Association on cardiovascular interventions of PCS<br>Current status of drug-eluting stents and drug-eluting balloons in patients with stable coronary artery disease: An expert consensus document of the Association for Percutaneous Cardiovascular Interven

Stanowisko grupy ekspertów dotyczące zastosowania

stentów oraz balonów uwalniających leki antyproliferacyjne u pacjentów z chorobą wieńcową przyjęte

przez Asocjację Interwencji Sercowo-Naczyniowych i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

Current status of drug-eluting stents and drug-eluting balloons in patients with stable coronary artery disease: an expert consensus document of the Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions and the Polish Cardiac Society

Adam Witkowski

, Maksymilian P. Opolski

, Dariusz Dudek

, Maciej Lesiak

, Jacek Legutko

, Wojciech Wojakowski

, Andrzej Ochała

, Paweł Maciejewski

, Tomasz Deptuch

, Aleksander Araszkiewicz

, Dariusz Ciećwierz

Recenzenci z ramienia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Robert Gil

, Stefan Grajek

, Lech Poloński

1Instytut Kardiologii, Warszawa

2Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

3Uniwersytet Medyczny, Poznań

4Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

5Szpital Grochowski, Warszawa

6Gdański Uniwersytet Medyczny

7Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, Warszawa

8Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Post Kardiol Interw 2011; 7, 1 (23): 20-55 DOI: 10.5114/pwki.2011.21188

Adres do korespondencji/Corresponding author:

prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel.: +48 22 343 42 72, faks: +48 22 613 38 19, e-mail: witkowski@hbz.pl

S t r e s z c z e n i e

Pomimo istotnego zmniejszania częstości restenozy i ponownych zabiegów rewaskularyzacyjnych przez stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (ang. drug eluting stents – DES), istnieją sprzeczne dane na temat podwyższonego ryzyka występowania późnej zakrzepicy w DES w porównaniu ze stentami metalowymi (ang. bare metal stent – BMS). Z pewnością wynika to z różnej skutecz- ności i bezpieczeństwa poszczególnych rodzajów DES, których liczba systematycznie się zwiększa. Ponadto w ostatnim okresie obser- wujemy stopniowe zwiększenie dostępności DES, które nie osiągnęły pierwszorzędowych punktów końcowych w badaniach z ran- domizacją. Z tego powodu w przypadku DES nie można mówić o efekcie klasy. Niniejszy dokument stanowi analizę 110 badań klinicznych z randomizacją poświęconych DES, obejmujących 72 305 chorych. Celem niniejszego stanowiska jest usystematyzowa- nie wiedzy o DES oraz ocena wskazań do ich implantacji w różnych sytuacjach klinicznych.

Słowa kluczowe: stenty uwalniające leki antyproliferacyjne, balony uwalniające leki antyproliferacyjne, badania kliniczne z randomizacją

A b s t r a c t

Despite a dramatic reduction in restenosis and target vessel revascularization rates by drug-eluting stents (DES), conflicting con- cerns have been raised over the risk of late DES thrombosis when compared to bare-metal stents. Certainly, the heterogeneity of DES results from the introduction of a great variety of new DES types with diverse efficacy and safety parameters. Furthermore, there is a steady increase in DES availability without parallel and robust data from randomized clinical trials. Thus, the postulated class effect of DES should be regarded as non-obligatory. This article is based on 110 randomized DES trials performed on 72 305 patients.

Current status of DES and guidelines for DES implantation in various clinical scenarios are discussed.

Key words: drug-eluting stents, drug-eluting balloons, randomized clinical trials

1. Wprowadzenie

Stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (ang. drug eluting stents – DES) istotnie zmniejszyły częstość reste- nozy i ponownych zabiegów rewaskularyzacyjnych, przy- czyniając się do poprawy jakości życia pacjentów z choro- bą wieńcową [1–5]. Mimo to istnieją sprzeczne dane na temat bezpieczeństwa DES, związane z możliwością częst- szego występowania późnej zakrzepicy w stencie w porów- naniu ze stentami metalowymi (ang. bare metal stents – BMS) [6–8]. Z pewnością wynika to z różnej skuteczności i bezpieczeństwa poszczególnych rodzajów DES, których liczba systematycznie się zwiększa [9]. W związku z tym samo spełnienie dyrektyw zgodności CE (Conformité Euro- péenne), przy braku badań klinicznych z randomizacją, nie gwarantuje porównywalnej skuteczności i bezpieczeństwa dla nowych rodzajów DES [10]. Wychodząc naprzeciw dużej różnorodności dostępnych na rynku polskim DES oraz wyrażanej przez lekarzy i pacjentów niepewności co do ich wyboru, Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych (AISN) i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne postanowiły przedstawić swoje stanowisko w sprawie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania DES. Niniejszy dokument sta- nowi analizę 110 badań klinicznych z randomizacją prze- prowadzonych w grupie 72 305 chorych. Celem dokumentu jest podsumowanie i uzupełnienie aktualnego stanu wie- dzy o DES zarówno wśród kardiologów interwencyjnych, jak i lekarzy pierwszego kontaktu. Ponadto dokonano prze- glądu dostępnych w Polsce balonów uwalniających leki antyproliferacyjne (ang. drug eluting balloons – DEB).

2. Metodyka

2.1. Wybór badań klinicznych

Niniejszą analizę oparto przede wszystkim na wynikach największych badań klinicznych z randomizacją i badań kontrolowanych, poświęconych DES. Literatura została wyszukana za pośrednictwem Medline. Ponadto uwzględ- niono referaty zaprezentowane podczas dużych kongresów kardiologicznych (do AHA w listopadzie 2010 r. włącznie).

2.2. Ocena dowodów

Amerykańskie i europejskie (w tym polskie) towarzy- stwa kardiologiczne zalecają stosowanie poziomu wiary- godności dowodów A, B i C przy opracowywaniu wytycz- nych postępowania [11, 12]. System ten opiera się na przyznaniu poziomu wiarygodności dowodów A dla co naj- mniej dwóch dużych badań klinicznych z randomizacją i poziomu wiarygodności B już dla pojedynczego badania z randomizacją lub kilku dużych badań bez randomizacji.

W przypadku DES, z powodu dużej liczby badań klinicznych z randomizacją dla większości stentów, rekomendowany system oceny dowodów nie znajduje zastosowania [10].

Z tego powodu przedstawiona analiza skuteczności DES opiera się głównie na ocenie pierwszorzędowych punktów końcowych. Wykorzystanie badań klinicznych z randomi-

zacją umożliwia uzyskanie odpowiedniej mocy staty- stycznej i tym samym wymaganej liczby pacjentów dla wybranego punktu końcowego. Szczególne znaczenie przy- pisano badaniom z pierwszorzędowym klinicznym punk- tem końcowym, ponieważ tylko one mają wystarczającą moc statystyczną dla oceny skuteczności DES w warun- kach klinicznych i stanowią racjonalną przesłankę dla medycyny opartej na faktach. W przypadku pierwszorzę- dowego zastępczego punktu końcowego (np. wyniki pomiarów angiograficznych lub ultrasonografii wewnątrz- wieńcowej) wnioski dotyczące przebiegu klinicznego są niedostateczne (nawet przy spełnieniu istotności staty- stycznej p < 0,05). W związku z tym proponujemy nastę- pujące poziomy wiarygodności dowodów dla DES:

Wysoki poziom wiarygodności dowodów dla DES: co najmniej jedno badanie kliniczne z randomizacją z pierw- szorzędowym klinicznym punktem końcowym, który został osiągnięty.

Umiarkowany poziom wiarygodności dowodów dla DES: co najmniej jedno badanie kliniczne z randomizacją z pierwszorzędowym zastępczym punktem końcowym, który został osiągnięty.

Ponadto niezbędnym warunkiem rekomendacji AISN dla DES (lub DEB) jest uzyskanie dyrektywy zgodności CE oraz dostępność w Polsce. Niezależnie jednak od posia- dania CE, DES (lub DEB), które nie osiągnęły swojego pierwszorzędowego punktu końcowego (klinicznego lub zastępczego), nie są zalecane. Również wyniki samych reje- strów bez przeprowadzonych badań klinicznych z rando- mizacją nie wystarczają do uzyskania rekomendacji AISN.

2.3. Parametry skuteczności i bezpieczeństwa

Za najważniejszy kliniczny parametr skuteczności DES uznano ponowną rewaskularyzację tego samego naczynia (ang. target vessel revascularization – TVR). W przeciwień- stwie do pomiarów angiograficznych, TVR jest jedynym parametrem odzwierciedlającym rzeczywiste wskazania kliniczne do ponownej rewaskularyzacji całego obszaru naczynia – przezskórnej angioplastyki wieńcowej (ang.

percutaneous coronary intervention – PCI) lub operacji

pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary arte-

ry bypass grafting – CABG). Z kolei za najważniejszy zastęp-

czy parametr skuteczności DES uznano określony angio-

graficznie stopień późnej utraty światła (ang. late lumen

loss – LLL) w stencie, który odpowiada hiperplazji błony

wewnętrznej i jest pośrednio związany z częstością nawro-

tu zwężenia (restenozy). Do jego niewątpliwych zalet nale-

ży duża odtwarzalność wyników i niezależność pomiaru od

średnicy naczynia. Z drugiej jednak strony, znaczenie kli-

niczne parametrów angiograficznych (uzyskiwanych naj-

częściej po upływie 6–9 miesięcy od pierwotnego zabiegu)

i ich wpływ na rokowanie odległe pacjentów są kwestio-

nowane [13, 14]. Ponadto postulowany w wielu badaniach

klinicznych związek między TVR a utratą światła w stencie

może być mylący i wynika z wykonywania ponownej rewa- skularyzacji jedynie na podstawie obrazu kontrolnej koro- narografii przy braku objawów klinicznych i/lub udoku- mentowanego niedokrwienia w badaniu czynnościowym [10, 15, 16]. Dlatego idealnie zaprojektowane badanie kli- niczne z randomizacją nie powinno zakładać wykonywania kontrolnej koronarografii przed osiągnięciem pierwszorzę- dowego klinicznego punktu końcowego (tak jak np. w bada- nich COSTAR-II [17, 18] lub RESOLUTE-AC [19]).

