLHĔ

SRZLHWU]DLWU]\PDQHMZRGSRZLHGQLHMRGOHJáRĞFLRG

VNyU\

 1DOHĪ\QRVLüOXĨQRGRSDVRZDQąELHOL]QĊ]MHGZDELX

OXEEDZHáQ\QDWRPLDVWVWDUDüVLĊQLH]DNáDGDü

GRSDVRZDQHMRG]LHĪ\WDNLHMMDNUDMVWRS\VSRGHQNL

NRODUVNLHOHJJLQV\OXEGRSDVRZDQHGĪLQV\]DPLDVW

WHJRQRVLüOXĨQHVSRGQLHOXEVSyGQLFH

 1DOHĪ\VSDüEH]ELHOL]Q\

 1LHXĪ\ZDüSá\QyZGR]PLĊNF]DQLDWNDQLQ

LHQ]\PDW\F]Q\FKSURV]NyZGRSUDQLDSUDüVZRMą

ELHOL]QĊRVREQRZQLHHQ]\PDW\F]Q\PSURV]NXSá\QLH

 1LHXĪ\ZDüQDRNROLFĊVURPXP\GáDĪHOyZSRG

SU\V]QLFSHHOLQJyZSá\QyZGRNąSLHOLGH]RGRUDQWyZ

LQDZLOĪDQ\FKFKXVWHF]HNGODQLHPRZOąWQLHNLHURZDü

VWUXPLHQLDZRG\EH]SRĞUHGQLRQDRNROLFĊVURPX

 1DOHĪ\SDPLĊWDüĪHGUDĪQLąFRQDVNyUĊVURPXPRJą

G]LDáDüQLHNWyUHGRVWĊSQHEH]UHFHSW\NUHP\ZW\P

NUHP\GODQLHPRZOąWLQDRGSDU]HQLDNUHP\]LRáRZH

QS]DZLHUDMąFHROHMHN]GU]HZDKHUEDFLDQHJRF]\

DORHVRZ\RUD]SUHSDUDW\SU]HFLZNRÄSOHĞQLDZNRP´

9 7U]HEDXQLNDüF]ĊVWHJRVWRVRZDQLDZNáDGHNGR

ELHOL]Q\LSRGSDVHN

 1LHQDOHĪ\VWRVRZDüSUHSDUDWyZDQW\VHSW\F]Q\FK

QDNáDGDQ\FKQDRNROLFHVURPXZSRVWDFLNUHPXOXE

MDNRGRGDWHNGRNąSLHOL

 1RVLüELDáąELHOL]QĊOXEELHOL]QĊZMDVQ\PNRORU]H

SRQLHZDĪFLHPQHEDUZQLNLGRWNDQLQF]DUQ\

JUDQDWRZ\PRJąE\üSU]\F]\QąQDGZUDĪOLZRĞFL

NRQWDNWRZHM±SUDZGRSRGRELHĔVWZRXF]XOHQLDMHVW

PQLHMV]HMHĞOLSU]HGSLHUZV]\P]DáRĪHQLHPXSLHU]H

VLĊQRZąELHOL]QĊNLONDNURWQLH

 1LHXĪ\ZDüNRORURZHJRSDSLHUXWRDOHWRZHJR

 1LHPDORZDüSD]QRNFLMHĞOLPDVLĊWHQGHQFMĊGR

GUDSDQLDVNyU\

Sowstawaniem Eolesnych SĊkniĊü. 3rzyczyniają siĊ rywnieĪ do zmniejszenia dolegliwoĞci Ğwiądowych, co SoĞrednio związane jest z dziaáaniem SrzeciwzaSalnym niektyrych skáadnikyw emo- lientyw. Jak wsSomniano wczeĞniej, regularne naSrzemienne stosowanie emolientyw i miejscowych gks Sozwala na mniejsze zuĪycie tych ostatnich, a co za tym idzie ograniczenie dziaáaĔ nieSoĪądanych, w szczegylnoĞci zaniku skyry >2, 2, 2, 2@.

