The analysis of the uterine cervix biocenosis in pregnant women

(1)

214

N r 3 / 2 0 0 7 P R A C E O R Y G I N A L N E

p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2007, 78, 214-217

Analiza biocenozy kana∏u szyjki macicy u ci´˝arnych

The analysis of the uterine cervix biocenosis in pregnant women

Kazimierak Wojciech, Âwierczewski Arkadiusz , Kowalska-Koprek Urszula, Karowicz-Biliƒska Agata, Berner-Tràbska Marlena, Nowak Zbigniew, KuÊ Ewa

Klinika Patologii Cià˝y I Katedry Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi.

Streszczenie

Infekcja wst´pujàca w pochwie i szyjce macicy jest jednym z najcz´Êciej rozpoznawanych i leczonych powik∏aƒ cià˝y.

Cel pracy: Celem pracy by∏a analiza biocenozy kana∏u szyjki macicy u ci´˝arnych oraz ocena opornoÊci izolowanych gatunków bakterii na antybiotyki.

Materia∏ i metody: Badania zosta∏y przeprowadzone w Klinice Patologii Cià˝y w latach 2005-2006 wÊród 244 ci´˝arnych w wieku 17-43 lata. Wymaz pobierano z okolicy ujÊcia zewn´trznego szyjki oraz kana∏u w sposób ja∏owy na pod∏o˝e ˝elowe. Po uzyskaniu wzrostu bakterii oceniano ich rodzaj oraz antybiotykoopornoÊç na wybrane anty- biotyki.

Wyniki: Do najcz´Êciej stwierdzanych bakterii w wymazach z kana∏u szyjki macicy nale˝a∏y: Enterococcus faecalis, Escherichia coli i Staphylococcus epidermidis. Nie uzyskano wzrostu flory bakteryjnej u oko∏o 2% ci´˝arnych.

Najcz´Êciej stwierdzano opornoÊç wobec antybiotyków: amoksycyliny, ampicyliny, penicyliny, erytromycyny, klary- tromycyny i azytromycyny. Izolowane z kana∏u szyjki macicy bakterie najrzadziej wykazywa∏y opornoÊç na cefalosporyny i fluorochinolony. Staphylococcus epidermidis wykazywa∏ najwi´kszà opornoÊç na antybiotyki.

Wnioski: W leczeniu zaka˝eƒ wst´pujàcych u kobiet ci´˝arnych przy braku antybiogramu najskuteczniejsze sà cefalosporyny.

S∏owa kluczowe:

szyjka macicy – mikrobiologia

/ pochwa – mikrobiologia / / powik∏ania cià˝y/ opornoÊç na antybiotyki

Abstract

Objectives: Infections of the vagina and the uterine cervix are some of the most frequently diagnosed and treated complications during pregnancy.

Aims: The aim of the study was to carry out biocenosis of the uterine cervix among pregnant women and the assessment of the resistance of the previously isolated types of bacteria to antibiotics.

Material and methods: The study was done in a group of 244 pregnant women, aged from 17 to 43, hospital- ized and treated for various reasons in the Department of Pathology of Pregnancy at Medical University in ¸ódê. The biocenosis of the uterine cervix and the results of microbiological bacterial culture have been analyzed and the sen- sitivity of bacterial flora on the applied antibiotics has been assessed.

B a d a n i a f i n a n s o w a n e z f u n d u s z y U . M . 5 0 3 - 1 0 4 - 4

Adres do korespondencji:

Klinika Patologii Cià˝y I Katedry Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi.

