Załącznik nr 1 do REGULAMINU

Załącznik nr 1 do REGULAMINU

„MAŁOPOLSKI MODEL WSPIERANIA UCZNIÓW Z DOŚWIADCZENIEM MIGRACJI << INNA SZKOŁA>>”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA SZKOŁY

A. Dane Szkoły :

DANE PODMIOTU Nazwa instytucji:

NIP:

REGON:

Organ prowadzący:

Dane teleadresowe Ulica:

Nr budynku: Nr lokalu:

Miejscowość: Kraków Kod

pocztowy:

Gmina: Kraków Powiat: Kraków

Województwo: Małopolska

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Strona www (jeżeli podmiot posiada):

Dane osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu:

Imię/Imiona:

Nazwisko : Stanowisko:

Dane osoby do kontaktu:

Imię/Imiona:

Nazwisko:

Stanowisko:

Telefon:

Adres e-mail:

………. ……….

Pieczęć Szkoły Podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Szkoły

„Projekt współfinansowany z Programu Krajowego Funduszu Azylu, Migracji i Integracji”

B. Potwierdzenie spełnienia Kryteriów rekrutacyjnych merytorycznych:

 KRYTERIUM GŁÓWNE

Liczba dzieci będących obywatelami państw trzecich uczęszczających do Szkoły

państw trzecich uczęszczających do Szkoły

Wypełnia Szkoła wpisując „TAK”

we właściwym wierszu 1 - 10 uczennic/ uczniów Szkoły

11 - 20 uczennic/ uczniów Szkoły 21 - 30 uczennic/ uczniów Szkoły 31 - 40 uczennic/ uczniów Szkoły 41 - 50 uczennic/ uczniów Szkoły 51 - 60 uczennic/ uczniów Szkoły powyżej 61 uczennic/ uczniów Szkoły

 KRYTERIA POMOCNICZE

I. Procent udziału liczby dzieci będących obywatelami państw trzecich uczęszczających do Szkoły w stosunku do ogólnej liczby uczniów Szkoły

Procent udziału liczby dzieci będących obywatelami państw trzecich uczęszczających do Szkoły w stosunku do

ogólnej liczby uczniów Szkoły

Wypełnia Szkoła wpisując „TAK”

we właściwym wierszu

≤ 10 % 11 – 15 % 16 – 20 %

> 20 %

………. ……….

Pieczęć Szkoły Podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Szkoły

„Projekt współfinansowany z Programu Krajowego Funduszu Azylu, Migracji i Integracji”

II. Liczba państw, z których pochodzą uczniowie Szkoły - dzieci będące obywatelami państw trzecich

Liczba państw, z których pochodzą uczniowie Szkoły - dzieci będące

obywatelami państw trzecich

Wypełnia Szkoła wpisując „TAK”

we właściwym wierszu 1-2 państwa

3-4 państwa 5 i więcej państw

III. Udział dzieci będących obywatelami państw trzecich w poszczególnych etapach nauczania, tj. kl. I - III (edukacja wczesnoszkolna) i kl. IV - VIII:

Udział dzieci będących obywatelami państw trzecich w poszczególnych etapach nauczania, tj. kl. I - III (edukacja

wczesnoszkolna) i kl. IV - VIII

Wypełnia Szkoła wpisując „TAK”

we właściwym wierszu dzieci będące obywatelami państw

trzecich są uczniami obu etapów nauczania (kl. I – III oraz kl. IV – VIII)

C. Oświadczenia

1. Niniejszym potwierdzam chęć udziału reprezentowanej przeze mnie Szkoły w projekcie

„MAŁOPOLSKI MODEL WSPIERANIA UCZNIÓW Z DOŚWIADCZENIEM MIGRACJI << INNA SZKOŁA>>” i oświadczam, że przypadku zakwalifikowania do projektu zobowiązuję się do wskazania 22 nauczycieli/pedagogów szkolnych będących pracownikami Szkoły oraz dostarczenia ich imiennych Deklaracji udziału zgodnie z Załącznikiem nr 4 do Regulaminu postępowania konkursowego i udziału w projekcie „MAŁOPOLSKI MODEL WSPIERANIA UCZNIÓW Z DOŚWIADCZENIEM MIGRACJI << INNA SZKOŁA>>”.

2. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem postępowania konkursowego i udziału w projekcie „MAŁOPOLSKI MODEL WSPIERANIA UCZNIÓW Z DOŚWIADCZENIEM MIGRACJI <<

INNA SZKOŁA>>” oraz akceptuję określone w nich warunki.

3.

………. ……….

Pieczęć Szkoły Podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Szkoły

„Projekt współfinansowany z Programu Krajowego Funduszu Azylu, Migracji i Integracji”