Vulvar itch

(1)

Przegl¥d menoPauzalny 6/2010

422

Streszczenie

Świąd sromu jest częstym i bolesnym problemem. Świąd to świadomość nieprzyjemnego odczucia, które prowadzi do drapania się. Rozpoznanie opiera się na dokładnym zebraniu wywiadu, badaniu klinicznym, testach plastrowych oraz biopsji. Ostry świąd sromu najczęściej jest spowodowany infekcją lub wypryskiem kontak- towym. W przypadku procesu przewlekłego należy rozważyć diagnostykę w kierunku dermatoz i nowotworu.

Klucz do wyleczenia stanowią: identyfikacja czynnika etiologicznego, unikanie podrażnienia skóry i przerwanie cyklu świądu i drapania.

Słowa kluczowe: srom, świąd, diagnoza, leczenie.

Summary

Vulvar itch is a common symptom and distressing problem. Puritius is an unpleasant sensation inducting the desire to scratch. Diagnosis is made by history, clinical investigation, skin and vaginal patch testing or skin biopsy. Acute vulvar purities is usually caused by infection or contact dermatitis. In chronic purities inflamma- tory dermatoses and malignancies must be taken into consideration. The key success factors are: identification of the etiological agent, avoiding skin irritation and breaking the cycle of itching and scratching.

Key words: vulva, pruritus, itch, diagnosis, therapy.

Wstêp

Srom kobiecy tworzy wzgórek łonowy, wargi sromowe mniejsze i większe, łechtaczka z napletkiem oraz przedsionek pochwy ze strukturami gruczołowymi.

Wielkość i kształt tych struktur, jak również stopień ich pigmentacji i jakość owłosienia zależą od kondycji hor- monalnej, budowy miednicy oraz wieku i rasy kobiety [1]. Świąd sromu jest dolegliwością często spotykaną, z którą pacjentki najczęściej trafiają do lekarza gineko- loga lub dermatologa. Pacjentki zgłaszające się do lekarza z powodu świądu sromu często mają za sobą wizyty u wielu specjalistów, albo próby samodzielnego leczenia środkami dostępnymi bez recepty – przeciwgrzy- bicznymi, antyseptycznymi czy przeciwświądowymi.

Należy brać to pod uwagę w czasie zbierania wywiadu oraz badania klinicznego, ponieważ stosowane wcze- śniej specyfiki mogą znacznie zacierać obraz kliniczny choroby pierwotnej. Ważne jest również nielekcewa- żenie skarg pacjentki, gdyż świąd okolicy intymnej jest szczególnie uciążliwą i ograniczającą znacznie komfort życia kobiety dolegliwością [2].

Patofizjologia œwi¹du

Najtrafniejszą definicję świądu stworzył ponad 350 lat temu niemiecki lekarz Samuel Hafenreffer. Jest ona w powszechnym użyciu do dnia dzisiejszego. Opisał on świąd jako świadomość nieprzyjemnego odczucia, któ- re prowadzi do drapania się [3, 4]. Jest to reakcja na świąd, która czasowo przynosi ulgę, jednak prowadzi do uszkodzenia bariery naskórkowej, co dodatkowo nasila świąd. Ścieżka neuronalna odpowiedzialna za przewodzenie świądu przebiega następująco: z zakoń- czeń nerwowych impulsy są przewodzone do grzbieto- wych zwojów nerwowych, gdzie są przełączane przez synapsę do drugiego neuronu, który ulega skrzyżowa- niu, biegnie dalej sznurem rdzeniowo-wzgórzowym do tylno-bocznego brzusznego jądra wzgórza, wreszcie do kory czuciowej zakrętu środkowego i tylnej części pła- cika okołośrodkowego [5, 6]. Różnie tłumaczono patofi- zjologię świądu. Do niedawna obowiązywała tzw. teoria intensywności, wg której słaby bodziec nocyceptywny powodował świąd, natomiast ten sam bodziec o więk- szej sile działania wywoływał ból. Świąd był więc nieja-

Œwi¹d sromu

Vulvar itch

Joanna Tkaczuk-Włach¹, Małgorzata Sobstyl¹, Grzegorz Jakiel²

1Katedra i Klinika Ginekologii i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie;

kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Lechosław Putowski

2I Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;

kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel Przegląd Menopauzalny 2010; 6: 422–425

(2)

423 ko „przedsionkiem” czucia bólu. Obowiązująca do dziś,

po odkryciu swoistych receptorów dla świądu, teoria swoistości zakłada, że świąd jest pierwotnym rodzajem czucia, odmiennym od bólu [4]. Receptory dla świądu to wolne bezmielinowe zakończenia włókien typu C, znaj- dują się w naskórku, a także w warstwie brodawkowa- tej skóry właściwej [5, 6].

