Uchwała Nr XXXV/718/14 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej. z dnia 26 marca 2014 r.

w sprawie ogłoszenia tekstu jednolitego uchwały w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Na podstawie art. 16 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz.1172. z późn. zm.) na wniosek Prezydenta Miasta

Rada Miejska w Dąbrowie Górniczej uchwala:

§ 1. Postanawia się ogłosić tekst jednolity uchwały Nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie: wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj. Śl. z dnia 10 stycznia 2013 r., poz. 315), zmienionej Uchwałą Nr XXVIII/568/13 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 26 czerwca 2013 r. w sprawie zmiany Uchwały Nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r w sprawie: wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj. Śl. z dnia 3 lipca 2013 r., poz. 4659) oraz Uchwałą Nr XXXII/618/13 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie zmiany Uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj. Śl. z dnia 14 listopada 2013 r., poz.

6593).

§ 2. Ogłoszenie tekstu jednolitego, o którym mowa w § 1 nastąpi w formie obwieszczenia Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej, stanowiącego załącznik do niniejszej uchwały.

§ 3. Obwieszczenie podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego.

§ 4. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Dąbrowy Górniczej.

§ 5. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Przewodnicząca Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej

Agnieszka Pasternak

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/718/14 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 26 marca 2014 r.

Obwieszczenie

Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej

z dnia 26 marca 2014 r.

w sprawie ogłoszenia tekstu jednolitego uchwały w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Na podstawie art. 16 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz.1172. z późn. zm.)

Rada Miejska w Dąbrowie Górniczej postanawia ogłosić:

w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity uchwały Nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie: wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj. Śl. z dnia 10 stycznia 2013 r., poz. 315), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych Uchwałą Nr XXVIII/568/13 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 26 czerwca 2013 r. w sprawie zmiany Uchwały Nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r w sprawie: wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj. Śl. z dnia 3 lipca 2013 r., poz. 4659) oraz Uchwałą Nr XXXII/618/13 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie zmiany Uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj. Śl. z dnia 14 listopada 2013 r., poz. 6593).

Przewodnicząca Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej

Agnieszka Pasternak

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 1

Uchwała Nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej

z dnia 17 grudnia 2012 r.

w sprawie: wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.1591. z późn. zm.) oraz art. 6m i 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r.

o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 391), po przeprowadzeniu konsultacji z organizacjami pozarządowymi i podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536 z późń. zm.) na wniosek Prezydenta Miasta

Rada Miejska w Dąbrowie Górniczej uchwala:

§ 1. Określa się wzory deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w gminie Dąbrowa Górnicza, składanej przez właściciela nieruchomości, zgodnie z załącznikami nr 1-3 do niniejszej uchwały.

¹⁾

§ 2. 1. Deklarację, o której mowa w § 1 właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w formie pisemnej lub elektronicznej.

²⁾

2. Określa się następujące miejsca składania deklaracji, o których mowa w § 1 w formie pisemnej:

1) Urzędzie Miejskim, 41- 300 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21 lub

2) Miejskim Zakładzie Gospodarowania Odpadami, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 34c lub 3) Gminnym Punkcie Zbiórki Odpadów Niebezpiecznych, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Główna 144b lub 4) Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, 42-520 Dąbrowa Górnicza Al. Zwycięstwa 27b lub

5) Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 28a lub 6) Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Szałasowizna 7.

3. Warunki i tryb składania deklaracji o których mowa w § 1 w formie elektronicznej zostaną określone w odrębnej uchwale.

§ 3. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 31.03.2013r.