Liszaj twardzinowy i zanikowy

/iszaj twardzinowy i zanikowy (lichen sclerosus et atrophi- cus) /SA jest choroEą Srzewlekáą, zaSalną i SostĊSującą, ktyra wystĊSuje najczĊĞciej w okolicach narządyw Sáciowych. 0oĪe ujawniü siĊ w kaĪdym wieku, rywnieĪ w okresie niemowlĊcym.

DziesiĊciokrotnie czĊĞciej wystĊSuje u koEiet niĪ u mĊĪczyzn, niezaleĪnie od wieku, chociaĪ oEserwuje siĊ wiĊcej SrzySadkyw w okresie okoáomenoSauzalnym. (tioSatogeneza /SA nie jest do koĔca Soznana, wydaje siĊ Īe naleĪy do choryE o wieloczynniko- wej Satogenezie. Zarywno SodáoĪe genetyczne jak i autoimmu- nologiczne odgrywaü moĪe rolĊ w Sowstawaniu zmian w Srze- Eiegu /SA. 3ojedyncze Eadania ukazują rywnieĪ dodatni wywiad rodzinny 12 z Sonad 1 Sacjentyw z /SA >@. Sugeruje siĊ rywnieĪ rolĊ Eakteryjną Borrelia burgdorfei w (uroSie jako czynnika wywoáującego zmiany skyrne w SrzeEiegu /SA >1@.

1ajczĊĞciej Sierwszym oEjawem jest silny Ğwiąd okolic intymnych, ktyry Srzerywa sen Sacjenta. &horzy mogą odczu- waü rywnieĪ EolesnoĞü Srzy deIekacji oraz szczeliny odEytu jeĞli zmiany zlokalizowane są w tej okolicy. 1iektyrzy Sacjenci mogą mieü SrzeEieg EezoEjawowy, wykazano w Eadaniach Īe jedna trzecia Sacjentyw z rozSoznaniem /SA nie skarĪy siĊ na jakiekolwiek oEjawy towarzyszące choroEie. Dermatoza ta stale znajduje siĊ w krĊgu jednostek szeroko Eadanych Srzede wszyst- kim Sod kątem Soznania Satomechanizmu jej Sowstawania. 3o- jedyncze Eadania SodkreĞlają rolĊ autoimmunologicznych Sroce- syw w jej Sowstaniu, inne Sodają, Īe SodáoĪe genetyczne moĪe odgrywaü decydującą rolĊ w Sowstawaniu zmian skyrnych w tej dermatozie. &horzy z rozSoznaniem /SA mają zwiĊkszone ryzy- ko wsSyáwystĊSowania takich choryE jak áysienie Slackowate, Eielactwo, choroEy autoimmunologiczne tarczycy.

8 Sacjentyw zgáaszających siĊ z oEjawami Ğwiądu w okolicy narządyw Sáciowych Eardzo waĪne jest dokáadne Eadanie lekar- skie w celu zryĪnicowania tej choroEy z innymi wystĊSującymi w tej okolicy. 2Eraz kliniczny zmian w SrzeEiegu /SA u koEiet charakteryzuje siĊ wystĊSowaniem grudek Soáyskliwych, Eiaáych o gáadkiej Sowierzchni ze skáonnoĞcią do áączenia siĊ i tworzenia doErze odgraniczonych ognisk twardzinowo-zanikowych, umiej- scowionych zwáaszcza w okolicy sromu i odEytu. Zmiany mogą siĊ szerzyü na wewnĊtrzne Sowierzchnie ud. W miarĊ SostĊSu choroEy moĪe dochodziü do zanikyw i rozszerzenia Sowierz- chownych naczyĔ wáosowatych. WystĊSowanie zanikyw skyr- nych Srowadziü moĪe z czasem do zwĊĪenia warg sromowych wiĊkszych, mniejszych i wejĞcia do Sochwy. )ot. 1.

