AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: dr hab. n. med. Leszek Bryniarski, I Klinika Kardiologii i Nadciœnienia Têtniczego, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków, tel. +48 12 424 73 00, e-mail: l_bryniarski@poczta.fm
Praca wp³ynê³a 3.09.2008, przyjêta do druku 6.10.2008.
Znaczenie oœrodków referencyjnych w leczeniu przewlek³ych okluzji têtnic wieñcowych. Udro¿nienie prawej têtnicy wieñcowej z wykorzystaniem systemu Tornus – opis przypadku
The role of reference centers in the treatment of chronic total occlusions of coronary arteries.
Recanalization of the right coronary artery with Tornus catheter – case report
Leszek Bryniarski
1, Micha³ Zabojszcz
1, Dariusz Dudek
21 I Klinika Kardiologii i Nadciœnienia Têtniczego,Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków
2 Zak³ad Hemodynamiki i Angiografii, Pracownia Nr 2,Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków
Post Kardiol Interw 2008; 4, 4 (14): 188-192
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: przewlek³e okluzje têtnic wieñcowych K
Keeyy wwoorrddss:: chronic total occlusion
W Wssttêêpp
W ostatnich latach obserwujemy dynamiczny wzrost liczby przezskórnych interwencji wieñcowych (ang. per- cutaneous coronary intervention, PCI) oraz poszerzenie wskazañ do ich wykonywania. Dziêki rozwojowi technik zabiegowych oraz nowoczesnej terapii przeciwp³ytkowej zredukowano liczbê wczesnych i póŸnych powik³añ po zabiegach. Wprowadzenie stentów, a nastêpnie sten- tów uwalniaj¹cych leki znacz¹co zmniejszy³o liczbê re- stenoz [1–6]. Pomimo ogromnego postêpu, który doko- na³ siê od czasu pierwszego zabiegu udro¿nienia przewlek³ej okluzji têtnicy wieñcowej (ang. chronic total occlusion, CTO) opisanego w 1982 r. [7, 8], ze wzglê- du na znaczny odsetek bezpoœrednich niepowodzeñ za- biegów oraz wy¿sz¹ czêstoœæ restenozy, zabiegi te sta- nowi¹ wci¹¿ wyzwanie dla kardiologii interwencyjnej.
OOppiiss pprrzzyyppaaddkkuu
Chory w wieku 73 lat, z nadciœnieniem têtniczym, hipercholesterolemi¹, miesi¹c po przebyciu zawa³u ser- ca œciany dolnej zosta³ poddany w innym oœrodku pla- nowej koronarografii. W badaniu stwierdzono krytyczne zwê¿enie prawej têtnicy wieñcowej (ang. right coronary
artery, RCA) w odcinku pocz¹tkowym i okluzjê w odcin- ku œrodkowym (ryc. 1.). Obwód naczynia wype³nia³ siê z opóŸnieniem z kr¹¿enia obocznego przy podaniu kon- trastu do lewej têtnicy wieñcowej (ang. left coronary artery, LCA) (ryc. 2.). W pozosta³ych têtnicach nie uwidocznio- no istotnych zmian mia¿d¿ycowych. Jednoczeœnie zapla- nowano PCI zmiany w odcinku pocz¹tkowym RCA i udro¿nienie CTO. Do zabiegu u¿yto cewnika prowa- dz¹cego – prawy Judkins 4.0, 6 F (Zuma, Medtronic Inc., Stany Zjednoczone) oraz pocz¹tkowo prowadnika BMW (ryc. 3.). W pierwszym etapie, po predylatacji zmiany proksymalnej cewnikiem balonowym 3,0 × 15 mm z maksymalnym ciœnieniem 12 atm implantowano stent 3,5 × 13 mm maksymalnym ciœnieniem 18 atm. Na- stêpnie dokonano zamiany prowadnika na HI-TORQUE CROSS-IT®100XT (Abbott Vascular, Stany Zjednoczo- ne). Po trwaj¹cych 3 godziny i 15 min próbach otwarcia naczynia (450 ml kontrastu, czas skopii 29 min, ca³ko- wita dawka promieniowania 2,8 Gy) odst¹piono od kon- tynuacji zabiegu.