1)

Zmieniony przez § 1 pkt 1,2,3 Uchwały Nr XXVIII/568/13 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 26 czerwca 2013 r.

w sprawie zmiany Uchwały Nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r w sprawie:

wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego poz. 4659 z 3.07.2013 r.), który wszedł w życie w dniu 18.07.2013 r., oraz § 1 pkt 1,2,3 Uchwały Nr XXXII/618/13 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie zmiany Uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego poz. 6593 z 14.11.2013 r.), który wszedł w życie w dniu 29.11.2013 r

2)

Zmieniony przez § 1 pkt 4 Uchwały Nr XXVIII/568/13 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 26 czerwca 2013 r.

w sprawie zmiany Uchwały Nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r w sprawie:

wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego poz. 4659 z 3.07.2013 r.), który wszedł w życie w dniu 18.07.2013 r

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 1

§ 4. Po upływie terminu określonego w § 3 właściciel nieruchomości składa deklarację zgodnie z art. 6m ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996r.o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012r. poz. 391)

§ 5. Określa się wykaz dokumentów które, można zażądać w celu potwierdzenia danych zawartych w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi :

1. w odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy - dokument potwierdzający zamieszkanie w innej gminie, kraju lub innym niż miejsce zameldowania lokalu na terenie gminy, w szczególności dokument wystawiony przez:

1) dom spokojnej starości, 2) dom samotnej matki, 3) dom dziecka,

4) placówkę opiekuńczo-wychowawczą, 5) skreśla się,

³⁾

6) jednostkę wojskową,

7) uczelnie wyższą w przypadku studentów uczących się w trybie dziennym, zamieszkujących poza gminą, 8) urząd gminy potwierdzający objęcie opłatą za odbiór odpadów komunalnych w innej gminie,

2. w przypadku osób przebywających na stałe poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dopuszcza się inne dokumenty potwierdzające ich nieobecność,

3. w odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne dokument potwierdzający sezonowe prowadzenie działalności, likwidację lub zawieszenie prowadzenia działalności itp.

4. kopii dokumentu potwierdzającego zużycie wody na danej nieruchomości.

§ 6. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Dąbrowa Górnicza.

§ 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego.

3)

Skreślony przez § 1 pkt 4 Uchwały Nr XXXII/618/13 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 6 listopada 2013 r.

w sprawie zmiany Uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego poz. 6593 z 14.11.2013 r.), który wszedł w życie w dniu 29.11.2013 r

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 2

Załącznik nr 1 do uchwały nr XXXII/618/2013 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 6 listopada 2013r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA (część A)

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

SKŁADA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY LUB POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE POŁOŻONEJ NA TERENIE GMINY DĄBROWA GÓRNICZA Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012r, poz. 391 z późn. zm.).

Składający: Właściciel nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty, jednostka organizacyjna i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.

Organ właściwy do złożenia deklaracji:

Prezydent Miasta Dąbrowy Górniczej, 41-300 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21.

Miejsce składania deklaracji:

1. Urząd Miejski, 41-300 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21 lub

2. Miejski Zakład Gospodarowania Odpadami, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 34c lub 3. Gminny Punkt Zbiórki Odpadów Niebezpiecznych, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Główna 144b lub 4. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 42-520 Dąbrowa Górnicza Al. Zwycięstwa 27b lub

5. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 28a lub 6. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Szałasowizna 7.

Nun Numer deklaracji/Kod kreskowy A1. Data złożenia deklaracji (dzień – miesiąc – rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

Okoliczność złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



A2. Pierwsza deklaracja



A3. Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji

(data zaistnienia zmian) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

przyczyna zmiany: ……….………..………

……….……….……..

A. Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna A4. Nazwisko A5. Imię

A6. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

A7. PESEL

Podmiot A8. Pełna nazwa

Nr KRS:

………

A9. REGON

A10. NIP

Osoby upoważnione do reprezentacji

A11.………...…

………¹

1Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, numer dowodu osobistego osoby upoważnionej. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 3

sposób reprezentacji² ………...……..

...………..………...