Do najważniejszych parametrów bezpieczeństwa DES należą: śmiertelność całkowita (w tym zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych), zawał serca (STEMI, NSTEMI), nie- stabilna choroba wieńcowa oraz zakrzepica w stencie. Nale- ży pamiętać, że konieczność ponownej rewaskularyzacji naczynia po implantacji stentu (ponowne PCI lub CABG) może wynikać zarówno z parametrów skuteczności (reste- noza), jak i bezpieczeństwa (zakrzepica w stencie, zawał serca) DES. Również definiowane w badaniach klinicznych niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe (ang. major adverse cardiac events – MACE) stanowią wypadkową para- metrów skuteczności i bezpieczeństwa DES.

3. Wyniki

Łącznie zanalizowano 110 badań klinicznych z rando- mizacją przeprowadzonych w grupie 72 305 chorych (tab. 1.). Większość stanowiły badania poświęcone sku- teczności DES – w 6 badaniach porównywano różne stra- tegie implantacji DES w przypadku obecności zwężeń na rozwidleniach tętnic wieńcowych. Z uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją z pierwszorzędowym punktem

końcowym bezpieczeństwa autorzy powołują się na dostępne metaanalizy i rejestry oceniające parametry bez- pieczeństwa DES.

3.1. Skuteczność

3.1.1. Przeważnie stabilna choroba wieńcowa – zwężenia de novo w tętnicach natywnych Porównanie DES ze stentami metalowymi

W tabeli 2. uwzględniono 27 badań klinicznych z ran- domizacją (13 940 chorych) porównujących DES z BMS pod względem parametrów skuteczności. Najczęściej w bada- niach porównywano stenty oparte na tej samej platformie konstrukcyjnej. Poniżej przedstawiamy zestawienie poszczególnych badań klinicznych: BASKET [20], BASKET- -PROVE [21], C-SIRIUS [22], Cypher/BeStent [23], CHREDIT [24], DELIVER-I [25], DESSERT [26], DIABETES [27], ENDEAVOR-II [28], E-SIRIUS [29], JUPITER-II [30], PAINT [31], PRISON II [32], RAVEL [33], RIGA-LM [34], SCANDSTENT [35], SCORE [36], SCORPIUS [37], SES-SMART [38], SIRIUS [39], SPIRIT-I [40], STEALTH-I [41], TAXUS-I [42], TAXUS-II [43], TAXUS-IV [44], TAXUS-V [45], TAXUS-VI [46].

Metaanaliza większości badań klinicznych z randomi- zacją poświęconych ocenie skuteczności DES vs BMS wyka- zała podobną częstość wszystkich zgonów, zgonów z przy- czyn sercowo-naczyniowych i niezakończonych zgonem zawałów serca, przy istotnym zmniejszeniu częstości ponow- nej TVR w grupie DES. Z kolei po włączeniu do metaanali- zy badań obserwacyjnych i rejestrów obserwowano istot- ną redukcję zgonów i zawałów serca na korzyść DES [47].

Stanowisko nr 1 Grupy Ekspertów AISN: W badaniach porównujących DES vs BMS u pacjentów ze stabilną cho- robą wieńcową i zwężeniami de novo w tętnicach natyw- nych pierwszorzędowe punkty końcowe zostały osiągnię- te dla stentów BioMatrix Flex, Cypher, Endeavor, Taxus Express i Xience V/Promus. Ponadto zastosowanie DES w tej grupie chorych było związane z istotnym zmniejsze- niem TVR przy takiej samej częstości zgonów sercowo- -naczyniowych i niezakończonego zgonem zawału serca w porównaniu z BMS. Podsumowując, AISN u osób ze sta- bilną chorobą wieńcową i zwężeniami de novo w tętnicach natywnych zaleca stosowanie DES o wysokim i umiarko- wanym poziomie wiarygodności dowodów, z wyłączeniem względnych przeciwwskazań do zastosowania DES (patrz tab. 17.).

Porównanie różnych rodzajów DES

W tabeli 3. przedstawiono 39 badań klinicznych z ran- domizacją (42 154 chorych) porównujących różne rodzaje DES między sobą. Poniżej zaprezentowano zestawienie badań klinicznych porównujących różne rodzaje DES:

• Cypher vs Taxus: ISAR-DIABETES [48], ISAR-SMART-3 [49], LONG-DES-II [50], REALITY [51], SIRTAX [52], SORT OUT II [53], CHINA-2 [54], PISA-LAD [55], ABSOLUTE [56];

• Endeavor vs DES: ENDEAVOR-III [57], ENDEAVOR-IV [58], ISAR-TEST-2 [59], SORT OUT III [60], ZEST [61];

łączna liczba pacjentów 72 305

łączna liczba badań klinicznych z randomizacją 110 badania w stabilnej chorobie wieńcowej 66

(zwężenia de novo) (27 BMS vs DES;

39 DES vs DES)

badania w restenozie 10 (7 DES, 3 DEB)

badania w STEMI 14

badania w rozwidleniach (bifurkacjach) 6 badania w zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej 4 badania w tętnicach przewlekle niedrożnych 4

badania w pomostach naczyniowych 2

badania w chorobie wielonaczyniowej 2

badania w cukrzycy 10

Tabela 1. Badania kliniczne z randomizacją zanali-

zowane w oficjalnym stanowisku AISN – 107 badań

przeprowadzonych wśród 72 066 pacjentów z DES

oraz 3 badania wśród 239 pacjentów z DEB

Table 1. Randomized clinical trials analyzed in the

official statement of the Association for Percuta-

neous Cardiovascular Interventions – 107 trials of

DES among 72 066 patients and 3 trials of DEB

among 239 patients

BadanieRodzaj Platforma Substancja Pierwszo-Okres ocenyLiczba ŚrednicaDługośćUtrata światła TVR [%] Wynik Osiągnięcie testustentuczynna/rzędowy pierwszo-pacjentównaczynia zwężenia w stencie [mm](grupa pierwszo-pierwszo- nośnikpunktrzędowego (grupa [mm] (grupa [mm] (grupa (grupa kontrolna/rzędowegorzędowego końcowypunktukontrolna/kontrolna/kontrolna/kontrolna/grupa DES)punktupunktu końcowegogrupa DES)grupa DES)grupa DES)grupa DES)końcowego końcowego (grupa kontrolna/ grupa DES) BASKETefektywność Vision vssirolimus, kliniczny 6 miesięcy281/264; 281brak danych32/36; 33brak danych7,8/4,6 12,1/7,2*tak kosztówCypher/Taxuspaklitaksel/(efektywność kosz-(3,0; 6,0) polimertów jako MACE) BASKETbrak Vision vssirolimus, kliniczny (TVF)2 lata765/775; 774brak danych 31,1/30; nie dotyczy8,9/3,7; 3,1*4,8/2,6; 3,2 tak -PROVEdanychCypher/XienceV ewerolimus/(≥3 mm)b31,1c (Promus)polimer C-SIRIUSbardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 8 miesięcy50/502,62/2,6512,6/14,51,02/0,12*18,0/4,0*a1,49/2,46*tak skutecznyCypherpolimer(MLD w stencie) Cypher/bardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 6 miesięcy250/2502,7/2,712,2/13,00,94/0,14*18,8/7,2*25,5/8,3*tak BeStentskutecznyCypherpolimer(restenoza w segm.) CHREDITnieokreślonyTaxus vsDriver paklitaksel/kliniczny 1 rok i 2 lata134/133brak danychbrak danychbrak danychbrak danychRR – brak + Taxuspolimer(efektywność kosz-1 rok: 0,32*;danych tów jako MACE)2 lata: 0,37* DELIVER-Ibardziej Multilink paklitaksel/kliniczny (TVF)9 miesięcy519/5222,77/2,8511,1/11,70,98/0,81*11,3/8,1a14,5/11,9nie skutecznyPenta/Achievebez polimeru DESSERTbardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy8 miesięcy75/752,67/2,6515,1/14,70,96/0,14* 30/7,4* 0,96/0,14*tak skutecznyCypher polimer(utrata światła w stencie)