8 koEiet nie dochodzi do zajĊcia Sochwy. 8 mĊĪczyzn zmia- ny skyrne Srzyjmują Sostaü grudek koloru koĞci sáoniowej, te- leangiektazji i wyEroczyn. Zmiany najczĊĞciej umiejscowione są w okolicy naSletka i ĪoáĊdzi. 8 cháoScyw /SA Srowadzi do stulejki, ktyrą naleĪy leczyü oSeracyjnie. 5yĪnicowanie zaleĪy od wyniku Eadania histoSatologicznego, ktyre naleĪy wykonaü zawsze gdy mamy wątSliwoĞci co do Sostawienia diagnozy. 1a- leĪy zawsze SamiĊtaü o zwiĊkszonym ryzyku wystąSienia raka

kolczystokomyrkowego w oErĊEie zamian skyrnych w SrzeEiegu /SA. 3acjenci ze zmianami w SrzeEiegu /SA wykazują wiĊkszą SodatnoĞü na rozwyj nowotworu, szacuje siĊ Īe ryzyko wzrasta o okoáo  w stosunku do gruSy zdrowych osyE >2, @. &za- sem mogą klinicznie SrzySominaü inne choroEy skyrne, takie jak choroEa %owena, wtedy Eardzo waĪna jest dokáadna i szczegyáo- wa diagnostyka z uwzglĊdnieniem Eadania histoSatologicznego

>@.

W oErazie histoSatologicznym widoczna jest hiSerkeratoza, ogniskowy zanik naskyrka, Srzerost warstwy Erodawkowatej skyry, zwyrodnienie wodniczkowe warstwy Sodstawnej i ujed- nolicenie kolagenu w oErĊEie Sowierzchownych warstw skyry.

5ozSoczynając leczenie w SrzySadku /SA naleĪy zaznaczyü Sacjentowi, Īe EĊdzie ono dáugotrwaáe i moĪe nie skoĔczyü siĊ sukcesem teraSeutycznym. Do najczĊĞciej stosowanych SreSara- tyw Sierwszego rzutu naleĪą kortykosteroidy zewnĊtrzne, ik oraz emolienty >@. Kortykosteroidy wydają siĊ naleĪeü do tak zwa- nego záotego standardu SostĊSowania w SrzySadku /SA okolic narządyw Sáciowych. 3reSaraty zawierające cloEetasol luE mo- metasone Iuroate wydają siĊ lekami Sierwszego rzutu, stosowane są Soczątkowo tylko na noc Srzez okres  do 12 tygodni. *dy oEjawy ustąSią moĪna stoSniowo wycoIaü siĊ ze stosowania gks aSlikując je 1 do  razy w tygodniu.

Zdarza siĊ rywnieĪ tak, Īe So ustąSieniu oEjawyw Sacjentki decydują siĊ na stosowanie sterydyw zewnĊtrznie celem utrzy- mania eIektu teraSeutycznego w systemie jeden raz w tygodniu.

Fot. 1.

W Eadaniu retrosSektywnym na gruSie 2 koEiet i 

dziewczynek z rozSoznaniem liszaja twardzinowego Eyáo leczo- nych SreSaratami sterydowymi zewnĊtrznie a czas oEserwacji wynosiá  miesiĊcy. 8   Eadanych chorych stwierdzono SoSrawĊ kliniczną a u  oEserwowano ustąSienie zmian skyr- nych >@. %racco i wsSyáautorzy w Eadaniu klinicznym wykazali wyĪszoĞü SreSaratu zawierającego cloEetasol SroSionate ,

w redukcji zmian skyrnych oraz remisji choroEy w Sorywnaniu z zewnĊtrznymi emolientami, testosteronem czy Srogesteronem

>@. %adanie SrzeSrowadzono rywnieĪ na maáej gruSie dzieci z /SA i wykazano skutecznoĞü i EezSieczeĔstwo aSlikacji clo- Eetasolu >@. Z uwagi na sugerowane SodáoĪe Eakteryjne cho- roEy naleĪy rywnieĪ wsSomnieü o roli antyEiotykoteraSii w le- czeniu tej dermatozy. *áywne zastosowanie znalazáy antyEiotyki z gruSy Senicylin luE ceIalosSoryn. Wydaje siĊ, Īe So zastosowa- niu doustnej teraSii luE leczenia domiĊĞniowego oEserwuje siĊ redukcjĊ zmian skyrnych >@.