Patofizjologia świądu wiąże się z działaniem sporej grupy mediatorów reakcji zapalnych. Profil ich działa- nia jest zróżnicowany. Najważniejszą rolę odgrywają te, które są uwalniane z komórek tucznych, tzn. histamina, tryptaza, serotonina, prostaglandyny. Do równie istot- nych mediatorów należą neuropeptydy, czynnik wzro- stu nerwów, bradykinina, endotelina oraz cytokiny, tj.

interleukiny (IL-2, IL-4 czy IL-6) [6, 7].

Wywiad, diagnostyka, badanie kliniczne W wywiadzie należy zapytać o datę pojawienia się dolegliwości, ich charakter (ostry czy przewlekły) oraz objawy towarzyszące (upławy, krwawienia, dyspareunia czy zaburzenia w oddawaniu moczu). Należy ustalić, czy nie występują jakieś czynniki sprzyjające, tj.: antybiotykoterapia, ciąża, antykoncepcja (środki plemnikobójcze, prezerwatywy). Przede wszystkim zaś należy wykluczyć choroby ogólne, które mogą mieć związek z obserwowa- nymi zmianami (cukrzyca, choroba Leśniowskiego-Crohna, alergia, łuszczyca lub inne choroby skóry, nietrzyma- nie moczu lub przewlekła biegunka mogą skutkować wtórnymi kłopotami okolicy sromu). Wreszcie bardzo istotne są różnego rodzaju nawyki, tj. noszenie obci- słych spodni, nylonowa lub obcisła bielizna oraz stosowane w higienie mydła, modne ostatnio dezodoranty, perfumy i inne kosmetyki do miejsc intymnych, rodzaj wkładek higienicznych, częstość stosowanych irygacji, golenia czy depilacji. Te ostatnie czynniki są szczególnie istotne u osób z historią atopii. Należy zapytać również o przeszłość ginekologiczną, tj. nacięcie krocza, uszkodzenia ściany pochwy i sromu, urazy okolicy krocza, labioplastykę, laseroterapię sromu lub pochwy czy wy- cięcie sromu. Obecność w wywiadzie psychologicznym znamion doświadczenia przemocy seksualnej czy epizo- dów depresji pomoże właściwie ukierunkować leczenie przyczynowe. Istotnym pytaniem jest ustalenie, czy było już stosowane leczenie i jakie były jego wyniki [2, 8].

Badanie kliniczne powinno być szczególnie wnikli- we, począwszy od oglądania sromu, krocza i okolicy odbytu, następnie badania we wziernikach, gdzie należy poszukiwać obecności ewentualnej zmiany pochodze- nia infekcyjnego. Badaniem przez pochwę i przez odbyt- nicę ocenia się stan górnego odcinka narządu rodnego.

Wielu autorów podkreśla, że kluczem do wyleczenia są trzy zasadnicze kroki, tzn. identyfikacja czynnika etiologicznego, unikanie podrażnienia skóry i przerwanie cyklu świądu i drapania [2, 5, 8].

Diagnozując świąd sromu z badań dodatkowych, należy rozważyć: wykonanie posiewów (wydzieliny

pochwy, moczu), zeskrobiny z powierzchni skóry i ich mikroskopową ocenę, badanie stolca na pasożyty czy wreszcie testy plastrowe – w celu identyfikacji alerge- nów. Do nowych metod diagnostycznych należy diagno- styka fotodynamiczna (photodynamic diagnosis – PDD) [9]. Bardzo istotnym elementem jest biopsja, zwłaszcza w przypadkach świądu przewlekłego i u kobiet star- szych, w przypadku których należy zachować tzw. czuj- ność onkologiczną [10, 11].