Ta be la 2. Ba dania kliniczne z randomiza cją, p o równ ujące DES z e stentami meta lo wymi p o d względem par ametr ów skuteczności u osó b z e sta bi lną chor o bą w ień- co wą i zwężeniami de nov o w tętnica ch natywn ych. W iększ ość ba dań z ostała za pr ojekto wana jak o ana liza w iększ ej skuteczności ( super io rity design ). Sp ośr ód zana liz o wan ych 27 ba dań kliniczn ych, 11 miało pierwsz orzędo wy kliniczn y p unkt k ońco wy , który z ostał osiągnięty w 7 przypa dka ch. W b a dani u BASK ET o ceniano ef ektywność k osztów , a nie par ametry skuteczności i bezpiecz eństwa DES . Do ba dań DESSER T, DI ABETES i SCORPIUS włącz ono jedynie cho rych z cukrzycą. Za kry- ter ium włącz enia do ba dania CHREDIT uznano chor o bę w ie lona czyni o wą z wyma gan ym PCI w ie lu na czyń. Ba danie PRISON-II jak o jedyne p or ówn ywało chorych z prz ewlekle niedr ożn ymi tętnicami w ieńco wymi . W b adani u RIGA p o równ ywano chorych z e zwężeniem pnia lew ej tętnicy w ieńco w ej. Ba da nia SCANDSTENT i TAXUS-V I za pr ojekto wano d la o cen y skuteczności DES o d p o w iedni o w zmiana ch złożon ych i długich zwężenia ch. W b a dani u BASK ET -PR O VE o ceniano s kuteczność i bez- piecz eństw o DES w tętnica ch w ieńco wych o d użej śr ednicy ( ≥ 3 mm), p o dczas gdy w b a dani u SES-SMAR T w tętnica ch o małej śr ednicy Ta b le 2. Randomiz ed c linica l tr ia ls compar ing the eff ica cy of DES vs . BMS in patients w ith sta b le cor onary artery d isease and de nov o na tiv e cor onary lesi ons . The major ity of ana ly zed tr ia ls w e re designed to test the super io rity of DES to BMS . Of the 27 c linica l tr ia ls, 11 ha d the pr imary clinica l endp o int that was a chiev ed in 7 tr ia ls . In the BASK ET tr ia l the ana lysis of cost-eff ectiv eness was perf ormed. The DESSER T, DI ABETES and SCORPIUS tr ia ls r e cr u ited onl y d ia betic patients . The inc lusi on cr iter ia f or the CHREDIT tr ia l was m ultiv esse l cor onary artery d isease r e ferr ed f or PCI . The PRISON-II and RIGA tr ia ls eva luated patients w ith chr onic tota l o cc lusi ons and left ma in d isease, r espectiv el y. The SCANDSTENT and T AXUS-VI tr ia ls w er e designed to assess the eff ica cy of DES in comp lex and long lesi ons, r espectiv el y. In the BASK ET -PR O VE and SES-SMAR T tr ia ls b oth the eff ica cy and saf ety of DES w e re stu d ied in large (

3 mm) and sma ll (

2.75 mm) cor onary v esse ls, r espectiv el y

BadanieRodzaj Platforma Substancja Pierwszo-Okres ocenyLiczba ŚrednicaDługośćUtrata światła TVR [%] Wynik Osiągnięcie testustentuczynna/rzędowy pierwszo-pacjentównaczynia zwężenia w stencie [mm](grupa pierwszo-pierwszo- nośnikpunktrzędowego (grupa [mm] (grupa [mm] (grupa (grupa kontrolna/rzędowegorzędowego końcowypunktukontrolna/kontrolna/kontrolna/kontrolna/grupa DES)punktupunktu końcowegogrupa DES)grupa DES)grupa DES)grupa DES)końcowego końcowego (grupa kontrolna/ grupa DES) DIABETESbardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 9 miesięcy80/802,35/2,3315,3/14,60,61/0,10*31,3/7,3*a0,47/0,06*tak skutecznyCypherpolimer(utrata światła w segm.) ENDEAVOR-IIbardziej Driver/zotarolimus/kliniczny (TVF)9 miesięcy599/5982,76/2,7414,4/14,11,03/0,61*12,5/5,6*15,1/7,9*tak skutecznyEndeavorfosforylocholina E-SIRIUSbardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 8 miesięcy177/1752,51/2,6015,1/14,91,05/0,20*20,9/4,0*a1,33/2,22*tak skutecznyCypherpolimer(MLD w stencie) JUPITER-IIbardziej Tecnic/takrolimus/zastępczy 6 miesięcy191/1892,72/2,78brak danych0,66/0,6517,0/12,90,48/0,42nie skutecznyCarbostent/bez polimeru(utrata światła Janusw segm.) PAINTbardziej Matrix2 DES: infinnium-zastępczy9 miesięcy99/113; 1082,70/2,71; 12,4/12,7; 0,9/0,54*; 12,7/4,5 *; 0,9/0,54*; tak skuteczny-paklitaksel/(utrata światła 2,7212,20,32*4,6*0,32* polimer, w stencie) supralimus- -sirolimus/ polimer PRISON IIbardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 6 miesięcy100/1002,60/2,5316,3/16,01,09/0,05*22/8*41/11*tak skutecznyCypherpolimer(restenoza w segm.) RAVELbardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 6 miesięcy118/1202,64/2,609,61/9,560,8/–0,01*22,9/0*a0,8/–0,01*tak skutecznyCypherpolimer(utrata światła w stencie) RIGA-LMbardziej Express/paklitaksel/zastępczy6 miesięcy50/533,13/3,3811,5/11,60,60/0,22* 16,0/2,0*a25,2/16,6*brak danych skutecznyTaxuspolimer(redukcja objętości światła w IVUS w %) SCANDSTENTbardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 6 miesięcy159/1632,87/2,8617,2/18,81,01/0,02*29,3/2,5*a1,65/2,48*tak skutecznyCypherpolimer(MLD) SCORE bardziej QueST, QuaDDS/kliniczny (TVR)6 miesięcy140/1263,00/2,9112,0/11,71,08/0,34*12,9/11,912,9/11,9nie skutecznyinne BMSpolimer SCORPIUSnieokreślony Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 8 miesięcy102/98brak danychbrak danych0,74/0,18*21,1/5,3*a0,74/0,18*tak Cypherpolimer(utrata światła w segm.)

Ta be la 2. cd. Ta b le 2. cont.

BadanieRodzaj Platforma Substancja Pierwszo-Okres ocenyLiczba ŚrednicaDługośćUtrata światła TVR [%] Wynik Osiągnięcie testustentuczynna/rzędowy pierwszo-pacjentównaczynia zwężenia w stencie [mm](grupa pierwszo-pierwszo- nośnikpunktrzędowego (grupa [mm] (grupa [mm] (grupa (grupa kontrolna/rzędowegorzędowego końcowypunktukontrolna/kontrolna/kontrolna/kontrolna/grupa DES)punktupunktu końcowegogrupa DES)grupa DES)grupa DES)grupa DES)końcowego końcowego (grupa kontrolna/ grupa DES) SES-SMARTbardziej Bx-Velocity/sirolimus/zastępczy 8 miesięcy128/1292,17/2,2210,7/13,00,9/0,16*21,1/7*a53,1/9,8*tak skutecznyCypherpolimer(restenoza w segm.) SIRIUSbardziej Bx-Velocity/sirolimus/kliniczny (TVF)9 miesięcy525/5332,81/2,7814,4/14,41,0/0,17*19,2/6,4*21,0/8,6*tak skuteczny Cypher polimer SPIRIT-I bardziej MLVision/ewerolimus/zastępczy 6 miesięcy29/272,71/2,6110,9/10,10,87/0,10*21,5/3,8*0,87/0,10*tak skuteczny XienceVpolimer(utrata światła (Promus)w stencie) STEALTH-Ibardziej S-Stent/biolimus A9/zastępczy 6 miesięcy40/802,97/2,9513,8/15,40,74/0,26*0/1,30,40/0,14*tak skuteczny BioMatrixPLA polimer(utrata światła w segm.) TAXUS-Ibardziej NIRx Conformer/paklitaksel/kliniczny 1 miesiąc30/312,94/2,9911,9/10,70,71/0,36* 10/3 0/0nie dotyczy skuteczny Taxuspolimer(MACE)(6 mies.)(12 mies.)(brak MACE) TAXUS-IIbardziej NIRx Conformer/paklitaksel/zastępczy 6 miesięcy136/131 (SR); 2,8/2,8 (SR); 10,5/10,6 (SR);0,79/0,31* (SR);14,3/7,7 (SR); 23,2/7,8* (SR); tak skuteczny Taxuspolimer(redukcja objętości 134/135 (MR)2,7/2,7 (MR)10,7/10,2 (MR)0,77/0,30* (MR)17,7/6,2* (MR)20,5/7,8* (MR) światła w IVUS w %) TAXUS-IVbardziej Express/paklitaksel/kliniczny (TVR)9 miesięcy652/6622,75/2,7513,4/13,40,92/0,39*12,0/4,7*12,0/4,7*tak skuteczny Taxuspolimer TAXUS-Vbardziej Express/paklitaksel/kliniczny (TVR)9 miesięcy579/5772,69/2,6817,2/17,30,90/0,49*17,3/12,1*17,3/12,1*tak skuteczny Taxuspolimer TAXUS-VIbardziej Express/paklitaksel/kliniczny (TVR)9 miesięcy227/2192,77/2,8120,3/20,90,99/0,39*19,4/9,1*19,4/9,1*tak skuteczny Taxuspolimer

Ta be la 2. cd. Ta b le 2. cont.

