Pourazowa niestabilność hemodynamiczna

(1)

Pourazowa niestabilność hemodynamiczna

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

PIOTR

PALUSZKIEWICZ

(2)

Aspekty praktyczne

❖ Oddychanie

❖ Krążenie

❖ Świadomość

(3)

Pierwszy kontakt z rannym

❖ Ogólne wrażenie:

Ø Zmaniona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy, reakcja ruchowa.

Ø Czynności życiowe (VS – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze, wyczuwalne tętno.

❖ Ocena stanu świadomości.

❖ Test ściskania (squeeze test).

(4)

Wstrząs Hinshaw, Cox 1972

❖ Hipowolemiczny.

❖ Kardiogenny.

❖ Dystrybucyjny.

❖ Ograniczający.

(5)

Wstrząs hipowolemiczny

Hinshaw, Cox 1972

❖ Krwotoczny:

Ø Widoczny.

Ø Niewidoczny.

❖ Niekrwotoczny.

(6)

Krwotok medycyna taktyczna

Krwotok:

❖ Poddający się uciskowi (z kończyn).

❖ Nie poddający się uciskowi (z kończyn).

❖ Narządowy (wątroba, śledziona, miednica).

(7)

❖ Czynności:

Ø Zatamuj krwotok.

Ø Udrożnij drogi oddechowe i przywróć oddech.

Ø Odbarcz odmę opłucnej.

Krwotok podstawowe założenia (JTTS CPG)

(8)

Niestabilność hemodynamiczna

HIPOPERFUZJA

TKANKOWA

Koagulopatia

Kwasica Hipotermia

(9)

Trójkąt śmierci

Koagulopatia Kwasica

Hipotermia

Hipoperfuzja tkankowa

Krwotok

(10)

Diagnoza i terapia

v

KRWOTOK

v

HIPOPERFUZJA TKANKOWA

v

KWASICA

v

HIPOTERMIA

v

KOAGULOPATIA

(11)

USTALANIE NASILENIA HIPOPERFUZJI (WSTRZĄSU) NA PODSTAWIE OBLICZONEJ UTRACONEJ

OBJĘTOŚCI KRWI

JEST W PRAKTYCE URAZÓW NIEMAL NIEWYKONALNE

Krwotok

(12)

ZATRZYMAĆ KRWAWIENIE STOP THE BLEEDING

BLEEDING CESATION FIRST

ZAMKNIĘCIE NAPŁYWU KRWI

NAPRAWA USZKODZEŃ NAPŁYWU KRWI

CHIRURGIA, DEMAGE CONTROL, ENDOVASCULAR, REBOA, SEIF (DARPA), HEMOSTATYKI MIEJSCOWE

Krwotok

(13)

Krwotok

(14)

Krwotok

(15)

utrata MAP TT

BE (-)

Lac{ven}

Ca (ion)

Hipoperfuzja tkankowa

(16)

Hipoperfuzja tkankowa

(17)

Kwasica

Schlimp CJ et al. Crit Care2013, 17,R137

(18)

Schlimp CJ et al. Crit Care2013, 17,R137

Koagulopatia

(19)

Koagulopatia

(20)

Hipotermia

(21)

Objętość krwi krążącej

(22)

Priorytet diagnostyczny

❖ Ustalenie przyczyny niestabilności hemodynamicznej.

❖ Podstawowe czynności manualne.

❖ Podstawowe badania obrazowe i ich interpretacja.

❖ Podstawowe badania laboratoryjne i ich interpretacja.

(23)

Priorytet diagnostyczny

(24)

Priorytet diagnostyczny ^{TASH score}

Parametr Wartość Liczba punktów

NiBP skurczowe < 100 mg Hg 4

Stężenie HGB <7 g/dL 8

<9 g/dL 6

<10 g/dL 3

<12 g/dL 2

Płyn w j. otrzewnej FAST – pozytywny 3

Złamania kości długich i miednicy AIS ¾ 3

AIS 5 6

Częstość pracy serca (HR) >120/min. 2

≤120/min. 0

Niedobór zasad (BE) <10 mmol/l 4

<6 -2 mmol/l 1

≥2 mmol/l 0

Płeć M 1

K 0

(25)

Priorytet diagnostyczny ^{TASH score}

Rozpoznanie pilnej, masywnej transfuzji:

v Czułość – 84,4%.

v Specyficzność: 78,4%.

v Jeżeli ≥ 15 pkt – potrzeba pilnej transfuzji krwi.

