WSTÊP
Guzy spojówki wystêpuj¹ stosunkowo czêsto, a ich diagnostyka oraz leczenie stanowi niejednokrotnie trudny problem okulistyczny. Bliskie s¹siedztwo rogówki i twardówki utrudnia zachowanie bezpiecz- nego marginesu tkanek nie zmienionych podczas wycinania zmian nowotworowych, ogranicza te¿ mo¿liwoœæ rekonstrukcji ubyt- ków. Du¿a te¿ jest mo¿liwoœæ wyst¹pienia powik³añ pooperacyjnych, zw³aszcza po- wstania zrostów worka spojówkowego i przymgleñ rogówki oraz wznowy proce- su nowotworowego. Do najczêstszych gu- zów spojówkowo-rogówkowych nale¿¹: zna- miona barwnikowe, ch³oniaki, naczyniaki, brodawki, torbiele, raki i czerniaki. Czer- niaki stanowi¹ 2 proc. nowotworów z³oœli- wych spojówki [1, 2] i mog¹ rozwijaæ siê ze znamion barwnikowych (w 20 proc.) lub na pod³o¿u nabytej melanozy (w 75 proc.) [2-5].
Leczenie nowotworów z³oœliwych spo- jówki jest z regu³y chirurgiczne i polega na usuniêciu w granicach zdrowych tkanek ca³ej masy guza. Stosuje siê te¿ dodatko- we przymro¿enie dna ubytku i otaczaj¹cej spojówki oraz uzupe³niaj¹c¹ brachyterapiê.
Usuwana zmiana mo¿e byæ punktem wyj- œcia rozsiewu nowotworu przez naczynia limfatyczne do wêz³ów ch³onnych przyusz- nych, pod¿uchwowych i szyjnych [8]. Je- œli nast¹pi rozprzestrzenienie siê procesu chorobowego w obrêb oczodo³u, koniecz- ne jest wypatroszenie oczodo³u. Zabieg ten nie przed³u¿a jednak zwykle ¿ycia pacjen- tów [6-9]. Œmiertelnoœæ przypadków z po- wodu najgroŸniejszych nowotworów, tj.
czerniaków spojówki, wynosi a¿ 25-40 proc. Szczególnie Ÿle rokuj¹ czerniaki miê- ska ³zowego, spojówki powiekowej lub za-
³amków, zw³aszcza te, które wykazuj¹ du-
¿¹ atypiê komórek i aktywnoœæ mitotyczn¹, naciekaj¹ g³êbsze tkanki oka przy braku odpowiedzi zapalnej wywo³ywanej przez guz [1, 6, 10, 11]. Uraz operacyjny oraz promieniowanie mog¹ mieæ wp³yw na licz- bê, kszta³t i wielkoœæ komórek œródb³onka rogówki oraz autofluorescencjê soczewki.
Zmiany w œródb³onku rogówki doprowadza- j¹ do zwyrodnienia rogówki, co wi¹¿e siê
nie tylko z dolegliwoœciami subiektywnymi, ale tak¿e z upoœledzeniem wzroku. Zmia- ny w autofluorescencji soczewki œwiadcz¹ o zmniejszonej przejrzystoœci i towarzysz¹ rozwijaj¹cym siê zmêtnieniom [12-15].
Celem naszej pracy by³a ocena wyni- ków i wp³ywu zastosowanego leczenia operacyjnego zmian nowotworowych spo- jówki i rogówki na stan œródb³onka rogów- ki i autofluorescencjê rogówki i soczewki.
MATERIA£ I METODYKA
W latach 1994-1997 leczono 153 cho- rych z ró¿nymi guzami spojówki i rogów- ki, w wieku od 10 do 87 lat (œrednio 32,9).
Wœród nich by³y 84 kobiety i 69 mê¿czyzn.