Alternatywną metodą leczenia jest zastosowanie ik. %adania oceniające skutecznoĞü zastosowania zewnĊtrznego takrolimusa dwa razy w tygodniu Srzez dáuĪszy okres czasu ukazaáy skutecz- noĞü tej teraSii oraz jej EezSieczeĔstwo >@. 1aleĪy SamiĊtaü, szczegylnie chcąc zastosowaü tą gruSĊ lekyw w okolicy narzą- dyw Sáciowych o koniecznoĞci dokáadnego zEadania i wyelimi- nowania ryzyka zakaĪenia wirusem Erodawczaka ludzkiego (Hu- man Papilloma Virus +39 Srzed zastosowaniem ich w związku ze wzrostem ryzyka rozwoju zmian nowotworowych. W Sracy

*oldstein i wsSyáautorzy wykazali Sorywnywalny eIekt teraSii Srzy zastosowaniu SreSaratu zawierającego Simekrolimus czy cloEetazol, Srzy czym naleĪy zaznaczyü, Īe SreSarat zawierający kortykosteroid Eyá stosowany jeden raz dziennie >1@.

W literaturze moĪna rywnieĪ znaleĨü doniesienia z zastoso- waniem metody Iotodynamicznej, laseroteraSii czy 89A teraSii w Soáączeniu z Ssoralenami 389A ± psoralen + UVA. 7eraSia Iotodynamiczna 3D7 ± photodynamic therapy Solega na na- Ğwietlaniu miejsc choroEowych So wczeĞniejszym zastosowaniu lekyw Ğwiatáouczulających. W SrzySadku /SA metoda ta znala- záa zastosowanie rywnieĪ z doErym eIektem. ,stnieje kilkanaĞcie doniesieĔ Sotwierdzających skutecznoĞü tej teraSii w leczeniu /SA >2@. Kolejna SuElikacja na gruSie 2 koEiet z oEjawami /SA ukazuje skutecznoĞü tej metody w odniesieniu do redukcji Ğwiądu ale nie we wszystkich SrzySadkach oEserwowano ustą- Sienie oEjawyw >@. Swojego miejsca w teraSii /SA nie zna- lazáa natomiast metoda tradycyjnego chirurgicznego usuniĊcia ogniska z uwagi na duĪy odsetek nawrotyw Srzy tego tySu lecze- niu, siĊgającym nawet do  SrzySadkyw >@.

Liszaj płaski

/iszaj Sáaski jest zaSalną autoimmunologiczną choroEą cha- rakteryzującą siĊ wystĊSowaniem zmian zarywno na skyrze jak i na Eáonach Ğluzowych. Znane są trzy Sostaci choroEy, ktyre za- oEserwowaü moĪna w okolicy narządyw Sáciowych. 1aleĪą do nich liszaj Sáaski nadĪerkowy (lichen planus erosivus), liszaj Sáa- ski kolczysto-grudkowy (lichen planus papulosquamosus) i Srze- rostowa Iorma liszaja Sáaskiego (hypertrophic lichen planus).