B. Adres zamieszkania/adres siedziby

A12. Województwo A13. Powiat A14. Gmina

A15. Ulica A16. Nr domu A17. Nr lokalu

A18. Miejscowość A19. Kod pocztowy A20. Poczta

C. Adres do korespondencji

Należy wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania/adres siedziby wskazany w części B

A21. Województwo A22. Powiat A23. Gmina

A24. Ulica A25. Nr domu A26. Nr lokalu

A27. Miejscowość A28. Kod pocztowy A29. Poczta

D. Dane dotyczące nieruchomości położonej na terenie gminy Dąbrowa Górnicza, na której zamieszkują mieszkańcy lub powstają odpady komunalne

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



A30. Właściciel nieruchomości



A33. Jednostka organizacyjna



A31. Współwłaściciel



A34. Zarządca nieruchomości wspólnej



A32. Użytkownik wieczysty



A 35. Inny (podać jaki) ………

Dane adresowe nieruchomości (wypełnia właściciel jednej nieruchomości - w przypadku większej liczby nieruchomości należy:

- wypełnić załącznik B, a następnie część G1, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości zamieszkałych,

- wypełnić załącznik C, a następnie część G2, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, - wypełnić załączniki B i C, a następnie część G1, G2, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne).

A36. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

A37. Ulica

A38. Kod pocztowy A39. Nr domu A40. Nr lokalu

Rodzaj nieruchomości wskazanej w części D (zaznaczyć właściwy kwadrat)



A41. Zamieszkała (nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, G1,G3, H oraz I)



A42. niezamieszkała (nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne,

wykorzystywana do prowadzenia np.

działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp.)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część F, G2, G3, H oraz I)



A43. nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość, o której mowa w pkt. A41, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt. A42)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, F, G1, G2, G3, H oraz I)

E. Podstawa wyliczenia opłaty dla nieruchomości zamieszkałej

(wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić dodatkowo załącznik B)

A44. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

A45. A46. A47. A48.

F. Podstawa wyliczenia opłaty dla nieruchomości niezamieszkałej

(wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić dodatkowo załącznik C) Rodzaj pojemnika na

odpady zmieszane/

Ilość pojemników na odpady zmieszane/ilość

Ilość opróżnień

Łączna ilość opróżnień w ciągu miesiąca

Nieruchomość wyposażona jest w pojemnik

Nieruchomość korzysta ze wspólnego

2Należy wpisać czy pełnomocnik działa samodzielnie, czy też posiada pełnomocnictwo łączne.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 4

ilość odpadów zmieszanych³

odpadów zmieszanych

w ciągu miesiąca (minimum jedno)

(iloczyn kolumn b i c)

pojemnika z inną nieruchomością

(a) (b) (c) (d) (zaznaczyć właściwy kwadrat)

0,12m³ A49. A59. A69. A79.



^A89.



0,24m³ A50. A60. A70. A80.



^A90.



1,1m³ A51. A61. A71. A81.



^A91.



3m³ A52. A62. A72. A82.



^A92.



4m³ A53. A63. A73. A83.



^A93.



5m³ A54. A64. A74. A84.



^A94.



7m³ A55. A65. A75. A85.



^A95.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

A56. A66. A76. A86.



^A96.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

A57. A67. A77. A87.



^A97.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

A58. A68. A78. A88.



^A98.



G. Oświadczenie o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

G1 Dla nieruchomości zamieszkałych

Liczba mieszkańców zamieszkująca nieruchomość

(Należy przenieść ilość z pozycji A44 deklaracji lub

z załącznika B ilość z pozycji B27)

Stawka za jedną osobę (PLN)⁴

Wysokość miesięcznej opłaty (PLN) (iloczyn kolumn a i b)

(a) (b) (c)

A99.

……….………. osób A100.

……...……… zł/m-c A101.

….……….………..………...zł/m-c

G2 Dla nieruchomości niezamieszkałych

Rodzaj pojemnika na odpady zmieszane/

ilość odpadów zmieszanych

Łączna ilość opróżnień w ciągu miesiąca

(Należy przenieść ilość opróżnień z pozycji od A69 do A78 deklaracji lub z pozycji od C72 do C81 załącznika C)

Stawka za pojemnik (PLN)

4

Wysokość miesięcznej opłaty (PLN)

(iloczyn kolumn b i c)

(a) (b) (c) (d)

0,12m³ A102. A112. A122.