Czas obserwacji wynosi³ od 6 mies. do 3 lat (œrednio 1,3). W 106 przypadkach zmiany obejmowa³y tylko spojówkê (Fot. 1., 2.), w 23 spojówkê i rogówkê (Fot. 3.), w 22 znajdowa³y siê w obszarze miêska
³zowego (Fot. 4.) i w 2 przypadkach w fa³- dzie pó³ksiê¿ycowatym. Wszystkich chorych poddano rutynowym badaniom okulistycz- nym obejmuj¹cym ostroœæ wzroku, ciœnie- nie œródoczne, stan przedniego odcinka i dna oka. Znamiona wycinano przed okre- sem pokwitania (w 38,7 proc.) lub póŸniej, jeœli wykazywa³y wzrost lub unaczynienie.
U 2 chorych z naczyniakami spojówki i gruczo³u ³zowego zastosowano jedynie kilkakrotne przymra¿anie zmiany. We wszystkich pozosta³ych przypadkach wy- konano zabieg operacyjny, który polega³ na wyciêciu zmiany po wczeœniejszym dia- termicznym zamkniêciu naczyñ krwiono- œnych. Dno powsta³ego ubytku przymra¿a- no sond¹ o temp. -60oC przez 15-30 sek.
U 6 chorych po usuniêciu rozleg³ych czer- niaków spojówki i u 1 chorego po wyciê- ciu raka rogówki i spojówki przeprowadzo- no dodatkowo napromienianie obszaru po usuniêciu guza przy pomocy p³ytki z rute- nem radioaktywnym (106 Ru) w dawce 60 Gy na g³êbokoœæ 2 mm. P³ytkê przyszywa- no do spojówki zaraz po wyciêciu guza.
U 62 osób (w 23 przypadkach zmian spojówkowo-rogówkowych oraz w 39 spo- jówkowych) przeprowadzono badania œród- b³onka rogówki przy pomocy mikroskopu spekularnego EM 1000 firmy Tomey. Bada- Praca przedstawia ocenê wyników le-
czenia ³agodnych i z³oœliwych nowo- tworów spojówki. W latach 1994-1997 operowano 153 chorych, w tym 69 mê¿czyzn i 84 kobiety. Wiek chorych wynosi³ 10-87 lat. Czas obserwacji – 6 miesiêcy do 3 lat. W 106 przypad- kach zmiany dotyczy³y wy³¹cznie spojówki, w 23 przypadkach spojów- ki i rogówki, w 22 miêska ³zowego i w 2 fa³du pó³ksiê¿ycowatego.
Wszystkie guzy zosta³y wyciête po wczeœniejszym diatermicznym zam- kniêciu naczyñ. Dno i brzegi ubytku przymra¿ano. W 7przypadkach po wyciêciu rozleg³ych czerniaków spo- jówki dodatkowo napromieniano ten obszar rutenem radioaktywnym, sto- suj¹c dawkê 60 Gy na g³êbokoœæ 2 mm. U 62 chorych oceniano te¿
wp³yw zastosowanych metod lecze- nia na œródb³onek rogówki i autoflu- oroscencjê soczewki.
Badanie histopatologiczne wykaza³o w 98 przypadkach znamiona barwni- kowe, w 21 przypadkach czerniak z³oœliwy, w pozosta³ych: raki podstaw- nokomórkowe, kolczystokomórkowe, brodawki p³askonab³onkowe, rozrost uk³adu limfatycznego, torbiele, naczy- niak i rozrost akantotyczny nab³onka.
U wszystkich chorych uzyskano do- bry efekt funkcjonalny i estetyczny.
W 1 przypadku po wyciêciu rozleg³e- go czerniaka spojówki nast¹pi³a wznowa pomimo napromieniania te- go obszaru rutenem radioaktywnym.
Ocena œródb³onka rogówki wykaza³a nieznaczne zmniejszenie gêstoœci ko- mórek œródb³onka w pojedynczych przypadkach. Badanie autofluore- scencji soczewki nie wykaza³o nega- tywnego wp³ywu zastosowanych me- tod leczenia.