3rzyczyny wystąSienia tej dermatozy nie są do koĔca Soznane, zakáada siĊ Īe w dermatozie tej dochodzi do reakcji autoimmuno- logicznej, w wyniku ktyrej SoEudzone limIocyty 7 atakują kera- tynocyty warstwy Sodstawnej >@. WielooĞrodkowe Eadania nad Satogenezą liszaja Sáaskiego wskazaáy na związek z wirusowym

zaSaleniem wątroEy tyS & >@. W wieku miĊdzy  a  ro- kiem Īycia oEserwuje siĊ wyraĨny wzrost zachorowania. 3acjen- ci z Sodejrzeniem liszaja Sáaskiego okolic intymnych Srezentują oEjawy Ğwiądu, Sieczenia, Eyl. 1ajczĊĞciej wystĊSującą Iormą jest liszaj Sáaski Sostaü nadĪerkowa. 7a SowaĪna Sostaü choroEy charakteryzuje siĊ wystĊSowaniem Eolących nadĪerek, ktyre wy- glądają jak linijne Eáyszczące, Eiaáe grudki i Slamy. 1ieleczony moĪe Srowadziü do rozlegáych nadĪerek i owrzodzeĔ z deIorma- cją warg sromowych. W Sorywnaniu do /SA, liszaj Sáaski zajmu- je SochwĊ nawet do  Sacjentek. >@. 7o zaSalenie Sochwy moĪe Srowadziü do wystąSienia zmian krwotocznych, záuszcza- nia oraz wystąSienia roSnej wydzieliny.

%adanie waginalne moĪe Eyü Eardzo Eolesne dla Sacjentek a czasem wrĊcz niemoĪliwe do wykonania. 3odczas EadaĔ u tych Sacjentek moĪna oEserwowaü czĊsto wsSyáwystĊSowanie inIek- cji Eakteryjnych czy grzyEiczych, ktyre naleĪy leczyü. 3oEranie wycinka z Erzegu zmiany na immunoÀuorescencjĊ EezSoĞrednią Sozwoli Sostawiü rozSoznanie liszaja Sáaskiego i rywnoczeĞnie wykluczyü wystĊSowanie innych choryE autoimmunologicz- nych. Diagnostyka ryĪnicowa oEejmuje /SA, SĊcherzycĊ zwy- káą, zesSyá %ehceta czy choroEĊ SrzeszczeS Srzeciw gosSodarzo- wi >, @.

5zadszymi Iormami liszaja Sáaskiego tej okolicy są Sostaü kolczysto-grudkowa i Srzerosáa. 3ostaü kolczysto-grudkowa oSi- sywana jest jako maáe, linijne, Ğwiądowe grudki na zrogowaciaáej skyrze natomiast Srzerosáa Sostaü liszaja Sáaskiego charakteryzu- ją siĊ wystĊSowaniem Srzerosáych zmian w okolicy okoáoodEyt- niczej czy okoáoáechtaczowej i moĪe Sojawiaü siĊ SodoEnie jak rak kolczysto komyrkowy tej okolicy. Dotychczas nie jest Sozna- na Srzyczyna dlaczego lichen planus okolic genitalnych zwiĊksza ryzyko wsSyáwystĊSowania raka kolczystokomyrkowego. ,stnie- ją Sojedyncze doniesienia ukazujące mniejsze ryzyko rozwoju raka kolczystokomyrkowego u Sacjentyw z Sotwierdzonym li- szajem Sáaskim. Wydaje siĊ zasadne, ĪeEy chorzy z lichen planus Eyli regularnie Eadani i kontrolowani a wszystkie nieustĊSujące zmiany skyrne Sowinny zostaü Soddane ocenie histoSatologicz- nej celem wykluczenia rozrostu nowotworowego.

/eczenie tej dermatozy stawia Srzed sSecjalistami zaryw- no dermatologii jak i ginekologii duĪe wyzwanie. Z dostĊSnych SreSaratyw stosujemy jako leczenie Sierwszego rzutu kortyko- steroidy zewnĊtrznie w systemie dwa razy na doEĊ, aĪ zmiany skyrne ustąSią luE tylko w okresie wyraĨnego zaostrzenia. Al- ternatywĊ stanowią SreSaraty z gruSy ik stosowane zewnĊtrznie jeden raz dziennie na zmiany choroEowe. %adania /onsdale-(cc- les i wsSyáautoryw na gruSie 11 koEiet z liszajem Sáaskim okolic Sáciowych wykazaáy doEry eIekt u  z Eadanych So zastosowaniu zewnĊtrznie kremu zawierającego Simekrolimus 1 Srzez okres

