Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa okrężnicy

(1)

Wstęp

W ciągu ostatnich lat systematycznie zwiększa się liczba publikacji dotyczących uchyłkowatości jelit. Zmieniają się poglą-dy dotyczące zarówno etiopatogenezy, jak i zasad leczenia objawowej choroby uchył-kowej (ang. diverticular disease – DD) – po-staci niepowikłanej oraz powikłanej [1–3].

Badania epidemiologiczne jednoznacz-nie wskazują na wzrost częstości występo-wania uchyłkowatości jelita grubego w po-pulacji całego świata. Problem ten jest szczególnie istotny w krajach rozwiniętych, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, Kana-dzie i Europie Zachodniej [2, 4]. Uchyłkowa-tość lewej połowy jelita grubego w tych po-pulacjach występuje głównie w starszych grupach wiekowych, z częstością do 65% u osób po 65. roku życia i 70% u osób po-wyżej 80. roku życia [4, 5]. Większość cho-rych z uchyłkowatością okrężnicy nie od-czuwa żadnych dolegliwości i nie wymaga leczenia. Objawy choroby uchyłkowej wy-stępują u około 20% pacjentów, u części z nich schorzenie ma przebieg postępują-cy, z nawrotami zapalenia uchyłków i ryzy-kiem wystąpienia powikłań wymagających leczenia operacyjnego [2, 6]. Obserwuje się także systematyczny wzrost kosztów zwią-zanych z wizytami lekarskimi, hospitalizacja-mi, leczeniem zachowawczym i operacyj-nym [4, 6].

W niniejszej pracy przedstawiono aktu-alny stan wiedzy na temat etiologii i pato-genezy uchyłkowatości okrężnicy. Omó-wiono postaci kliniczne objawowej cho-roby uchyłkowej. W części poświęconej zasadom postępowania terapeutyczne-go zwrócono szczególną uwagę na aktu-alne poglądy dotyczące leczenia objawo-wej niepowikłanej choroby uchyłkoobjawo-wej

(ang. symptomatic uncomplicated diverti-cular disease – SUDD). SUDD budzi obec-nie duże zainteresowaobec-nie z powodu czę-stego występowania w populacji oraz po-tencjalnych możliwości zapobiegania na-wrotom i powikłaniom tego schorzenia dzięki zastosowaniu właściwych metod te-rapeutycznych. Jednym z najważniejszych celów badań prowadzonych w najbliższej przyszłości będzie zapewne próba zde-finiowania klinicznych i biochemicznych czynników ryzyka postępującego przebie-gu choroby. Ustalenie właściwych wskazań pozwoli prawdopodobnie dokładniej okre-ślić, jaka grupa pacjentów odniesie naj-większą korzyść ze stosowania przewlekłe-go leczenia zachowawczeprzewlekłe-go, a u których osób takie leczenie nie będzie koniecz-ne lub nie będzie skuteczkoniecz-ne z powodu za-awansowanego, pełnościennego zapale-nia i postępującego włókniezapale-nia.

Etiologia i patogeneza

Uchyłkowatość stanowi najczęstszą ano-malię anatomiczną okrężnicy [6]. Kieszonko-wate uwypuklenia ściany jelita na zewnątrz światła, zwane uchyłkami, mogą być wro-dzone lub nabyte. Najczęściej występujące uchyłki lewej połowy okrężnicy, zwane też pseudouchyłkami, stanowią rodzaj drob-nych przepuklin, w których błona śluzowa i podśluzowa wpukla się przez ścianę jelita w jej najsłabszych miejscach, a mianowicie w punktach przejścia naczyń krwionośnych. W prawej połowie okrężnicy częściej wy-stępują wrodzone uchyłki prawdziwe, któ-re zawierają wszystkie elementy ściany jeli-ta. Tego typu uchyłki są częstsze w popula-cji azjatyckiej, co może wskazywać na zna-czenie czynników genetycznych zarówno

w etiologii, jak i w przebiegu klinicznym DD okrężnicy [7]. Wśród innych czynników etio-patogenetycznych powstawania uchyłków, a także objawowej choroby uchyłkowej, wy-mienia się: starszy wiek, otyłość, małą aktyw-ność fizyczną, palenie papierosów, niski sta-tus ekonomiczny i zwyczaje żywieniowe [5, 8]. Niedobór włókien roślinnych w codzien-nej diecie jest uważany za jeden z głównych środowiskowych czynników ryzyka uchył-kowatości okrężnicy w krajach wysoko roz-winiętych. W patogenezie zarówno powsta-wania uchyłków, jak i rozwoju zapalnych po-staci DD ważną rolę odgrywają: zaburzenia motoryki i przebudowa ściany jelita, defekt tkanki łącznej, minimalny, przewlekły pro-ces zapalny oraz zmiany w mikrobiocie je-litowej [9, 10].