(26)

Priorytet diagnostyczny

w. dystrybucyjny

Uszkodzenie rdzenia:

❖ Ubytki czuciowe i ruchowe poniżej poziomu urazu.

❖ Hipotensja (spowodowana obniżeniem SVR), w wyniku utraty autonomicznej aktywności współczulnej

(względna hipowolemia).

❖ Przewaga układu przywspółczulnego – bradykardia;

splot sercowy: Th₁ – Th₅.

(27)

❖ Wstrząs neurogenny:

❖ Wstrząs rdzeniowy:

❖ Zjawisko hemodynamiczne.

❖ Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz.

po urazie).

❖ Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego:

Ø Całkowite uszkodzenie czuciowe i ruchowe poniżej

pewnego poziomu (czyli tego, w którym istnieje min. 3/5 siły mięśniowej po obu stronach ciała).

Priorytet diagnostyczny

w. dystrybucyjny

(28)

❖ Wstrząs rdzeniowy:

Ø Brak odruchów od kilku godzin – do kilku dni po urazie:

o Brak odruchu opuszkowo-jamistego (BCR).

o Porażenie wiotkie.

❖ Plegia żołądka.

❖ Zaburzenie czynności zwieraczy.

Priorytet diagnostyczny

w. dystrybucyjny

(29)

Priorytet diagnostyczny

❖ Podstawowe czynności manualne:

Ø Control bleeding first.

Ø ABC.

Ø Dostęp dożylny/ doszpikowy/ tętnica.

Ø Techniki ratunkowe (REBOA/ SEIF-DARPA).

Ø Unieruchomienie.

Ø Cewnikowanie p. moczowego/ sonda żołądkowa.

(30)

Priorytet diagnostyczny

Ø ABC.

Ø Unieruchomienie.

(31)

Priorytet diagnostyczny ^cbf

❖ Bezpośredni ucisk na ranę.

❖ Opatrunek uciskowy.

❖ Proszek hemostatyczny.

❖ Gaza hemostatyczna (QuikClot, Celox, Chito).

❖ Opatrunek zaciskowy (staza – CAT).

❖ JETT.

(32)

Priorytet diagnostyczny

Ø ABC.

Ø Unieruchomienie.

(33)

Priorytet diagnostyczny ^ABC

❖ Tlenoterapia – możliwie szybko (maska twarzowa - rezerwuar/ wysoki przepływ tlenu).

❖ Intubacja – respiroterapia:

Ø Przewidywanie trudnych dróg oddechowych.

Ø Pełny żołądek (RSI).

Ø Podział ról.

(34)

Priorytet diagnostyczny ^ABC

❖ Trudne drogi oddechowe.

ª Test Patila – 3/3/2:

Ø Otworzenie ust: 3 palce.

Ø Odległość broda – kość gnykowa: 3 palce.

Ø Odległość kość gnykowa – ch. tarczowa: 2 palce.

(35)

Priorytet diagnostyczny ^ABC

Kryteria do intubacji i wentylacji Stan świadomości (GCS) < 9 pkt.

Częstość oddechów <10/min. > 40/min.

Nieregularny rytm oddechowy

Pojemność życiowa <15 ml/kg

Maksymalna siła wdechu Wyższa niż -20 cm H₂O

Vd/Vt >0,5

PaCO₂ <25 mm Hg >45 mm Hg

PaO₂ <70 mm Hg (powietrze)

Shunt >15%

MAP <80 mm Hg

Złamanie twarzoczaszki; oparzenie głowy i szyi

(36)

Priorytet diagnostyczny

Ø ABC.

Ø Unieruchomienie.

(37)

Priorytet diagnostyczny

dostęp naczyniowy

❖ Dostęp naczyniowy dożylny – nakłuwaj naczynie, które wiesz, że nakłujesz za pierwszym razem (średnica

kaniuli):

❖ Po nakłuciu – pobierz krew na badania.

❖ Duże naczynia kończyn górnych, rzadziej dolnych.

❖ Jeżeli się nie uda:

Ø Żyła udowa.