94-029 ¸ódê, ul. Wileƒska 37 e-mail: kazimierak@tlen.pl

P R A C E O R Y G I N A L N E

p o ∏ o ˝ n i c t w o

Otrzymano: 31.07.2005

Zaakceptowano do druku: 22.12.2006

(2)

215

P R A C E O R Y G I N A L N E

Wst´p

Infekcja wst´pujàca w pochwie i szyjce macicy jest jednym z najcz´Êciej rozpoznawanych i leczonych, z regu∏y w warunkach ambulatoryjnych, powik∏aƒ cià˝y a konsekwencje z nià zwiàzane mogà mieç wp∏yw na przebieg okresu noworodko- wego [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Zaka˝enie szyjki macicy stwarza dogodne warunki do rozwoju infekcji wst´pujàcej, a w konse- kwencji do rozwoju takich powik∏aƒ cià˝y jak: zespó∏ zaka˝e- nia owodni, przedwczesne p´kni´cie b∏on p∏odowych, we- wnàtrzmaciczne zaka˝enie p∏odu, poronienie czy te˝ poród przedwczesny [4, 5, 6, 10, 11, 12]. Wobec takich zagro˝eƒ istot- ne jest wczesne wykrycie i skuteczne leczenie infekcji bakteryjnej dróg rodnych kobiety ci´˝arnej.

Flora bakteryjna w pochwie zdrowej kobiety w okresie dojrza∏oÊci p∏ciowej jest zdominowana (ok. 95%) przez tleno- we i fakultatywnie beztlenowe pa∏eczki kwasu mlekowego – zwykle 2-3 gatunki. Mogà to byç: Lactobacillus acidophilus, L. fermentum, L. brevis, L. plantarum, L. jensenii, L. casei, L.

salivarius. Oprócz pa∏eczek Lactobacillus w pochwie mogà bytowaç gatunki z rodzajów: Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Enterococcus, Peptostreptococcus, Bacte- roides, Porphyromonas, Ureaplasma, Gardnerella, a rzadziej Escherichia, Klebsiella, Propionibacterium, Mobiluncus i inne. Biologiczna stabilizacja i sk∏ad gatunkowy biocenozy pochwy warunkowany jest przez mikroÊrodowisko wytwarzane przez pa∏eczki Lactobacillus oraz ró˝norodne czynniki egzo- genne (chemiczne Êrodki czystoÊci, cia∏a obce, wirusy, bakterie, grzyby itd.) i endogenne (choroby skóry, cukrzyca, mocz- nica, niedobór estrogenów) [5, 6, 8, 12].

ObecnoÊç poszczególnych gatunków bakterii w kanale szyjki macicy pozostaje w ogólnym zwiàzku z biocenozà pochwy. Jednak˝e w szyjce macicy przewag´ majà formy beztlenowe np.: Lactobacillus, Peptostreptococcus, Eubacterium, Bacteroides, Propionibacterium. Z organizmów tlenowych najcz´Êciej izolowane sà: Staphylococcus, Streptococcus, Micrococcus, Escherichia. Bakterie zasiedlajà przede wszyst- kim dolnà po∏ow´ kana∏u szyjki macicy a ich najwi´ksza koncentracja jest na pierwszych 5mm d∏ugoÊci [8, 12].

W warunkach fizjologii istnieje równowaga dynamiczna pomi´dzy poszczególnymi sk∏adowymi flory bakteryjnej pochwy i kana∏u szyjki macicy, a przewag´ ma rodzaj Lactoba- cillus. Sytuacja zmienia si´ w momencie, gdy inny rodzaj mi- kroorganizmu np. Enterococcus zaczyna dominowaç nad po- zosta∏ymi elementami biocenozy. Stan takiej kolonizacji pochwy i kana∏u szyjki macicy przez kilka gatunków bakterii stwarza dogodne warunki do rozwoju infekcji wst´pujàcej ze wspomnianymi wy˝ej konsekwencjami [4, 5, 8].

Du˝e znaczenie kliniczne ma ograniczona mo˝liwoÊç bez- piecznej farmakoterapii zaka˝eƒ u kobiet w cià˝y [7, 8, 10, 13].