Terminologia i podział

Zgodnie z przyjętą nomenklaturą, u osób z uchyłkami jelita grubego – w zależności od danych klinicznych i wyników badania endoskopowego, mikroskopowego, badań obrazowych oraz laboratoryjnych – można wyróżnić:

1) Uchyłkowatość bezobjawową.

2) Chorobę uchyłkową (DD) – cechuje się klinicznie istotnymi objawami oraz od-chyleniami w badaniach dodatkowych, związanymi z obecnością uchyłków. DD można podzielić na:

t PCKBXPXǌ OJFQPXJLBOǌ DIPSPCǗ uchyłkową (SUDD) – charakteryzuje się przewlekłymi, nawracającymi ob-jawami klinicznymi, przy braku jed-noznacznych makroskopowych wy-kładników zapalenia uchyłków i je-lita. Główne objawy to: ból (często nawracający, zlokalizowany głównie Maria Kłopocka | Ariel Liebert

Katedra Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu

Objawowa niepowikłana choroba

uchyłkowa okrężnicy – aktualny stan wiedzy

i zasady leczenia

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

Część autorów wyróżnia ponadto od-cinkowe zapalenie jelit związane z uchył-kowatością (ang. segmental colitis associa-ted with diverticulosis – SCAD). Jest to zapa-lenie jelita o lokalizacji odpowiadającej wy-stępowaniu uchyłków, które cechami endo-skopowymi i mikroendo-skopowymi przypomi-na nieswoistą chorobę zapalną jelit (ang. in-flammatory bowel disease – IBD) [15].

Wybór postępowania medycznego – za-równo farmakologicznego, jak i zabiegowe-go – zależy przede wszystkim od postaci choroby, a więc od nasilenia stanu zapalne-go w ścianie jelita oraz występujących po-wikłań.

Leczenie objawowej

niepowikłanej choroby

uchyłkowej

Ocena wyników leczenia, szczegól-nie u pacjentów z objawową szczegól- niepowikła-ną chorobą uchyłkową, jest trudna do inter-pretacji nawet w przypadku randomizowa-nych badań kliniczrandomizowa-nych z podwójnie ślepą próbą. Po pierwsze, należy pamiętać o moż-liwości nakładania się innych przyczyn do-w lewym dolnym kwadrancie

brzu-cha), wzdęcia i zmienny rytm wypróż-nień. Dolegliwości często łagodnie-ją po oddaniu stolca. Obraz kliniczny może przypominać objawy zespołu jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome – IBS), podkreśla się czę-ste współistnienie obu tych jedno-stek chorobowych [7, 11]. Ból w cho-robie uchyłkowej zwykle trwa dłu-żej i w przypadku, gdy przekracza 24 godziny, rozpoznanie staje się bar-dziej prawdopodobne. W różnico-waniu może być przydatne oznacza-nie poziomu kalprotektyny w stolcu. W badaniach z 2013 roku wykazano podwyższone wartości tego markera u ponad 64% spośród 42 pacjentów z SUDD, w porównaniu do 30 osób z zespołem jelita drażliwego (u któ-rych poziom kalprotektyny w stolcu był w normie) [11, 12];

t [BQBMFOJF VDIZLØX BOH̓ EJWFSUJDVMJ-tis) – charakteryzuje się ostrymi, czę-sto nawracającymi objawami kli-nicznymi z obecnością cech zapale-nia uchyłków w badaniu endoskopo-wym, mikroskopowym oraz w bada-niach obrazowych, a także

wykładni-kami zapalenia w badaniach labora-toryjnych. Typowym symptomem jest silny, utrzymujący się ból o lokalizacji głównie w lewym dole biodrowym, z towarzyszącą gorączką i tachykar-dią. Zapalenie uchyłków – ze względu na obecność powikłań – można po-dzielić na:

– niepowikłane zapalenie uchyłków (ang. uncomplicated diverticulitis) – w badaniu tomografii kompute-rowej, która jest uważana za złoty standard w diagnostyce, stwierdza się odcinkowe pogrubienie ścia-ny jelita (powyżej 3 mm) i zatarcie otaczającej tkanki tłuszczowej [13], – powikłane zapalenie uchyłków

(ang. complicated diverticulitis) – w badaniach obrazowych stwier-dza się cechy ropnia okołouchył-kowego lub w miednicy mniejszej, zapalenia otrzewnej, zwężenia je-lita lub przetok. Może wystąpić krwawienie do światła przewodu pokarmowego [14]. Ta postać cho-roby wymaga hospitalizacji, inten-sywnego leczenia zachowawcze-go oraz często postępowania chi-rurgicznego.

