Śródporodowe elektroniczne monito- rowanie płodu (electronic fetal moni- toring, EFM) wykorzystywane jest w Stanach Zjednoczonych u większo- ści rodzących kobiet. Klinicyści zatem codziennie stykają się z zapisami czyn- ności serca płodu (fetal heart rate, FHR). Ten dokument ma na celu do- starczenie położnikom programu ra- mowego oceny i zasad postępowania opartego na nowym trójstopniowym systemie klasyfikacji w przypadku róż- nych śródporodowych zapisów FHR.
Wprowadzenie
W 2008 roku w trakcie warsztatu sponsorowanego przez American Col- lege of Obstetricians and Gynecologi- sts, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development oraz Society for Mater- nal-Fetal Medicine skupiono się na ak- tualizacji nazewnictwa EFM, zalecając system interpretacji i ustalając priory- tety badań klinicznych.1 Stosowane
wcześniej nazewnictwo dotyczące podstawowej czynności FHR, jego zmienności, akceleracji i deceleracji zostało utrzymane (tab. 1). Zalecono stosowanie nowej terminologii doty- czącej opisu i jakości czynności skur- czowej. Jako prawidłową czynność skurczową macicy określono 5 lub mniej skurczów w ciągu 10 minut, uśrednionych dla 30 minut. Jako ta- chysystole określono więcej niż pięć skurczów na 10 minut, uśrednionych dla 30 minut i powinno się je kwali- fikować na podstawie obecności lub nie deceleracji FHR. Termin tachysy- stole odnosi się zarówno do porodu samoistnego, jak i indukowanego. Za- niechano stosowania terminów hiper- stymulacja i nadmierna kurczliwość.
Zalecono posługiwanie się trójstop- niowym systemem interpretacji EFM (ramka 1), z nazewnictwem i interpre- tacją opisanymi w innym miejscu.1 Ten drugi Practice Bulletin dotyczący interpretacji śródporodowego zapisu FHR omawia postępowanie w przy- padku różnych zapisów tętna płodu oparte na trójstopniowym systemie klasyfikacji (ryc. 1).
Rozważania kliniczne i zalecenia
Jakie jest postępowanie w przypadku zapisu EFM kategorii I?
FHR kategorii I stanowią zapisy pra- widłowe (ramka 1). Takie zapisy nie są związane z obecnością kwasicy u pło- du.2-6 W przypadku zapisów katego- rii I postępowanie jest standardowe i polega na kontynuowaniu ciągłego
lub okresowego monitorowania.
W trakcie aktywnej fazy porodu za- pisy powinny być okresowo ocenia- nie przez osobę sprawującą opiekę (może to być lekarz, pielęgniarka, po- łożna) na podstawie sytuacji klinicznej i towarzyszących czynników ryzyka.
Zatem w pierwszym okresie porodu zapisy FHR powinny być oceniane co 30 minut, a w drugim co 15 mi- nut.7 Dokumentacja dotycząca tej oceny powinna obejmować opis ka- tegorii FHR oraz opis cech zapisu.
Konieczna może być zmiana postępo- wania, jeśli stwierdzi się cechy zapisu kategorii II lub III (ryc. 1).
Jak jest oceniany i traktowany zapis EFM kategorii II?
Zapisy kategorii II obejmują wszyst- kie zapisy niesklasyfikowane ani w kategorii I, ani w kategorii III (ramka 1). Zapisy kategorii II wyma- gają oceny, ciągłego nadzoru i, jeśli jest wskazane, zastosowania właści- wych metod korygujących oraz po- nownej oceny. Po stwierdzeniu tej kategorii zapisu konieczne może być dokonywanie częstszej oceny, doku- mentacji oraz prowadzenie ciągłego nadzoru, chyba że zapis powraca do kategorii I. Biorąc pod uwagę sze- roki zakres nieprawidłowych zapisów w kategorii II, obecność akceleracji (niezależnie od tego, czy są to akcele- racje samoistne, czy spowodowane ręczną lub wibroakustyczną stymula- cją płodu) lub umiarkowanej zmien- ności FHR, lub obu tych wysoce predykcyjnych cech w przewidywa- niu prawidłowego stanu równowagi
Postępowanie w przypadku różnych zapisów czynności serca płodu
w trakcie porodu
WYTYCZNE POSTĘPOWANIA KLINICZNEGO DLA POŁOŻNIKÓW I GINEKOLOGÓW ACOG Practice Bulletin numer 116, listopad 2010
Dokument ten został opracowany przez ACOG Committee on Practice Bulletins – Obstetrics z udziałem George’a Maconesa, MD, Seana Blackwella, MD, przy współpracy Thomasa Moore’a, MD, Catherine Spong, MD, Johna Hautha, MD, Gary’ego Hankinsema, MD i przedstawicielek Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses – Audrey Lyndon RN, PhD, Kathleen R. Simpson, PhD, RN i Anne Santa-Donato, RNC, MSN oraz American College of Nurse–Midwives – Tekoa King, CNM, MPH.