Chory zosta³ skierowany na konsultacjê do I Kliniki Kardiologii i Nadciœnienia Têtniczego ze stenokardi¹ wy- si³kow¹ CCS II. W zapisie EKG stwierdzono patologicz- ne za³amki Q oraz ujemne za³amki T w odprowadze-
niach II, III, aVF. Przed podjêciem decyzji odnoœnie do ponownej próby udro¿nienia prawej têtnicy wieñco- wej przeprowadzono ocenê ¿ywotnoœci miêœnia serco- wego w obszarze objêtym zawa³em. Stwierdzono akine- zê (bez cech bliznowacenia) podstawnych segmentów œciany dolnej oraz hipokinezê pozosta³ych segmentów œciany dolnej i œciany tylnej, a frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi³a 55%. W echokardiograficznej próbie dobutaminowej, na podstawie poprawy kurczliwoœci, wykazano obecnoœæ ¿ywotnego miokardium w obsza- rze œciany dolnej i tylnej lewej komory. Wobec powy¿- szego podjêto ponown¹ próbê udro¿nienia CTO pra- wej têtnicy wieñcowej. Cztery miesi¹ce po zawale chory zosta³ poddany ponownej koronarografii, w czasie któ- rej stwierdzono dobry wynik angioplastyki pocz¹tkowe- go odcinka RCA oraz obraz pozosta³ych têtnic taki jak w badaniu poprzednim.
Po zaintubowaniu RCA cewnikiem prowadz¹cym za- pewniaj¹cym optymalne podparcie – lewy Amplatz nr 1, 6 F (Boston Scientific Co., Stany Zjednoczone), do LCA wprowadzono cewnik diagnostyczny lewy Judkins nr 4, 6 F (Zuma, Medtronic Inc., Stany Zjednoczone), dziêki któremu, za pomoc¹ kontralateralnego podania do LCA, uwidoczniono dystalny odcinek RCA. Jako pierw- szy prowadnik zastosowano MIRACLEbros 3 (Asahi Intecc Corp., Japonia). W celu zapewnienia lepszego podparcia wykorzystano technikê „zakotwiczenia” (ang.
anchoring technique) prowadnika, u¿ywaj¹c cewnika ba- lonowego Quantum Maverick OTW 3,0 × 12 mm
(Boston Scientific Co., Stany Zjednoczone) wype³nione- go niewielkim ciœnieniem 6 atm proksymalnie do oklu- zji (ryc. 4.). Pomimo tego prowadnik nie zdo³a³ sforso- waæ zmiany. Nastêpnie u¿yto prowadnika MIRACLEbros 12 (Asahi Intecc Corp., Japonia), ponownie w celu za- pewnienia lepszego podparcia oraz prowadzenia pro- RRyycc.. 33.. Implantacja stentu w pocz¹tkowym odcinku prawej têtnicy wieñcowej FFiigg.. 33.. Stent implantation in proximal part of the right coronary artery RRyycc.. 22.. Lewa têtnica wieñcowa oraz dystalny odcinek prawej têtnicy wieñcowej wype³niaj¹cy siê z kr¹¿enia obocznego (strza³ka)
FFiigg.. 22.. Angiogram of the left coronary artery and collaterals to distal part of right coronary artery (arrow)
RRyycc.. 11.. Prawa têtnica wieñcowa – krytyczne zwê¿enie w odcinku proksymalnym oraz okluzja odcinka œrodkowego
FFiigg.. 11.. Angiogram of the right coronary artery – proximal critical lesion and occlusion in mid portion
wadnika z wykorzystaniem „kotwicy” z balonu Quantum Maverick OTW 3,0 × 12 mm. Po przejœciu przez miejsce okluzji wymieniono sztywny prowadnik MIRACLEbros 12 na miêkki prowadnik Prowater (Asahi Intecc Corp., Japonia), który przeprowadzono przez zwê-