S³owa kluczowe: spojówka, guzy spo- jówki, leczenie guzów spojówki, œród- b³onek rogówki, fluorofotometria.
11 KKaatteeddrraa ii KKlliinniikkaa OOkkuulliissttyykkii CCoolllleeggiiuumm M
Meeddiiccuumm UUJJ ww KKrraakkoowwiiee
22 ZZaakk³³aadd PPaattoommoorrffoollooggiiii KKlliinniicczznneejj ii DDoo-- œ
œwwiiaaddcczzaallnneejj CCoolllleeggiiuumm MMeeddiiccuumm UUJJ w
w KKrraakkoowwiiee W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((11999999)) 44;; 116655––116677
Leczenie operacyjne nowotworów spojówki
Surgical treatment of conjunctival tumors
Bo¿ena Romanowska
1, Helena ¯ygulska-Mach
1, Janusz Bryk
1, Kata-
rzyna Sajak-Hydzik
1, Jolanta Or³owska-Heitzman
2niem tym oceniano gêstoœæ komórek œród- b³onka i ich rozmiary, analizuj¹c co naj- mniej 100 komórek. U tych samych cho- rych oceniano autofluorescencjê soczewki fluorofotometrem Fluorotron Master firmy Coherent z zastosowaniem przystawki do pomiarów w obrêbie przedniego odcinka ga³ki ocznej. Badania przeprowadzano przed zabiegiem, po 7 dniach po zabiegu, po 1 miesi¹cu i po pó³ roku po zabiegu.
WYNIKI
Na podstawie badania histopatologicz- nego podzielono materia³ na dwie grupy:
guzy ³agodne:
– znamiona barwnikowe (98 przyp.), – brodawki p³askonab³onkowe (8 przyp.), – rozrost uk³adu ch³onnego (8 przyp.), – torbiele (4 przyp.),
– brodawki (3 przyp.), – naczyniaki (2 przyp.),
– rozrost akantotyczny nab³onka (3 przyp.);
guzy z³oœliwe:
– czerniaki z³oœliwe (21 przyp.), – raki podstawnokomórkowe (4 przyp.), – raki kolczystokomórkowe (2 przyp.).
U wszystkich chorych po zabiegu uzy- skano bardzo dobry efekt czynnoœciowy i estetyczny, a u 4 osób poprawê ostroœci wzroku (po wyciêciu zmian rosn¹cych w rogówce). U pozosta³ych chorych nie obserwowano zmian w ostroœci wzroku, a stan kliniczny by³ bardzo dobry.
W 1 przypadku po wyciêciu rozleg³ego czerniaka, naciekaj¹cego powierzchownie twardówkê, wyst¹pi³a wznowa pomimo na- promieniania tego obszaru rutenem radio- aktywnym. Po ponownym wyciêciu wzno- wa pojawi³a siê w innym miejscu spojów- ki, dosz³o do zajêcia wêz³ów ch³onnych przyusznych i pod¿uchwowych i ostatecz- nie chora zosta³a zakwalifikowana do wy- patroszenia oczodo³u.
Mimo stosowania u ka¿dego chorego przymra¿ania po wyciêciu guza, a w 7 przypadkach po wyciêciu guzów z³oœliwych równie¿ brachyterapii, badania autofluorescencji soczewki nie wykaza³y istotnych ró¿nic po przeprowadzonym le- czeniu w porównaniu z wynikami uzyska- nymi przed zabiegiem. Oceniaj¹c z kolei wyniki badañ w mikroskopie spekularnym stwierdzono, ¿e œrednia gêstoœæ komórek œródb³onka rogówki przed zabiegiem wy- nosi³a 2630/mm2, zaœ œrednia wielkoœæ ko- mórek 381 um. Podobne wartoœci stwier- dzono po zabiegu po 6 i 12 mies. obser- wacji. Jedynie u dwóch chorych po wyciêciu nowotworów z³oœliwych (raka ro- sn¹cego na spojówce i rogówce oraz roz- leg³ego czerniaka spojówki naciekaj¹cego okolicê r¹bka rogówki), u których oprócz przymra¿ania stosowano te¿ brachyterapiê, zaobserwowano po zabiegach przymgle- nie rogówki i zmniejszenie gêstoœci komó- rek œródb³onka rogówki o 18 i 12 proc.
w okresie obserwacji. Przymglenie ust¹pi-
³o w obu przypadkach ca³kowicie (Ryc. 1., fot. 5., 6.).