- tygodni. 3odczas stosowania zaoEserwowano miejscowe So- draĪnienie co w delikatnym stoSniu stanowiáo ograniczenie do stosowania tego SreSaratu. Wykazano jednak, Īe zastosowanie takrolimusa zewnĊtrznie wiąĪe siĊ z jeszcze wiĊkszą reakcją rumieniową w miejscu stosowania. Wydaje siĊ sáuszne stwier- dzenie, Īe zastosowanie Simekrolimusa w Sostaci 1 kremu jest teraSią drugiego rzutu w SrzySadku liszaja Sáaskiego okolic ge- nitalnych >@.

JeĞli zastosowane leczenie okazuje siĊ maáo skuteczne nale- Īy rozSatrzyü wáączenie doustnej teraSii Srzy uĪyciu kortykoste- roidyw. 1ajczĊĞciej wáączamy Srednisolon w dawce - mg na doEĊ na dwa do czterech tygodni co wydaje siĊ w wiĊkszoĞci

SrzySadkyw skuteczną metodą leczenia >@. Z uwagi na charak- ter zmian skyrnych oraz nawrotowoĞü Srocesu So zakoĔczeniu leczenia doustnymi kortykosteroidami oEserwujemy czĊsto na- wroty. 3acjenci z Sostacią nadĪerkową liszaja Sáaskiego mogą Eyü leczeni silnymi maĞciami sterydowymi.

Oświadczenie autorów:

1. Karolina Olek-Hrab – autor koncepcji i założeń pracy, przygotowanie manuskryptu i fotografii – autor zgłaszający i odpowiedzialny za manuskrypt.

2. Dorota Jenerowicz – autor koncepcji i założeń pracy, przygotowanie manuskryptu i piśmiennictwa.

3. Agnieszka Osmola-Mańkowska – przygotowanie manuskryptu, przygotowanie streszczenia w j. polskim i angielskim.

4. Adriana Polańska – współautor tekstu pracy, aktualizacja literatury.

5. Ewa Teresiak-Mikołajczak – współautor tekstu pracy, przygotowanie korekty.

6. Wojciech Silny – ostateczna weryfikacja i korekta.

7. Zygmunt Adamski – akceptacja manuskryptu.

Źródło finansowania:

Praca nie była finansowana przez żadną instytucję naukowo-badawczą, stowarzyszenie ani inny podmiot, autorzy nie otrzymali żadnego wynagrodzenia.

Konflikt interesów:

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymali żadnego wynagrodzenia związanego z powstawaniem pracy.

Piśmiennictwo

1. Thorstensen KA, Birenbaum DL. Recognition and management of vulvar dermatologic con- ditions: lichen sclerosus, lichen planus, and lichen simplex chronicus. J Midwifery Womens Health. 2012, 57, 260-275.

2. Rodriguez MI, Leclair CM. Benign vulvar dermatoses. Obstet Gynecol Surv. 2012, 67, 55-63.

3. O’Connell TX, Nathan LS, Satmary WA, Goldstein AT. Non-neoplastic epithelial disorders of the vulva. Am Fam Physician. 2008, 1, 321-326.

4. Żukiewicz-Sobczak W, Krasowska E, Zwoliński J, [et al.]. Allergic diseases – current state of knowledge. Postep Derm Alergol. 2012, 6, 451-455.

5. Klimańska M, Żmudzińska M, Jenerowicz D, Czarnecka-Operacz M. The importance of exposu- re to contact allergens in patients with allergic contact dermatitis. Post Dermatol Alergol. 2011, 3, 203–211.

6. Kieć-Świerczyńska M, Kręcisz B, Chomiczewska D, Sobala D. Trends in allergy to the 10 most frequent contact allergens in patients examined at the Nofer Institute, Lodz, Poland in 1996- 2009. Post Dermatol Alergol. 2012, 1, 19–24.

