Każda ze stron może być nazywana Stroną, łącznie Stronami.

(1)

Umowa Kompleksowa Dostarczania Paliwa Gazowego (Konsument)

Umowa na czas określony (dalej jako „Umowa”)

Numer Umowy

Wersja 01PGG12020

Data zawarcia umowy: Zawarta w(e)

‐ ‐

Dzień, miesiąc, rok

Pomiędzy:

Polska Grupa Gazowa 1 Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach ul. Staromiejska 6/10D, 40-013 Katowice wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m. Katowice, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000848078, NIP: 9542816429, REGON: 386427104, o kapitale zakładowym 20 000,00 zł oraz kapitale zapasowym 385 000,00 zł - opłacone w całości reprezentowaną na podstawie udzielone Pełnomocnictwa, przez:

Imię: Numer działającego na podstawie pełnomocnictwa:

Nazwisko:

Dalej jako „Sprzedawcą”, a „Odbiorcą”.

1. Odbiorca

Imię: Nazwisko:

Ulica: Numer

budynku: Numer lokalu:

Kod pocztowy: Miejscowość:

‐

Gmina: Poczta:

Numer telefonu: E-mail^*:

Pesel: Rodzaj dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny): Numer dokumentu tożsamości:

1a. Odbiorca^**

Imię: Nazwisko:

Ulica: Numer

budynku: Numer lokalu:

‐

Gmina: Poczta:

Numer telefonu: E-mail^*:

Pesel: Rodzaj dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny): Numer dokumentu tożsamości:

2. Adres do korespondencji – jeśli inny niż adres zameldowania

Ulica: Numer

budynku:

Numer lokalu:

‐

Gmina: Poczta:

E-mail:

Każda ze stron może być nazywana Stroną, łącznie Stronami.

* pola nieobowiązkowe, za wyjątkiem wyrażenia zgody na aktywację usługi udostępniania faktur lub innych dokumentów księgowych w formie elektronicznej.

** pole nieobowiązkowe

*** prosimy wypełnić gdy umowy podpisują dwie osoby

(2)

§ 1 Warunki handlowe Nr punktu

odbioru OSD: Nr urządzenia

pomiarowego:

Zamówiona ilość paliwa gazowego

w Okresie Umownym [kWh]: Termin płatności faktury rozliczeniowej:

dni od daty wystawienia 14 dni

Obecny Sprzedawca: Moc umowna [kWh/h]: Do 110

OSD właściwy dla Odbiorcy:

PSG Gdańsk PSG Warszawa PSG Wrocław PSG Poznań PSG Zabrze PSG Tarnów

Umowa zostaje zawarta na czas określony 24 m-cy 36 m-cy 48 m-cy 60 m-cy

Okres wypowiedzenia obecnej umowy: M Adres miejsca dostarczania:

Ulica Nr budynku

Nr lokalu Miejscowość

Kod pocztowy - Gmina Poczta

Dane kontaktowe sprzedawcy

Telefon: 32 610 04 57 E-mail: bok@polskagrupagazowa1.pl

Stawki opłat

Odział PSG sp. z o.o. Stawki opłat dystrybucyjnych

Grupy taryfowe PSG sp. z o.o.