OMÓWIENIE
W przedstawionym materiale najwiêksz¹ grupê guzów spojówki i okolicy r¹bka rogów- ki stanowi³y znamiona barwnikowe (64 proc.).
Drug¹ liczn¹ grup¹ by³y czerniaki spojówki (13,8 proc.), wywodz¹ce siê czasem ze zna- mion barwnikowych. Zastosowane metody le- czenia okaza³y siê bardzo skuteczne. Przy- mra¿anie nie spowodowa³o powik³añ opisy- wanych przez Tucker i wspó³pracowników [16] w postaci rozmiêkania twardówki.
Krioterapia stosowana by³a równie¿
przez Jakobca i wspó³pracowników [4, 2], którzy u¿ywali temp. -10oC do ca³kowitego zniszczenia melanocytów i -30oC do znisz- czenia komórek raka [2, 17]. Jak wynika z danych tych autorów krioterapia powo- duje jednoczesne, mechaniczne uszkodze- nie komórek, martwicê niedokrwienn¹ oraz wzmaga immunologiczn¹ odpowiedŸ na antygeny guza [2, 17]. Zwolennikami krio- terapii w leczeniu czerniaków spojówki s¹ równie¿ Eihler i Fraunfelder [18]. W na- szym materiale, poza przymra¿aniem, za- stosowaliœmy uzupe³niaj¹ce napromienia- nie rutenem radioaktywnym [106 Ru]
z bardzo dobrym efektem i bez powik³añ.
Spoœród 7 naszych chorych po napromie- nianiu uzupe³niaj¹cym, z powodu rozle- g³ych guzów, tylko w 1 przypadku nast¹pi-
³a wznowa. W materiale De Wolf-Roundael i Oosterhuisa wznowy po wyciêciu guzów spojówki wystêpowa³y a¿ w 80 proc.
przypadków, jednak okres obserwacji wy- nosi³ 6 lat i 6 mies. [19]. W naszym mate- riale okres obserwacji jest krótki (1,3 roku) i mo¿liwe jest wyst¹pienie wznowy w póŸ- niejszym okresie. Wskazana jest wiêc dal- sza obserwacja chorych. D³u¿szy okres obserwacji konieczny jest te¿ dla okreœle- nia œmiertelnoœci z powodu przerzutów. Tyl- ko 1 osoba mia³a rozsiew czerniaka do pod¿uchwowych wêz³ów ch³onnych i pod- Estimation of results of treatment of
benign and malignant conjunctival tu- mors.
In the years 1994-1997, 153 patients were treated. They were 10-87 years old. Among them there were 84 wo- men and 69 men. Follow-up was 6 moths to 3 years. In 106 cases the lesions affected the conjunctiva only, in 23 cases the conjuntiva and the cornea, in 22 cases the caruncle, and in 2 cases the semilunar fold of con- junctiva. In all cases the lesions we- re excised after prior diathermal clo- sing of blood vessels. The bottom of each defect was frozen. In 7patients after excision of extensive conjuncti- val melanoma, additional irradiation of the area with 106Ru plaque in the dose of 60 Gy to the depth of 2 mm was performed. In 62 cases the influ- ence of treatment on the corneal en- dothelium and autofluorescence of the lens were estimated.