¿enie. Po udanym sforsowaniu okluzji prowadnikiem pod- jêto próbê wprowadzenia cewnika balonowego. Pomimo
u¿ycia specjalnego cewnika balonowego o hydrofilnym pokryciu – Falcon CTO 1,0 × 10 mm (Invatec S.r.l., W³o- chy), nie uda³o siê go przeprowadziæ przez okuzjê. Z te- go powodu u¿yto metalowego cewnika penetruj¹cego Tornus (Asahi Intecc Corp., Japonia), który ruchem ob- rotowym przeciwnym do ruchu wskazówek zegara prze- prowadzono przez miejsce niedro¿noœci (ryc. 5.). Ponow- nie powrócono do cewnika balonowego Falcon CTO 1,0
× 10 mm, który tym razem skutecznie umieszczono w miejscu okluzji i wykonano seriê inflacji z maksymal- nym ciœnieniem 15 atm. Nastêpnie u¿yto cewnika balo- nowego Maverick 3,0 × 12 mm (Boston Scientific Co., Stany Zjednoczone), wykonuj¹c wielokrotne inflacje ciœnie- niem 8–12 atm (ryc. 6.). W kolejnym etapie zabiegu, na ca³ej d³ugoœci okluzji oraz zmiany dystalnej implanto- wano „na zak³adkê” dwa stenty uwalniaj¹ce lek (zotaro- limus) 3,0 × 30 mm(Endeavor Resolute, Medtronic Inc., Stany Zjednoczone) maksymalnym ciœnieniem 16 atm, a w miejscu nak³adania siê stentów – 20 atm (ryc. 6.).
Wynik zabiegu oceniono jako optymalny (ryc. 7.). Ca³- kowity czas zabiegu wyniós³ 1 godzinê i 40 min, do pro- cedury zu¿yto 200 ml kontrastu. Czas skopii ograniczy³ siê do 20,3 min, a dziêki technikom redukcji dawki pro- mieniowania (skopia 10 klatek/s, zmniejszona dawka pro- mieniowania), ca³kowita dawka promieniowania wynio- s³a 1,8 Gy. Koszulka naczyniowa zosta³a usuniêta 5 godzin po zabiegu.
Po 6 miesi¹cach od interwencji chory nie zg³asza ¿ad- nych dolegliwoœci, a kontrolny test wysi³kowy na bie¿ni ruchomej by³ klinicznie i elektrokardiograficznie ujemny przy obci¹¿eniu 10 MET.
RRyycc.. 44.. Technika „zakotwiczenia” – prowadnik MIRACLEbros 3 oraz cewnik ba- lonowy Quantum Maverick OTW 3,0 × 12 mm wype³niony niewielkim ciœnie- niem 6 atm proksymalnie do miejsca okluzji
FFiigg.. 44.. Anchoring technique – MIRACLEbros 3 wire and Quantum Maverick OTW 3,0 × 12 mm balloon inflated with low pressure proximally to the occlusion site
RRyycc.. 55.. Cewnik penetruj¹cy Tornus (strza³ka) na prowadniku Prowater FFiigg.. 55.. Tornus penetration catheter (arrow) and Prowater guide wire
RRyycc.. 66.. Obraz po inflacjach balonowych FFiigg.. 66.. Result after balloon infations
OOm móów wiieenniiee
Przewlek³e zamkniêcie (okluzjê) têtnicy wieñcowej defi- niuje siê jako zupe³ne przerwanie ci¹g³oœci naczynia (TIMI 0) stwierdzane w angiografii, trwaj¹ce ponad 3 mie- si¹ce. Okluzja jednej lub wiêcej têtnicy wieñcowej stwier- dzana jest w oko³o 35% angiogramów osób z chorob¹ nie- dokrwienn¹ serca. Pomimo tego udro¿nienia przewlekle zamkniêtych têtnic wieñcowych stanowi¹ 5–15% wykony- wanych PCI [9, 10] i obecnie obserwuje siê tendencjê do zmniejszania tego odsetka. Wynika to z pewnoœci¹ z fak- tu, ¿e jest to procedura trudna i czasoch³onna, wi¹¿¹ca siê zazwyczaj ze zu¿yciem du¿ej iloœci sprzêtu zabiegowego.