W-1.1 W-1.2 W-2.1 W-2.2 W-3.6 W-3.9 W-4

w Gdańsku

Stała [zł/m-c] netto 3,49 3,97 9,33 9,94 31,62 33,10 170,39

brutto 4,29 4,88 11,48 12,23 38,89 40,71 209,58

Zmienna [gr/kWh] netto 4,937 4,937 3,839 3,839 3,308 3,308 3,141

brutto 6,073 6,073 4,722 4,722 4,069 4,069 3,863

w Poznaniu

Stała [zł/m-c] netto 3,77 3,91 8,71 8,85 28,60 29,05 158,33

brutto 4,64 4,81 10,71 10,89 35,18 35,73 194,75

brutto 5,364 5,364 4,045 4,045 3,919 3,919 3,743

w Tarnowie

Stała [zł/m-c] netto 3,22 4,03 8,21 8,99 31,70 34,07 177,11

brutto 3,96 4,96 10,10 11,06 38,99 41,91 217,85

brutto 6,006 6,006 4,369 4,369 3,275 3,275 3,210

w Warszawie

Stała [zł/m-c] netto 3,46 4,10 10,38 10,67 36,53 38,63 202,78

brutto 4,26 5,04 12,77 13,12 44,93 47,51 249,42

brutto 5,033 5,033 3,165 3,165 2,791 2,791 2,755

we Wrocławiu

Stała [zł/m-c] netto 4,21 4,95 9,15 10,46 29,76 32,00 143,69

brutto 5,18 6,09 11,25 12,87 36,60 39,36 176,74

brutto 5,068 5,068 4,224 4,224 3,926 3,926 3,914

w Zabrzu

Stała [zł/m-c] netto 3,83 4,43 8,13 9,00 21,28 23,11 150,08

brutto 4,71 5,45 10,00 11,07 26,17 28,43 184,60

brutto 6,231 6,231 4,918 4,918 4,426 4,426 3,844

(3)

*W przypadku wyboru grupy taryfowej z oznaczeniem na końcu „12T” należy wypełnić załącznik nr 5

§ 2 Oświadczenia

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 oraz art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej „RODO”), informujemy że :

1. Administratorem danych osobowych jest POLSKA GRUPA GAZOWA 1 Sp. z o.o., Ul. Staromiejska 6/10D, 40-013 Katowice KRS: 0000848078, NIP:

9542816429, REGON: 386427104.

2. Powołaliśmy Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo skontaktować w sprawach dotyczących ochrony danych osobowych pisząc na:

iod@polskagrupagazowa1.pl lub na adres korespondencyjny: ul. Staromiejska 6/10D, 40-013 Katowice.

3. Będziemy przetwarzać dane osobowe podane przez Państwa w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy dotyczącej sprzedaży energii elektrycznej.

Podanie Państwa danych osobowych jest dobrowolne natomiast stanowi warunek zawarcia umowy.

4. Państwa dane osobowe będziemy przetwarzać w celu:

a) wykonania usługi sprzedaży energii elektrycznej w ramach umowy:

- przez okres wykonywania umowy [podstawa prawna Art. 6 ust. 1 c) RODO – wykonanie obowiązku prawnego nałożonego przepisami prawa - ustawa prawo energetyczne];

b) monitorowanie jakości świadczonej usługi w tym obsługi Państwa jako odbiorcy usługi

- przez czas wykonywania umowy [podstawa prawna Art. 6 ust. 1 f) RODO – realizacja uzasadnionego interesu administratora w postaci zapewnienia należytej jakości świadczonych usług];

c) kontroli, wykrywania i pobierania opłat z tytułu nielegalnego pobierania energii [podstawa prawna Art. 6 ust. 1 c) RODO – wykonanie obowiązku prawnego nałożonego przepisami prawa – ustawa o podatku akcyzowym w związku z prawem energetycznym;

d) archiwizacji w zakresie niezbędnym dla wykonania obowiązków prawnych, w szczególności przepisów podatkowych, prawa energetycznego, przepisów o rachunkowości - przez okres wynikający z tych przepisów [podstawa prawna Art. 6 ust. 1 c) RODO – wykonanie obowiązku nałożonego przepisami prawa];

e) ewentualnego ustalenia, dochodzenia roszczeń lub obrony przed roszczeniami w tym sprzedaży wierzytelności – przez czas trwania postępowań i okres przedawnienia potencjalnych roszczeń [podstawa prawna Art. 6 ust. 1 RODO, - realizacja uzasadnionego interesu administratora w postaci dochodzenia roszczeń i obrona przed roszczeniami związanymi z umową];

f) tworzenia analiz wyników prowadzonej przez nas działalności gospodarczej na potrzeby wewnętrzne