Ø Żyła szyjna wew.

Ø Żyła podobojczykowa (po stronie urazu) – ostateczność.

(38)

❖ Dostęp naczyniowy dożylny

Priorytet diagnostyczny

dostęp naczyniowy

(39)

❖ Dostęp doszpikowy:

Ø Mostek - > 12 rż.

Ø Podudzie.

Ø Kość ramienna.

❖ Można podawać:

Ø WLANEA.

Ø Krystaloidy.

Ø Koloidy.

Priorytet diagnostyczny

dostęp „naczyniowy”

(40)

Priorytet diagnostyczny

Ø ABC.

Ø Unieruchomienie.

(41)

Priorytet diagnostyczny

❖ Podstawowe badania obrazowe i ich interpretacja:

Ø USG (e-FAST, ONSD, blue protocol?

Ø TK – trauma scan.

Ø Rtg.

(42)

Priorytet diagnostyczny

ª USG przyłóżkowo (e-FAST):

Cechy USG DPO TK

Czas wykonania (min.) 2,5 20 20-60

Koszt Niski Niski Wys.

Warunki (przyłóżkowo) +++ +++ -

Powtarzalność +++ - ++

Obrażenia tępe +++ +++ +++

Obrażenia penetrujące ++ ++ +++

Niestabilny chory +++ ++ -

Identyfikacja miejsca krwawienia +/- - ++

Możliwość odstąpienia od operacji ++ - +++

Krwawienie do przestrzeni pozaotrzewnowej/ okołonerkowej ++ - +++

Ocena trzustki +/- + +++

Złamania miednicy +/- - +++

Czułość 94-97 97,6 92-98

(43)

Priorytet diagnostyczny

ª USG przyłóżkowo (e-FAST):

Obrażenie tępe Cztery „okna”

Obecny płyn +/-

Trendelenburg Nieobecny płyn

Stabilny

hemodynamicznie

Stabilny

hemodynamicznie

Stabilny

hemodynamicznie

TK Szukaj innych

źródeł krwawienia (np. DPL)

Obserwuj klinicznie:

²Powtórz badanie.

²Powtórz USG.

Sala

operacyjna TK

Tak Nie Tak Nie Nie Tak

(44)

ª USG przyłóżkowo (e-FAST) – serce podmostkowe:

Podejrzenie tamponady

Płyn w worku osierdziowym Cechy tamponady w badaniu

klinicznym, lub USG Poproś o pomoc kardiologa

Tamponada serca

Tryb ratunkowy:

²Perikardiocenteza.

²„Świński ogon”.

²Perikardiotomia.

²Torakotomia.

Poproś o pomoc kardiologa

Obrażenie tępe Obrażenie penetrujące

Nie

Nie Tak

Tak

Priorytet diagnostyczny

(45)

Priorytet diagnostyczny

❖ Podstawowe badania laboratoryjne i ich interpretacja:

Ø Gazometria (pH, pO₂, pCO₂, BE).

Ø Hemoglobina, PŁT.

Ø Fibrynogen.

Ø Jonogram, Ca²⁺.

Ø Mleczany.

Ø Beta-HCG.

Ø Wirusologia.

Ø Czas protrombinowy (PT).

Ø INR.

Ø VEM (viscolastic method).

Ø CPK.

Ø Mioglobina.

Ø Troponina.

(46)

ACoTS/ DIC

Płytki Krwi:

❖< 50 tyś.: 2 pkt

❖50 – 100 tyś.: 1 pkt Fibrynogen:

❖ < 1 g/l: 1 pkt D-dimery:

❖ > 4 mg/l 3 pkt

❖ 0,39-0,4 mg/l 2 pkt INR:

❖> 2,3 2 pkt

❖1,4 – 2,3 1 pkt

Kryteria DIC:

❖ > 5 pkt

Kryteria ACOTS:

❖ APTT/ INR: > 35 sek., lub 1,2.

(47)

Krwotok, ale jest OK… (JTTS CPG)

¥ HR < 90/min.

¥ SAP > 100 mm Hg.

¥ CR < 2 sek.

¥ RR < 20/min.

(48)

Ważne…

Podstawowe badanie neurologiczne:

❖ GCS.

❖ Płynotok (uszy/ nos).