SpoÊród obszernej grupy leków jakimi sà antybiotyki, g∏ównie penicyliny mogà byç bezpiecznie stosowane w przypadkach infekcji bakteryjnych u ci´˝arnych [8, 13]. Z pewnymi wyjàtka- mi, do antybiotyków bezpiecznych mo˝na równie˝ zaliczyç makrolidy i cefalosporyny – te ostatnie, je˝eli nie wykazujà dzia∏aƒ nefrotoksycznych. Inne leki przeciwbakteryjne, takie jak: aminoglikozydy, chinolony, tetracykliny i sulfonamidy, mo˝na stosowaç w okresie cià˝y tylko wtedy, gdy korzyÊci z ich podania pacjentce przewy˝szajà potencjalne dzia∏ania niekorzystne dla p∏odu. Przy wyborze antybiotyku nale˝y braç pod uwag´ tak˝e dojrza∏oÊç wewnàtrzmacicznà p∏odu [5].

Wa˝nym problemem jest równie˝ narastajàca opornoÊç bakterii chorobotwórczych na antybiotyki i chemioterapeutyki, szczególnie wobec wzgl´dnie ∏atwego, mimo zachowania rygo- rów sanitarnych, przenoszenia si´ lekoopornych szczepów bakterii w obr´bie oddzia∏u i pomi´dzy oddzia∏ami szpitala [1, 8].

Dlatego znajomoÊç biocenozy pochwy i kana∏u szyjki macicy, rodzajów najcz´Êciej izolowanych bakterii, ich wra˝liwoÊci na zamierzony sposób leczenia oraz wyst´pujàcej antybiotyko- opornoÊci jest tak wa˝na dla lekarza po∏o˝nika w jego co- dziennej praktyce.

Cel pracy

Celem pracy by∏a analiza biocenozy kana∏u szyjki macicy u ci´˝arnych oraz ocena opornoÊci izolowanych gatunków bakterii na antybiotyki.

Materia∏ i metody

Badaniem obj´to 244 ci´˝arne w wieku 17-43 lat, hospita- lizowane i leczone z ró˝nych powodów w Klinice Patologii Cià˝y I Katedry Ginekologii i Po∏o˝nictwa UM w ¸odzi w latach 2005-2006. Po uwidocznieniu we wzierniku cz´Êci po- chwowej szyjki macicy pobierano materia∏ z kana∏u szyjki na pod∏o˝e transportowe. Przeanalizowano biocenoz´ kana∏u szyjki macicy oraz wyniki posiewów mikrobiologicznych, ustalono wra˝liwoÊç flory bakteryjnej na stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki.

Wyniki

Do najcz´Êciej stwierdzanych bakterii w wymazach z kana∏u szyjki macicy nale˝a∏y: Enterococcus faecalis (18,1%), Escherichia coli (16,9%) i Staphylococcus epidermidis (14,6%). Rzadziej wyst´powa∏y takie jak: Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus xylosus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus aureus (Tabela I).

Kazimierak W, et al.

Results: Enterococcus faecalis, Escherichia coli and Staphylococcus epidermidis were the most frequent bacteria found in the smear from the uterine cervix. Negative culture was obtained in 2 % of the pregnant women. The most frequently observed resistance to antibiotics manifested itself in case of amoxicillin, ampicillin, penicillin, erythromy- cin, clarithromycin and azithromycin. The bacteria showed least resistance to cephalosporins and fluoroquinolones.

Staphylococcus epidermidis showed the highest resistance to antibiotics in general.

Conclusions: In cases of bacterial vaginal infections, with unknown sensitivity to bacteria, treatment the use of cephalosporins is highly recommended.

Key words:

cervix uteri – microbiology

/ vagina – microbiology / pregnancy complications – infectious/ drug resistance

(3)

Posiew ja∏owy uzyskano u 2,2% ci´˝arnych. Prawie wszystkie szczepy oporne wykazywa∏y opornoÊç wielolekowà. Odse- tek szczepów opornych na przynajmniej jeden antybiotyk wÊród najcz´Êciej izolowanych wynosi∏ odpowiednio: Entero- coccus faecalis – 41,6%, Escherichia coli – 56,6%, Staphylo- coccus epidermidis – 94,4%. Ten ostatni patogen cechuje znaczna iloÊç szczepów metycylinoopornych (19,4%), jednak-

˝e najcz´Êciej szczepy metycylinooporne stwierdzano uSta- phylococcus haemolyticus (32,2%), który równie˝ charaktery- zowa∏ si´ najwy˝szym odsetkiem szczepów z opornoÊcià MLSb – 12,9%. Staphylococcus xylosus i Staphylococcus epidermidis – po ok. 7%. Enterococcus faecalis najcz´Êciej by∏

oporny na wankomycyn´ – 35,1% i streptomycyn´ – 29,8%

(Tabela II).