(3)

OBJAWOWA NIEPOWIKŁANA CHOROBA UCHYŁKOWA OKRĘŻNICY

legliwości, szczególnie zespołu jelita drażli-wego. Pomocne w różnicowaniu może być oznaczenie poziomu kalprotektyny w stol-cu, który często jest podwyższony u cho-rych z SUDD, a pozostaje w normie w przy-padku zaburzeń czynnościowych [12]. Po drugie, wątpliwość budzi porównywa-nie skuteczności potencjalnych metod tera-peutycznych przy różnym nasileniu procesu zapalnego. O ile w niepowikłanej chorobie uchyłkowej minimalne zapalenie stwierdza-ne w badaniu mikroskopowym dotyczy bło-ny śluzowej, o tyle w przypadku zapalenia uchyłków charakterystyczne jest różnie na-silone, pełnościenne zapalenie oraz nastę-powe włóknienie, które można uwidocznić w badaniach obrazowych. Bardzo prawdo-podobne jest, że lepsze wyniki leczenia die-tetycznego i farmakologicznego objawów SUDD oraz profilaktyki nawrotu zapalenia uchyłków można uzyskać u chorych nawet z nasilonym zapaleniem błony śluzowej, ale bez towarzyszącego zapalenia pełnościen-nego i włóknienia. Taką hipotezę można po-stawić, analizując zróżnicowane wyniki ba-dań dotyczących terapeutycznego zastoso-wania mesalazyny i ryfaksyminy [16, 17].

Objawowa niepowikłana choroba uchył-kowa jest zwykle leczona ambulatoryjnie. Głównym celem postępowania medyczne-go jest wyeliminowanie i/lub zmniejszenie dolegliwości subiektywnych oraz wylecze-nie współistwylecze-niejącej infekcji. Bardzo istotna jest również prewencja nawrotów objawów choroby i pierwotna profilaktyka ewentual-nych powikłań. Mimo braku złotego stan-dardu postępowania oraz często sprzecz-nych wyników publikowasprzecz-nych w ostatnich latach badań naukowych, można

wyróż-nić kilka ogólnych zasad terapii tej jednost-ki chorobowej.

Błonnik

Większość badaczy jest zgodnych, że etiologia choroby uchyłkowej jest wie-loczynnikowa i w dużej mierze ryzyko za-chorowania wynika ze stylu życia, a szcze-gólnie ze zwyczajów żywieniowych [1, 18]. W leczeniu postaci o łagodnym i umiar-kowanym przebiegu najczęściej zaleca się modyfikację sposobu żywienia, polegają-cą na stosowaniu łatwostrawnej diety i do-datkowej suplementacji błonnika. Doniesie-nia o korzystnej roli tego składnika pokar-mowego pojawiają się w publikacjach na-ukowych od ponad 40 lat [1, 3]. Wyniki wie-lu badań potwierdzają, że duża ilość błon-nika w codziennej diecie może zmniejszać ryzyko wystąpienia choroby, a także, mo-dyfikując jej przebieg, chronić przed roz-wojem groźnych powikłań. Według nie-których autorów odpowiednia dieta wpły-wa również na zmniejszenie nasilenia do-legliwości odczuwanych przez pacjentów z SUDD [1, 17]. Część z wyników badań ogłoszonych w ostatnich latach przeczy jednak tym twierdzeniom. Autorzy opu-blikowanego niedawno systematycznego przeglądu stwierdzili, że nie ma pewnych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność terapeutyczną diety bogato-błonnikowej w chorobie uchyłkowej [19]. Natomiast Peery i wsp. przedstawili pogląd, zgodnie z którym duże spożycie rozpusz-czalnego błonnika zwiększa ryzyko rozwoju uchyłków [19, 20]. Ostateczne potwierdze-nie lub zanegowapotwierdze-nie korzystnej roli błon-nika w DD wymaga przeprowadzenia ran-domizowanych badań klinicznych w dużej grupie pacjentów, z uwzględnieniem hete-rogenności grupy badanej oraz po wyklu-czeniu wpływu wielu potencjalnych czyn-ników zakłócających uzyskane wyniki [18].

Mesalazyna

Mesalazyna jest jednym z głównych le-ków branych pod uwagę w przewlekłym leczeniu objawowej niepowikłanej cho-roby uchyłkowej. Według jednej z hipotez wyjaśniających patomechamizm tej

posta-2EMDZRZDQLHSRZLNÜDQD FKRUREDXFK\ÜNRZD jest zwykle leczona DPEXODWRU\MQLH*ÜyZQ\P FHOHPSRVWĆSRZDQLD medycznego jest wyeliminowanie i/lub ]PQLHMV]HQLHGROHJOLZRĄFL subiektywnych oraz Z\OHF]HQLHZVSyÜLVWQLHMþFHM infekcji. Bardzo istotna jest UyZQLHúSUHZHQFMDQDZURWyZ REMDZyZFKRURE\LSLHUZRWQD SURîODNW\NDHZHQWXDOQ\FK SRZLNÜDĂ