Œwi¹d ostry i przewlek³y

Do najczęstszych przyczyn świądu ostrego zalicza się czynnik infekcyjny, tzn. infekcje Candida, bakteryjne:

Staphylococcus aureus, Streptococcus grupy A, bacterial vaginosis czy wirusowe: herpes simplex virus, human papillomavirus, mięczak zakaźny. Świąd sromu związa- ny z zapaleniem toczącym się w pochwie obejmuje 80%

przypadków. Świąd ostry mogą również powodować pasożyty, tj. świerzbowiec, wesz łonowa czy owsiki. Wy- prysk kontaktowy skóry – czy to z podrażnienia (bez odpowiedzi immunologicznej), czy alergiczny (z właściwą reakcją immunologiczną) – należy do równie częstych powodów wizyty pacjentki z ostrym świądem skóry sromu [1]. Do objawów należą: zaczerwienienie sromu, obrzęk, świąd, pieczenie, szczypanie. Zmiany mogą są- czyć się i łuszczyć, tworząc strupki, częstą jest suchość skóry oraz jej pękanie i zliszajowacenie. Mogą pojawić się przeczosy oraz objawy wtórnego zakażenia. Wywiad musi być bardzo dokładny, zwłaszcza w zakresie stosowanych potencjalnie drażniących substancji do higieny intymnej lub mających kontakt ze skórą sromu. Należy mieć świadomość, że lista takich substancji w dobie rozwiniętego przemysłu chemicznego jest naprawdę długa. Należy wiec zapytać o stosowane mydła, zwłasz- cza te perfumowane, pudry i detergenty czy dokonane niedawno zmiany, np. stosowanego proszku do prania, płyny zmiękczające wodę, aerozole do higieny intymnej, płyny do kąpieli lub olejki czy kolorowy papier toaleto- wy [1]. Kolczyki w genitaliach, noszenie ciasnych ubrań czy syntetycznej bielizny wymieniane są jako częste czynniki drażniące i należy je wykluczyć. Należy także zapytać o zwyczaje higieniczne, zwłaszcza ich często- tliwość. Zwraca się uwagę na niepokojące u niektórych kobiet zachowania polegające na poczuciu ciągłej nie- dostatecznej czystości w miejscach intymnych. Z tego powodu stosują one wręcz nadmiernie częste zabiegi higieniczne – kilka razy dziennie często z towarzyszą- cymi temu nieuzasadnionymi irygacjami. Takie postę- powanie jest związane z wysokim ryzykiem podrażnień i wtórnych zakażeń.

W diagnostyce mogą być przydatne testy plastrowe.

W leczeniu stosuje się zazwyczaj krótkoterminowo steroidy średnio i silnie działające. Najczęściej wyprysk kontaktowy dość szybko ogranicza się po usunięciu czynnika drażniącego [1].

(3)

424

Świąd przewlekły sromu (trwający ponad 6 tyg.) towarzyszy przede wszystkim różnym dermatozom mani- festującym się na skórze okolicy intymnej, tj.: łojotoko- wemu zapaleniu skóry, łuszczycy, atopowemu zapaleniu skóry, liszajowi twardzinowemu (Lichen sclerosus) czy liszajowi płaskiemu (Lichen planus) [12].

Często świąd przewlekły towarzyszy procesom nowotworowym – śródnabłonkowej neoplazji sromu (rak płaskonabłonkowy in situ, choroba Bowena, erytropla- zja Queyrata) czy pozasutkowej postaci choroby Pageta.

Spotykany jest także w zanikowym zapaleniu sromu i pochwy, depresji czy jako tzw. świąd idiopatyczny w liszaju zwykłym przewlekłym czy neurodermatozach [1, 12].

Œwi¹d w okresie przedpokwitaniowym i po menopauzie

Świąd sromu jest powszechną dolegliwością kobiet w każdym wieku. Niewiele publikuje się na temat świądu sromu zgłaszanego jako główny objaw u dziewczynek.

Tymczasem ryzyko np. zakażeń czy podrażnień okolicy intymnej, w tym skóry sromu, w tej grupie pacjentek jest spore. Wynika to z następujących przesłanek: bliskie są- siedztwo wejścia do pochwy i odbytu (usposabia to do przedostawania się bakterii kałowych), cienka i podatna na infekcje błona śluzowa pochwy niepoddana działaniu estrogenów (pH obojętne), brak owłosienia łonowego, słabo wykształcone wargi sromowe mniejsze, brak podu- szeczek tłuszczowych w wargach sromowych. Istotnym a niedocenianym czynnikiem ryzyka może być również niedostateczne przestrzeganie higieny osobistej, tzn. wy- cieranie krocza po defekacji w kierunku od odbytu do pochwy, higiena osobista przestaje być w tym czasie życia pod ścisłą kuratelą matki i często z tego powodu może być po prostu niewłaściwa [13].

