64
Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 1, 2011
©Borgis
WstęP
Mięśniaki stanowią jedną z najczęstszych łagodnych patologii narządu rodnego. Za ich powstawanie odpo-wiadają zmiany stężeń hormonów steroidowych jajni-ka, przede wszystkim estrogenów (1). Postępowanie zależy od objawów, lokalizacji i wielkości mięśniaków oraz planów rozrodczych pacjentki. Metoda leczenia operacyjnego uległa radykalnej zmianie w ciągu
ostat-nich dwóch dekad, od usuwania zmian drogą laparo-tomii do chirurgii małoinwazyjnej.
EPIdEMIologIa I EtIologIa
W większości przypadków mięśniaki mają charakter bezobjawowy i nie wymagają leczenia, a jedynie uspo-kojenia pacjentki i stałej kontroli (2). U 25% pacjentek z mięśniakami prezentowane są objawy kliniczne i
wy-*Ewa Surynt, Magdalena Czekańska, Kornelia Tomaszewska, Grzegorz Jakiel
Leczenie endoskopowe mięśniaków macicy
Surgical treatment of uterine fibroids
I Klinika Położnictwa i ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. grzegorz Jakiel
s t r e s z c z e n i e
Mięśniaki stanowią jedną z najczęstszych łagodnych patologii narządu rodnego.
Patofizjologia zmian nie do końca została poznana. Czynnikami stymulującymi ich wzrost są hormony i ich receptory, stężenie niektórych cytokin, otyłość oraz predyspozycje genetyczne. Przebieg powstawania mięśniaków jest zazwyczaj bez-objawowy. Niemniej jednak postępowanie zależy od objawów, lokalizacji i wielkości mięśniaków oraz planów rozrodczych pacjentki. W przypadku obecności objawowych mięśniaków, metodą z wyboru jest laparoskopowe lub histeroskopowe usu-nięcie zmiany. W chwili obecnej nie znajdujemy w piśmiennictwie ujednoliconych kryteriów kwalifikowania pacjentek do laparoskopowej miomektomii. W porównaniu do laparotomii, zaletą metody laparoskopowej jest małe nacięcie, krótki czas hospitalizacji, mniejszy ból pooperacyjny, szybsza rekonwalescencja.
laparoskopowe wyłuszczanie zmian możliwe jest jedynie w przypadku opanowania techniki szycia endoskopowego. Miomektomia jest postępowaniem z wyboru w grupie pacjentek pragnących zachować płodność.
Pacjentki z mięśniakami podśluzówkowymi powinne być poddane miomektomii histeroskopowej.
Brak jest do tej pory jednoznacznych danych i wytycznych co do zalecanego sposobu porodu w grupie pacjentek po uprzedniej miomektomii z otwarciem jamy macicy.
słowa kluczowe: mięśniaki macicy, laparoskopia, histeroskopia, miomektomia s u m m a r y
Uterine fibroids are the most common benign tumors of the genital tract.
Pathophysiology of myomas arise is not clear. although hormons and a number of local growth factors may stimulate my-oma development. the genetic basis for fibroid growth may relate primarily to these factors and their receptors. Most women with uterine fibroids are asymptomatic. Nevertheless the management depends on the symptoms, localization, size of the fibroids, and the patients desire to maintain their fertility. laparoscopic or histeroscopic myomectomy is the best treatment for symptomatic patients with uterine fibroids. Most laparoscopic surgeons have their own criteria for this treatment. Compared to laparotomy, laparoscopic myomectomy has the advantages of small incision, short hospital stay, smaller postoperative pain, fast recovery.
laparoscopic myomectomy is possible if the techniques of laparoscopic suturing skills are managed only. the laparo-scopic myomectomy is the best option for future fertility also.
Patients with submucous fibroids should be treated via hysteroscopy.
the data are not sufficient to determine whether vaginal delivery should attempted, or whether cesarean section should be advised in the group of patients when a myoma distorts the endometrial cavity.
leczenie endoskopowe mięśniaków macicy
65 magane jest leczenia. Większość rozpoznań
mięśnia-ków jest ustalanych przypadkowo podczas rutynowe-go badania ultrasonograficznerutynowe-go lub śródoperacyjnie z innych wskazań. Najczęstszymi objawami mięśnia-ków są krwawienia i ból w podbrzuszu. Ponadto mogą być przyczyną niepłodności, nawracających poronień i porodu przedwczesnego.
PostęPoWaNIE
analizie poddano metody endoskopowego leczenia mięśniaków, ograniczeń tych metod oraz możliwych powikłań.
laparoskopowa miomektomia jest optymalną metodą leczenia u kobiet pragnących zachować płodność (2).
seracchioli i wsp. (3) w randomizowanym badaniu porównali grupy pacjentek leczonych z powodu mię-śniaków drogą laparoskopii i laparotomii. Częstość wy-stąpienia ciąży, poronienia, porodu przedwczesnego, pęknięcia mięśnia macicy w kolejnej ciąży czy cięcia cesarskiego była porównywalna w obu grupach bada-nych.