Fot.: Hellerhoff, wikipedia.org CC-BY-SA-3.0

(4)

ci choroby, zarówno powstawanie uchył-ków, jak i odczuwane przez pacjentów ob-jawy są wynikiem toczącego się w jelicie przewlekłego stanu zapalnego, podobnie jak ma to miejsce w nieswoistych choro-bach zapalnych jelit [1, 3, 18]. Według części badaczy, opanowanie procesu zapalnego może w istotny sposób wpłynąć na zmniej-szenie nasilenia dolegliwości (zwłaszcza bólu), a także zapobiegać wystąpieniu i na-wrotom zapalenia uchyłków oraz rozwojo-wi groźnych dla życia porozwojo-wikłań zapalenia uchyłków [2, 18, 21]. Pomimo skuteczno-ści leczenia mesalazyną wybranych posta-ci IBD, mechanizm działania tego leku na-dal nie został w pełni wyjaśniony. Mesalazy-na, jako pochodna kwasu 5-aminosalicylo-wego, działa przede wszystkim miejscowo przeciwzapalnie. Działanie to polega naj-prawdopodobniej na: hamowaniu kluczo-wych czynników w kaskadzie prowadzącej do rozwoju i utrzymywania się procesu za-palnego, zmniejszeniu ilości produkowa-nych wolprodukowa-nych rodników i interleukiny 1 oraz bezpośrednim działaniu antyoksydacyjnym. Udział procesów zapalnych w patomecha-nizmie opisywanej jednostki chorobowej wydaje się przemawiać za potencjalną moż-liwością wykorzystania tego leku w farma-koterapii. Potwierdzają to wyniki większości opublikowanych do tej pory badań klinicz-nych [2, 17]. Mesalazyna okazała się skutecz-na w zmniejszaniu objawów (bólu) u pa-cjentów z SUDD [22, 23]. Podobne wyniki, dotyczące złagodzenia symptomów cho-roby, opublikowali w swojej pracy Stollman i wsp. [24]. Parente i wsp. wykazali z kolei korzystny wpływ cyklicznego przyjmowa-nia mesalazyny na statystycznie istotną po-prawę jakości życia chorych z ostrym zapa-leniem uchyłków [25]. Opublikowane dane dotyczące wpływu mesalazyny na zmniej-szenie ryzyka nawrotu zapalenia uchyłków są rozbieżne. Wnioski wynikające z pracy Tursiego i wsp. potwierdzają, że przyjmowa-nie tego leku wpływa na zmże przyjmowa-niejszeże przyjmowa-nie praw-dopodobieństwa nawrotu SUDD zarówno w monoterapii, jak i w kombinacji z probio-tykiem Lactobacillus casei oraz jest skutecz-ne w pierwotskutecz-nej prewencji zapalenia

uchył-ków [23]. Wyniki badań PREVENT 1 i PRE-VENT 2 nie dowiodły natomiast skuteczno-ści mesalazyny we wtórnej prewencji zapa-lenia uchyłków [26]. Autorzy komentujący wyniki tych badań podkreślają, że do próby kwalifikowano także chorych po wielokrot-nych incydentach zapalenia uchyłków, po-nadto nie zebrano danych odnośnie

wcze-śniej stosowanego leczenia w celu zapo-biegania nawrotom choroby, ani o dodat-kowo przyjmowanych suplementach die-ty [16, 27]. W badaniach klinicznych prowa-dzonych w grupie chorych z nawrotowym zapaleniem uchyłków należałoby zwrócić uwagę na odpowiedni dobór jednorodnych grup pacjentów pod względem zaawanso-wania procesu zapalnego i dotychczas sto-sowanego leczenia.

Autorzy z Włoch przeprowadzili wali-dację endoskopowej klasyfikacji choroby uchyłkowej (ang. Diverticular Inflammation and Complications Assessment – DICA). Ocena punktowa jest dokonywana w czte-rech kategoriach:

t [BTJǗHVDIZLPXBUPǴDJo̓PCFDOPǴǎVDIZ-ków w lewej i prawej połowie okrężnicy; t MJD[CB TUXJFSE[BOZDI VDIZLØX X̓

LBȈ-dym odcinku – do 15, 15 i więcej; t DFDIZ [BQBMFOJB o̓ PCS[ǗL OBEȈFSLJ

PE-cinkowe zapalenie towarzyszące uchył-kowatości;

t PCFDOPǴǎ [NJBO ǴXJBED[ǌDZDI P̓ QPXJ-kłaniach – usztywnienie ściany, zwężenie jelita, obecność treści ropnej oraz krwa-wienie.