Zawarte w nim informacje mają pomóc klinicystom w podejmowaniu właściwych decyzji położniczych i ginekologicznych. Tych wytycznych nie należy traktować jako wyłącznego sposobu leczenia i postępowania.
Zastosowanie ich w praktyce może zależeć od potrzeb i oczekiwań pacjentek, możliwości oraz ograniczeń właściwych dla danej instytucji medycznej lub stosowanych w niej procedur.
Postępowanie w przypadku różnych zapisów czynności serca płodu
Termin Definicja
Czynność podstawowa Średnia FHR w przybliżeniu do 5 uderzeń na minutę określona na podstawie 10-minutowego zapisu, z wyłączeniem:
– Okresowych lub epizodycznych zmian – Okresów istotnej zmienności FHR
– Wycinków, w których różnica wartości czynności podstawowej jest większa niż 25 uderzeń na minutę
Czynność podstawowa musi trwać co najmniej 2 min z dowolnego 10-minutowego wycinka zapisu lub czynność podstawowa dla danego okresu jest nieokreślona. W takim przypadku w celu oceny czynności podstawowej można odnieść się do poprzedniego 10-minutowego wycinka zapisu.
Prawidłowa czynność podstawowa wynosi 110-160 uderzeń na minutę
Tachykardia: podstawowa FHR wynosi więcej niż 160 uderzeń na minutę
Bradykardia: podstawowa FHR wynosi mniej niż 110 uderzeń na minutę
Zmienność czynności Zmiany czynności podstawowej FHR nieregularne w zakresie amplitudy i częstotliwości podstawowej Zmienność jest określana wizualnie jako amplituda liczby uderzeń na minutę
– Nieobecna – nie stwierdza się amplitudy wartości
– Minimalna – stwierdza się amplitudę wartości wynoszącą jednak 5 uderzeń na minutę lub mniej – Umiarkowana (prawidłowa) – amplituda w zakresie 6-25 uderzeń na minutę
– Zaznaczona – amplituda powyżej 25 uderzeń na minutę
Akceleracja Widoczne nagłe przyspieszenie FHR (czas od początku do szczytu wynosi mniej niż 30 sekund)
W 32 tygodniu ciąży i później szczyt akceleracji wynosi co najmniej 15 uderzeń na minutę powyżej wartości początkowej lub więcej, trwa co najmniej 15 sekund lub dłużej, ale krócej niż 2 min od początku do końca
Przed 32 tygodniem ciąży szczyt akceleracji wynosi co najmniej 10 uderzeń na minutę lub więcej, trwa co najmniej 10 sekund lub dłużej, ale krócej niż 2 min od początku do końca
Wydłużona akceleracja trwa 2 minuty lub dłużej, ale krócej niż 10 minut
Jeśli akceleracja trwa 10 minut lub dłużej, jest to zmiana czynności podstawowej
Deceleracja wczesna Widoczne zwykle symetryczne stopniowe zmniejszenie i zwiększenie FHR związane ze skurczem macicy
Stopniowe zmniejszenie FHR ocenia się od początku do najniższego punktu deceleracji, trwa 30 sekund lub dłużej
Zmniejszenie FHR oblicza się, odejmując od wartości początkowej wartość w najniższym punkcie deceleracji
Najniższy punkt deceleracji przypada na szczyt skurczu
W większości przypadków początek, najniższy punkt i powrót do prawidłowej czynności FHR pokrywają się odpowiednio z początkiem, szczytem i zakończeniem skurczu
Deceleracja późna Widoczne zwykle symetryczne stopniowe zmniejszenie i zwiększenie FHR związane ze skurczem macicy.