7. Chomiczewska D, Kieć-Swierczyńska M, Krecisz B. Irritant contact dermatitis. Part III. Non-inva- sive methods to assess biophysical properties of the skin. Med Pr. 2010, 61, 457-466.

8. Spratt EA, Batra P, Fischer MK, Pomeranz MK. Vesicular lesions on the vulva. Arch Dermatol.

2012, 148, 755-760.

9. www.rcog.org.uk. Royal College of Obstericians and Gyneacologits Green-top Guideline No. 58, February 2011.

10. Bauer A, Rodiger C, Greif C, [et al.]. Vulvar dermatoses--irritant and allergic contact dermatitis of the vulva. Dermatology. 2005, 210, 143-149.

11. Johnson E, Groben P, Eanes A, [et al.]. Vulvar skin atrophy induced by topical glucocorticoids. J Midwifery Womens Health 2012, 57, 296-269.

12. Margesson LJ. Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther. 2004, 17, 20-27.

13. Kügler K, Brinkmeier T, Frosch PJ, Uter W. Anogenital dermatoses--allergic and irritative causa- tive factors. Analysis of IVDK data and review of the literature. J Dtsch Dermatol Ges. 2005, 3, 979-986.

14. Polańska A, Dańczak-Pazdrowska A, Silny W, [et al.]. Evaluation of selected skin barrier func- tions in atopic dermatitis in relation to the disease severity and pruritus. Postep Derm Alergol.

2012, 5, 373-377.

15. Wüthrich B. Minimal variants of atopic eczema. In: Handbook of Atopic Eczema. Ed. Ring J, Przybilla B, Ruzicka T. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 2006, 74-83.

16. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D. Łojotokowe zapalenie skóry u niemowląt. Lekarz. 2010, 4, 50-53.

17. Treadwell PA. Papulosquamous disorders: atopic dermatitis, psoriasis, seborrheic dermatitis, and nickel contact dermatitis. Adolesc Med State Art Rev. 2011, 22, 157-168.

18. Wielowieyska-Szybińska, DWojas-Pelc A. Psoriasis: course of disease and treatment. Post Der- matol Alergol. 2012, 2, 118–122.

19. Jenerowicz D. Diagnostyka atopowego zapalenia skóry. W: Atopowe zapalenie skóry. Red. Silny W. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. 2012, 147-170.

20. Brenan JA, Dennerstein GJ, Sfameni SF, [et al.]. Evaluation of patch testing in patients with chronic vulvar symptoms. Aust J Dermatol. 1996, 37, 40-43.

21. Czarnecka-Operacz M, Silny W. Działania niepożądane miejscowych preparatów glikokortyko- steroidowych stosowanych w dermatologii. Post Derm Alerg. 2003, 1, 30–36.

22. Jenerowicz D, Polańska A. Leczenie zewnętrzne atopowego zapalenia skóry. W: Atopowe za- palenie skóry. Red. Silny W. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. 2012, 228-242.

23. Kisiel K, Kaszuba A. Alclometasone dipropionate: properties and clinical uses. Post Dermatol Alergol. 2011, 2, 107–119.

24. Schauber J, Weisenseel P, Ruzicka T. Topical treatment of perianal eczema with tacrolimus 0.1%. Br J Dermatol. 2009, 161, 1384-1386.

25. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D. Topical calcineurin inhibitors in the treatment of atopic dermatitis - an update on safety issues. J Dtsch Dermatol Ges. 2012, 10, 167-72.

26. Polańska A, Silny W. Pielęgnacja skóry. W: Atopowe zapalenie skóry. Red. Silny W. Poznań:

Termedia Wydawnictwa Medyczne. 2012, 227-235.

27. Stamatas GN, de Sterke J, Hauser M, [et al.]. Lipid uptake and skin occlusion following topical application of oils on adult and infant skin. J Dermatol Sci. 2008, 50, 135-142.

28. Lodén M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disor- ders. Am J Clin Dermatol. 2003, 4, 771-788.

29. Proksch E, Lachapelle JM. The management of dry skin with topical emollients – recent per- spectives. J Dtsch Dermatol Ges. 2005, 3, 768–774.