Suma punktów stanowi podstawę do zakwalifikowania pacjentów do jedne-go z trzech stopni zaawansowania choro-by: DICA1, DICA2 lub DICA3. Na podsta-wie wstępnej, retrospektywnej analizy

au-Mesalazyna jest jednym ]JÜyZQ\FKOHNyZEUDQ\FK SRGXZDJĆZSU]HZOHNÜ\P leczeniu objawowej QLHSRZLNÜDQHMFKRURE\ XFK\ÜNRZHM kwasu 5-aminosalicylowego, G]LDÜDSU]HGHZV]\VWNLP miejscowo przeciwzapalnie. ']LDÜDQLHWRSROHJD najprawdopodobniej na: hamowaniu kluczowych F]\QQLNyZZNDVNDG]LH SURZDG]þFHMGRUR]ZRMX LXWU]\P\ZDQLDVLĆSURFHVX ]DSDOQHJR]PQLHMV]HQLXLORĄFL produkowanych wolnych URGQLNyZLLQWHUOHXNLQ\ RUD]EH]SRĄUHGQLPG]LDÜDQLX antyoksydacyjnym. Przyjmowanie mesalazyny ZSÜ\ZDQD]PQLHMV]HQLH SUDZGRSRGRELHĂVWZD QDZURWX68'']DUyZQR ZPRQRWHUDSLLMDN LZNRPELQDFML]SURELRW\NLHP Lactobacillus casei oraz MHVWVNXWHF]QHZSLHUZRWQHM SUHZHQFML]DSDOHQLDXFK\ÜNyZ

(5)

OBJAWOWA NIEPOWIKŁANA CHOROBA UCHYŁKOWA OKRĘŻNICY

terii Gram(+), jak i Gram(-). Charakteryzu-je się dużą biodostępnością w przewodzie pokarmowym, do krążenia ogólnego jest wchłaniany w niewielkim stopniu. Mecha-nizm działania ryfaksyminy polega na wią-zaniu się jego cząsteczki z podjednostką β polimerazy RNA zależnej od DNA w komór-ce bakterii. Skutkuje to zahamowaniem syn-tezy RNA i białek [32, 33]. Głównym wska-zaniem do stosowania ryfaksyminy, wymie-nionym w charakterystyce produktu leczni-czego, jest leczenie chorób przewodu po-karmowego, które zostały wywołane lub do powstania których przyczyniły się bakterie wrażliwe na ryfaksyminę, takich jak: zakaże-nia jelitowe, biegunka podróżnych, encefa-lopatia wątrobowa oraz objawowa niepo-wikłana choroba uchyłkowa okrężnicy u pa-cjentów stosujących dietę bogatoresztko-wą. W wielu publikacjach podkreśla się rów-nież inne korzystne działania tego antybio-tyku, które nie są bezpośrednio związane z jego aktywnością antybiotykową, takie jak zmniejszenie ekspresji czynników wirulen-cji patogenów oraz redukcja nasilenia sta-nu zapalnego błony śluzowej jelita [34, 35].

Skuteczność leku w zmniejszaniu obja-wów, a także zapobieganiu nawrotom ob-jawowej niepowikłanej choroby uchyłko-wej potwierdzono zarówno w

metaanali-zach, jak i prospektywnych badaniach kli-nicznych [1, 2]. Badania Papi i Latella wyka-zały, że cykliczne przyjmowanie ryfaksyminy łagodzi objawy odczuwane przez chorych (wzdęcie, bóle brzucha), a także zmniej-sza ryzyko rozwoju powikłań oraz korzyst-nie modyfikuje sam przebieg choroby [31, 34, 35]. W pracy opublikowanej przez zespół Lanasa wykazano, że okresowe podawanie leku zmniejsza ryzyko nawrotu objawów choroby. Różnice były statystycznie istotne w porównaniu do grupy pacjentów stosu-jących jedynie standardową suplementację błonnikiem [36]. W metaanalizie opubliko-wanej przez zespół badaczy z Włoch stwier-dzono, że 64% pacjentów leczonych ryfak-syminą, u których równocześnie stosowa-no suplementację błonnikiem, nie zgłasza-ło objawów choroby przez okres 12 mie-sięcy. W grupie osób otrzymujących jedy-nie błonnik odsetek ten wynosił 34,9%. Ob-serwowane różnice były statystycznie istot-ne [37]. W większości opublikowanych ba-dań dotyczących leczenia SUDD lek poda-wano cykliczne w schemacie 400 mg dwa razy na dobę przez 7 dni w miesiącu w okre-sie do jednego roku, co jest zgodne z aktu-alnie obowiązującymi zaleceniami [31, 34, 35, 36].

Probiotyki

Poza podstawowymi lekami wymienio-nymi wcześniej, rozważa się również efek-tywność probiotyków w terapii SUDD [17]. Wynika to z przesłanek teoretycznych stoso-wania probiotyków w leczeniu wielu zabu-rzeń czynnościowych i organicznych ukła-du pokarmowego oraz towarzyszących im subiektywnych objawów podmiotowych. Do takich patologii należą między innymi: nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół je-torzy zasugerowali, że taki podział