Stopniowe zmniejszenie FHR ocenia się od początku do najniższego punktu deceleracji trwa 30 sekund lub dłużej
Zmniejszenie FHR oblicza się, odejmując od wartości początkowej wartość w najniższym punkcie deceleracji
Deceleracja jest opóźniona w czasie, najniższy punkt deceleracji występuje po szczycie skurczu
W większości przypadków początek, najniższy punkt i powrót do prawidłowej czynności FHR występują odpowiednio po początku, szczycie i zakończeniu skurczu
Deceleracja zmienna Widoczne nagłe zmniejszenie FHR
Nagłe zmniejszenie FHR jest oceniane od początku do najniższego punktu deceleracji, trwa krócej niż 30 sekund
Zmniejszenie FHR oblicza się, odejmując od wartości początkowej wartość w najniższym punkcie deceleracji
Zmniejszenie FHR wynosi 15 uderzeń na minutę lub więcej, trwa 15 sekund lub dłużej, ale krócej niż 2 minuty
Jeśli deceleracje zmienne są związane ze skurczami macicy, ich początek, szczyt i czas trwania są różne przy kolejnych skurczach macicy
Wydłużona deceleracja Widoczne zmniejszenie FHR poniżej czynności podstawowej
Zmniejszenie FHR wynosi 15 uderzeń na minutę lub więcej, trwa 2 minuty lub dłużej, ale krócej niż 10 minut
Jeśli deceleracja trwa 10 minut lub dłużej, jest to zmiana czynności podstawowej
Wykres sinusoidalny Widoczny delikatnie falujący wykres czynności podstawowej FHR przypominający sinusoidę, częstotliwość cykli wynosi 3-5 na minutę, a trwa 20 minut lub dłużej
FHR – czynność serca płodu
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring:
update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:661-6.
Elektroniczne monitorowanie płodu – definicje
TABELA 1
Postępowanie w przypadku różnych zapisów czynności serca płodu
kwasowo-zasadowej płodu może po- móc w zaplanowaniu postępowania (ryc. 1).8-12Omówienie postępowania w przypadku konkretnych nieprawi- dłowych zapisów w kategorii II znaj- duje się poniżej.
Jakie są ocena i postępowanie w przypadku okresowych i nawracających deceleracji zmiennych?
Okresowe deceleracje zmienne, które określa się jako występujące przy
<50% skurczów, są nieprawidłowoś- ciami najczęściej występującymi
w trakcie porodu,13zazwyczaj nie wy- magają zastosowania żadnego lecze- nia i są związane z prawidłowym stanem urodzeniowym noworodków.3 Ocena nawracających deceleracji zmiennych wymaga określenia ich częstości, głębokości i czasu trwania, charakterystyki czynności skurczowej macicy i innych cech zapisu FHR, takich jak zmienność czynności pod- stawowej FHR.14,15Nawracające de- celeracje zmienne, definiowane jako występujące podczas ≥50% skurczów, najczęściej wraz z upływem czasu na- silają się, są głębsze i trwają dłużej,
stają się też bardziej jednoznacznym wykładnikiem zagrażającej kwasicy u płodu.2,8,14,15W przypadku zapisów FHR z nawracającymi deceleracjami zmiennymi obecność umiarkowanej zmienności FHR oraz samoistnych lub stymulowanych akceleracji pozwala przypuszczać, że w danym momencie u płodu jeszcze nie występuje kwasica.
Postępowanie w przypadku nawra- cających deceleracji zmiennych po- winno być nastawione na eliminację ucisku sznura pępowinowego (tab. 2).
Zmiana pozycji ciała matki, jako pod- stawowa metoda leczenia, powinna być pierwszym podjętym krokiem.16 Chociaż mamy ograniczone dowody dotyczące poprawy wyników krótko- i długoterminowych u noworodków, wykazano, że amnioinfuzja zmniejsza częstość nawrotów deceleracji zmien- nych i odsetek porodów kończonych cięciem cesarskim wykonywanym z powodu podejrzenia zagrażającej za- martwicy płodu.17Przydatne może być zastosowanie dodatkowych metod po- prawiających utlenowanie płodu, sto- sowanych w zależności od nasilenia i czasu trwania nawracających dece- leracji zmiennych (tab. 2).
Jakie są ocena i postępowanie w przypadku nawracających deceleracji późnych?
