KWESTIONARIUSZ KANDYDATA DO PALLOTYŃSKIEGO GIMNAZJUM IM. STEFANA BATOREGO W LUBLINIE
1. Dane osobowe ucznia
Nazwisko: ………....
Imiona: ………
Data i miejsce urodzenia: ………...
PESEL: ………....
Adres zameldowania ucznia:
Miejscowość: ………. kod pocztowy: ………...
Ulica, numer domu: ………....
Adres zamieszkania ucznia:
Miejscowość: ………. kod pocztowy: ………...
Ulica, numer domu: ………....
2. Dodatkowe informacje o uczniu
Szkoła podstawowa, do której uczeń uczęszcza: ………...
………...
Gimnazjum rejonowe kandydata: ………...
………...
3. Języki obce
Poziom znajomości języka angielskiego (podkreślić właściwą odpowiedź):
początkujący, średniozaawansowany, zaawansowany.
Gdzie i jak długo kandydat uczył się języka angielskiego?
………...
Drugi język obcy, którego kandydat chciałby się uczyć (do wyboru: j. niemiecki, j. francuski, j. hiszpański):
………...
Poziom znajomości drugiego języka obcego (podkreślić właściwą odpowiedź):
początkujący, średniozaawansowany, zaawansowany.
Gdzie i jak długo kandydat uczył się drugiego języka obcego?
………...
4. Osiągnięcia ucznia
(szkolne i pozaszkolne: konkursy, turnieje, zawody sportowe, inne):
………
………
………
………
………...
5. Krótka charakterystyka kandydata Dokończ podane zdania:
a) Interesuję się ……….…….
……….…….
……….
b) Lubię ………
……….…….
……….
c) Nie lubię ………..
……….….
……….
d) W czasie wolnym ……….…….
……….…….
……….
e) Moje mocne strony ……….
……….…….
……….
f) Uważam, że dobry nauczyciel ………
……….…….
……….
g) Na osiąganie dobrych wyników w nauce ma wpływ: ………...….
……….
……….
h) Pallotyńskie Gimnazjum im. S. Batorego wybieram, ponieważ
………....
………....
……….
i) O Pallotyńskim Gimnazjum im. S. Batorego dowiedziałem się
………....
j) Od szkoły oczekuję ……….
……….….
.……….……
6. Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach ucznia
Imię i nazwisko ojca: ………....
Adres do korespondencji: ………...
Telefon: ………....
*Miejsce pracy: ………
Imię i nazwisko matki: ………....
Adres do korespondencji: ………...
Telefon: ………....
*Miejsce pracy: ………...
Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Pallotyńskiego Gimnazjum im. Stefana Batorego w Lublinie i akceptuję go.
Oświadczam, że moje dziecko (właściwą odpowiedź zaznaczyć ×):
□ nie posiada opinii wydanej przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną,
□ posiada opinię wydaną przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną, w której stwierdzono:
□ dysleksję,
□ dysortografię,
□ dysgrafię,
□ dyskalkulię,
□ inne – jakie ……….
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach Wychowanie do życia w rodzinie.
Przyjmuję do wiadomości, że ostatecznym warunkiem przyjęcia dziecka do szkoły jest wpłacenie jednorazowej opłaty związanej z przyjęciem ucznia do szkoły w kwocie 700 zł.
Wpłaty należy dokonać w nieprzekraczalnym terminie 5 dni od ogłoszenia listy uczniów przyjętych do szkoły. W przypadku rezygnacji z nauki w Pallotyńskim Gimnazjum im. S. Batorego w Lublinie opłata związana z przyjęciem ucznia do szkoły nie podlega zwrotowi.
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych zawartych w niniejszym kwestionariuszu jest szkoła, którą reprezentuje dyrektor szkoły.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych do celów związanych z działalnością szkoły, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
………
Lublin, dn. ……… ………
podpisy rodziców/prawnych opiekunów ucznia
* dane nieobowiązkowe
INFORMACJA O PRZYJĘCIU KANDYDATA
DO PALLOTYŃSKIEGO GIMNAZJUM IM. STEFANA BATOREGO W LUBLINIE
Kandydat został przyjęty/ nie został przyjęty do szkoły na podstawie:
1. średniej ocen z I semestru VI klasy szkoły podstawowej: ………...
2. zaświadczenia o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty olimpiady przedmiotowej z: ………....
3. wyników egzaminu wstępnego:
- z języka polskiego: ……….
- z matematyki: ……….
Lublin, dn. ……… ………...
pieczęć i podpis dyrektora szkoły
PODANIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PALLOTYŃSKIEGO GIMNAZJUM IM. STEFANA BATOREGO
W LUBLINIE
Proszę o przyjęcie dziecka (imię i nazwisko) ...
do pierwszej klasy Pallotyńskiego Gimnazjum im. Stefana Batorego w Lublinie.
Załączniki do podania:
1. wypełniony kwestionariusz kandydata;
2. świadectwo ukończenia V klasy szkoły podstawowej (oryginał);
3. wykaz ocen uzyskanych na zakończenie I semestru VI klasy - opatrzony pieczęcią szkoły;
4. trzy zdjęcia (matowe, 30x42 mm, z nazwiskiem na odwrocie);
5. zaświadczenia/dyplomy potwierdzające uzyskanie tytułu laureata lub finalisty konkursu przedmiotowego organizowanego przez Lubelskiego Kuratora Oświaty oraz inne dokumenty potwierdzające osiągnięcia ucznia;
6. opinię z Poradni Pedagogiczno-Psychologicznej, jeżeli dziecko taką posiada.
Zobowiązuję się do dostarczenia do sekretariatu szkoły w nieprzekraczalnym terminie do 1 lipca 2015 r. następujących dokumentów:
1. świadectwa ukończenia szkoły podstawowej (oryginał);
2. zaświadczenia o wynikach sprawdzianu wydane przez OKE (oryginał);
3. kartę zdrowia.
………
Lublin, dn. ……… ………
podpisy rodziców/prawnych opiekunów ucznia
Potwierdzam odbiór kompletu dokumentów (w przypadku nieprzyjęcia dziecka do szkoły, przerwania nauki lub ukończenia szkoły).
Lublin, dn. ……… ………...
podpis rodzica/prawnego opiekuna ucznia