pozwa-la na wyodrębnienie grup chorych, u któ-rych przewlekłe leczenie nie jest koniecz-ne (DICA1); pacjentów, u których z powo-du zaawansowania procesu zapalnego le-czenie zapobiegające nawrotom i powikła-niom prawdopodobnie nie będzie skutecz-ne (DICA3) oraz grupy osób, u których moż-na odnieść zdecydowane korzyści z prze-wlekłego leczenia w celu prewencji wystą-pienia i/lub nawrotów objawów oraz powi-kłań choroby uchyłkowej (DICA2) [28, 29]. Tego typu podejście do całej populacji pa-cjentów z DD wydaje się teoretycznie słusz-ne, biorąc pod uwagę wypracowane stan-dardy postępowania w innych przewlekłych chorobach zapalnych jelit, do których nale-żą zapalenia nieswoiste (takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące za-palenie jelita grubego). Wczesne włączenie intensywnej terapii u osób z agresywnym przebiegiem tych schorzeń zmniejsza ryzy-ko powstawania przetok i zwężeń, a w ryzy-kon- a w kon-sekwencji wpływa na mniejszą częstość ho-spitalizacji, zabiegów operacyjnych i wystę-powania trwałego inwalidztwa w tej grupie chorych [30].

O ile zastosowanie mesalazyny w le-czeniu objawowej niepowikłanej choro-by uchyłkowej, a także w jej zapobiega-niu jest uzasadnione, o tyle wypracowanie wytycznych odnośnie efektywności tego leku we wtórnej profilaktyce nawrotów za-palenia uchyłków wymaga dalszych ba-dań z właściwą metodologią, a więc przede wszystkim doboru grup pacjentów z do-brze określonym zaawansowaniem procesu zapalenia i włóknienia w ścianie jelita oraz otaczających tkankach.

Ryfaksymina

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy an-tybiotyki ogólnoustrojowe nie powinny być rutynowo stosowane w leczeniu obja-wowej niepowikłanej choroby uchyłkowej. Większość badaczy jest zgodna, że jedy-nym lekiem, pozwalającym spełnić wszyst-kie wymienione powyżej cele leczenia am-bulatoryjnego, jest ryfaksymina [1–3]. Moż-liwości wykorzystania tego leku w farma-koterapii choroby uchyłkowej są badane od 1992 roku [31]. Ryfaksymina to bakte-riobójczy antybiotyk o szerokim spektrum działania, skuteczny zarówno wobec

bak-:ZLHOXSXEOLNDFMDFK SRGNUHĄODVLĆUyZQLHú LQQHNRU]\VWQHG]LDÜDQLD U\IDNV\PLQ\NWyUHQLH VþEH]SRĄUHGQLR]ZLþ]DQH ]MHMDNW\ZQRĄFLþ DQW\ELRW\NRZþWDNLHMDN ]PQLHMV]HQLHHNVSUHVML F]\QQLNyZZLUXOHQFML SDWRJHQyZRUD]UHGXNFMD QDVLOHQLDVWDQX]DSDOQHJR EÜRQ\ĄOX]RZHMMHOLWD :LĆNV]RĄĀEDGDF]\MHVW ]JRGQDúHMHG\Q\POHNLHP SR]ZDODMþF\PVSHÜQLĀ ZV]\VWNLHFHOHOHF]HQLD DPEXODWRU\MQHJRMHVW U\IDNV\PLQD

(6)

lita drażliwego, rzekomobłoniaste zapale-nie jelit, przewlekła biegunka czynnościo-wa, przewlekłe zaparcie oraz wzdęcia brzu-cha [2, 17]. Przesłanki do stosowania probio-tyków opierają się na teorii zakładającej klu-czową rolę endogennej mikrobioty jelito-wej w: fizjologicznym i patologicznym wy-dzielaniu IgA w kępkach Peyera, hamowa-niu czynności cytokin prozapalnych oraz wzroście aktywności układu immunologicz-nego [2, 17, 38]. Jak do tej pory opubliko-wano wyniki zaledwie kilku badań ocenia-jących stosowanie probiotyków w choro-bie uchyłkowej. W zdecydowanej większo-ści z nich grupa badana nie przekraczała 100 osób [18]. W badaniu opublikowanym przez Annibale i wsp. wykazano zmniejsze-nie odczuwania wzdęcia brzucha w grupie pacjentów z objawową niepowikłaną cho-robą uchyłkową, którym – poza stosowa-niem diety wysokobłonnikowej – zaleca-no również przyjmowanie probiotycznego szczepu bakterii Lactobacillus paracasei sub.

paracasei F19 [39]. Korzystną rolę

probioty-ków w zmniejszaniu ryzyka nawrotu cho-roby, a także nasilenia odczuwanych przez pacjentów objawów, potwierdzają wyniki badania przeprowadzonego przez Dughe-ra i wsp. [40]. We wspomnianej już wcze-śniej pracy Tursi i wsp. wykazali, że przyj-mowanie Lactobacillus casei w kombinacji

z mesalazyną pomaga w utrzymaniu remisji SUDD oraz zapobiega nawrotom tej choro-by [41]. W podobnym badaniu, przeprowa-dzonym przez tę samą grupę naukowców, w populacji pacjentów leczonych balsala-zydem (pochodna kwasu 5-aminosalicylo-wego) i preparatem VSL-3®, uzyskane wyniki nie były statystycznie istotne [41]. Przedsta-wione rozbieżności świadczą o konieczno-ści dalszego badania tego zagadnienia.