❖ Gałki oczne/ źrenice.

❖ Napięcie mięśniowe.

❖ Odruchy ścięgniste.

❖ Objawy ogniskowe.

❖ Per rectum.

(49)

Priorytety

❖ Diagnostyczny.

❖ Terapeutyczny.

(50)

Priorytet terapeutyczny

❖ Skład zespołu.

❖ Ruchomy wózek z materacem grzewczym.

❖ Ssak – Yankauer.

❖ Zestaw do intubacji i tlenoterapii (WOREK ODDECHOWY).

❖ Respirator.

❖ Monitor czynności życiowych (SpO₂, ETCO₂, HR, EKG, NiBP, BP, temp.).

❖ Minimum 3 automatyczne pompy strzykawkowe.

❖ Wózek z lekami i płynami.

❖ Aparat do szybkiego przetaczania płynów.

❖ Zestaw do drenażu j. opłucnej (ssak niskiej próżni)/ zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego (cystostomii)/ sonda żołądkowa.

❖ Aparat do USG.

❖ Aparat do badania parametrów krytycznych.

(51)

Priorytet terapeutyczny

❖ Uśmierzanie bólu.

❖ Zapobieganie niezamierzonej hipotermii.

❖ Płynoterapia.

❖ Objętość przetaczanych płynów.

❖ Cele terapeutyczne w krwawieniu niezaopatrzonym.

❖ Cele terapeutyczne w krwawieniu zaopatrzonym czasowo.

❖ Badania laboratoryjne w trakcie terapii.

❖ Techniki obrazowania w trakcie terapii.

❖ Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich.

(52)

Priorytet terapeutyczny

❖ Płynoterapia.

(53)

Priorytet terapeutyczny ^ból

Źródło uszkodzenia:

vReceptorowy.

vNeuropatyczny.

vPsychogenny.

(54)

Priorytet terapeutyczny ^ból

Niebezpieczeństwa podania leków uśmierzających ból:

❖ Ograniczenie stanu przytomności.

❖ Skurcz krtani.

❖ Osłabienie, lub zniesienie odruchów obronnych.

❖ Hipowentylacja.

❖ Hipotonia:

Ø Po opioidach wynika ze zmniejszenia

aktywności układu współczulnego (nie obniżają MAP, CO, czy SVR).

(55)

Priorytet terapeutyczny ^ból

Leki:

❖ Entonox.

❖ Metoksyfluran.

❖ Ketamina.

❖ Opioidowe leki przeciwbólowe.

❖ Nieopioidowe leki przeciwbólowe.

❖ Techniki znieczulenia przewodowego:

Ø Lignokaina/ bupiwakaina/

ropiwakaina.

(56)

Priorytet terapeutyczny ^ból

Metoksyfluran - Penthrox:

❖ Inhalator (3 ml) – maks. ekspozycja maks. 25 min.

❖ Działanie analgetyczne (hiperalgetyczne).

❖ Mechanizm:

Ø Wpływ na kanały sodowe i potasowe.

Ø Zmniejszenie wydzielania „substancji bólowych”

(substancja P, glutaminian, CGRP).

Ø Pośrednie działanie na układ GABA-ergiczny – zmniejszenie przewodzenia bólu.

❖ Brak depresji oddechowej.

❖ MAC: 0,38.

❖ Współczynnik rozpuszczalności krew-gaz: 13.

❖ Współczynnik rozpuszczalności olej-gaz.: 825.

(57)

Priorytet terapeutyczny ^ból

Ketamina: ^❖ Analgezja/ anestezja zdysocjowana.

❖ Dawka analgetyczna.

❖ Dawka anestetyczna.

❖ Zalety:

Ø Rozszerza dolne drogi oddechowe.

Ø Nasila odruchy z górnych i dolnych dróg oddechowych.

Ø Zwiększa wydzielanie śliny.

Ø Działa sympatykomimetycznie (ale nie u chorych we wstrząsie.

❖ Uwaga na hałas… .