Escherichia coli natomiast wykazywa∏a szczególnà opor- noÊç na amoksycylin´ – 24,5% oraz ampicylin´ – 18,5% (Ta- bela III). Praktycznie wszystkie stwierdzone w wymazach z kana∏u szyjki macicy gronkowce – Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus, S. xylosus, S. hominis – charakteryzujà si´ zbli˝onym profilem antybiotykoopornoÊci. Wyjàtkiem w tej grupie jest Staphylococcus aureus, który na tle wy˝ej wy- mienionych cechuje si´ du˝o wi´kszà opornoÊcià na penicyliny a mniejszà na makrolidy.

Co czwarty izolowany szczep Streptococcus agalactiae oporny by∏ na doksycyklin´. Najcz´stsza opornoÊç na antybiotyki dotyczy∏a: amoksycyliny (12,3%), ampicyliny (11,3%), penicyliny (9,8%), erytromycyny (6,8%), klarytromycyny i azytromycyny – po 5,7% (Tabela IV).

Izolowane z kana∏u szyjki macicy bakterie najrzadziej wykazywa∏y opornoÊç na cefalosporyny i fluorochinolony – po- ni˝ej 1% (Tabela V).

Dyskusja

ObecnoÊç drobnoustrojów w wydzielinie kana∏u szyjki macicy jest powszechna wÊród kobiet, co nie jest równoznacz- ne z istnieniem stanu zapalnego [5, 8, 12, 13].

Ja∏owy posiew wydzieliny jest niekiedy obserwowany, ale zdarza si´ rzadko. Najcz´Êciej mamy do czynienia z koloniza- cjà pochwy i kana∏u szyjki przez bakterie, ale nie stwierdza si´

dokuczliwych czy nawet tylko zauwa˝alnych objawów klinicz-

216

N r 3 / 2 0 0 7

Analiza biocenozy kana∏u szyjki macicy u ci´˝arnych

Tabela I. Najcz´Êciej stwierdzane gatunki bakterii.

Rodzaj drobnoustroju Enterococcus faecalis Escherichia coli

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus haemolyticus Streptococcus agalactiae Staphylococcus xylosus Staphylococcus hominis Staphylococcus aureus Posiew ja∏owy

Cz´stoÊç wyst´powania w %

18,1 16,9 14,6 6,3 4,3 2,8 2,4 2,4 2,2 Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Tabela V. Antybiotyki, na które najrzadziej notowano opornoÊç bakterii.

Stosowany antybiotyk

Cefotaksym Ceftazydym Lorakarbef Cefaklor Cefaleksyna Cefuroksym Cefsulodyna Ceftriakson Ciprofloksacyna Norfloksacyna Teikoplanina

Cz´stoÊç wyst´powania opornoÊci w %

0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,5 Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Tabela II. OpornoÊç Enterococcus faecalis na antybiotyki.

Wankomycyna Streptomycyna Penicylina Gentamycyna Amoksycylina Inne

35,1 29,8 10,5 10,5 5,3 8,8 Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tabela IV. Antybiotyki, na które najcz´Êciej notowano opornoÊç bakterii.

Amoksycylina Ampicylina Penicylina Erytromycyna Klarytromycyna Azytromycyna Piperacylina

12,3 11,3 9,8 6,8 5,7 5,7 4,1 Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Tabela III. OpornoÊç Escherichi coli na antybiotyki.