Uważa się, że nawracające decelera- cje późne odzwierciedlają okresową lub przewlekłą niewydolność macicz- no-łożyskową.18Częstymi przyczyna- mi są: hipotensja u matki (np. po wykonaniu znieczulenia zewnątrz- oponowego), tachysystole i hipoksja u matki. Postępowanie obejmuje za- stosowanie manewrów poprawiają- cych perfuzję maciczno-łożyskową, czyli ułożenie matki na boku, podanie płynów dożylnie, podanie matce tlenu oraz ocenę, czy nie wystąpiło tachysy- stole (tab. 2).16
W kategorii II zapisów z nawracają- cymi późnymi deceleracjami postępo- wanie obejmuje wewnątrzmaciczną resuscytację i ponowną ocenę w celu stwierdzenia, czy uzyskano wystarcza- jącą poprawę stanu płodu. Biorąc pod uwagę niewielką wartość późnych deceleracji w przewidywaniu wystąpie- nia kwasicy i znany odsetek fałszywie
Kategoria I
Kategoria I obejmuje wszystkie następujące zapisy FHR:
Podstawowa czynność serca 110-160 uderzeń/min
Podstawowa zmienność FHR: umiarkowana
Deceleracje późne lub zmienne: nieobecne
Deceleracje wczesne: obecne lub nie
Akceleracje: obecne lub nie Kategoria II
Kategoria II zapisu FHR obejmuje wszystkie zapisy FHR, które nie zostały sklasyfikowane w kategorii I ani III. Zapisy FHR z kategorii II mogą odpowiadać znacznej części zapisów spotykanych w praktyce klinicznej. Przykłady zapisów FHR z kategorii II obejmują:
Czynność podstawową
Bradykardia, której nie towarzyszy brak zmienności podstawowej czynności serca
Tachykardia
Zmienność podstawowej FHR
Minimalna zmienność podstawowej FHR
Brak zmienności podstawowej FHR bez nawracających deceleracji
Zaznaczona zmienność czynności podstawowej Akceleracje
Brak akceleracji wywołanych przez stymulację płodu Okresowe lub epizodyczne deceleracje
Nawracające deceleracje późne, którym towarzyszy minimalna lub umiarkowana zmienność podstawowej czynności serca
Wydłużona deceleracja trwająca >2, ale <10 minut
Nawracające deceleracje późne z umiarkowaną zmiennością podstawowej FHR
Deceleracje zmienne z innymi cechami charakterystycznymi, jak wolny powrót do czynności podstawowej, objaw Gaussa, „ramię”
Kategoria III
Wykresy kategorii III obejmują:
Brak zmienności podstawowej FHR z towarzyszącymi:
– Nawracającymi deceleracjami późnymi – Nawracającymi deceleracjami zmiennymi – Bradykardią
Wykres sinusoidalny FHR – czynność serca płodu.
Macones GA, Hankins, GD, Spong, CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obtet Gynecol 2008;112:661-6.
Trój stop nio wy sys tem in ter pre ta cji FHR
RAMKA 1
Po stę po wa nie w przy pad ku ró żnych za pi sów czyn no ści ser ca pło du
do dat nich wy ni ków prze wi dy wa nia za bu rzeń neu ro lo gicz nych u pło du,19-23 obec ność ak ce le ra cji i umiar ko wa nej zmien no ści FHR lub obu tych cech mo że być przy dat na w oce nie nie wiel - kie go ry zy ka kwa si cy u pło du.24Je śli po mi mo za sto so wa nia me tod re su scy - ta cji we wnątrz ma cicz nej póź ne de ce le - ra cje się utrzy mu ją, przy jed no cze snej obec no ści umiar ko wa nej zmien no ści FHR i bra ku ak ce le ra cji, na le ży roz wa - żyć wy stę po wa nie kwa si cy i po ten cjal - ną ko niecz ność szyb kie go za koń cze nia po ro du. Je śli stwier dzi się brak zmien - no ści FHR, wte dy za pis na le ży do ka - te go rii III i na le ży wdro żyć wła ści we po stę po wa nie.
Jakie są ocena i postępowanie w przypadku śródporodowej tachykardii u płodu?