(58)

Priorytet terapeutyczny ^ból

Leki:

(59)

Priorytet terapeutyczny siła działania

Analgezja Opioid Siła działania Bardzo silna Sufentanyl 1000

Fentanyl 100-200 Remifentanyl 100-200

Alfentanyl 40-50 Butorfanol 8-11

Umiarkowana Metadon 1,5

Morfina 1

Nalbufina 0,5-0,8

Pentazocyna 0,3

Słaba Kodeina 0,2

Petydyna 0,1

Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07

Lek Terapeutyczny margines

bezpieczeństwa [LD50/ED50]

Tramadol 3

Pentazocyna 4

Petydyna 6

Morfina 71

Fentanyl 277

Alfentanyl 1080

Sufentanyl 26716 Remifentanyl 33000

(60)

Priorytet terapeutyczny

^{ból (OUN)}

(61)

Priorytet terapeutyczny ból - opioidy

❖TCCC – WP/US.

❖Tryb „polowej opieki taktycznej (TFC)”.

❖Morfina:

Ø Dożylnie, lub doszpikowo.

Ø Dawka: 5 mg.

Ø Po 10 min. – jeżeli brak efektu – kolejne: 5 mg.

(62)

Priorytet terapeutyczny ból - opioidy

❖ Niedogodności:

Ø Możliwość wystąpienia:

o Bezdechu.

o Zaburzeń ze strony układu krążenia.

o Sztywności mięśni.

(63)

Priorytet terapeutyczny ból - opioidy

❖ Niedogodności – klątwa Ondyny:

Ø Zwolnienie częstości oddechów.

Ø Zwiększenie objętości oddechowej.

Ø Desaturacja – późny objaw.

Ø OSTROŻNIE z naloksonem!!!

(64)

Priorytet terapeutyczny ból - opioidy

❖ Niedogodności – możliwość wystąpienia zaburzeń ze strony układu krążenia:

Ø Rzadko, bo wysoki indeks terapeutyczny.

Ø Zwolnienie czynności serca (bo stymulacja jądra nerwu błędnego).

Ø Po małej dawce – zwiększenie napięcia układu

przywspółczulnego (bradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, wzmożone wydzielanie śliny, zwężenie źrenic).

Ø Przy dawce umiarkowanej – stan równowagi układu autonomicznego.

Ø Przy wysokiej dawce – zwiększenie napięcia układu

współczulnego (hipertensja, tachykardia, hiperglikemia, zaczerwienie twarzy, zmniejszenie diurezy).

(65)

Priorytet terapeutyczny

ból (opioidy)

❖ Dawkowanie:

Ø Dawka nasycająca + alternatywnie:

o Wlew ciągły.

o Powtarzane dawki pojedyncze (co okres półtrwania każdego leku).

(66)

Priorytet terapeutyczny

ból (morfina)

❖ Dawka wstępna (dorośli): 2-3 mg.

❖ Miareczkowanie po 1 mg do ustąpienia bólu.

❖ Początek działania: 10-20 min.

❖ Czas działania (IV): 2-3,5 godz.

❖ Aktywne metabolity:

Ø Morfino-3-glukuronian (pobudza OUN).

Ø Morfino-6-glukuronian (analgezja).

❖ Uwalnianie histaminy.

❖ Seniorzy (>65 rż) i przy GFR<10 ml/min.: zmniejszenie o 50%.

(67)

Priorytet terapeutyczny

ból (fentanyl)

❖ Początek działania: 10” (1-2 min.).

❖ Czas działania (IV): 30-60 min.

❖ Rozpuszczalność w tłuszczach.

❖ Brak aktywnych metabolitów.

❖ Nie uwalnia histaminy.

❖ Znaczące podwyższenie ciśnienia w przewodzie żółciowym wspólnym.

❖ Zmniejszenie kurczliwości serca o 50% (dawka > 7 mcg/kg).

❖ Przy skojarzeniu z diazepamem obniżenie SV, CO, SVR, MAP i podwyższenie MAP.

(68)

Priorytet terapeutyczny

^{ból (NOLP)}

Lek Droga podania

Dawka (mg)

Częstość powtarzania

Ibuprofen PO 200 – 400 Co 4-6 godz.

Ketolorak IM 30-60 (wstępna)

15-30 mg co 4-6 godz.

Naproksen PO 250-500 Co 12 godz.

Metamizol IV 0,5 – 5,0/ dobę Paracetamol IV 1000 Co 6 godz.

(69)

Priorytet terapeutyczny

^{ból (RA)}

❖ Przy zapewnieniu adekwatnego monitorowania czynności życiowych.