Amoksycylina Ampicylina Piperacylina Amikacyna

Ampicylina-Sulbaktam Inne

24,5 18,5 8,6 7,9 5,3 35,2 Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

(4)

nych zapalenia [8, 12]. Wytwarza si´ mniej lub bardziej stabil- ny stan równowagi pomi´dzy dà˝eniem drobnoustrojów do namna˝ania si´ i ekspansji a barierami obronnymi organizmu.

Cià˝a jest stanem, w którym dochodzi do szeregu zmian w ob- r´bie narzàdu rodnego. Zmienia si´ tak˝e stan uk∏adu immu- nologicznego, co cz´sto powoduje naruszenie istniejàcego przed cià˝à stanu równowagi, czy te˝ raczej wzgl´dnej równo- wagi w zakresie biocenozy pochwy i kana∏u szyjki macicy [8, 12].

Stan biocenozy pochwy znajduje si´ w zakresie zaintereso- waƒ po∏o˝ników nie tylko ze wzgl´du na samà w sobie obec- noÊç drobnoustrojów, czy te˝ objawy kliniczne i dyskomfort zg∏aszane przez ci´˝arnà. Znacznie wa˝niejszy jest fakt, ˝e obecnoÊç bakterii stanowiç mo˝e rezerwuar dla ewentualnego zaka˝enia wst´pujàcego. Stanowi ono zagro˝enie dla ci´˝arnej, ale w znacznie wi´kszym stopniu dla p∏odu i noworodka, który mo˝e byç nara˝ony na ró˝nego rodzaju infekcje, cz´sto o ci´˝kim przebiegu i niepewnym rokowaniu, zw∏aszcza u no- worodków niedonoszonych [2, 4, 6, 10, 14].

CelowoÊç rutynowego pobierania posiewów z kana∏u szyjki macicy i wykonywania antybiogramów, szczególnie przy prawid∏owym pH pochwy, braku dolegliwoÊci czy nieprawi- d∏owej wydzieliny z pochwy bywa kwestionowana [2, 5, 6].

Nale˝y jednak wziàç pod uwag´, ˝e bardzo cz´sto wystàpienie porodu przedwczesnego lub odp∏ywanie p∏ynu owodniowego zdarza si´ nagle, zaskakuje ci´˝arnà i lekarza i nie jest poprze- dzone ˝adnymi wczeÊniejszymi objawami sugerujàcymi istnie- nie stanu zapalnego. Ci´˝arne, które przebywajà na oddziale po∏o˝niczym, w odró˝nieniu od tych, które sà obj´te opiekà ambulatoryjnà, sà szczególnie nara˝one na zetkni´cie si´

z licznymi drobnoustrojami. Zazwyczaj nie sà one patogenne, ale niektóre szczepy stajà si´ potencjalnie groêne, gdy˝ na sku- tek pasa˝owania sta∏y si´ bardziej zjadliwe i wykszta∏ci∏y te˝

opornoÊç na coraz wi´kszà liczb´ antybiotyków [1, 5]. Wyda- je si´ tak˝e, ˝e leczenie noworodka z objawami infekcji wro- dzonej mo˝e mieç wi´ksze szanse powodzenia, je˝eli oparte jest o wynik wra˝liwoÊci na antybiotyki szczepów bakterii wy- hodowanych z wydzieliny kana∏u szyjki macicy ci´˝arnej. Dla- tego te˝ w naszym szpitalu ci´˝arne w okresie oko∏oporodo- wym majà rutynowo wykonywany posiew wydzieliny z kana-

∏u szyjki oraz antybiogram, natomiast we wczeÊniejszym okresie cià˝y badanie to jest wykonywane przy istnieniu objawów klinicznych zapalenia pochwy i/lub szyjki macicy oraz w przypadkach zagro˝enia porodem przedwczesnym, niewydolnoÊci szyjki macicy i przy przedwczesnym odp∏ywaniu p∏ynu owodniowego.

