Załącznik nr 4 do REGULAMINU POSTĘPOWANIA KONKURSOWEGO I UDZIAŁU W PROJEKCIE
„MAŁOPOLSKI MODEL WSPIERANIA UCZNIÓW Z DOŚWIADCZENIEM MIGRACJI << INNA SZKOŁA>>”
Miejscowość ………., dnia ……….. roku Deklaracja przystąpienia do projektu
„Małopolska przyjazna cudzoziemcom – wsparcie w integracji i adaptacji obywateli państw trzecich”
realizowanego przez Wojewodę Małopolskiego Imię i nazwisko:
Nazwa Szkoły:
Kraj pochodzenia (obywatelstwo):
Numer telefonu Adres e-mail:
Status
1:
- ruch bezwizowy, seria i nr paszportu: ………
- wiza C (Schengen) lub D (krajowa), cel wydania wizy: ……….,
nr wizy ………...
- pobyt czasowy, nr karty pobytu ………...
- pobyt stały*, nr karty pobytu ………...
- pobyt rezydenta długoterminowego UE, nr karty ………...
- stampilla wojewody,
charakter pobytu we wniosku: ………...., nr paszportu: ……….
- ochrona międzynarodowa, znak decyzji: ……….…, cel wydania karty ……… nr karty ………...
- zgoda na pobyt tolerowany …………...
- zgoda na pobyt ze względów humanitarnych
………
- obywatel RP, seria i nr dowodu osobistego
………...
- obywatel UE, seria i nr dokumentu tożsamości (potwierdzającego obywatelstwo): ………...
Podpis uczestnika Miejscowość, dnia
Imię i nazwisko pracownika
Potwierdzam odbiór oświadczenia i weryfikację dokumentu potwierdzającego przynależność do grupy docelowej Projektu Podpis
1 Informacje muszą umożliwić sprawdzenie, czy dana osoba wpisuje się w grupę docelową projektu, z uwzględnieniem opisu grup docelowych poszczególnych celów szczegółowych Programu Krajowego FAMI zamieszczonego w Podręczniku dla Beneficjenta, rozdział 1.1. oraz § 1 ust. 4 umowy. W przypadku wizy koniecznie należy podać cel wydania wizy.
* w przypadku ochrony międzynarodowej – wypełnić oświadczenie.
„Projekt współfinansowany z Programu Krajowego Funduszu Azylu, Migracji i Integracji”
KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. L 119 z 4.5.2016, s. 1; sprostowanie: Dz.U. L 127 z 23.5.2018, s. 2), zwanego dalej Rozporządzeniem uprzejmie informuję, że:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewoda Małopolski, z siedzibą przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków;
2) z Inspektorem ochrony danych w Małopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Krakowie można się skontaktować za pośrednictwem platformy ePUAP (adres skrytki): /ag9300lhke/skrytka, poczty elektronicznej na adres: iod@malopolska.uw.gov.pl lub listownie na podany w punkcie 1 adres, umieszczając dopisek „Do Inspektora ochrony danych”;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu:
a) dokumentowania udzielenia pomocy w ramach Projektu „Małopolska przyjazna cudzoziemcom – wsparcie w integracji i adaptacji obywateli państw trzecich”, tj. zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Wojewodzie Małopolskiemu;
b) realizacji Pani/Pana praw wynikających z art. 15 – 22 Rozporządzenia;
na podstawie:
a) art. 6 ust. 1 lit. e Rozporządzenia,
b) ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2019 r. poz. 1781),
c) ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.), d) ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164);
e) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 516/2014 z dnia 16 kwietnia 2014 r. ustanawiającego Fundusz Azylu Migracji i Integracji, zmieniającego decyzję Rady 2008/381/WE oraz uchylającego decyzje Parlamentu Europejskiego i Rady nr 573/2007/WE i nr 575/2007/WE oraz decyzję rady 2007/435/WE,
f) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 514/2014 z dnia 16 kwietnia 2014 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Funduszu Azylu, Migracji i Integracji i Integracji oraz instrumentu na rzecz wsparcia finansowego współpracy policyjnej, zapobiegania i zwalczania przestępczości oraz zarządzania kryzysowego,
g) Rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 1042/2014 z dnia 25 lipca 2014 r. uzupełniającego rozporządzenie (UE) nr 514/2014 w odniesieniu do wyznaczenia organów odpowiedzialnych oraz ich obowiązków w dziedzinie zarządzania i kontroli, a także w odniesieniu do statusu i obowiązków organów audytowych,
h) Programu Krajowego Funduszu Azylu, Migracji i Integracji,
i) Porozumienia finansowego Nr PL/2018/FAMI/OG.8.11, dotyczącego projektu nr 11/8-2017/OG-FAMI „Małopolska przyjazna cudzoziemcom – wsparcie w integracji i adaptacji obywateli państw trzecich” dofinansowanego ze środków Funduszu Azylu, Migracji i Integracji, zawartego pomiędzy Skarbem Państwa – Departamentem Funduszy Europejskich Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, pełniącym funkcję Organu Odpowiedzialnego dla Funduszu Azylu, Migracji i Integracji oraz Skarbem państwa – Centrum Obsługi Projektów Europejskich Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, pełniącym funkcję Organu Delegowanego dla Funduszu Azylu, Migracji i Integracji a Wojewodą Małopolskim;
4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a) organy publiczne i urzędy państwowe lub inne podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa lub wykonujące zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej,
b) podmioty przetwarzające dane osobowe, w przypadku, gdy Wojewoda Małopolski powierzył takiemu podmiotowi przetwarzanie danych osobowych na podstawie umowy,
c) wszystkie osoby, które w związku z przetwarzaniem danych będą mogły się z nimi zapoznać, jeśli Wojewoda Małopolski ma obowiązek upubliczniania danych;
5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
6) przetwarzane przez Wojewodę Małopolskiego Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą bezterminowo, co wynika z nadanej w aktualnej sprawie kategorii archiwalnej „A”;
7) ma Pani/Pan prawo do:
a) dostępu do swoich danych osobowych,
b) ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, przy czym przepisy odrębne mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tego prawa, c) żądania sprostowania (poprawienia) swoich danych osobowych,
d) usunięcia swoich danych osobowych w przypadku, gdy przetwarzanie tych danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania przez Wojewodę Małopolskiego władzy publicznej,
e) sprzeciwu – z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją – wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych;
8) podanie Wojewodzie Małopolskiemu danych osobowych umożliwiających Pani/Pana identyfikację jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Wojewodzie Małopolskiemu; jeśli Wojewoda Małopolski tych danych nie będzie posiadał, realizacja takiego zadania może być utrudniona lub niemożliwa, co oznaczać będzie brak możliwości skorzystania przez Panią/Pana z pomocy udzielanej w ramach Projektu;
9) dotyczące Pani/Pana decyzje nie są oparte na zautomatyzowanym przetwarzaniu danych, w tym ich profilowaniu;
10) Wojewoda Małopolski musi mieć pewność, że nie udostępni Pani/Pana danych osobom nieuprawnionym, dlatego w przypadku powzięcia wątpliwości, co do tożsamości osoby, wnioskującej o dostęp do danych albo żądającej ich sprostowania, ograniczenia lub usunięcia, stosowane są w Małopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Krakowie procedury autoryzacji, co może wiązać się ze skierowaniem do Pani/Pana prośby o dodatkowe informacje weryfikujące;
11) w przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w Małopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Krakowie narusza przepisy o ochronie tych danych ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Potwierdzam, że zapoznałem(-am) się i przyjmuję do wiadomości powyższe informacje.
……….………
(data, miejsce oraz czytelny podpis osoby, która zapoznała się z klauzulą informacyjną)