Skuteczne udro¿nienie przewlek³ej okluzji têtnicy wieñco- wej wymaga od operatora odpowiedniego doœwiadczenia, a krzywa uczenia trwa d³u¿ej ni¿ w przypadku innych typów przezskórnych interwencji wieñcowych. Doœæ czêsto, z oba- wy przed powik³aniami i niepowodzeniem zabiegu, odstê- puje siê od podjêcia próby udro¿nienia CTO, pomimo kli- nicznych wskazañ do przeprowadzenia zabiegu.
Okluzjê nale¿y uznaæ za istotn¹ klinicznie, jeœli wystê- puj¹ dolegliwoœci d³awicowe spowodowane zamkniêciem têtnicy, a tak¿e gdy potwierdzono niedokrwienie lub ¿y- wotnoœæ miêœnia sercowego zaopatrywanego przez zamkniêt¹ têtnicê [9, 10]. Udro¿nienie naczynia przyno- si korzyœæ w postaci zmniejszenia lub ust¹pienia dolegli- woœci stenokardialnych, poprawy kurczliwoœci globalnej i odcinkowej lewej komory, zmniejszenia predyspozycji do arytmii komorowych, lepszej tolerancji ewentualnej ostrej okluzji innej têtnicy w przysz³oœci, a co najwa¿niej- sze – poprawy rokowania odleg³ego [11, 12].
Przy podejmowaniu decyzji o zabiegu nale¿y uwzglêd- niæ techniczn¹ trudnoœæ i ryzyko z nim zwi¹zane w stosun- ku do oczekiwanych korzyœci – uwa¿a siê, ¿e prawdopo- dobieñstwo sukcesu powinno wynosiæ >60%, a spodziewane komplikacje: zgon <1%, zawa³ <5% [13].
Najczêstsze przyczyny niepowodzenia zabiegu to brak mo¿liwoœci przeprowadzenia prowadnika (89%) lub ba- lonu (9%) przez miejsce okluzji i niemo¿noœæ poszerzenia zmiany (2%), a w oko³o 10% przypadków zabieg przery- wany jest z powodu niemo¿noœci okreœlenia dystalnego przebiegu naczynia [13]. Zasadnicze znaczenie ma w³a- œciwy wybór momentu zakoñczenia zabiegu przy braku powodzenia. Uznaje siê, ¿e przy podejmowaniu tej decy- zji najwa¿niejsze s¹: iloœæ zu¿ytego kontrastu, dawka pro- mieniowania, zmêczenie operatora lub chorego oraz wy- st¹pienie komplikacji, takich jak wytworzenie fa³szywego œwiat³a, wprowadzenie prowadnika subintimalnie, po- wstanie du¿ego krwiaka œródœciennego lub znaczne za- leganie kontrastu w przydance [10, 13]. Z dostêpnych danych wiadomo, ¿e druga próba udro¿nienia, zw³asz- cza przeprowadzana przez doœwiadczonego operatora, jest skuteczna w ponad 50% przypadków. Zawsze trzeba pamiêtaæ o mo¿liwoœci skierowania chorego do centrum referencyjnego zaopatrzonego w du¿y wybór specjalnych
prowadników i cewników balonowych lub zaproszenia
„superspecjalistów”, którzy pomog¹ w najtrudniejszych przypadkach [10].
Zasadnicze znaczenie, zw³aszcza przy podejmowaniu kolejnej próby udro¿nienia CTO, ma w³aœciwy wybór pro- wadnika. Obecnie dostêpne s¹ nowe, agresywne, sztyw- niejsze prowadniki, z lepsz¹ sterowalnoœci¹ i wiêksz¹ si-
³¹ penetracji. Stosowane czêsto przy innych typach zabiegów miêkkie prowadniki (typu BMW) nie s¹ standar- dowo zalecane przy próbie udro¿nienia CTO. Przy du¿ym doœwiadczeniu operatora mo¿liwe jest ich wykorzystanie, aby w ramach „próby” okreœliæ twardoœci okluzji. S¹ one tak¿e przydatne, gdy w okluzji stwierdza siê wystêpowa- nie mikrokana³ów. Nie zaleca siê ich stosowania, je¿eli wiadomo – na przyk³ad na podstawnie badañ nieinwa- zyjnych, takich jak wielowarstwowa tomografia kompu- terowa (ang. multislice-computed tomography, MSCT) – ¿e w miejscu okluzji wystêpuj¹ du¿e zwapnienia.