❖ Do dokładnej ocenie neurologicznej.

❖ Blokady obwodowe:

Ø Pod kontrolą USG.

Ø Z pojedynczego nakłucia.

Ø Ciągłe.

❖ Blokady centralne:

Ø Ciągłe (w odniesieniu do znieczulenia zewnątrzoponowego):

o Z opioidami (morfina spinal/ FNT/ SFNT).

(70)

Priorytet terapeutyczny

❖ Płynoterapia.

(71)

Priorytet terapeutyczny ^hipotermia

Triada śmierci:

❖ Hipotermia.

❖ Kwasica metaboliczna.

❖ Koagulopatia.

(72)

Priorytet terapeutyczny ^hipotermia

(73)

Priorytet terapeutyczny ^hipotermia

❖ Wydłużenie czasu działania:

❖ Środków zwiotczających mięśnie.

❖ Opioidowych leków przeciwbólowych (éo 25%).

❖ Wydłużenie czasu działania i potencjalizacja działania anestetyków wziewnych.

❖ Podwyższenie stężenia propofolu (ok. 30%

przy obniżeniu temp. ciała o 3^o C.

(74)

Priorytet terapeutyczny ^hipotermia

❖ 3-krotne podwyższenie częstości występowania incydentów wieńcowych:

Obniżenie HR, BP, CO.

Oporność na aminy katecholowe i elektroterapię.

(75)

Priorytet terapeutyczny ^hipotermia

❖ Zmniejszenie aktywności zlepnej płytek krwi.

❖ Wydłużenie PT i APTT.

(76)

Priorytet terapeutyczny ^hipotermia

❖ Zwiększona diureza.

❖ Zaburzenia wodno-elektrolitowe:

ª Hipokaliemia.

ª Hipomagnezjemia.

(77)

Priorytet terapeutyczny ^hipotermia

(78)

Priorytet terapeutyczny

❖ Płynoterapia.

(79)

Priorytet terapeutyczny

❖ Obrażenia ciała wymagające masywnego przetoczenia krwi (następne przeźrocze):

Ø Krwawienie z dużego pnia naczyniowego okolicy pachwinowej, lub pachowej.

Ø Amputacja kończyny w części bliższej, związana z uszkodzeniem dużego naczynia krwionośnego.

Ø Dwie, lub więcej amputacji urazowych kończyn.

Ø Ciężka hipotermia, towarzyszącej utracie krwi.

Ø Rozległe uszkodzenie tkanek miękkich, powodujące utratę krwi.

Ø Duże rany brzucha, lub złamanie miednicy, z tzw. tylnym rozejściem się.

(80)

Priorytet terapeutyczny

Masywne przetoczenie:

❖ 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godz.

❖ Jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 godz.

(81)

Priorytet terapeutyczny

KIEDY MYŚLEĆ O MASYWNEJ TRANSUZJI?

❖Rana penetrująca przede wszystkim klatki piersiowej i brzucha.

I:

❖SAP ≤ 90 mm Hg.

❖HR ≥ 120/min. (bradykardia – zły czynnik prognostyczny).

❖Obecność płynu w j. otrzewnej (FAST).

Albo:

❖HR > 105/min.

❖SAP < 110 mm Hg.

❖pH < 7,25.

❖HCT < 32%

(82)

Priorytet terapeutyczny

Czynniki krzepnięcia w FFP – 30 ml/kg

(83)

Priorytet terapeutyczny

❖ Płynoterapia.

(84)

Priorytet terapeutyczny

❖ MAP (bez obrażeń OUN) – do chwili

opanowania krwotoku: 50-60 mm Hg (SAP: 80- 90 mm Hg).

❖ MAP (z obrażeniami OUN): ≥ 80 mm Hg.

(85)

Priorytet terapeutyczny

Cele terapeutyczne – obrażenia OUN

❖ Hipotensja – SAP < 90 mm Hg.

❖ Czy jest to sztywna granica?

❖ Chorzy 20-49 lat: SAP: < 100 mm Hg.

❖ Chorzy 50-69 lat: SAP: < 120 mm Hg.

❖ Chorzy > 70 lat: SAP: < 140 mm Hg.