0,24m³ A103. A113. A123.

1,1m³ A104. A114. A124.

3m³ A105. A115. A125.

4m³ A106. A116. A126.

5m³ A107. A117. A127.

7m³ A108. A118. A128.

3 Ilość odpadów zmieszanych wytworzonych w ciągu miesiąca wskazuje właściciel nieruchomości, który korzysta ze wspólnego pojemnika wraz z inną nieruchomością.

4 Stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określa uchwała Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej w sprawie określenia metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki takiej opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności. Właściciela nieruchomości obowiązuje NIŻSZA STAWKA OPŁATY, ponieważ zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Dąbrowa Górnicza selektywne gromadzenie odpadów jest obowiązkowe.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 5

Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

A109. A119.

A129.

Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

A110. A120.

A130.

Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

A111. A121.

A131.

A132. Razem

G3 CAŁKOWITA WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY

A133. Kwota do zapłaty (PLN)⁵ (A101+A132)

………

A134. Słownie:

………

………

H. Zakres deklaracji

I. Podpis osoby składającej deklarację

Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo

A140. Data i czytelny podpis właściciela nieruchomości A141. Data i czytelny podpis pełnomocnika

5Opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów uiszcza się miesięcznie do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni.

6Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza. W polach A135, A136, A137 należy wpisać łączną ilość nieruchomości z deklaracji i załączników B i C, dla których składana jest deklaracja.

Niniejsza deklaracja obejmuje A135. Ilość

nieruchomości zamieszkałych dla których składana jest deklaracja⁶

………

A136. Ilość nieruchomości niezamieszkałych dla których składana jest deklaracja⁶

………

A137. Ilość nieruchomości która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne dla których składana jest deklaracja ⁶

………

A138. Liczba stron załączników B

……….

A139. Liczba stron załączników C

………

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 6

Adnotacje organu.

POUCZENIE:

1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r.

o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 1015).

2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 31.03.2013r.

3. Po upływie terminu określonego w punkcie 2 właściciel nieruchomości składa pierwszą deklarację w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, zgodnie z art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

5. W przypadku nie złożenia deklaracji w terminie określonym w pkt. 2, 3 i 4 lub uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstałych na nieruchomości o podobnym charakterze, zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości

i porządku w gminach.

INFORMACJE DODATKOWE:

1. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni wpłatą na indywidualny rachunek bankowy lub w drodze inkasa po podjęciu przez Radę Miejską w Dąbrowie Górniczej stosownej uchwały.

2. Informacje o stawce i terminie uiszczania opłaty, sposobie pobrania indywidualnego rachunku bankowego, na który należy dokonywać wpłat zgodnie

ze złożoną deklaracją, formularz deklaracji, wzór wypełnionej deklaracji oraz inne informacje pomocne przy wypełnieniu deklaracji znajdują się na stronie internetowej www.mzgodg.pl, w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miejskiego w Dąbrowie Górniczej ul. Graniczna 21 lub w Miejskim Zakładzie Gospodarowania Odpadami w Dąbrowie Górniczej Al. Piłsudskiego 34c.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 7

Załącznik nr 2 do uchwały nr XXXII/618/2013 Rady Miejskiej

w Dąbrowie Górniczej z dnia 6 listopada 2013r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM

ZAŁĄCZNIK (część B)

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI)

Numer deklaracji/Kod kreskowy B1. Ilość stron załącznika B

Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna

B2. Nazwisko B3. Imię B4. PESEL

Podmiot B5. Nazwa B6. REGON

B7. NIP

Dane dotyczące nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy

Dane adresowe nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..……….