Histopathological examination reve- aled pigmented naevi in 98 cases, malignant melanoma in 21 cases, and in the remaining cases squamo- us cell papilloma, hyperplasia of lym- phatic system, cysts, basal cell and squamous cell carcinoma, hemangio- ma, and acanthosis of epithelium. In all patients very good and good func- tional and aesthetic results were ob- tained. In 1 case of large conjuncti- val melanoma recurrence developed, despite of the earlier irradiation. with 106 Ru. Examination of the lens did not reveal a negative influence of the treatment on its autofluorescence.
Temporary decrease of the density of endothelium cells was observed in isolated cases.
Key words: conjunctiva, tumors of conjunctiva, treatment of conjunctival tumors, corneal endothelial cells, flu- orophotometry.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((11999999)) 44;; 116655––116677
Ryc. 1. Badanie w mikroskopie spekularnym przed zabie- giem (I) i po wyciêciu (II) raka rosn¹cego na rogówce
I
II
Leczenie operacyjne nowotworów spojówki
dana zosta³a egzenteracji. Zabieg ten sto- sowany jest w przypadku zmian rozleg³ych i penetruj¹cych w g³¹b oczodo³u, jednak czêsto wystêpuje wówczas ogólny rozsiew procesu nowotworowego i pacjenci umie- raj¹ z powodu przerzutów [7-9, 20, 21].
Tylko u 2 osób wymienionych wy¿ej, u których zastosowano ruten wyst¹pi³y zmiany w œródb³onku rogówki i jej przy- mglenie. Zmiany te zwi¹zane by³y z dzia-
³aniem promieniowania radioaktywnego i mia³y charakter przejœciowy. Nie by³o zmian w autofluorescencji soczewki. Uzu- pe³nienie leczenia chirurgicznego zmian w spojówce napromienianiem pierwiastka- mi promieniotwórczymi zmniejsza zdecydo- wanie ryzyko wznowy, nie ma jednak wp³y- wu na wyst¹pienie przerzutów, który to pro- ces dokonuje siê zwykle jeszcze przed zabiegiem operacyjnym lub w trakcie za- biegu. Dlatego te¿ konieczne jest zamyka- nie diatermiczne naczyñ przed nacinaniem tkanek oraz zastosowanie przymra¿ania w trakcie dzia³añ chirurgicznych [4, 9].
Uzyskane wyniki zachêcaj¹ do przyjê- cia pewnych schematów postêpowania podczas operacji nowotworów z³oœliwych spojówki i rogówki, jednak dla pe³nej oce- ny ich skutecznoœci potrzebna jest wielo- letnia obserwacja.
PODSUMOWANIE I WNIOSKI Leczenie chirurgiczne guzów spojówki i rogówki, po³¹czone z krioterapi¹ i, w nie- których przypadkach, napromienianiem, da- je bardzo dobre efekty czynnoœciowe i es- tetyczne. Powik³ania w postaci przejœcio- wej keratopatii wystêpuj¹ rzadko.
Zastosowana metoda jest bezpieczna i nie powoduje trwa³ych zmian w œródb³on- ku rogówki ani w autofluorescencji rogów- ki i soczewki.
Praca wykonana w ramach grantu KBN nr 4 S403 029 07 „Optymalizacja leczenia no- wotworów przedniego odcinka ga³ki ocznej (powiek, spojówki, rogówki, têczówki i cia³a rzêskowego)”.
PIŒMIENNICTWO
1. Conlon M. R., Alfonso E. C., Starck T. i wsp.:
Tumors of the conjunctiva. Principles and practi- ce of ophthalmology. Clinical practice, Albert D.
M., Jakobiec F. A., Sounders W. B., Filadelfia 1994, t. 1: 276-294.
2. Jakobiec F. A., Folberg R., Iwamato T.: Clinico- pathologic characteristic of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva.
Ophthalmology 1989, 96, 147.
3. Buckman G., Jakobiec F. A., Folberg R. i wsp.:
Melanocytic nevi of the palpebral conjunctiva. An extremly rare location usually signifying melano- ma. 1988, 95, 1053-1057.
4. Jakobiec F. A., Brownstein S., Wilkinson R. D.
i wsp.: Adjuvant cryotherapy for focal nodular melanoma of the conjunctiva. Arch. Ophthalmol.