- przez okres nie dłuższy niż ten wskazany w punktach c), d) i e) [podstawa prawna Art. 6 ust. 1 f) RODO - realizacja uzasadnionego interesu administratora w postaci optymalizacji prowadzonej działalności gospodarczej];

g) realizacji usług wykonywanych na Państwa dodatkowe zlecenie. W tym celu będziemy przetwarzać dodatkowo dane osobowe podane przez Państwa w związku ze złożeniem zleceń na usługi dodatkowe [podstawa prawna Art. 6 ust. 1 b) RODO - zawarcie i wykonanie umowy].

Przetwarzanie danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 f) RODO poprzedzone zostało przeprowadzeniem weryfikacji istnienia uzasadnionego interesu prawnego oraz ryzyka naruszenia Państwa praw lub interesów w formie testu równowagi. Przysługuje Państwu prawo dostępu do wniosków z tego testu.

5. W związku z tym, że będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe, przysługują Państwu następujące prawa:

a) prawo do wniesienia sprzeciwu, b) prawo dostępu do danych osobowych, c) prawo do sprostowania danych,

d) prawo do usunięcia danych (zwane również „prawem do bycia zapomnianym”), Grupy taryfowe

Płatności na podstawie

Cena Paliwa gazowego [gr/kWh] Opłata

abonamentowa Polska

Grupa Gazowa 1

PSG

Z zerową stawką akcyzy lub uwzględniające zwolnienia od

akcyzy

Przeznaczonego do celów

opałowych [zł/m-c]

netto brutto netto brutto netto brutto

W-1.1 W-1.1 prognozy co

miesiąc 16,500 20,295 17,078 21,006 3,50 4,31

miesiąc 16,500 20,295 17,078 21,006 4,50 5,54

W-1.12T* W-1.1 odczytu Odbiorcy 16,500 20,295 17,078 21,006

6,25 7,69

W-1.2 odczytu Odbiorcy 16,500 20,295 17,078 21,006

miesiąc 16,500 20,295 17,078 21,006 5,75 7,07

miesiąc 16,500 20,295 17,078 21,006 6,75 8,30

8,50 10,46

W-3.6 W-3.6 odczytu OSD 16,500 20,295 17,078 21,006 6,80 8,36

W-3.9 W-3.9 odczytu OSD 16,500 20,295 17,078 21,006 8,55 10,52

9,75 11,99

W-4 W-4 odczytu OSD 16,500 20,295 17,078 21,006 17,50 21,53

(4)

e) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych, f) prawo do przeniesienia danych.

6. Jeśli będą Państwo chcieli skorzystać z przysługujących praw, mogą się Państwo z nami skontaktować na wybrany sposób:

a) pisemnie na adres: POLSKA GRUPA GAZOWA 1 Sp. z o.o., ul. Staromiejska 6/10D, 40-013 Katowice b) e-mailowo na adres: iod@polskagrupagazowa1.pl

c) telefonicznie pod numerem telefonu: 32 610 04 57.

7. Jeśli zdecydują się Państwo skorzystać z przysługujących praw, udzielimy Państwu odpowiedzi odnośnie rozpatrzenia żądania nie później niż w terminie miesiąca od dnia kiedy otrzymamy od Państwa żądanie.

8. Prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Jeśli uważają Państwo, że przetwarzając Państwa dane osobowe naruszamy przepisy prawa, przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

9. Państwa dane osobowe mogą być przekazane poza Europejski Obszar Gospodarczy dalej („EOG”).

Sytuacja taka może mieć miejsce w przypadku gdy Administrator zleca wykonanie określonych usług podmiotom mającym siedzibę poza EOG lub przetwarzającym dane poza EOG. Państwa dane osobowe mogą być przekazane jedynie do państw trzecich (państwa poza EOG) lub podmiotów w państwach trzecich (na podstawie programu Ochrona prywatności „Privacy Shield”), w stosunku do których decyzją Komisji Europejskiej stwierdzono odpowiedni stopień ochrony danych lub zawarto w umowach z tymi podmiotami standardowe klauzule ochrony danych. W związku z przekazaniem danych poza EOG mogą Państwo zażądać od Administratora dalszych informacji o stosowanych zabezpieczeniach w tym zakresie, uzyskać kopię tych zabezpieczeń oraz informację o miejscu ich udostępnienia kontaktując się Administratorem w sposób wskazany w niniejszej informacji.

10. Przewidywanymi odbiorcami Państwa danych osobowych są:

a) inni administratorzy, którzy przetwarzają dane osobowe we własnym imieniu:

• Operator Systemu Przesyłowego,

• podmioty, które prowadzą działalność pocztową lub kurierską,

• podmioty, które prowadzą działalność płatniczą (banki, instytucje płatnicze) – w celu dokonania zwrotów na Państwa rzecz lub w celu zapewnienia działania usługi polecenie zapłaty,

• podmioty, które nabywają wierzytelności i podmioty windykacyjne – w razie nieopłacenia przez Państwa naszych rachunków w terminie,

• podmioty, które współpracują z nami przy obsłudze spraw księgowych, podatkowych, prawnych – w zakresie, w jakim staną się administratorem danych,

• podmioty, które ubezpieczają oraz likwidują szkody,

b) podmioty, które mogą w razie potrzeby przetwarzać dane osobowe w naszym imieniu:

• podmioty, które obsługują układy pomiarowo rozliczeniowe,

• podmioty, które realizują zadania związane z usuwaniem awarii oraz prowadzą eksploatację sieci elektroenergetycznej,

• podmioty, które obsługując systemy teleinformatyczne i świadczą usługi IT,

• podmioty, które świadczą usługi Contact Centre,

• podmioty, które wspomagając nas w obsłudze korespondencji czy w procesie obsługi Klienta,

• podmioty, które świadczą nam usługi doradcze, konsultacyjne, audytowe, pomoc prawną, podatkową, rachunkową, agencje badawcze i marketingowe, firmy reklamowe i organizujące konkursy,

• podmioty, które świadczą usługi archiwizacji dokumentów,

w zakresie w jakim jest to niezbędne do realizacji celów przetwarzania Państwa danych osobowych.

1. Oświadczenia odbiorcy:

1.1. Oświadczenia obligatoryjne:

Oświadczam, że posiadam dokument stwierdzający tytuł prawny do korzystania z Obiektu.

Oświadczam, że nabywane i odbierane Paliwo gazowe w ilościach do 110 kWh/h będzie wykorzystywane:

wyłącznie w celach opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, nie związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz zawodowej;

w celach opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, w tym prowadzonej działalności gospodarczej lub zawodowej w ilościach nie przekraczających: 10m³/h gazu wysokometanowego grupy E, nie więcej niż 8 000 m³ rocznie;

w celach określonych w „Oświadczeniu Odbiorcy o przekazaniu Paliwa Gazowego na potrzeby naliczania podatku akcyzowego”, które stanowi załącznik nr 6 do Umowy.

Oświadczam, że otrzymałem od Sprzedawcy kopię Zbioru Praw Konsumenta, o którym mowa w art.5 ust. 6e Ustawy z dnia 10 kwietnia 1997r. Prawo Energetyczne (tj. Dz.U./2018/poz. 755).

Oświadczam, że najpóźniej w chwili wyrażenia przeze mnie woli związania się Umową, w tym zawartą na odległość lub poza lokalem przedsiębiorcy zostałem/am poinformowany/a na piśmie w sposób jasny i zrozumiały, zgodnie z art. 8 lub 12 Ustawy z dnia 30 maja 2014r. o Prawach Konsumenta (tj. Dz.U./2017/poz.683) o wszystkich elementach Umowy wymaganych tymi przepisami.