W innym badaniu analizie poddano nawrót wystą-pienia mięśniaka u pacjentek leczonych laparoskopo-wo w porównaniu do tych operowanych drogą laparo-tomii (27% vs 23%), przy czym kliniczne uzasadnienie było niejasne (4).
W chwili obecnej nie znajdujemy w piśmien-nictwie ujednoliconych kryteriów kwalifikowania pacjentek do laparoskopowej miomektomii.
Brak również jednoznacznej opinii co do przygo-towania farmakologicznego pacjentki. Jeszcze do nie-dawna panowała opinia, iż podanie analogów gnRH wpływało na skrócenie czasu trwania zabiegu oraz uła-twiało doszczętność zabiegu, a tym samym zwiększało bezpieczeństwo i zmniejszało stopień trudności zabie-gów (5). W chwili obecnej odchodzi się od zastosowa-nia analogów gnRH, ponieważ utrudzastosowa-nia to wyłuszcze-nie zmiany (2).
Wg agdi i wsp. (2) warunkiem zakwalifikowania pacjentki to tej metody jest: średnica zmiany do 15 cm oraz współistnienie maksymalnie trzech mięśniaków o średnicy do 5 cm (2).
tECHNIKa UsUWaNIa MIęśNIaKóW
l a p a r o s k o p o w e w y ł u s z c z e n i e m i ę ś n i a k ó w p r z e b i e g a w t r z e c h e t a p a c h: o d -w a r s t -w i e n i e z m i a n y o d m i ę ś n i a m a c i c y, o d t w o r z e n i e c i ą g ł o ś c i ś c i a n y m a c i c y i u s u n i ę c i e m i ę ś n i a k a z j a m y o t r z e w - n o w e j.
Podczas odwarstwiania zmiany istnieje możliwość zastosowania wazopresyny (20 jednostek rozpusz-czonych w 100 ml roztworu soli fizjologicznej) celem zmniejszenia śródoperacyjnego krwawienia. Zanoto-wano jednak powikłania takiego postępowania, jak: zaburzenia rytmu serca, obrzęk płuc i zawał serca (6, 7).
Kluczowym elementem usuwania mięśniaków jest zakładanie szwów drogą laparoskopii (2).
Wcze-śniejsze doniesienia o rozejściu się mięśnia macicy w następstwie laparoskopowej miomektomii wynikały z niedostatecznego zaopatrzenia mięśnia macicy w loży po jego wyłuszczeniu lub nadmiernego użycia elektrokauteryzacji (2). laparoskopowa miomekto-mia jest procedurą stwarzającą duże wyzwanie dla operatora, ponieważ jest czasochłonna. skrupulatne wielowarstwowe zeszycie mięśnia macicy i zachowa-nie hemostazy, zwłaszcza przy otwarciu jamy maci-cy, jest obowiązkowe. Zastosowanie robotic surgical
systems może w przyszłości stanowić duże
udogod-nienie.
Usunięcie mięśniaka możliwe jest drogą kolpotomii lub przy użyciu morcelatora, a następnie ewakuowa-nie tkanek przez port boczny. Zalecane jest oszczęd-ne stosowanie elektrokauteryzacji, ponieważ martwica miometrium predysponuje do rozejścia się mięśnia macicy podczas trwania ciąży lub porodu (8, 9).
W porównaniu do laparotomii, laparoskopowe wyłuszczenie zmian charakteryzuje się następują-cymi zaletami: małe nacięcie powłok brzusznych i zadawalający pacjentkę efekt kosmetyczny, krótszy czas trwania hospitalizacji, mniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym oraz szybka re-konwalescencja (2).