BadanieRodzaj DES-1DES-2Pierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testurzędowypierwszo- pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(DES-1/DES-2)pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES-1/DES-2)[mm] [mm] [mm] rzędowegorzędowego końcowypunktu (DES-1/DES-2)(DES-1/DES-2)(DES-1/DES-2)punktupunktu końcowegokońcowego końcowego (DES-1/DES-2) ABSOLUTEbrak 3 DES: Cypher/Taxus/CoStarkliniczny (TLR)6 miesięcy120/119/1202,74/2,67/2,6226,9/29,1/28,4brak5,0/5,9/14,2*a5,0/5,9/14,2*anieokreślony BIOFREEDOMnie mniejBioFreedom Standard zastępczy12 miesięcy35/36/362,8/2,8/2,810,6/11,3/11,20,17/0,22/0,35*1,8/10/5,5a0,17/0,22/0,35*tak skutecznyDose/BioFreedom Low(utrata światła Dose/Taxus-Libertéw stencie) CHINA-2brakCypherTaxusbrak6–8 miesięcy210/2063,15/3,1818,7/19,30,09/0,134,5/5,6nieokreślonynieokreślony CiloTaxnie mniej Cilotax Taxus-Libertézastępczy8 miesięcy55/563,0/3,115,2/16,20,19/0,585,5/5,4*0,21/0,46*tak skuteczny(cilostazol +(utrata światła paklitaksel)w segm.) COMPAREnie mniej Xience-V/Taxus-Libertékliniczny 12 miesięcy897/9032,56/2,5516,8/16,0brak2,4/6,0*6,2/9,1*tak skutecznyPromus (MACE) (ewerolimus) COSTAR-IInie mniej TaxusCoStarkliniczny (MACE)8 miesięcy686/9892,75/2,7715,1/15,40,24/0,62*4,3/8,1*6,9/11,0*nie skuteczny

Ta be la 3. Ba dania kliniczne z randomiza cją p o równ ujące skuteczność r óżn ych r o dzajów DES między so bą. W iększ ość ana liz o wan ych chorych miała sta bi lną chor o b ę w ieńco wą i zwężenia de nov o w tętnica ch natywn ych. Prz eważnie ba dania z ostały za pr ojekto wane jak o ana liza nie mniejsz ej skuteczności ( noninf er io rity design ). Sp ośr ód zana liz o w an ych 39 ba dań kliniczn ych 17 z o stało za p lano wan ych jak o ba dania z pierwsz orzędo wym kliniczn ym p unktem k o ńco wym , który z o stał osiągnię- ty jedynie w 11 przypa dka ch. Ba dania ABSOLUTE , GENESIS , ISAR-TEST -2, ISAR-TEST -3 i ZEST p o równ ywały 3 r o dzaje DES między so bą. Do ba dań COMP ARE , LEADERS , RESOLUTE-A C, SOR T O U T III , SOR T O U T I V i Z EST włącz ono sz er oką gr upę chorych (sta b ilna chor o ba w ieńco w a , ostr e z esp oły w ieńco w e , r estenoza w stencie, zwęże- nie pnia , zwężenia w p omosta ch na czyni o wych, tętnice prz ewlekle niedr ożne, cukrzyca). Ba dania Ci loT ax, GENESIS , ISAR-PEA CE , ISAR -TEST -2 i ISAR-TEST -5 z ostały za pr ojekto wano d la o cen y DES uwa lniających dwa r óżne lek i antypr o lif er a cyjne (p o dwójne DES). W b a dania ch BIOFREEDOM, ISAR-PEA CE , ISAR-TEST , NEV O RES-I , NOBORI-I i TRI AS HR o ceniano DES z b io resorb o w a ln ym nośnik iem leku (p o limer em). Ba dania EXCELLENT , LEADERS i SOR T- O UT I V p o równ ywa ły no w e stenty II gen- er a cji (Xience-V/Pr om us, Bi oMatr ix) z e stentem I gener a cji o najmniejsz ej p óźnej utr a cie św iatła w stencie (Cypher). Z uwa gi na wyc ofywanie z rynku stentu CoStar ba dania ABSOLUTE i GENESIS z o stały prz erwane prz ed włącz eniem za p lano wanej liczby pa cjentów . P o do bnie ba danie ZOMAXX-II zak ończ o no prz edwcz eśnie Ta b le 3. Randomiz ed c linica l tr ia ls compar ing the eff ica cy of d iff er ent DES . The major ity of patients ha d sta b le cor onary artery d isease and de nov o nativ e cor onary lesi ons . Most stu d ies w e re cond ucted as noninf er io rity tr ia ls . Of the 39 tr ia ls, 17 w e re designed w ith the pr imary c linica l end p o int that was a chiev ed in onl y 11 tr ia ls . The ABSOLUTE , GENESIS , ISAR-TEST -2, ISAR-TEST -3 and ZEST tr ia ls compar ed 3 types of DES . The COMP ARE , LEADERS , RESOLUTE-A C, SOR T O UT III , SOR T O UT I V and ZEST tr ia ls inc lu ded a w ide r ange of lesi on and patient comp lexity (sta b le cor onary artery d isease, a cute cor onary syndr omes, in-sten t r estenosis, left ma in d isease, sa phe- no us v ein gr aft d isease, chr onic tota l o cc lusi ons, d ia betes). The Ci loT ax, GENESIS , ISAR-PEA CE , ISAR-TEST -2 and ISAR-TEST -5 tr ia ls w e re designed f or compar ison of DES w ith tw o d iff er ent anti pr o lif er ativ e dr ugs (d ua l-DES). In the BIOFREEDOM, ISAR-PEA CE , ISAR-TEST , NEV O RES-I , NOBORI-I and TRI AS HR tr ia ls, DES w ith a b io resorba b le p o lymer w e re eva luated. The EXCELLENT , LEADERS and SOR T- O UT I V tr ia ls compar ed the newl y a p pr ov ed second-gener ati on DES (Xience -V/Pr om us, Bi oMatr ix) to the first-gener ati on DES w ith the sma llest late lumen loss (Cypher). Due to mark et w ithdr a w a l of CoStar stent, the ABSOLUTE and GEN ESIS tr ia ls w e re d iscontin ued pr e- matur el y. Simi larl y, the ZOMAXX-II tr ia l was sto p ped pr ematur el y

BadanieRodzaj DES-1DES-2Pierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testurzędowypierwszo- pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(DES-1/DES-2)pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES-1/DES-2)[mm] [mm] [mm] rzędowegorzędowego końcowypunktu (DES-1/DES-2)(DES-1/DES-2)(DES-1/DES-2)punktupunktu końcowegokońcowego końcowego (DES-1/DES-2) ENDEAVOR-IIInie mniej EndeavorCypherzastępczy 8 miesięcy323/1132,75/2,7915/150,60/0,15*12,3/8,80,34/0,13*nie skuteczny(utrata światła w segm.) ENDEAVOR-IVnie mniej EndeavorTaxuskliniczny (TVF)9 miesięcy773/7752,73/2,7013,4/13,80,67/0,42*5,4/4,96,6/7,2tak skuteczny EXCELLENTnie mniej Xience-V/Cypherzastępczy 9 miesięcy1079/3642,87/2,8820,32/20,480,19/0,152,4/1,70,10/0,05*tak skutecznyPromus (utrata światła (ewerolimus)w segm.) GENESISnie mniej 3 DES: CoStar (paklitaksel)/zastępczy 6 miesięcy49/97/100 2,8/2,9/2,814,4/13,8/14,90,58/0,96/1,42,0/14,4/35,00,58/0,96/1,4nie skutecznySymBio (pimekrolimus + (utrata światła paklitaksel)/Corio (pimekrolimus)w stencie) ISAR-nie mniej CypherTaxuszastępczy ok. 6 miesięcy125/1252,70/2,7513,8/12,40,19/0,46*6,4/12a0,43/0,67*tak DIABETESskuteczny(utrata światła w segm.) ISAR-bardziej Yukon/Yukon/zastępczy 6–8 miesięcy250/2522,78/2,7712,6/13,50,51/0,5213,2/14,3a0,51/0,52nie PEACEskutecznySirolimusSirolimus +(utrata światła Estradiolw stencie) ISAR-nie mniej Cypher Taxuszastępczy ok. 6 miesięcy180/1802,44/2,4012,9/11,70,25/0,56*6,6/14,7*a0,25/0,56tak SMART-3skuteczny(utrata światła w stencie) ISAR-TESTnie mniej Yukon/Taxuszastępczy 9 miesięcy225/2252,72/2,7312,6/12,90,48/0,489,3/9,3a0,48/0,48tak skutecznySirolimus(utrata światła w stencie) ISAR-TEST-2nie mniej 3 DES: Dual DES zastępczy 6–8 miesięcy333/335/3392,69/2,75/14,0/14,8/0,23/0,24/6,8/7,2/11/12/19,3*tak skuteczny (sirolimus + probucol)/(restenoza 2,7114,70,58*13,6*a Cypher/Endeavorw segm.) ISAR-TEST-3nie mniej 3 DES (wszystkie sirolimus):zastępczy 6–8 miesięcy202/202/2012,74/2,75/13,9/14,6/0,17/0,23/5,9/7,9/0,17/0,23/tak skutecznyBioPoly-DES/Cypher/(utrata światła 2,7514,30,47*12,9a0,47* PolyFree-DESw stencie) ISAR-TEST-4nie mniej Sirolimus Cypher +kliniczny 12 miesięcy1299/652 + 6522,8/2,814,8/15,0brak8,8/9,4*a13,8/14,4*tak skuteczny(biodegrad. Xience-V(MACE) polimer)

Ta be la 3. cd. Ta b le 3. cont.