30. Sherman V, McPherson T, Baldo M, [et al.]. The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study. J Eur Aced Dermatol Venereol. 2010, 29, 1031-1034.

31. Eisendie K, Grabner T Kutzner H, [et al.]. Possible role of Borriela burgdorferi sensu lato infection in lichen sclerosus. Arch Dermatol. 2008, 144, 591-598.

32. Meffert JJ, Davis BM, grimwood RE. Lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol. 1995, 32, 393- 416.

33. Thomas RH, Ridley CM, Mc Gibbon DH, Black MM. Anogenital lichen sclerosus in women J R Soc Med. 1996, 89, 694-698.

34. Rotsztejn H, Trznadel-Grodzka E, Krawczyk T. Lichen sclerosus mimicking Bowen’s disease.

Post Dermatol Alergol. 2012, 4, 321-323.

35. Przytocka-Sadowska A, Dańczak-Pazdrowska A, Szewczyk A, [et al.]. Treatment of genital lichen sclerosus in women – review. Ginekol Pol 2012, 83, 458-461.

36. Cooper SM, Gao XH, Powell JJ, [et al.]. Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol. 2004, 140, 702-706.

37. Bracco GL, Carli P, Sonni L, [et al.]. Clinical and histologic effects of topical treatment of vulval lichen sclerosus. A critical evaluation. J Reprod Med. 1993, 38, 37-40.

38. Smith YR, Quint EH. Clobetasol propionate in treatment of premenarchal vulvar lichen sclero- sus. Obstet Gynecol. 2001, 98, 588-591.

39. Shelley W, Shelley E, Amurao C. Treatmant of lichen sclerosus with antibiotics. Int J Dermatol.

2006, 9, 1104-1106.

40. Silny W, Sadowska A, Dańczak-Pazdrowska A, [et al.]. Zastosowanie takrolimusu w leczeniu dermatoz innych niż atopowe zapalenie skóry. Post Dermatol Alergol. 2011, 1, 47-52.

41. Goldstein A, Creasey A, Pfau R, [et al.]. A double-bind, randomized controlled trial of clobeta- sol versus pimecrolimus in patients with vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Der. 2011, 64, e99-e104.

42. Osiecka BJ, Nockowski P, Jurczyszyn K, [et al.]. Photodynamic therapy of vulvar lichen sclero- sus et atrophicus in a women with hypothreosis- case report. Photodiagnostic Photodyn. Ther.

2012; 9: 186-188.

43. Olejek A, Kozak-Darmas I, Kellas-Sleczka S, [et al.]. Effectiveness of photodynamic therapy in the treatment of lichen sclerosus: cell changes in immunohistochemistry. Neuro Endocrinol Lett.

2009, 30, 547-551.

44. Goldstein AT, Metz A. Vulvar lichen planus. Clin Obstet Gynecol. 2005, 48, 818-823.

45. Shengyuan L, Songpo Y, Wen W, [et al.]. Hepatitis C virus and lichen planus: a reciprocal asso- ciation determined by meta-analysis. Arch Dermatol. 2009, 145, 1040-1047.

46. Goldstein AT, Metz A. Vulvar lichen planus. Clin Obstet Gynecol. 2005, 48, 818-823.

47. Goldstein AT, Metz A. Vulvar lichen planus. Clin Obstet Gynecol. 2005, 48, 818-823.

48. Michałowski I, Sobjanek M, Michałowskia J, [et al.]. Penile premalignant lesions: terminology, classification and risk of malignant transformation. Post Dermatol Alergol. 2011, 6, 476-479.

49. Lonsdale-Esslece AA, Velangi S. Topical pimecrolimus in the treatment of genital lichen planus:

a prospective case series. Br J Dermatol. 2005, 153, 390-394.

50. Goldstein AT, Metz A. Vulvar lichen planus. Clin Obstet Gynecol. 2005, 48, 818-823.