Peak i wsp. [13] w 2001 r. przebadali 44 dziewczynki – pacjentki kliniki pediatrii, ginekologii dziecięcej i derma- tologii w wieku 3–13 lat. Wykluczono: dziewczynki chore na cukrzycę, cierpiące na choroby wątroby i nerek, poli- cytemię. Głównym objawem był świąd sromu trwający średnio 9 mies. Wykonano dokładny wywiad dotyczący nawyków higienicznych i stosowanych substancji che- micznych, badanie zewnętrzne sromu i wziernikowanie pochwy, posiewy w przypadku upławów [13]. Wyniki były zaskakujące, bo u 75% (33) pacjentek nie stwierdzono specyficznego czynnika wywołującego świąd sromu.

U pozostałych był to Lichen sclerosus (5 dziewczynek), bacterial vaginosis (4 dziewczynki), u pojedynczych osób powodem była grzybica pochwy i owsiki. We wszystkich przypadkach niespecyficznego świądu zalecono zmianę nawyków higienicznych oraz unikanie używania substancji potencjalnie drażniących w okolicy sromu. Na- stępowa 3-letnia obserwacja dziewczynek pokazała, że takie postępowanie przyniosło ustąpienie objawów lub wyraźną ulgę u prawie 90% pacjentek. Podsumowując, w grupie pacjentek przed pokwitaniem najczęstszą dia-

gnozą jest niespecyficzny świąd sromu, a pierwszym zaleceniem skierowanym głównie do rodziców czy opiekunów powinno być stosowanie właściwej higieny i unikanie potencjalnych alergenów [13].

Inną grupą kobiet szczególnie narażoną na dolegli- wości skóry sromu są panie w okresie klimakterium [12].

Powszechnie znanym jest fakt występowania w tym okresie życia u kobiet tzw. zmian zanikowych sromu, wśród których należy wymienić: ścieńczenie naskórka (niedobór estrogenów zaburza podziały komórkowe i dojrzewanie keratynocytów), zmniejszanie warg sromowych większych i mniejszych, zmniejszenie grubości skóry i zmniejszenie podściółki tłuszczowej warg sromowych większych (większa urazowość), spłaszczenie wzgórka łonowego. Zmianom skóry sromu w okresie przekwitania często towarzyszy przeczulica ze świądem i następującą potrzebą drapania, co doprowadza do drobnych urazów i wtórnych zapaleń [14, 15].

U kobiet po menopauzie dolegliwości w obrębie układu moczowo-płciowego występują stale u co dzie- siątej, a okresowo – u co drugiej kobiety. W grupie tej świąd, pieczenie i dyskomfort okolic intymnych jako szczególnie uciążliwe wymienia 15% pań. Do innych skarg należą: uczucie suchości w pochwie i w obrębie sromu, bolesność w trakcie stosunków płciowych czy nawracające zakażenia bakteryjne pochwy [14, 15].

Bardzo istotną kwestią, z punktu widzenia kliniki, jest wysoce możliwy związek występowania świądu sromu w związku z procesem nowotworowym. Potwier- dza to wiele badań. Świąd sromu był najwcześniejszym, a zarazem najczęściej pojawiającym się objawem raka sromu i zgłaszało go 30–60% pacjentek [11]. Pacjentki chore na raka sromu odczuwały objawy (w tym głównie świąd sromu) średnio 16,3 mies. przed postawieniem ostatecznej diagnozy [11]. Tymczasem 40% pacjentek chorych na raka sromu nie jest diagnozowana, aż do ujawnienia stanów zaawansowanych [10].

Leczenie

Wśród miejscowych metod leczniczych wymienia się ochładzanie skóry (zimne kompresy, suszarka, lód), kąpiele lecznicze (płatki owsiane, soda oczyszczona), kremy zawierające mentol (1,8–2%), kamforę (0,1–3%), substancje znieczulające (benzokaina, lidokaina, pra- mokaina, miejscowo estrogeny w kremie) [2]. Prym wio- dą jednak nadal glikokortykosteroidy, które uważa się za leczenie podstawowe. Proponowany jest następujący schemat dawkowania: początkowo tzw. silnie działają- ce: propionian klobetazolu 0,05% lub dipropionian be- tametazonu 0,05% 2 razy dziennie przez 2–3 tyg., póź- niej 1 raz dziennie przez 2–3 tyg. Kontrola leczenia po 4–6 tyg. od początku terapii, przy poprawie przejście na steroidy działające słabiej, np. hydrokortyzon 1% [2, 8].