Prowadnik wybrany przy rozpoczêciu drugiej próby udro¿nienia – MIRACLEbros 3, o umiarkowanej sztywno- œci, jest prowadnikiem pierwszego wyboru w tego typu za- biegach. Je¿eli nie umo¿liwia sforsowania okluzji, zaleca siê u¿ycie sztywniejszego prowadnika, takiego jak MIRACLEbros 9 lub 12. S¹ to hydrofobowe prowadniki, w których wraz ze wzrostem gramatury koñcówki (kolej- no MIRACLEbros 3, 4.5, 6, 12) obni¿a siê sterowalnoœæ, natomiast istotnie wzrasta sztywnoœæ dystalnej czêœci pro- wadnika, a przez to si³a penetruj¹ca. Prowadniki te prze- znaczone s¹ do szczególnie twardych okluzji, jednak ze wzglêdu na niebezpieczeñstwo perforacji naczynia zale- ca siê, aby u¿ywali ich jedynie doœwiadczeni operatorzy.
RRyycc.. 77.. Koñcowy wynik angioplastyki prawej têtnicy wieñcowej z implantacj¹ stentów
FFiigg.. 77.. Final result after stent implantation
Przy trudnoœciach z przeprowadzeniem prowadnika przez okluzjê mo¿na wykorzystaæ technikê „zakotwicze- nia” cewnikiem balonowym nape³nionym niskim ciœnie- niem w naczyniu proksymalnie do miejsca okluzji lub w bocznicy. Szczególnie przydatne s¹ tu cewniki balono- we OTW (ang. over the wire) zapewniaj¹ce lepsz¹ stero- walnoœæ prowadnika.
Gdy przez miejsce niedro¿noœci nie mo¿na przepro- wadziæ cewnika balonowego, pomocne mo¿e byæ zasto- sowanie nowego cewnika penetruj¹cego Tornus, który dziêki wzmocnionej metalowej konstrukcji i niskiemu pro- filowi (od 0,016” do 0,024”– koñcowe 10 cm) umo¿liwia wytworzenie kana³u w miejscu okluzji. Cewnik wprowadza siê ruchami obrotowymi przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, dziêki czemu „wgryza siê” on w okluzjê. Nie zale- ca siê wykonywania jednorazowo ponad 20 obrotów, po- niewa¿ grozi to uszkodzeniem cewnika. Po przejœciu przez zmianê mo¿e on s³u¿yæ jako cewnik do wymiany prowad- nika. Tornus usuwa siê, wykonuj¹c ruchy zgodne z ruchem wskazówek zegara – przez wytworzony kana³ mo¿e byæ przeprowadzony balon.
Po przejœciu przez okluzjê nale¿y wymieniæ agresywny prowadnik na miêkki, aby unikn¹æ uszkodzenia dystalne- go odcinka naczynia, szczególnie je¿eli têtnica jest krêta.
W omawianym przypadku wybrano prowadnik Prowater.
Jest to nowy miêkki prowadnik hybrydowy z hydrofobo- w¹ koñcówk¹ (3 cm) oraz hydrofilnym pokryciem czêœci roboczej, co zapewnia dobre podparcie oraz pe³n¹ ste- rowalnoœæ w krêtych naczyniach.
Po predylatacjach balonem w wiêkszoœci przypadków konieczna jest implantacja stentu. Ze wzglêdu na wyso- k¹ czêstoœæ restenozy, nieznacznie redukowan¹ przez wszczepianie stentów metalowych, obecnie postêpowa- niem z wyboru jest implantowanie stentów uwalniaj¹cych lek, dziêki czemu mo¿na uzyskaæ istotn¹ redukcjê czêsto- œci restenozy [4, 5, 14, 15].