(86)

Priorytet terapeutyczny

❖ Hipotensja – SAP < 90 mm Hg.

❖ Czy jest to sztywna granica?

(87)

Priorytet terapeutyczny

❖ Parametry hematologiczne:

Ø INR ≤ 1,3 (FFP/ fibrynogen/ zespół protrombiny).

Ø PŁT ≥ 100 000/mm3 (PC).

Ø HGB ≥ 10 g/dL.

Ø TEG (normalne wartości).

❖ Parametry metaboliczne – glukoza: >80 i < 150 mg/%

❖ Parametry nerkowe:

Ø Osmlarność: >280 i <320 mOsm/kg

Ø Na+: >138 i <165 mmol/l.

(88)

Priorytet terapeutyczny

Obrażenia OUN:

(89)

Priorytet terapeutyczny

❖ Płynoterapia.

(90)

Priorytet terapeutyczny

❖ Płynoterapia.

(91)

Priorytet terapeutyczny

(92)

Pakiet terapeutyczny…

❖ ZNIECZULENIE

(93)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

❖ Znieczulenie nie może opóźniać operacji.

❖ Dostęp centralny nie jest konieczny przed operacją.

❖ Kaniulacja tętnicy nie jest konieczna przed operacją.

❖ Cewnikowanie pęcherza moczowego nie jest konieczne przed rozpoczęciem operacji.

❖ Dokładne przygotowanie pola operacyjnego nie jest

konieczne przed rozpoczęciem operacji (SPŁUKANIE).

❖ JEŻELI PODEJRZEWASZ ODMĘ OPŁUCNEJ è

TORAKOPUNKCJA/ DRENAŻ – PRZED INTUBACJĄ.

(94)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

❖ Tlenoterapia w czasie przygotowania do indukcji.

❖ Szybka indukcja znieczulenia (RSI) pod warunkiem, że nie rozpoznano trudnych dróg oddechowych.

❖ Ruchomy stół z prześcieradłem grzewczym.

❖ Aparat do znieczulenia/ ssak ^Yankauer/ zestaw do intubacji/ prowadnica w rurce obowiązkowo.

❖ Dostęp dożylny/aparat do szybkiego przetaczania.

❖ Powiadomienie o chorym: LAB/ serologia.

❖ Przydział ról – lekarz/ pielęgniarka.

(95)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

❖ Monitorowanie przed indukcją znieczulenia:

ª SpO₂.

ª HR.

ª NiBP.

ª Sen (BIS/ Entropia).

ª NMR.

ª Temp. ciała.

ª Parametry oddechowe (z respiratora).

(96)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

❖ Znieczulenie

Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368

(97)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

❖ Znieczulenie

(98)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

❖ Indukcja:

ª Dożylna?

ª Wziewna?

ª Tracheotomia w nasiękowym?

ª U przytomnego?

(99)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

(100)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

❖ Wziewne podtrzymanie znieczulenia.

(101)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

(102)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

v Zwiotczenie mięśni:

(103)

Priorytet terapeutyczny ^anestezja

❖ Permisywna hipotensja do chwili zatamowania

krwotoku (MAP: 50-60 mm Hg); wyjątek obrażenia OUN - ≥ 80 mm Hg.

❖ Nie jest konieczne OSTATECZNE zaopatrywanie chirurgiczne – damage control surgery.

❖ Jeżeli nie wiadomo skąd krwawi (chirurg nie może znaleźć miejsca krwawienia) – packing (gaza

hemostatyczna).

(104)

Priorytet terapeutyczny ^{badania w}

czasie anestezji

❖ HGB.

❖ PŁT.

❖ Gazometria.

❖ Glikemia.

❖ Jonogram (Ca2+ > 0,9 mmol/l).

❖ Mleczany (< 5 mmol/l).

❖ Fibrynogen (> 1,5-2 g/l) – subst. 25-50 mg/kg.

❖ APTT/ INR?/ PT/ ACT/ TEG.

(105)

Priorytet terapeutyczny ^{PCC, I}

❖ Czynniki krzepnięcia „działają”, jeżeli:

❖ pH > 7,2.

❖ Temp. > 35 st. C.

❖ FBG > 1 g/l.

❖ PŁT > 50 tyś.

(106)

http://www.machala.info

Pourazowa niestabilność hemodynamiczna