1982, 100, 115-118.
5. Singh J., Sioulis Ch., Cullen J. F.: Conjunctival me- lanoma. Arch Ophthalmol. 1996, 114, 1528-1532.
6. Jakobiec F. A., Folberg R., Iwamato T.: Clinico- pathologic characteristic of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva.
Ophthalmology 1989, 96, 147.
7. Kath R., Hayungs J., Bornfeld N. i wsp.: Pro- gnosis and treatment of disseminated uveal me- lanoma. Brit. J. Ophthalmol. 1993, 72, 2219.
8. Lasram L., Mahjoub S., Anane R. i wsp.: Les tu- meurs du limbe. Ophtalmologie 1996, 10, 33-35.
9. Tabin G., Levin S., Snibson G. i wsp.: Late re- currences and the necessity for long-term follow- up in corneal and conjunctival neoplasia. Oph- thalmology 1997, 104, 485-492.
10. Seregard S.: Cell proliferation as prognostic indi- cator in conjunctival malignant melanoma. Am.
J. Ophthalmol. 1993, 116, 93-97.
11. Seregard S., Trampe E., Mansson- Brahme E.
i wsp.: Prevalence of primary acquired melanosis and nevi of the conjunctiva and uvea in the dyspla- stic nevus syndrome. 1995, 102, 1524-1529.
12. Zeimer R. C., Noth J. M.: A new method of me- asuring in vivo the lens transmittance, and study of lens scatter, fluorescence and transmittance.
Ophthalmic Res., 1984, 16, 246-255.
13. Oosterhuis J. A., Van Best J. A.: Fluorophotometry of the lens. Ophthalmology Today 1988, 153-157.
14. Wojciechowska R., Bolek. S., Janiec S.: Œród- b³onek rogówki u chorych na cukrzycê po opera- cji usuniêcia zaæmy z wszczepieniem sztucznej soczewki wewn¹trzga³kowej tylnokomorowej.
Klin. Oczna 1995, 97, 221-222.
15. Wojciechowska R., Bolek S., Gierek-Ciaciura S.
i wsp.: Œródb³onek rogówki po zabiegach fotoke- ratektomii refrakcyjnej. Klin. Oczna 1996, 98, 361-363.
16. Tucker S. M., Hurwitz J. J., Pavlin Ch.. J. i wsp.:
Scleral melt after cryotherapy for conjunctival mela- noma. Ophthalmology 1993, 100, 574-577.
17. Peksaar G., Soyturk M. K., Demiryont M.:
Long-term results of cryotherapy on malignant epithelial tumors of the conjunctiva. Am. J. Oph- thalmol. 1989, 107, 337-40.
18. Eihler M. D., Fraunfelder F. T.: Cryotherapy for conjunctival lymphoid tumors. Am. J. Ophthal- mol. 1994, 118, 463-467.
19. De Wolff-Roundaal D., Oosterhuis J. A.: Conjuncti- val melanomas in the Netherlands: follow-up study.
Documenta Ophthalmologica 1983, 56, 49-54.
20. Zimmerman L. E.: Melanocytic tumors of interest of the ophthalmologist. Ophthalmology 1989, 87, 497-502.
21. ¯ygulska-Mach H., S³omska J.: Wyniki leczenia czerniaków z³oœliwych spojówki. Klin. Oczna 1993, 95, 169-171.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr med. BBoo¿¿eennaa RRoommaannoowwsskkaa ul. Sienkiewicza 10 m. 8 30-033 Kraków Fot. 1. Znamiê spojówki
Fot. 3. Czerniak spojówki i rogówki
Fot. 4. Czerniak miêska ³zowego
Fot. 5. Czerniak okolicy r¹bka rogówki naciekaj¹cy ro- gówkê i spojówkê
Fot. 6. Stan po wyciêciu czerniaka i napromienianiu Fot. 2. Czerniak spojówki