Oświadczam, że najpóźniej w chwili wyrażenia przeze mnie woli związania się Umową zostałem/am poinformowany/a na piśmie o prawie odstąpienia od Umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorcy lub na odległość w terminie 14 dni od daty jej zawarcia oraz otrzymałem/łam wzór formularza odstąpienia od Umowy.

Odbiorca wyraża zgodę, na wystąpienie przez Sprzedawcę do właściwego PSG w celu pozyskania informacji technicznych odnoszących się do punktu poboru gazu (PPG) w ramach realizacji procedury zmiany sprzedawcy.

(5)

W sytuacji rozbieżności pomiędzy danymi wskazanymi w § 1 Umowy a danymi przekazanymi bezpośrednio przez właściwego PSG, Sprzedawca będzie realizował Umowę w oparciu o informacje techniczne przekazane bezpośrednio przez PSG. Sprzedawca poinformuje Odbiorcę o uzyskanych od PSG informacjach technicznych odnoszących się do punktu poboru gazu (PPG).

1.2. Oświadczenia niezbędne do wykonania Umowy:

2.2.1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Polska Grupa Gazowa 1 Sp. z o.o. z siedzibą przy ul.

Staromiejskiej 6/10D, 40-013 Katowice, NIP: 9542816429, Wskazanych w Umowie, w celu niezbędnym do wykonania przez spółkę Polska Grupa Gazowa 1 Sp. z o.o. Umowy zgodnie z RODO.

1.3. Oświadczenia dobrowolne:

2.3.1 Wyrażam zgodę na aktywację usługi udostępniania faktur lub innych dokumentów księgowych w formie elektronicznej, w tym przesyłania ich na wskazany w Umowie adres poczty elektronicznej. Jednocześnie świadom jestem, że wyrażenie powyższej zgody oznacza brak otrzymywania faktur lub innych dokumentów księgowych w formie papierowej. Odbiorcy przysługuje prawo do odwołania niniejszej zgody w dowolnym momencie obowiązywania Umowy, co będzie się wiązało z przesyłaniem faktur lub innych dokumentów księgowych wyłącznie w formie papierowej na adres korespondencyjny Odbiorcy wskazany w umowie.

2.3.2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przesyłania informacji handlowych, przez Administratora lub podmioty przetwarzające w imieniu Administratora dane osobowe na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U./2002/144/poz.1204).

2.3.3 Wyrażam zgodę ma przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przesyłania informacji handlowych, przez Administratora lub podmioty przetwarzające w imieniu Administratora dane osobowe przy użyciu urządzeń telekomunikacyjnych , zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 lipca 2004 roku Prawo telekomunikacyjne (Dz.U../2004/171/poz.1800).

2.3.4 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu składania propozycji zawarcia umów przy użyciu środków porozumiewania się na odległość lub poza lokalem przedsiębiorcy, przez Administratora lub podmioty przetwarzające w imieniu Administratora dane osobowe na udostępniony przeze mnie adres poczty elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U./2002/144/poz.1204).

2.3.5 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu składania propozycji zawarcia umów przy użyciu środków porozumiewania się na odległość lub poza lokalem przedsiębiorcy, przez Administratora lub podmioty przetwarzające w imieniu Administratora dane osobowe przy użyciu urządzeń telekomunikacyjnych , zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 lipca 2004 roku Prawo telekomunikacyjne (Dz.U../2004/171/poz.1800).

2.3.6 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach promocyjnych, na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej, zgodnie z przepisami z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U./2002/144/poz.1204).

2.3.7 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celach promocyjnych, przy użyciu urządzeń telekomunikacyjnych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 lipca 2004 roku Prawo telekomunikacyjne (Dz.U../2004/171/poz.1800).

____________________________________

[miejscowość i data]

____________________________________

[podpis Odbiorcy/ów]