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Dane adresowe nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 8

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Dane adresowe nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..……

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Dane adresowe nieruchomości ( zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..……

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 9

Dane adresowe nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..……

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Dane adresowe nieruchomości ( zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..……

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Dane adresowe nieruchomości ( zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..…….

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 10

części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..…

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Dane adresowe nieruchomości ( zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..…

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Dane adresowe nieruchomości ( zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała

B9

. 

Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)



B11. Właściciel nieruchomości



B14. Jednostka organizacyjna



B12. Współwłaściciel



B15. Zarządca nieruchomości wspólnej



B13. Użytkownik wieczysty



B16. Inny (podać jaki) ………..…

B17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

B18. Ulica

B19. Kod pocztowy B20. Nr domu B21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty

B22. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika 0,12m³ 0,24m³ 1,1m³ 7m³

Liczba pojemników na odpady zmieszane

B23. B24. B25. B26.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 11

Łączne zestawienie danych załącznika B

Łączna liczba mieszkańców z załącznika B

(należy zsumować ilość z każdej pozycji B22 załącznika B, a sumę wpisać do pozycji B27)

B27. Ilość

……….………

(Ilość z poz. B27 należy przenieść do poz. A99 deklaracji)

Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo

B28. Data i czytelny podpis właściciela nieruchomości B29. Data i czytelny podpis pełnomocnika

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 12

LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM

ZAŁĄCZNIK (część C)

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ

NIERUCHOMOŚCI) Numer deklaracji/Kod kreskowy

C1. Ilość stron załącznika C

Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna C2. Nazwisko C3. Imię C4. PESEL

Podmiot C5. Nazwa C6. REGON

C7. NIP

Dane dotyczące nieruchomości, na której powstają odpady komunalne

Dane adresowe nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.  Nieruchomość niezamieszkała

C9.  Nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

C10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

 C11. Właściciel nieruchomości  C14. Jednostka organizacyjna

 C12. Współwłaściciel  C15. Zarządca nieruchomości wspólnej

 C13. Użytkownik wieczysty  C16. Inny (podać jaki) ……….…………..….…

C17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

C18. Ulica

C19. Kod pocztowy C20. Nr domu C21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty Rodzaj pojemnika

na odpady zmieszane/ ilość odpadów zmieszanych¹

Ilość pojemników na odpady zmieszane/ilość odpadów zmieszanych

Ilość opróżnień w ciągu miesiąca (minimum jedno)

Łączna ilość opróżnień w ciągu miesiąca (iloczyn kolumn b i c)

Nieruchomość wyposażona jest w pojemnik

Nieruchomość korzysta ze wspólnego pojemnika z inną nieruchomością

(a) (b) (c) (d) (zaznaczyć właściwy kwadrat)

0,12m³ C22. C32. C42. C52.



^C62.



0,24m³ C23. C33. C43. C53.



^C63.



1,1m³ C24. C34. C44. C54.



^C64.



3m³ C25. C35. C45. C55.



^C65.



4m³ C26. C36. C46. C56.



^C66.



5m³ C27. C37. C47. C57.



^C67.



7m³ C28. C38. C48. C58.



^C68.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C29. C39. C49. C59.



^C69.



1 Ilość odpadów zmieszanych wytworzonych w ciągu miesiąca wskazuje właściciel nieruchomości, który korzysta ze wspólnego pojemnika wraz z inną nieruchomością.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 13

Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C30. C40. C50. C60.



^C70.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C31. C41. C51. C61.



^C71.



Dane adresowe nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.  Nieruchomość niezamieszkała

C9.  Nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

C10. Numer kolejny nieruchomości

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

 C11. Właściciel nieruchomości  C14. Jednostka organizacyjna

 C12. Współwłaściciel  C15. Zarządca nieruchomości wspólnej

 C13. Użytkownik wieczysty  C16. Inny (podać jaki) ……….…………..