W związku z obniżeniem rezerwy jajnikowej, pod-wyższonym ryzykiem poronienia, porodu przedwcze-snego, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu oraz krwotoku poporodowego embolizacja tęt-nic macicznych (uterine artery embolization-UaE) nie jest metodą zalecaną w tej grupie pacjentek (2). W pi-śmiennictwie odnajdujemy opisanych około 200 przy-padków ciąż po uprzedniej embolizacji tętnic macicz-nych. C z ę s t o ś ć w y s t ę p o w a n i a p o r o n i e ń s p o n t a n i c z n y c h j e s t w y ż s z a w g r u p i e p a c j e n t e k, u k t ó r y c h w y k o n a n o e m b o l i -z a c j ę t ę t n i c m a c i c -z n y c h (17-30%) w porów-naniu do grupy pacjentek, u których wyłuszczono zmia-ny (15%) (10). R ó w n i e ż o d s e t e k c z ę s t o ś c i p o r o d u p r z e d w c z e s n e g o j e s t w y ż s z y u p a c j e n t e k p o d d a n y c h U a E (16-20%) n i ż w g r u p i e l e c z o n y c h c h i r u r g i c z n i e (3%) (2). Wysokie ryzyko wystąpienia krwotoku po-porodowego po UaE (18%) jest konsekwencją nieprawidłowej „placentacji” (11, 12). a u t o r z y p o -w y ż s z y c h p u b l i k a c j i n i e r e k o m e n d u j ą U a E p a c j e n t k o m p r a g n ą c y m z a c h o -w a ć p ł o d n o ś ć (10, 11, 12, 18). Metodą leczenia z wyboru jest chirurgiczna miomektomia (2, 10, 11, 12). Metodę embolizacji tętnic macicznych jako lecze-niu mięśniaków można zaproponować wąskiej grupie pacjentek: po przebytych licznych laparotomiach lub u których stwierdzono liczne zmiany, a leczenie chi-rurgiczne jest technicznie niemożliwe do przeprowa- dzenia (2).
U p a c j e n t e k z m i ę ś n i a k a m i p o d ś l u z ó w k o w y m i, z g ł a s z a j ą c y m i o b f i t e k r w a -w i e n i a, m a j ą c e -w -w y -w i a d z i e p o r o n i e n i a l u b l e c z o n e z p o w o d u n i e p ł o d n o ś c i,
66
Ewa surynt i wsp.
m e t o d ą z w y b o r u j e s t h i s t e r o s k o p o w a e l e k t r o r e s e k c j a z m i a n (2). szeroko stoso-waną jest klasyfikacja mięśniaków podśluzówkowych Europejskiego towarzystwa Endoskopii ginekologicz-nej (The European Society of Gynaecological
Endosco-py). W typie 0 mięśniak podśluzówkowy w całości jest
zlokalizowany w jamie macicy, w typie 1 w ponad 50%, a w typie 2 – w mniej niż 50% swej objętości zloka-lizowany jest w jamie macicy (13). Histeroskopowe usunięcie mięśniaka podśluzówkowego wiąże się z krwawieniami o mniejszym nasileniu lub ustą-pieniu dolegliwości. W badaniu Harta i wsp. (14) u 9,7% pacjentek z dwoma lub więcej mięśniaka- mi niezbędnym było wykonanie ponownie histero-skopii w ciągu 5 kolejnych lat. W tym samym badaniu Hart podaje, że ryzyko ponownego zabiegu wzras- ta do 35%, jeżeli stwierdzono podczas pierwotnego zabiegu powiększenie macicy i obecność zmian mno-gich (14).
Reasumując, istnienie izolowanych zmian uznaje się jako pozytywny czynnik prognostyczny po wyko-nywanej jednoetapowej elektroresekcji mięśniaków. Również Isre i langebrekke stwierdzili konieczność wieloetapowej resekcji mięśniaków w 15,3% przypad-ków zmian mnogich (15).
Niebezpiecznym powikłaniem histeroskopii opera-cyjnej jest zespół przewodnienia, mogący doprowa-dzić do obrzęku mózgu, obrzęku płuc, koagulopatii a nawet zgonu pacjentki. agdi i tulandi (2) zalecają rutynowe podanie 10 mg furosemidu iv., gdy deficyt płynów wyniesie 750 ml oraz monitorowanie elektro-litów. Zabieg powinien być zakończony w momencie przekroczenia deficytu płynów powyżej 1000 ml (2). Inne powikłania histeroskopii operacyjnej, z którymi możemy się spotkać w praktyce klinicznej to: uszko-dzenie szyjki macicy, poparzenie narządów miednicy mniejszej i przerwanie ciągłości ściany macicy. Ryzy-ko tego ostatniego powikłania występuje rzadziej niż u 1% pacjentek (2). Postępowanie uzależnione jest od stanu ogólnego pacjentki. Możliwe jest wykonanie laparoskopii i zaopatrzenie uszkodzenia lub postawa wyczekująca. W p r z y p a d k u o b f i t e g o k r w a w i e n i a z j a m y m a c i c y z a l e c a n e j e s t w p r o -w a d z e n i e n a 2 - 3 g o d z i n y b a l o n a l u b c e w n i k a F o l e y a d o j a m y m a c i c y c e l e m w y k o n a n i a t a m p o n a d y k r w a w i ą c y c h n a c z y ń (2).
U pacjentek z objawowymi mięśniakami, a które za-kończyły rozród, metodą leczniczą jest laparoskopowa histerektomia. Histerektomia jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów, a wskazaniami są mięśnia-ki macicy i nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. Celem laparoskopowego usunięcia narządu rodnego jest zredukowanie powikłań typowych dla laparotomii. Możliwym jest całkowite lub nadpochwowe usunię-cie macicy. ograniczeniem tej metody jest wielkość macicy. agdi i tulandii (2) nie kwalifikują do leczenia laparoskopowego pacjentki, u której macica wielko-ścią odpowiada 16 tygodniom ciąży i więcej.