BadanieRodzaj DES-1DES-2Pierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testurzędowypierwszo- pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(DES-1/DES-2)pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES-1/DES-2)[mm] [mm] [mm] rzędowegorzędowego końcowypunktu (DES-1/DES-2)(DES-1/DES-2)(DES-1/DES-2)punktupunktu końcowegokońcowego końcowego (DES-1/DES-2) ISAR-TEST-5nie mniej Dual DES Endeavor kliniczny (MACE)12 miesięcy2002/10002,78/2,8016,4/16,9brak10,3/10,0a13,1/13,1*tak skuteczny(sirolimus + Resolute probucol) LEADERSnie mniejS-Stent/ Cypherkliniczny (MACE)9 miesięcy857/8502,6/2,612,7/12,40,13/0,195,7/7,39,2/10,5*tak skutecznyBioMatrix (biolimus A9) LONG DES-IIbardziej Cypher Taxuszastępczy 6 miesięcy250/2502,84/2,8233,9/34,50,09/0,45*3,2/7,6* (9 mies.)3,3/14,6*tak skuteczny(restenoza w segm.) NEVO RES-Inie mniej NevoTaxus-zastępczy 6 miesięcy202/192brak danychbrak danych0,13/0,36*1,6/3,2*a0,13/0,36*tak skutecznyLiberté(utrata światła w stencie) NOBORI-I nie mniej S-Stent/Taxus zastępczy 9 miesięcy85/352,7/2,711,4/11,00,15/0,32*1,2/5,80,15/0,32*tak faza IskutecznyNoboriExpress(utrata światła (biolimus A9)w stencie) NOBORI-I nie mniej S-Stent/Taxus-zastępczy 9 miesięcy153/902,7/2,7 10,6/10,80,11/0,32*3,3/7,70,11/0,32*tak faza IIskutecznyNoboriLiberté(utrata światła (biolimus A9)w stencie) NOBORInie mniej S-Stent/Cypherkliniczny (TVF)9 miesięcy194/1323,0/3,0c21,0/21,0b0,12/0,14 0,5/3,9*a7,4/6,3tak JapanskutecznyNobori(8 mies.) (biolimus A9) PISA-LAD bardziej Cypher Taxuszastępczy 9 miesięcy42/432,8/2,921,2/20,10,16/0,32*2,4/2,3a7,4/15,4*tak skuteczny(hiperplazja neointimy w IVUS w %) REALITYbardziej Cypher Taxuszastępczy 8 miesięcy684/6692,4/2,417,0/17,30,09/0,31*8,0/7,99,6/11,1nie skuteczny(restenoza w segm.) RESOLUTE-ACnie mniej Endeavor Xience-V/kliniczny (TLF)12 miesięcy1140/11522,6/2,611,9/12,10,27/0,194,9/4,88,2/8,3*tak skutecznyResolute Promus (zotarolimus)(ewerolimus) SIRTAX bardziej Cypher Taxuskliniczny (MACE)9 miesięcy503/5092,82/2,8211,8/12,40,12/0,25*6,0/9,26,2/10,8*tak skuteczny SORT OUT IIbrakCypherTaxuskliniczny (MACE)9 miesięcy1065/10333/318/18brak5,1/5,87,8/8,6brak

Ta be la 3. cd. Ta b le 3. cont.

BadanieRodzaj DES-1DES-2Pierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testurzędowypierwszo- pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(DES-1/DES-2)pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES-1/DES-2)[mm] [mm] [mm] rzędowegorzędowego końcowypunktu (DES-1/DES-2)(DES-1/DES-2)(DES-1/DES-2)punktupunktu końcowegokońcowego końcowego (DES-1/DES-2) SORT OUT IIInie mniej EndeavorCypherkliniczny (MACE)18 miesięcy1162/11703,2/3,213/14brak7,9/3,3*9,7/4,5*nie skuteczny SORT OUT IVnie mniej Xience-V/Cypherkliniczny (MACE)9 miesięcy1390/13833,2/3,220,3/20,7bbrak2,8/3,54,9/5,2*tak skutecznyPromus (ewerolimus) SPIRIT-IInie mniej Xience-V/Taxuszastępczy 6 miesięcy223/772,70/2,8213,0/13,20,11/0,36*1,8/2,6a0,11/0,36*tak skutecznyPromus (utrata światła (ewerolimus)w stencie) SPIRIT-IIInie mniejXience-V/ Taxuszastępczy 8 miesięcyklinicznie: 2,77/2,7614,7/14,70,16/0,31*5,3/6,50,14/0,28* tak skutecznyPromus (utrata światła 669/333(TVF 7,2/9,0*) (ewerolimus)w segm.) angiograficznie: i kliniczny (TVF)376/188 SPIRIT-IVnie mniejXience-V/ Taxuskliniczny (TLF)12 miesięcy2416/11952,75/2,7514,8/14,5brak2,5/4,6*a4,2/6,8*tak skutecznyPromus (ewerolimus) SPIRIT-V nie mniejXience-V/ Taxus-Libertézastępczy 9 miesięcy218/1062,7/2,817,7/18,90,19/0.39*12,1/7,70,19/0.39*tak Diabetic RCTskutecznyPromus (utrata światła (ewerolimus)w stencie) TRIAS HRnie mniej Genous Cypher + kliniczny (TLF)12 miesięcy304/3183,2/3,226,8/25,4brak danychbrak danych17/7*nie skuteczny(EPC Stent)Taxus ZESTnie mniej/ 3 DES: Endeavor/Cypher/Taxuskliniczny 12 miesięcy883/878/8843,4/3,4/3,5c27,9/28,9/0,53/0,15/5,2/1,8/7,6*10,2/8,3/tak bardziej (MACE)28,9b0,46*14,1* skuteczny ZOMAXX-Inie mniej ZoMaxx Taxuszastępczy 9 miesięcy199/1972,79/2,8114,9/14,60,67/0,45*8,5/6,60,43/0,25*nie skuteczny(zotarolimus)(utrata światła w segm.) ZOMAXX-IInie mniej ZoMaxx Taxuskliniczny (TVR)9 miesięcy557/5422,73/2,74 14,8/14,30,52/0,41*6,8/4,2 6,8/4,2nie skuteczny(zotarolimus)

Ta be la 3. cd. Ta b le 3. cont.

• Xience V/Promus vs DES: SPIRIT-II [62], SPIRIT-III [63], SPIRIT-IV [64], SPIRIT-V Diabetic RCT [65], COMPARE [66], EXCELLENT [67], SORT OUT IV [68];

• inne DES: ABSOLUTE [69], CiloTax [70], BIOFREEDOM [71], COSTAR-II [18], GENESIS [72], ISAR-PEACE [73], ISAR-TEST [74], ISAR-TEST-3 [75], ISAR-TEST-4 [76], ISAR-TEST-5 [77], LEADERS [78], NEVO RES-I [79], NOBORI-I faza 1 [80], NOBORI-I faza 2 [81], NOBORI Japan [82], RESOLUTE- -AC [83], TRIAS HR [84], ZOMAXX-I [85], ZOMAXX-II [86].

Należy również wspomnieć o wynikach nierandomizo- wanego badania LESSON I, które mimo nieosiągnięcia pierwszorzędowego klinicznego punktu końcowego, po raz pierwszy udowodniło przewagę stentu uwalniającego ewe- rolimus (Xience V) nad stentem uwalniającym sirolimus (Cypher) pod względem częstości występowania zawału serca i zakrzepicy w stencie po 3 latach obserwacji [87].

Stanowisko nr 2 Grupy Ekspertów AISN: W badaniach porównujących różne rodzaje DES między sobą u pacjen- tów ze stabilną chorobą wieńcową i zwężeniami de novo w tętnicach natywnych pierwszorzędowe punkty końco- we zostały osiągnięte dla stentów BioFreedom, Bio- -Matrix Flex, Cilotax, Cypher, Endeavor, Nevo, Nobori, Reso- lute, Taxus Liberté, Xience V/Promus i Yukon. Ponieważ dotychczas nie potwierdzono jednoznacznej przewagi któ- regokolwiek DES w tej grupie chorych, o wyborze stentu powinny decydować poziom wiarygodności dowodów, posiadanie dyrektywy zgodności CE i dostępność na rynku polskim. W podsumowaniu u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i zwężeniami de novo w tętnicach natywnych AISN zaleca stosowanie DES o wysokim i umiar- kowanym poziomie wiarygodności dowodów, które mają CE (patrz tab. 19.).

3.1.2. Przeważnie stabilna choroba wieńcowa – restenoza w stencie

DES w leczeniu restenozy w stentach metalowych W tabeli 4. przedstawiono 5 badań klinicznych z ran- domizacją (1321 chorych), porównujących DES z brachyte- rapią lub balonami niepowlekanymi lekiem w leczeniu restenozy w stentach metalowych: BRADES [88], ISAR- -DESIRE [89], RIBS-II [90], SISR [91], TAXUS-V ISR [92, 93].

DEB w leczeniu restenozy w stentach metalowych Dotychczas przeprowadzono 3 badania kliniczne z ran- domizacją, u 239 chorych, oceniające skuteczność balonów uwalniających paklitaksel w leczeniu restenozy w stentach metalowych (tab. 5.). Pod względem zastępczego punktu końcowego DEB okazały się skuteczniejsze zarówno od balo- nów niepowlekanych lekiem (PACCOCATH--ISR-I, PACCO- CATH-ISR-II), jak i stentu powlekanego paklitakselem (PEP- CAD-II-ISR) [94–96]. W badaniu PEPCAD III implantacja stentu kobaltowo-chromowego w połączeniu z DEB okazała się mniej skuteczna od implantacji stentu Cypher w zwężeniach de novo tętnic natywnych [97].

DES w leczeniu restenozy w DES

Dotychczas ogłoszono wyniki 2 badań klinicznych z ran- domizacją oceniających skuteczność DES w leczeniu reste- nozy w DES. Do badania ISAR-DESIRE 2 włączono 450 cho- rych z restenozą w DES (Cypher), randomizowanych do PCI z implantacją stentu Cypher lub Taxus. W obserwacji 6–9- miesięcznej nie zaobserwowano istotnych różnic w pierw- szorzędowym zastępczym punkcie końcowym (oceniana angiograficznie LLL w stencie) pomiędzy porównywanymi DES [98]. Podobnie w badaniu CRISTAL zabieg PCI z implan- tacją DES (Cypher) okazał się tak samo skuteczny jak angioplastyka balonowa pod względem pierwszorzędo- wego zastępczego punktu końcowego (LLL w stencie) oce- nianego po 9–12 miesiącach [99].