Podsumowanie

Ze względu na częstość występowania objawowej niepowikłanej choroby uchył-kowej, a także innych postaci tej choroby, konieczne są dalsze badania prowadzone w dobrze zdefiniowanych grupach pacjen-tów, które pozwolą wypracować standardy postępowania zachowawczego z zastoso-waniem kluczowych w terapii leków, a mia-nowicie preparatów mesalazyny i ryfaksymi-ny.

Opracowano na podstawie artykułu źródłowego: Maria Kłopocka, Ariel Liebert. Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa okrężnicy – aktualny stan wiedzy i zasady leczenia. Forum Zakażeń 2016; tom 7, nr 2. © Evereth Publishing, 2016

Piśmiennictwo

1. Pietrzak A, Bartnik W, Szczepkowski M et al. Polski konsensus interdyscyplinarny doty-czący diagnostyki i leczenia choroby uchył-kowej okrężnicy (2015). Gastroenterol Klin 2015;7(1):1– 19.

2. Tursi A, Papa A, Danese S. Review artic-le: the pathophysiology and medical mana-gement of diverticulosis and diverticular di-sease of the colon. Aliment Pharmacol Ther 2015;42(6):664– 684.

3. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Therap Adv Gastro-enterol 2016;9(2):213– 228.

4. Delvaux M. Diverticular disease of the colon in Europe: epidemiology, impact on citizen he-alth and prevention. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(Suppl. 3):S71– S74.

5. Strate LL. Lifestyle factors and the course of di-verticular disease. Dig Dis 2012;30(1):35– 45. 6. Strate LL, Modi R, Cohen E, Spiegel BM.

Diverti-cular disease as a chronic illness: evolving epi-demiologic and clinical insights. Am J Gastro-enterol 2012;107(10):1486– 1493.

7. Yamada E, Inamori M, Uchida E et al. Associa-tion between the locaAssocia-tion of diverticular dise-ase and the irritable bowel syndrome: a mul-ticenter study in Japan. Am J Gastroenterol 2014;109(12):1900– 1905. =HZ]JOĆGXQDF]ĆVWRĄĀ Z\VWĆSRZDQLDREMDZRZHM QLHSRZLNÜDQHMFKRURE\ XFK\ÜNRZHMDWDNúH LQQ\FKSRVWDFLWHMFKRURE\ NRQLHF]QHVþGDOV]HEDGDQLD ZGREU]H]GHîQLRZDQ\FK JUXSDFKSDFMHQWyZNWyUH SR]ZROþZ\SUDFRZDĀ VWDQGDUG\SRVWĆSRZDQLD ]DFKRZDZF]HJR ]]DVWRVRZDQLHPNOXF]RZ\FK ZWHUDSLLOHNyZDPLDQRZLFLH SUHSDUDWyZPHVDOD]\Q\ LU\IDNV\PLQ\ Fot.: © Eskymaks

(7)

OBJAWOWA NIEPOWIKŁANA CHOROBA UCHYŁKOWA OKRĘŻNICY

8. Commane DM, Arasaradnam RP, Mills S, Ma-thers JC, Bradburn M. Diet, ageing and ge-netic factors in the pathogenesis of di-verticular disease. World J Gastroenterol 2009;15(20):2479– 2488.

9. Böttner M, Wedel T. Abnormalities of neuro-muscular anatomy in diverticular disease. Dig Dis 2012;30(1):19– 23.

10. Simpson J. Perception and the origin of symptoms in diverticular disease. Dig Dis 2012;30(1):75– 79.

11. Cuomo R, Barbara G, Andreozzi P et al. Symp-tom patterns can distinguish diverticular dise-ase from irritable bowel syndrome. Eur J Clin Invest 2013;43(11):1147– 1155.

12. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W, Giorgetti GM, Inchingolo CD, Aiello F. Fecal calprotectin in colonic diverticular disease: a case-control stu-dy. Int J Colorectal Dis 2009;24(1):49– 55. 13. Flor N, Rigamonti P, Pisani Ceretti A et al.

Diver-ticular disease severity score based on CT colo-nography. Eur Radiol 2013;23(10):2723– 2729. 14. Sheth AA, Longo W, Floch MH. Diverticular

di-sease and diverticulitis. Am J Gastroenterol 2008;103(6):1550– 1556.

15. Mulhall AM, Mahid SS, Petras RE, Galandiuk S. Diverticular disease associated with inflamma-tory bowel disease-like colitis: a systemic re-view. Dis Colon Rectum 2009;52(6):1072– 1079. 16. Tursi A, Danese S. Preventing diverticuli-tis recurrence by selecting the right thera-py for a complex disease. Gastroenterology 2014;147(4):733– 736.

17. Elisei W, Tursi A. Recent advances in the treat-ment of colonic diverticular disease and pre-vention of acute diverticulitis. Ann Gastroente-rol 2016;29(1):24– 32.