INNE MEtody lECZENIa MIęśNIaKóW
W piśmiennictwie odnajdziemy inne alternatywne metody endoskopowego leczenia mięśniaków jak la-paroskopowa termomioliza czy kriomioliza.
szydłowska i starczewski (16) obserwują zanik mięśniaków o średnicy do 5 cm u 52,2% pacjen-tek, a redukcję wielkości zmiany u 76% pacjentek. objawy związane z obecnością mięśniaków ustąpiły u 88% chorych po 6 miesiącach od zabiegu termomio-lizy (16). Wadą tej metody jest powstawanie zrostów w miednicy mniejszej. opisywane były również przy-padki pęknięcia macicy (17).
PodsUMoWaNIE
Reasumując, należy zwrócić uwagę na fakt, że więk-szość pacjentek z objawowymi mięśniakami macicy powinna być leczona przy użyciu technik minimal- nie inwazyjnych. laparoskopowe wyłuszczanie zmian możliwe jest jedynie w przypadku opanowania techniki szycia endoskopowego. W związku z podwyższonym ryzykiem poronienia, porodu przedwczesnego i krwo-toku poporodowego jako konsekwencji embolizacji tętnic macicznych, laparoskopowa miomektomia jest postępowaniem z wyboru w grupie pacjentek pra-gnących zachować płodność. analogicznie, w grupie pacjentek z mięśniakami podśluzówkowymi, „złotym standardem” jest miomektomia histeroskopowa.
P I ś M I E N N I C t W o
1. lethaby a, Vollenhoven B: Fibroids uterine myomatosis. leio-myomas. am Fam Physican 2005; 71: 1753-1756.
2. agdi M, tulandi t: Endoscopic management of uterine fibroids. Best practice&research Clinical obstetrics and gynaecology. 2008; 22 (4): 707-716.
3. seracchioli R, Rossi s, govoni F et al.: Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large fibroid: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2000; 15: 2663-2668.
4. Rosetti a, sizzi o, soranna l et al.: long term resultsof laparo-scopic myomectomy: recurrence rate in comparison with ab-dominal myomectomy. Hum Reprod 2001; 16: 770-774. 5. lethaby a, Vollenhoven B, sowter M: Efficacy of pre-operative
gonadotrophin hormone releasing analogues for women with
uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJog 2002; 109, 10: 1097-108.
6. tulandi t, Beique F, Kimia M: Pulmonary edema: a complica-tion of local injeccomplica-tion of vasopressin at laparoscopy. Fertile ste-ril 1996; 66: 478-480.
7. Martin Jd, shenk lg: Intraoperative myocardial infarction after paracervical vasopressin infiltration. anesth analg 1994; 79: 1201-1202.
8. dubuission JB, Fauconnier a, deffarges JV et al.: Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000; 15: 869-873.
9. oktem o, gokaslan H, durmusoglu F: spontaneus uterine rup-ture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy. J am assoc gynecol laparosc 2001; 8: 618-621.
leczenie endoskopowe mięśniaków macicy
67
10. tulandi t: treatment of uterine fibroids. Is surgery obsolete? N Engl J Med 2007; 356: 411-413.
11. Walker WJ, Mcdowell sJ: Pregnancy after uterine artery embo-lization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies. am J obstet gynecol 2006; 195: 266-1271.
12. Pron g, Mocarski E, Bennett J et al.: Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the ontario multicenter trial. obstet gynecol 2005; 105: 67-76.
13. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH: transcervical hyste-roscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. obstet gynecol 1993; 82: 736-740.
14. Hart R, Molnar Bg, Magos a: long term follow up of
hystero-scopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J obstet gynecol 1999; 106: 700-705.
15. Isre o, langebrekke a: Repeat hysteroscopic surgery reduces the hysterectomy rate after endometrial and myoma resection. J am assoc gynecol laparosc 2003; 10, 2: 247-51.
16. szydłowska I, starczewski a: laparoscopic coagulation of ute-rine myomas with the use of a unipolar electrode. sug laparos Endosc Percutan tech 2007; 17: 99-103.
17. Vilos ga, daly lJ, tse BM: Pregnancy outcome after laparoscopic electromyolysis. J am assoc gynecol laparosc 1998; 5: 289-292. 18. Pietura R, Jakiel g, semczuk d et al.: Pregnancy 4 months after
uterine artery embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28 (1): 117-119.
adres/address: *Ewa surynt I Klinika Położnictwa i ginekologii CMKP w Warszawie ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa tel.: 604-904-806 e-mail: esurynt@hotmail.com otrzymano/received: 29.11.2010