Nale¿y podkreœliæ znaczenie ultrasonografii wewn¹trz- wieñcowej (ang. intracoronary ultrasound, ICUS) w opty- malizacji wyników zabiegów rekanalizacji CTO. W opinii czêœci autorów, kontrola ICUS jest obligatoryjna w celu okreœlenia rzeczywistego rozmiaru naczynia po wstêpnych predylatacjach balonowych oraz kontroli w³aœciwej im- plantacji stentu.
Przewlek³e okluzje têtnic wieñcowych s¹ jedn¹ z ostat- nich barier kardiologii interwencyjnej. Dziêki coraz do- skonalszemu sprzêtowi oraz nowym technikom zabiego- wym wzrasta skutecznoœæ udro¿nieñ CTO. Przystêpuj¹c do zabiegu udro¿nienia, trzeba pamiêtaæ, ¿e jest to za- bieg szczególnie wymagaj¹cy indywidualnego podejœcia
oraz w³aœciwego doœwiadczenia. Potwierdza to koniecz- noœæ stworzenia sieci oœrodków referencyjnych wyspecja- lizowanych w rekanalizacji przewlek³ych okluzji têtnic wieñ- cowych, wyposa¿onych w odpowiedni sprzêt oraz zatrudniaj¹cych operatorów z du¿ym doœwiadczeniem w przeprowadzaniu tego typu zabiegów. Obecnie w oœrodkach o du¿ym doœwiadczeniu skutecznoœæ zabie- gów udro¿nieñ przewlek³ych okluzji têtnic wieñcowych wy- nosi 75–80% [10].
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Plosker GL, Lyseng-Williamson KA. Clopidogrel: a review of its use in the prevention of thrombosis.
Drugs 2007; 67: 613-646.
2. Nordmann AJ, Hengstler P, Leimenstoll BM i wsp. Clinical outcomes of stents versus balloon angioplasty in non-acute coronary artery disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2004; 25: 69-80.
3. Popma JJ, Leon MB, Moses JW i wsp. Quantitative assessment of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in native coronary arteries. Circulation 2004; 110: 3773-3780.
4. Rahel BM, Suttorp MJ, Laarman GJ i wsp. Primary stenting of occluded native coronary arteries:
final results of the Primary Stenting of Occluded Native Coronary Arteries (PRISON) study. Am Heart J 2004; 147: e22.
5. Suttorp MJ, Laarman GJ, Rahel BM i wsp. Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary Arteries II (PRISON II): a randomized comparison of bare metal stent implantation with sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions. Circulation 2006; 114: 921-928.
6. Prasad A, Rihal CS, Lennon RJ i wsp. Trends in outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: a 25-year experience from the Mayo Clinic. Am J Coll Cardiol 2007;
49: 1611-1618.
7. Heyndrickx GR, Serruys PW, van den Brand M i wsp. Transluminal angioplasty after mechanical recanalization in patients with chronic occlusion of coronary artery. Circulation 1982; 66 (suppl. II): II-5.
8. Savage R, Hollman J, Gruentzig A i wsp. Can percutaneous transluminal coronary angioplasty be performed in patients with total occlusions? Circulation 1982; 66 (suppl. II): II-330.9.
9. Stone GW, Kandzari DE, Mehran R i wsp. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation 2005; 112: 2364-2372.
10. Di Maroi C, Werner GS, Sianos G i wsp. European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroInterv 2007; 3: 30-43.
11. Suero JA, Marso SP, Jones PG i wsp. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 409-414.
12. Hoye A, van Domburg RT, Sonnenschein K, Serruys PW. Percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: the Thoraxcenter experience 1992-2002. Eur Heart J 2005; 26:
2620-2636.
13. Stone GW, Reifart NJ, Moussa I i wsp. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part II. Circulation 2005; 112: 2530-2537.
14. Buller CE, Dzavik V, Carere RG i wsp. Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA). Circulation 1999; 100: 236-242.
15. Zellerhoff C, Schneider S, Senges J i wsp. Sirolimus-eluting stents in the treatment of chronic total coronary occlusions: Results from the prospective multi-center German Cyphertrade mark Stent Registry. Clin Res Cardiol 2008; 97: 253-259.