C17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

C18. Ulica

C19. Kod pocztowy C20. Nr domu C21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty Rodzaj pojemnika

na odpady zmieszane/ ilość odpadów zmieszanych²

Ilość pojemników na odpady zmieszane/ilość odpadów zmieszanych

Ilość opróżnień w ciągu miesiąca (minimum jedno)

Łączna ilość opróżnień w ciągu miesiąca (iloczyn kolumn b i c)

Nieruchomość wyposażona jest w pojemnik

Nieruchomość korzysta ze wspólnego pojemnika z inną nieruchomością

(a) (b) (c) (d) (zaznaczyć właściwy kwadrat)

0,12m³ C22. C32. C42. C52.



^C62.



0,24m³ C23. C33. C43. C53.



^C63.



1,1m³ C24. C34. C44. C54.



^C64.



3m³ C25. C35. C45. C55.



^C65.



4m³ C26. C36. C46. C56.



^C66.



5m³ C27. C37. C47. C57.



^C67.



7m³ C28. C38. C48. C58.



^C68.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C29. C39. C49. C59.



^C69.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C30. C40. C50. C60.



^C70.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C31. C41. C51. C61.



^C71.



2 Ilość odpadów zmieszanych wytworzonych w ciągu miesiąca wskazuje właściciel nieruchomości, który korzysta ze wspólnego pojemnika wraz z inną nieruchomością.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 14

(zaznaczyć właściwy kwadrat)  C13. Użytkownik wieczysty  C16. Inny (podać jaki) ……….…………..….

C17. Miejscowość

DĄBROWA GÓRNICZA

C18. Ulica

C19. Kod pocztowy C20. Nr domu C21. Nr lokalu

Podstawa wyliczenia opłaty Rodzaj pojemnika

na odpady zmieszane/ ilość odpadów zmieszanych³

Ilość pojemników na odpady zmieszane/ilość odpadów zmieszanych

Ilość opróżnień w ciągu miesiąca (minimum jedno)

Łączna ilość opróżnień w ciągu miesiąca (iloczyn kolumn b i c)

Nieruchomość wyposażona jest w pojemnik

Nieruchomość korzysta ze wspólnego pojemnika z inną nieruchomością

(a) (b) (c) (d) (zaznaczyć właściwy kwadrat)

0,12m³ C22. C32. C42. C52.



^C62.



0,24m³ C23. C33. C43. C53.



^C63.



1,1m³ C24. C34. C44. C54.



^C64.



3m³ C25. C35. C45. C55.



^C65.



4m³ C26. C36. C46. C56.



^C66.



5m³ C27. C37. C47. C57.



^C67.



7m³ C28. C38. C48. C58.



^C68.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C29. C39. C49. C59.



^C69.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C30. C40. C50. C60.



^C70.



Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera)

C31. C41. C51. C61.



^C71.



Łączne zestawienie danych załącznika C

Rodzaj pojemnika na odpady zmieszane/ ilość odpadów zmieszanych

Łączna ilość opróżnień w ciągu miesiąca

(Należy zsumować ilość opróżnień według podziału na pojemności z każdej pozycji od C 42 do C51 załącznika C, a sumy wpisać poniżej)

(a) (b)

(ilość z kolumny b należy przenieść do tabeli G2 deklaracji w polach od A102 do A111)

0,12m³ C72.

0,24m³ C73.

1,1m³ C74.

3m³ C75.

4m³ C76.

5m³ C77.

7m³ C78.

3 Ilość odpadów zmieszanych wytworzonych w ciągu miesiąca wskazuje właściciel nieruchomości, który korzysta ze wspólnego pojemnika wraz z inną nieruchomością.

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 15

Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera) C79.

Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera) C80.

Prasokontener (odpady sprasowane)

……….m³

(należy wpisać wielkość prasokontenera) C81.

Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo

C82. Data i czytelny podpis właściciela nieruchomości C83. Data i czytelny podpis pełnomocnika

Id: AF7D86F5-0A1B-4B37-BAD1-21713CBE15B1. Podpisany Strona 16