Stanowisko nr 3 Grupy Ekspertów AISN: W badaniach oceniających zastosowanie DES i DEB u chorych z reste- nozą po implantacji BMS pierwszorzędowe punkty koń- cowe zostały osiągnięte dla stentów Cypher i Taxus oraz balonów uwalniających paklitaksel (Paccocath/SeQuent).

W podsumowaniu u chorych z restenozą po implantacji BMS AISN zaleca stosowanie wyłącznie tych DES i DEB, których skuteczność została potwierdzona w badaniach klinicznych z randomizacją w tej grupie chorych (patrz roz- dział 3.8). Do tej pory nie dysponujemy badaniami potwier- dzającymi sposób prawidłowego postępowania w przy- padku restenozy w DES.

3.1.3. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) DES u chorych ze STEMI

W tabeli 6. uwzględniono 14 badań klinicznych z ran- domizacją oceniających skuteczność DES w leczeniu 8056 chorych ze STEMI: DEDICATION-DES [100], HAAMU [101], HORIZONS-AMI [102], MISSION [103], MULTISTRATEGY [104], PASEO [105], PASSION [106], PROSIT [107], SESAMI [108], SEVILLA [109], STRATEGY [110], TITAX-AMI [111], TYPHOON [112], ZEST-AMI [113].

Stanowisko nr 4 Grupy Ekspertów AISN: W badaniach porównujących zastosowanie DES vs BMS u chorych ze STEMI pierwszorzędowe punkty końcowe zostały osiąg - nięte dla stentów Cypher i Taxus. Należy jednak pamię- tać o wyselekcjonowanej populacji pacjentów ze STEMI rekrutowanych do badań klinicznych oraz potwierdzonej skuteczności i bezpieczeństwie BMS w tej grupie chorych.

W podsumowaniu AISN nie wyklucza stosowania DES, któ- rych skuteczność została potwierdzona w wyselekcjono- wanej populacji chorych ze STEMI.

3.1.4. Zwężenia na rozwidleniach

W leczeniu zwężeń na rozwidleniach zaleca się stoso-

wanie DES ze szczególnym uwzględnieniem odpowied-

niego rozmiaru i techniki rozprężenia stentu. Z reguły

wyróżnia się PCI naczynia głównego wraz z rutynowym lub

BadanieRodzaj KontrolaDESPierwszo-Okres oceny Liczba ŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testurzędowy pierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(grupa pierwszo-pierwszo- punkt końcowyrzędowego (grupa [mm][mm][mm]kontrolna/rzędowegorzędowego punktu kontrolna/(grupa (grupa (grupa grupa DES)punktupunktu końcowegogrupa DES) kontrolna/kontrolna/kontrolna/końcowegokońcowego grupa DES)grupa DES)grupa DES)(grupa kontrolna/ grupa DES) BRADESbardziej brachyterapiaCypherzastępczy6 miesięcy47/442,76/2,84 18,0/23,10,36/0,14*25,0/4,1*0,68/0,13*tak skuteczny(pole powierzchni w IVUS w mm2) ISAR-bardziej balon Cypher/zastępczy6 miesięcy100/100/1002,6/2,6/2,612,3/12,4/11,5–/0,10/0,26*33,0*/8,0/44,6*/14,3/tak -DESIREskutecznyniepowlekanyTaxus(restenoza w segm.)19,021,7 RIBS-IIbardziej balon Cypherzastępczy 9 miesięcy74/762,68/2,6615,7/16,90,69/0,11*13,5/3,9*39/11*tak skutecznyniepowlekany (restenoza w segm.) SISRbardziej brachyterapiaCypherkliniczny (TVF)9 miesięcy125/2592,62/2,6416,8/17,20,33/0,2721,6/10,8*21,6/12,4*tak skuteczny TAXUS-V bardziej brachyterapiaTaxuskliniczny (TVR)9 miesięcy201/1952,61/2,6815,0/15,9–/0,2517,5/10,5*17,5/10,5*tak ISRskuteczny

Ta be la 4. Ba dania kliniczne z r andomiza cją o ceniające skuteczność DES w lecz eni u r estenozy w stenta ch meta lo wych. W ba dania ch BRADES , SIS R i T AXUS-V ISR skuteczność DES p o równ ywano z br a ch yter a pią, p o dczas gdy w ba dania ch ISAR-DESIRE i RIBS-II gr upę k ontr o lną stano w iły ba lon y nie p o wlekane lek iem Ta b le 4. Randomiz ed c linica l tr ia ls eva luating the eff ica cy of DES in patients w ith BMS in-stent r estenosis . The BRADES , SISR and T AXUS- V ISR tr ia ls compar ed the eff ica cy of DES vs . br a ch yther a p y. In the ISAR-DESIRE and RIBS-II tr ia ls the contr o l gr o up consisted of p la in ba llo on angi o p las ty

BadanieRodzaj KontrolaDEBPierwszo-Okres oceny Liczba ŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testurzędowy pierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(grupa pierwszo-pierwszo- punkt końcowyrzędowego (grupa [mm][mm][mm]kontrolna/rzędowegorzędowego punktu kontrolna/(grupa (grupa (grupa grupa DEB)punktupunktu końcowegogrupa DEB) kontrolna/kontrolna/kontrolna/końcowegokońcowego grupa DEB)grupa DEB)grupa DEB)(grupa kontrolna/ grupa DEB) PACCO-bardziej balon Paccocath zastępczy 6 miesięcy26/262,95/2,94 18,1/17,90,76/0,09*23/0*a0,74/0,03*tak -CATH-ISR-Iskutecznyniepowlekany(paklitaksel)(utrata światła (2 lata) w segm.) PACCO-bardziej balon Paccocath zastępczy (utrata 6 miesięcy28/282,93/2,93 18,9/18,60,86/0,19*50/11*a0,86/0,18*tak -CATH-ISR-IIskutecznyniepowlekany(paklitaksel)światła w segm.)(2 lata) PEPCAD-II-nie mniej TaxusSeQuent zastępczy (utrata 6 miesięcy65/662,83/2,85 15,4/15,70,47/0,19*15,4/6,3a0,45/0,20*tak -ISRskuteczny(paklitaksel)światła w segm.)

T a be la 5. Ba dania kliniczne z r andomiza cją o ceniające skuteczność DEB u chorych z r estenozą w stenta ch meta lo wych. Ba dania P A CCOCA TH-ISR z ba lonami nie p o wlekan ymi lek iem jak o gr upą k ontr o lną z ostały prz ep ro wa dz one meto dą p o dwójnie śle pej pr ó b y. W ba dani u PEPCAD-II-ISR DEB p o ró wn ywano z DES . Wszyst - kie 3 ba dania osiągnęły swój pierwsz orzędo wy zastępczy p unkt k ońco wy Ta b le 5. Randomiz ed c linica l tr ia ls eva luating the eff ica cy of DEB in patients w ith BMS in-stent r estenosis . The P A CCOCA TH-ISR tr ia ls w e re do ub le-b lind p la in ba llo on angi o p lasty-contr o lled stu d ies . In the PEPCAD-II-ISR tr ia l, DEB was compar ed to DES . All 3 ana ly zed tr ia ls a chiev ed the pr imary surr ogate endp o int

BadanieRodzaj Stent-1Stent-2Pierwszo-Okres oceny Liczba ŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testurzędowy pierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(stent-1/pierwszo-pierwszo- punkt końcowyrzędowego (stent-1/ [mm][mm][mm]stent-2)rzędowegorzędowego punktu stent-2)(stent-1/ (stent-1/ (stent-1/ punktupunktu końcowegostent-2)stent-2)stent-2)końcowegokońcowego (stent-1/ stent-2) DEDICA- bardziej BMSCypher/Taxus/zastępczy 8 miesięcy313/3133,13/3,11 21,0/22,2b0,69/0,09*13,1/5,1*a0,69/0,09*tak TION-DESskutecznyEndeavor(utrata światła w stencie) HAAMUbrakBMSTaxuszastępczy 9 miesięcy82/823,4/3,4brak danych0,73/0,26*11/3,72,0/2,5* (MLD)tak (parametry angiograficzne) HORIZONS-nie mniej BMSTaxuskliniczny (TLR)12 miesięcy749/22572,90/2,8916,2/17,5*0,82/0,41*7,5/4,5*a7,5/4,5*atak -AMIskuteczny MISSIONbrakBMSCypherzastępczy 9 miesięcy158/1582,92/2,76*15,0/13,90,95/0,19*13,3/5,1* (1 rok)0,68/0,12*tak (utrata światła w segm.) MULTI-bardziej BMSCypherkliniczny (MACE)8 miesięcy372/3722,86/2,8619,5/23*bbrak10,2/3,2*14,5/7,8*tak STRATEGYskuteczny PASEObardziej 3 stenty: BMS/Cypher/Taxuskliniczny (TLR)12 miesięcy90/90/903,12/3,08/20,2/22,2/brak14,4/3,3/14,4/3,3/tak skuteczny3,17b21,8b4,4*a4,4* PASSIONbardziej BMSTaxuskliniczny (MACE)12 miesięcy309/3103,20/3,13(10–19,0/brak7,8/5,3a12,8/8,8nie skuteczny10–19,0) PROSITbardziej CypherTaxuszastępczy 6 miesięcy116/1152,90/2,9421,7/21,50,16/0,43*2,6/7,8a0,05/0,33*tak skuteczny(utrata światła w segm.) SESAMIbardziej BMSCypherzastępczy 12 miesięcy160/1603,02/3,14*b19,4/16,9*b0,85/0,18*13,1/5,0*21,3/9,3*tak skuteczny(restenoza w angiografii)