Ogólnie stosuje się leki uzupełniające działanie miejscowych lub działające przyczynowo, tj.: leki antyhista-

(4)

425 Prawidłowe odpowiedzi do Testowego programu edukacyjnego

dotyczącego świądu sromu, zamieszczonego w numerze 5/2010 Przeglądu Menopauzalnego:

1. c; 2. d; 3. d; 4. d; 5. d; 6. d; 7. d; 8. d; 9. d; 10. c; 11. d; 12. d; 13. d; 14. a minowe (hydroksyzyna), leki przeciwdepresyjne – z tej

grupy najczęściej stosowane są doksepina, amitryptyli- na czy parokestyna, wreszcie, leki stosowane w leczeniu choroby pierwotnej (cukrzycy) czy antybiotykoterapia.

Ostatnio sporo uwagi poświęca się tzw. terapii fotody- namicznej (photodynamic therapy – PDT), która okazuje się być skuteczna w zmniejszaniu świądu przewlekłego, przy znikomych skutkach ubocznych [9, 16]. Minusem tej formy terapii w warunkach polskich jest jej stosun- kowo mała dostępność dla szerokiego grona pacjentek.

Inhibitory kalcyneuryny – pimekrolimus i takrolimus – w Europie i USA zakwalifikowane są do leczenia atopowego zapalenia skóry. Działają przeciwzapalnie, blokując proliferację limfocytów T oraz uwolnienie cy- tokin prozapalnych. Leki z grupy immunomodulatorów charakteryzują się dużą skutecznością w hamowaniu stanu zapalnego skóry, ograniczaniu świądu, a nawet zaburzeń snu u chorych na atopowe zapalenie skóry już po kilku dniach leczenia. Ostatnio wykazano skutecz- ność inhibitorów kalcyneuryny (pimekrolimus i takrolimus) w leczeniu chorób sromu, tj.: liszaja twardzino- wego, liszaja płaskiego, liszaja zwykłego przewlekłego, chronicznego świądu skóry czy alergicznego wyprysku kontaktowego [17].

Podsumowując – immunomodulatory, tj. pimekrolimus i takrolimus, mogą w przyszłości eliminować lub częściowo zastępować miejscową kortykosteroidotera- pię, przy większym bezpieczeństwie stosowania i do- brej tolerancji ze strony pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Bauer A, Rodiger C, Greif C, et al. Vulvar dermatoses – irritant and allergic contact dermatitis of the vulva. Dermatology 2005; 210: 143-9.

2. Weichert GE. An approach to the treatment of anogenital pruritus.

Dermatol Ther 2004; 17: 129-33.

3. Krajnik M, Zylicz Z. Pruritus in advanced internal diseases. Pathogenesis and treatment. Neth J Med 2001; 58: 27-40.

4. Ikoma A, Steinhoff M, Ständer S, et al. The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-47.

5. Wallangren J. Neuroanatomy and neurophysiology of itch. Dermatol Ther 2005; 18: 292-303.

6. Teresiak-Mikołajczak E, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Współczesne poglądy na etiopatogenezę i leczenie świądu w przewlekłych dermato- zach zapalnych. Post Dermatol Alergol 2009; 1: 56-64.

7. Ständer S, Schmelz M. Chronic itch and pain – similarities and differe- nces. Eur J Pain 2006; 10: 473-8.

8. Ständer S, Weisshaar E, Luger TA. Neurophysiological and neurochemi- cal basis of modern pruritus treatment. Exp Dermatol 2008; 17: 161-9.

9. Olejek A, Rembielak-Stawecka B, Kozak-Darmas I. Diagnostyka i terapia fotodynamiczna w nabłonkowych chorobach sromu. Przegląd Meno- pauzalny 2005; 1: 20-2.

10. Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia: historical aspects and current status. Int J Gynecol Pathol 2001; 20: 16-30.

11. Rosén C, Malmström H. Invasive Cancer of the vulva. Gynecol Oncol 1997; 65: 213-7.

12. Olsson A, Selva-Nayagam P, Oehler MK. Postmenopausal vulval disease.

Menopause Int 2008; 14: 169-72.

13. Paek SC, Merritt DF, Mallory SB. Pruritus vulvae in prepubertal children.

J Am Acad Dermatol 2001; 44: 795-802.

14. Simon JA. Vulvovaginal atrophy: new and upcoming approaches. Meno- pause 2009; 16: 5-7.

15. Lachowsky M, Nappi RE. The effects of oestrogen on urogenital health.

Maturitas 2009; 63: 149-51.

17. Hillemanns P, Untch M, Pröve F, et al. Photodynamic therapy of vulvar lichen sclerosus with 5-aminolevulinic acid. Obst Gynecol 1999; 93: 71-4.

18. Goldstein AT, Thaçi D, Luger T. Topical calcineurin inhibitors for the treatment of vulvar dermatoses. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;

146: 22-9.