Rutynowe dopochwowe podawanie antybiotyków lub che- mioterapeutyków zgodnych z wynikami posiewu jest przez niektórych autorów kwestionowane [5, 8, 13]. W naszym oÊrodku uwa˝amy to za uzasadnione dzia∏anie w przypadkach wyst´powania dolegliwoÊci lub objawów klinicznych zapalenia oraz w przypadkach zagro˝enia przedwczesnym za- koƒczeniem si´ cià˝y.

Wnioski

1. Najcz´stszà przyczynà infekcji wst´pujàcej pochwy i szyjki macicy by∏y bakterie: Enterococcus faecalis, Escherichia coli i Staphylococcus epidermidis.

2. WÊród nich najwi´kszà opornoÊcià na antybiotyki charak-

teryzowa∏ si´ Staphylococcus epidermidis.

3. Stwierdzono istotnie cz´stsze wyst´powanie opornoÊci flory bakteryjnej pochwy u ci´˝arnych na penicyliny natural- ne i pó∏syntetyczne oraz makrolidy ni˝ na cefalosporyny i fluorochinolony.

PiÊmiennictwo

1. Behari P, Englund J, Alcasid G, [et al.]. Transmission of methicillin-resistant Staphylococ- cus aureus to preterm infants through breast milk. Infect Control Hosp Epidemiol.

2004, 25, 778-780.

2. Glasgow T, Young P, Wallin J, Kwok [et al.]. Association of intrapartum antibiotic expo- sure and late-onset serious bacterial infections in infants.Pediatrics. 2005, 116, 696- 702.

3. Laibl V, Sheffield J, Roberts S, [et al.]. Clinical presentation of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005, 106, 461- 465.

4. Newton E. Preterm labor, preterm premature rupture of membranes and chorioamnionitis.Clin Perinatol. 2005, 32, 571-600.

5. Pawelczyk M, S∏omko Z. Zapalenie sromu, pochwy, szyjki macicy i bakteryjna wagino- za. Zaka˝enia perinatalne. Pod red. S∏omko Z, Drews K. Tom 2. Poznaƒ: PTMP, 2001, 37-65.

6. Ramsey P, Lieman J, Brumfield C, [et al.]. Chorioamnionitis increases neonatal morbidi- ty in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Ob- stet Gynecol. 2005, 192, 1162-1166.

7. Rentz A, Samore M, Stoddard G, [et al.]. Risk factors associated with ampicillin-resistant infection in newborns in the era of group B streptococcal prophylaxis. Arch Pediatr Ado- lesc Med. 2004, 158, 556-560.

8. Reroƒ A, Trojnar-PodleÊny M. Zapalenia pochwy i szyjki macicy – problem wcià˝ aktu- alny.Gin Prakt. 2004, 12, 10-17.

9. Sifakis S, Angelakis E, Makrigiannakis A, [et al.]. Chemoprophylactic and bactericidal ef- ficacy of 80 mg gentamicin in a single and once-daily dosing. Arch Gynecol Obstet.

2005, 272, 201-206.

10. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of the membranes:

a systematic review. Obstet Gynecol. 2004, 104, 1051-1057.

11. Locksmith G, Chin A, Vu T, [et al.]. High compared with standard gentamicin dosing for chorioamnionitis: a comparison of maternal and fetal serum drug levels. Obstet Gy- necol. 2005, 105, 473-479.

12. Pawelczyk M, S∏omko Z. Biocenoza kobiecych narzàdów p∏ciowych. W: Zaka˝enia per- inatalne. Pod red. S∏omko Z, Drews K. Tom 2. Poznaƒ:PTMP. 2001, 8-12.

13. Samet A, Ar∏ukowicz E, Nowicki R. Wp∏yw leków przeciwbakteryjnych na flor´ bakte- ryjnà i grzybiczà pochwy. Przew Lek. 2004, 5, 92-97.

14. Smith G, Rafuse C, Anand N. Prevalence, management, and outcomes of preterm pre- labour rupture of the membranes of women in Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2005, 27, 547-553.

217

Kazimierak W, et al.