T a be la 6. Ba dania kliniczne z randomiza cją o ceniające skuteczność DES u chorych z e STEMI . W iększ ość ba dań z ostała za pr ojekto wana jak o ana li za w iększ ej skuteczności ( super io rity design ). Z ana liz o wan ych 14 ba dań kliniczn ych prz ep ro wa dz on ych wśr ód 8056 chorych – 9 miało pierwsz orzędo wy kliniczn y p unkt k oń- co wy , który z ostał osiągnięty w 5 przypa dka ch. Ba dania P ASEO , PR OSIT i ZEST -AMI p o równ ywały r óżne r o dzaje DES między so bą. W b a dan ia ch HORIZONS-AMI , MUL TISTRA TEGY i STRA TEGY chorzy byli jedno cz eśnie r andomiz o wani o d p o w iedni o do lecz enia prz eciwzakrz ep o w ego : biwa lir u dyna vs he paryna niefr akcjono wana z inhi bitor em GP IIb/III a or az tir of iban vs a bciksima b . Do ba dania TIT AX-AMI włącz ono zar ówno chorych z e STEMI , jak i NSTEMI Ta b le 6. Randomiz ed c linica l tr ia ls eva luating the eff ica cy of DES in patients w ith STEMI . Most stu d ies w e re designed as super io ri ty tr ia ls . Of the 14 tr ia ls among 8056 patients, 9 ha d the pr imary c linica l endp o int that was a chiev ed in 5 tr ia ls . The P ASEO , PR OSIT and ZEST -AMI tr ia ls compar ed d if fe re nt types of DES . In the HORIZONS- AMI , MUL TISTRA TEGY and STRA TEGY tr ia ls patients w e re sim ultane o usl y r andomiz ed to antithr omb otic tr eatment w ith biva lir u d in vs . unfr a cti oned he par in w ith GP IIb/III a inhi bitor and tir of iban vs . a bcixima b , r espectiv el y. The TIT AX-AMI tr ia l r ecr u ited b oth STEMI and NSTEMI patients

BadanieRodzaj Stent-1Stent-2Pierwszo-Okres oceny Liczba ŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testurzędowy pierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(stent-1/ pierwszo-pierwszo- punkt końcowyrzędowego (stent-1/ [mm][mm][mm]stent-2)rzędowegorzędowego punktu stent-2)(stent-1/ (stent-1/ (stent-1/ punktupunktu końcowegostent-2)stent-2)stent-2)końcowegokońcowego (stent-1/ stent-2) SEVILLAbardziej BMSCypherkliniczny (MACE)12 miesięcy60/603,21/3,17b30,8/28,4bbrak5,7/0,011,1/6,7nie skuteczny STRATEGYbardziej BMSCypherkliniczny (MACE)8 miesięcy88/872,33/2,2713,1/13,00,6/–0,22*20/7*50/19*tak skutecznyi zastępczy (restenoza binarna) TITAX-AMInie mniej TITAN-2Taxus-Libertékliniczny (MACE)12 miesięcy214/2113,16/3,1113,6/13,2brak 9,3/7,1a10,3/12,8nie skuteczny TYPHOONbardziej BMSCypherkliniczny (TVF)12 miesięcy357/3552,84/2,7820,3/22,1b0,83/0,14*13,4/5,6*14,3/7,3*tak skuteczny ZEST-AMIbardziej 3 DES: Endeavor/Cypher/kliniczny (MACE)12 miesięcy108/110/1103,00/2,98/29,9/24,5/0,73/0,3/8,3/5,5/7,311,1/9,1/9,1nie skutecznyTaxus2,9127,0*0,52*

Ta be la 6. cd. Ta b le 6. cont.

nierutynowanym („w razie potrzeby”) stentowaniem jego bocznicy. W tabeli 7. przedstawiono 6 badań klinicznych z randomizacją przeprowadzonych u 1845 chorych, porów- nujących różne techniki stentowania bifurkacji [114–119].

Wydaje się, że rutynowe stentowanie bocznicy nie daje pewnych korzyści klinicznych z wyjątkiem sytuacji, gdy zwężenie znajduje się w tętnicy o dużej średnicy (np.

≥ 2,25 mm) i zajmuje > 5 mm długości od rozgałęzienia naczynia głównego [115].

Stanowisko nr 5 Grupy Ekspertów AISN: W badaniach porównujących różne metody stentowania zwężeń na roz- widleniach oraz rutynowe vs nierutynowe stentowanie bocznicy nie potwierdzono wyższości którejkolwiek z tech- nik PCI. W podsumowaniu AISN zaleca rutynowe stoso- wanie DES w rewaskularyzacji zwężeń na rozwidleniach.

W przypadku stentowania bocznicy o średnicy < 2,5 mm preferowane są DES o silnym działaniu antyproliferacyj- nym (LLL w stencie ≤ 0,2 mm).

3.1.5. Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej

W związku z częstym współwystępowaniem zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej (ang. left main – LM) i cho- roby wielonaczyniowej zabieg PCI pnia lewej tętnicy wień- cowej może być związany z obniżoną skutecznością, w tym ze wzrostem TVR [120]. W tabeli 8. przedstawiono bada- nia kliniczne z randomizacją porównujące skuteczność PCI z zastosowaniem DES vs CABG u chorych z istotnym zwę- żeniem LM [121–124].

Najważniejsze dane pochodzą z badania SYNTAX, w którym pacjenci z chorobą wielonaczyniową byli rando- mizowani do CABG lub PCI z implantacją stentu Taxus [124]. W subanalizie 705 chorych z istotnym zwężeniem LM nie zaobserwowano istotnych różnic w występowaniu pierwszorzędowego klinicznego punktu końcowego (MACCE) pomiędzy CABG a PCI zarówno w obserwacji 1-, 2-, jak i 3-letniej (13,7% vs 15,8%; 19,3% vs 22,9%; 22,3% vs 26,8%) [125, 126]. Jednocześnie chorzy leczeni kardiochi- rurgicznie mieli istotnie więcej udarów mózgu przy mniej- szej częstości ponownych rewaskularyzacji po 12 miesiącach obserwacji (odpowiednio 2,7% vs 0,3%; p = 0,009 oraz 6,5%

vs 11,8%; p = 0,02). W analizie podgrup PCI u chorych z niską i pośrednią punktacją wg skali SYNTAX (0–32) było bez- pieczniejsze i równie skuteczne co CABG (mniej udarów mózgu przy porównywalnej częstości MACCE dla PCI) oraz mniej skuteczne w grupie chorych z wysoką punktacją wg skali SYNTAX ( ≥ 33) [5]. Jednocześnie nieopublikowane dotąd wyniki badania SYNTAX po 2 latach obserwacji suge- rują istotnie mniejszą śmiertelność w grupie chorych z niską i pośrednią punktacją wg skali SYNTAX (0–32) leczo- nych PCI z DES (2,7% vs 7,9%; p = 0,02) przy podobnej czę- stości ponownych rewaskularyzacji (14,3% vs 11,4%;

p = 0,44) w porównaniu z CABG [126]. Należy nadmienić, że obecnie ok. 30% wszystkich chorych z istotnym zwę- żeniem LM ma niską lub pośrednią punktację wg skali SYNTAX [5].

Wyniki rejestru MAIN-COMPARE dotyczące porówna- nia 1102 chorych leczonych PCI (BMS lub DES) z 1138 cho- rymi po CABG wykazały porównywalną częstość złożone- go punktu bezpieczeństwa (zgon, zawał serca lub udar mózgu) i śmiertelności przy większej częstości TVR dla PCI uzyskało klasę zaleceń IIa po 5 latach obserwacji [128].

Z tego powodu wg najnowszych wytycznych Europejskie- go Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Car- diology – ESC), PCI uzyskało klasę zaleceń IIa w izolowa- nym zwężeniu LM zlokalizowanym w jego ujściu lub środkowym odcinku lub opisanym wyżej zwężeniu LM z dodatkowym zwężeniem zlokalizowanym w innej tętni- cy wieńcowej. Z kolei zwężenie pnia na bifurkacji i/lub towarzysząca choroba wielonaczyniowa z pośrednią punk- tacją w skali SYNTAX ( ≤ 32) ma klasę zaleceń IIb [127].

Obecnie trwa badanie EXCEL, w którym 2500 chorych ze zwężeniem LM jest randomizowanych do rewaskularyza- cji z zastosowaniem stentu Xience V lub CABG.

Stanowisko nr 6 Grupy Ekspertów AISN: W podsumo- waniu AISN dopuszcza możliwość zabiegu PCI z implanta- cją DES jako alternatywy dla CABG u chorych ze zwęże- niem LM i niską lub pośrednią punktacją w skali SYNTAX ( ≤ 32). Szczególne korzyści z PCI mogą odnieść chorzy z izo- lowanym zwężeniem LM zlokalizowanym w jego ujściu lub środkowym odcinku albo z opisanym wyżej zwężeniem LM oraz dodatkowym zwężeniem zlokalizowanym w innej tęt- nicy wieńcowej.

3.1.6. Tętnice przewlekle niedrożne

Tabela 9. przedstawia badania kliniczne z randomiza- cją porównujące DES vs BMS w rewaskularyzacji tętnic przewlekle niedrożnych (ang. chronic total occlusion – CTO):

GISSOC II-GISE [129], PACTO [130], PRISON II [32], SCAND- STENT [35, 131].