18. Boynton W, Floch M. New strategies for the management of diverticular disease: insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 2013;6(3):205– 213.

19. Ünlü C, Daniels L, Vrouenraets BC, Boerme-ester MA. A systemic review of high-fibre die-tary therapy in diverticular disease. Int J Colo-rectal Dis 2012;27(4):419– 427.

20. Peery AF, Sandler RS, Ahnen DJ et al. Consti-pation and a low-fiber diet are not associated with diverticulosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(12):1622– 1627.

21. Mosadeghi S, Bhuket T, Stollman N. Diverticu-lar disease: evolving concepts in classification, presentation, and management. Curr Opin Ga-stroenterol 2015;31(1):50– 55.

22. Kruis W, Meier E, Schumacher M et al. Rando-mised clinical trial: mesalazine (Salofalk granu-les) for uncomplicated diverticular disease of the colon – a placebo-controlled study. Ali-ment Pharmacol Ther 2013;37(7):680– 690. 23. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W et al.

Randomi-sed clinical trial: mesalazine and/or probiotics in maintaining remission of symptomatic un-complicated diverticular disease – a double- -blind, randomised, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2013;38(7):741– 751. 24. Stollman N, Magowan S, Shanahan F, Quigley

EM; DIVA Investigator Group. A randomized controlled study of mesalamine after acute di-verticulitis: results of the DIVA trial. J Clin Ga-stroenterol 2013;47(7):621– 629.

25. Parente F, Bargiggia S, Prada A et al. Intermit-tent treatment with mesalazine in the preven-tion of diverticulitis recurrence: a randomised multicentre pilot double-blind placebo-con-trolled study of 24-month duration. Int J Colo-rectal Dis 2013;28(10):1423– 1431.

26. Raskin JB, Kamm MA, Jamal MM et al. Mesala-mine did not prevent recurrent diverticulitis in phase 3 controlled trials. Gastroenterology 2014;147(4):793– 802.

27. Floch MH. Preventing diverticulitis: mesalami-ne may still be indicated in the decision. Ga-stroenterology 2015;148(4):856.

28. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F et al. De-velopment and validation of an endosco-pic classification of diverticular disease of the colon: the DICA classification. Dig Dis 2015;33(1):68– 76.

29. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F et al. Predic-tive value of the DICA classification on the out-come of diverticular disease of the colon. Di-gest Liver Dis 2015;47(Suppl.):e125.

30. Hanauer SB. Crohn’s disease: step up or top down therapy. Best Pract Rec Clin Gastroente-rol 2003;17(1):131– 137.

31. Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Efficacy of rifaximin on symptoms of uncomplicated di-verticular disease of the colon. A pilot multi-centre open trial. Diverticular Disease Study Group. Ital J Gastroenterol 1992;24(8):452– 456.

32. DuPont HL. Therapeutic effects and mechani-sms of action of rifaximin in gastrointestinal di-seases. Mayo Clin Proc 2015;90(8):1116– 1124. 33. DuPont HL. Review article: the antimicrobial

ef-fects of rifaximin on the gut microbiota. Aliment Pharmacol Ther 2016;43(Suppl. 1):S3– S10. 34. Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Efficacy of

rifaximin on symptoms of uncomplicated di-verticular disease of the colon. A pilot multi-centre open trial. Diverticular Disease Study Group. Ital J Gastroenterol 1992;24(8):452– 456. 35. Latella G, Pimpo MT, Sottili S et al. Rifaximin im-proves symptoms of acquired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int J Colorec-tal Dis 2003;18(1):55– 62.

36. Lanas A, Ponce J, Bignamini A, Mearin F. One year intermittent rifaximin plus fibre supplementation vs. fibre supplementa-tion alone to prevent diverticulitis recurren-ce: a proof-of-concept study. Dig Liver Dis 2013;45(2):104– 109.

37. Bianchi M, Festa V, Moretti A et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the mana-gement of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(8):902– 910. 38. Quigley E. Probiotics in the management

of colonic disorders. Curr Gastroenterol Rep 2007;9(5):434– 440.

39. Annibale B, Maconi G, Lahner E, De Giorgi F, Cuomo R. Efficacy of Lactobacillus paracasei sub. paracasei F19 on abdominal symptoms in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: a pilot study. Minerva Ga-stroenterol Dietol 2011;57(1):13– 22.

40. Dughera L, Serra AM, Battaglia E, Tibaudi D, Na-vino M, Emanuelli G. Acute recurrent diverticu-litis is prevented by oral administration of a po-lybacterial lysate suspension. Minerva Gastro-enterol Dietol 2004;50(2):149– 153.

41. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Elisei W, Aiello F. Balsalazide and/or high potency pro-biotic mixture (VSL#3) in maintaining remis-sion after attack of acute, uncomplicated di-verticulitis of the colon. Int J Colorectal Dis 2007;22(9):1103– 1108.