Należy pamiętać, że angioplastyka balonowa lub implantacja BMS po udrożnieniu CTO wiąże się ze szcze- gólnie wysokim ryzykiem ponownego zamknięcia tętnicy [10]. Największe z dotychczas przeprowadzonych badań z randomizacją w CTO (PRISON II) udowodniło większą sku- teczność DES (Cypher) w porównaniu z BMS przy porów- nywalnych parametrach bezpieczeństwa zarówno w obser- wacji 3-letniej, jak i 5-letniej [132, 133]. Mimo to wyniki badania PRISON II pozostają w sprzeczności z innymi bada- niami klinicznymi bez randomizacji [134–136]. Wciąż bra- kuje też dużych badań z randomizacją z pierwszorzędo- wym klinicznym punktem końcowym (zapowiadane PRISON-III i CIBELES zostały zaprojektowane jako badania z zastępczym punktem końcowym).

Stanowisko nr 7 Grupy Ekspertów AISN: W badaniach porównujących zastosowanie DES vs BMS w rewaskulary- zacji tętnic przewlekle niedrożnych pierwszorzędowe punk- ty końcowe zostały osiągnięte dla stentów Cypher i Taxus.

W podsumowaniu AISN zaleca stosowanie DES, których

skuteczność została potwierdzona w badaniach klinicz-

BadanieRodzaj TechnikaPierwszorzędowyOkres oceny Liczba ŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testupunkt końcowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(NG + B/pierwszo-pierwszo- rzędowego (NG + B/ [mm][mm][mm]samo NG)rzędowegorzędowego punktu samo NG)(NG + B/ (NG + B/ (NG + B/ punktupunktu końcowegosamo NG)samo NG)samo NG)końcowegokońcowego (NG + B/ samo NG) BBKbardziej T-stentingzastępczy 9 miesięcy101/101 3,08; 2,38/20,9; 9,9/0,06; 0,32/ 3,0; 7,9/23,2/16,8nie skuteczny(zwężenie w bocznicy) [%]3,08; 2,3921,7; 10,40,0; 0,036,9; 5,0 CACTUSbardziej crushvszastępczy 6 miesięcy177/173 2,85; 2,30/15,8; 5,9/0,14; 0,29/7,9/7,3 4,6; 13,2/nie skutecznyT-stenting(restenoza w segm.)2,74*; 2,16*14,7; 5,70,06; 0,136,7; 14,7 DKCRUSH-IIbardziej double kissing/kliniczny (MACE)12 miesięcy185/1852,86; 2,38/28,4; 15,4/ 0,10; 0,22/6,5/14,6*10,3/17,3nie skutecznycrush2,82; 2,2928,7; 14,90,09; 0,18 NORDIC-bardziej różnekliniczny (MACE)6 miesięcy206/2073,3; 2,6/17,5; 6,4/0,10; 0,20/1,9/1,93,4/2,9nie -Bifskuteczny3,3; 2,618,0; 6,00,02; 0,04 NORDIC-brakcrush vs culottekliniczny (MACE)6 miesięcy209/215 3,1; 2,8/17,4; 7,3/0,17; 0,21/2,4/2,84,3/3,7nie -Bif-23,0; 2,8 17,4; 7,50,12; 0,19 (crush vs(crush vs (crushvs (crush vs(crush vsculotte)culotte) culotte)culotte)culotte) SIRIUS-Bifbadanie różnezastępczy 6 miesięcy63/232,6/2,6a10,8/12,2a0,28; 0,50/19,0/13,6b5,7; 21,8/brak pilotażowe(restenoza w segm.)0,14; 0,374,8; 14,2

Ta be la 7. Ba dania kliniczne z randomiza cją o ceniające r óżne technik i stento wania zwężeń na r ozw id lenia ch z zastoso waniem DES . P o równ ywano r utyno w e sten- to wanie na czynia głównego (NG) i b o cznicy (B) z e stento waniem samego na czynia głównego (bez za p lano wanej imp lanta cji stentu do b o cznicy). Ba dania BBK i D K C R USH-II p o równ ywały r utyno w e vs nier utyno w e stento wanie b o cznicy o d p o w iedni o techniką T-stenting i do ub le cr ush. W b a dani u CA CTUS p o równ ywano rutyno w e vs nier utyno w e stento wanie b o cznicy o d p o w iedni o techniką cr ush i T-stenting. Ba danie NORDIC-Bif-2 p o równ ywało technik i cr ush i culotte u chorych, u których r utyno w o stento wano na czynie główne i b o cznicę. Wynik i ana liz o wan ych ba dań nie p otw ier dzają wyższ ości któr ejk o lw iek z te chnik imp lanta cji DES Ta b le 7. Randomiz ed c linica l tr ia ls eva luating d iff er ent bifur cati on stenting str ategies w ith DES . The r o utine si de-br anch stenting was compar ed to pr ov isi ona l stent- ing of the ma in v esse l w itho ut p lanned si de-br anch interv enti on. The BBK and DK CR USH-II tr ia ls eva luated the r o utine vs . pr ov is iona l stenting of bifur cati on lesi ons w ith T -stenting and “do ub le-cr ush” technique, r espectiv el y. The CA CTUS tr ia l compar ed the r o utine to pr ov isi ona l bifur cati on st enting w ith the “cr ush” and T -stent- ing technique, r espectiv el y. The NORDIC-Bif-2 tr ia l was designed to compar e the “cr ush” and “culotte” technique in patients w it h r o utine si de-br anch stenting. The results do not justify the super io rity of an y bifur cati on stenting technique w ith DES

BadanieRodzaj DESGrupaPierwszorzędowyOkres oceny Liczba Zgon Zawał TVR [%]WynikOsiągnięcie testukontrolnapunkt końcowypierwszo-pacjentówz wszystkich serca [%](grupa DES/pierwszo-pierwszo- rzędowego (grupa DES/ przyczyn [%](grupa DES/gruparzędowegorzędowego punktu grupa(grupa DES/ grupakontrolna)punktupunktu końcowegokontrolna)grupa kontrolna)końcowegokońcowego kontrolna)(grupa DES/ grupa kontrolna) Boudriot nie mniej CypherCABGkliniczny (MACE)1 rok83/842,4/4,82,4/3,6*13,3/6,0*18,1/14,3nie i wsp.skuteczny ISAR-LEFT nie mniej TaxusCypherkliniczny (MACE)1 rok302/3055,0/6,65,0/4,66,5/7,8a (TLR)13,6/15,8*tak MAINskuteczny LE-MANSbardziej DES/BMSCABGzastępczy (zmiana EF%)1 rok52/531,9/7,51,9/5,79,6/9,4a(TVF)3,3/0,5*tak skuteczny SYNTAXnie mniej Taxus CABGkliniczny (MACCE)1 rok357/3484,2/4,44,3/4,112,0/6,7*15,8/13,6tak skuteczny

Ta be la 8. Ba dania kliniczne z randomiza cją, o ceniające skuteczność DES w zwężeni u pnia lew ej tętnicy w ieńco w ej. W w iększ ości ba dań p o równ ywa no DES z CABG . W b a dani u ISAR-LEFT MAIN p o równ ywano skuteczność dwóch r óżn ych r o dzajów DES . Ba danie LE-MANS p o równ ywało zmianę EF w o bserwa cji 1 2-miesięcznej w g rupie chorych p o d dan ych PCI z DES vs CABG Ta b le 8. Randomiz ed c linica l tr ia ls eva luating the eff ica cy of DES in patients w ith left ma in d isease . Most stu d ies compar ed DES imp lant ati on to CABG . The ISAR-LEFT MAIN tr ia l compar ed the eff ica cy of tw o d iff er ent DES types . In the LE-MANS stu dy , change in the left v entr ic le EF at 12 months was compar ed betw een PCI and CABG gr o ups

BadanieRodzaj DESGrupaPierwszo-Okres oceny Liczba ŚrednicaDługość Utrata światłaTVR [%]WynikOsiągnięcie testukontrolnarzędowy pierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaw stencie(grupa DES/pierwszo-pierwszo- punkt końcowyrzędowego (grupa DES/ [mm][mm][mm]gruparzędowegorzędowego punktu grupa(grupa DES/ (grupa DES/ (grupa DES/ kontrolna)punktupunktu końcowegokontrolna)grupagrupagrupakońcowegokońcowego kontrolna)kontrolna)kontrolna)(grupa DES/ grupa kontrolna) GISSOC bardziej Cypher BMSzastępczy 8 miesięcy78/742,62/2,6515,3/15,5–0,06/1,11*14,9/44,9* 1,98/0,98*tak II-GISEskuteczny(MLD w segm.)(2 lata) PACTObardziej TaxusBMSkliniczny (MACE)1 rok48/482,57/2,6518/160,19/1,21*brak12,5/47,9*tak skuteczny PRISON IIbardziej CypherBMSzastępczy 6 miesięcy100/1002,5/2,616,0/16,3brak4/19*11/41*tak skuteczny(restenoza binarna w segm.) SCANDSTENTbardziej CypherBMSzastępczy 6 miesięcy64/632,92/2,9127,5/22,8–0,05/0,99*5/35*2,49/1,46*tak skuteczny(MLD w segm.)

Ta be la 9 . Ba dania kliniczne z randomiza cją o ceniające skuteczność DES w prz ewlekle niedr ożn ych tętnica ch w ieńco wych. Z ana liz o wan ych 4 ba dań kliniczn ych prz ep ro wa dz on ych wśr ód 575 chorych wszystk ie osiągnęły swój pierwsz orzędo wy p unkt k ońco wy . Ba danie P A CT O jak o jedyne o ceniało p ierwsz orzędo wy kliniczn y p unkt k ońco wy Ta b le 9. Randomiz ed c linica l tr ia ls eva luating the eff ica cy of DES in patients w ith chr onic tota l o cc lusi ons . All ana ly zed tr ia ls among 575 patients a chiev ed their pr i- mary endp o ints . Onl y the P A CT O tr ia l eva luated the pr imary c linica l endp o int