Ta chy kar dia u pło du jest to czyn ność pod sta wo wa ser ca po wy żej 160 ude - rzeń na mi nu tę trwa ją ca co naj mniej 10 mi nut (tab. 1). W przy pad ku ta chy - kar dii u pło du na le ży oce nić wy stę po - wa nie ta kich przy czyn, jak za ka że nie (np. stan za pal ny błon pło do wych, od - mied nicz ko we za pa le nie ne rek lub in - ne za ka że nia u mat ki), sto so wa nie le ków (np. ter bu ta li ny, ko ka iny i in - nych środ ków po bu dza ją cych), cho ro - by mat ki (np. nad czyn ność tar czy cy), pro ble my po ło żni cze (np. od dzie le nie się ło ży ska lub krwa wie nie u pło du)
oraz ta chy aryt mia u pło du (czę sto zwią za na z FHR po wy żej 200 ude rzeń na mi nu tę). Izo lo wa na ta chy kar dia jest sła bym czyn ni kiem pre dyk cyj nym hi pok se mii i kwa si cy u pło du, chy ba że to wa rzy szy jej mi ni mal na lub brak zmien no ści czyn no ści pod sta wo wej FHR bądź na wra ca ją ce de ce le ra cje, lub obie te ce chy jed no cze śnie.
Po stę po wa nie w przy pad ku za pi su ka te go rii II z ta chy kar dią po win no być ukie run ko wa ne na przy czy nę. Do dat - ko wo na le ży oce nić in ne ce chy za pi su FHR, zwłasz cza zmien ność czyn no ści pod sta wo wej tęt na pło du. Na przy kład w przy pad ku za pi su FHR z ta chy kar - dią, mi ni mal ną zmien no ścią czyn no ści
RY CI NA 1.Al go rytm po stę po wa nia w przy pad ku ró żnych śród po ro do wych za pi sów tęt na pło du opar ty na trój stop nio wym sys te mie oce ny
Oce na śród po ro do we go za pi su FHR
Ka te go ria I
Po stę po wa nie ru ty no we
Ka te go ria II*
Oce na i nad zór
Ka te go ria III
Przy go to wa nie do po ro du + me to dy we wnątrz ma cicz nej
re su scy ta cji†
Ak ce le ra cje FHR lub umiar ko wa na
zmien ność FHR
Kon ty nu ować nad zór + me to dy we wnątrz ma cicz nej
re su scy ta cji†
Me to dy we wnątrz ma cicz nej re su scy ta cji†
Je śli brak po pra wy lub wy kres FHR po gar sza się do ka te go rii III, roz wa żyć ukoń cze nie po ro du‡ Brak ak ce le ra cji FHR
i brak/mi ni mal na
zmien ność FHR Je śli brak po pra wy, roz wa żyć na tych mia sto we ukoń cze nie cią ży‡
*Bio rąc pod uwa gę du żą ró żno rod ność za pi sów w ka te go rii II, ten al go rytm nie ma na ce lu od zwier cie dle nia spo so bu oce ny i po stę po wa nia we wszyst kich po ten cjal nych ro dza jach za pi sów, ale sta no wi sza blon dla czę sto spo ty ka nych sy tu acji kli nicz nych.
†Patrz ta be la 2, w któ rej wy mie nio no ró żne me to dy re su scy ta cji.
‡Mo ment i me to da po ro du w za le żno ści od sy tu acji i sta nu mat ki oraz pło du
Po stę po wa nie w przy pad ku ró żnych za pi sów czyn no ści ser ca pło du
pod sta wo wej tęt na pło du i bra kiem ak ce le ra cji nie mo żna wy klu czyć kwa - si cy u pło du.
Jakie są ocena i postępowanie w przypadku śródporodowej bradykardii i wydłużonych deceleracji?
Ja ko bra dy kar dię u pło du okre śla się czyn ność pod sta wo wą ser ca <110 ude rzeń na mi nu tę trwa ją cą co naj - mniej 10 mi nut (tab. 1). Wy dłu żo ne de ce le ra cje okre śla się ja ko zmniej sze - nie FHR o co naj mniej 15 ude rzeń na mi nu tę po ni żej czyn no ści pod sta - wo wej, któ re trwa co naj mniej 2 mi - nu ty, ale kró cej niż 10 mi nut. Zwy kle przed roz ró żnie niem, czy ma my do czy nie nia z wy dłu żo ną de ce le ra cją, czy z bra dy kar dią, ko niecz ne jest za - sto so wa nie ja kiejś in ter wen cji, za tem po cząt ko we po stę po wa nie w przy pad - ku tych dwóch za bu rzeń jest po dob ne.
W przy pad ku wy dłu żo nych de ce le - ra cji lub bra dy kar dii u pło du na le ży poszu ki wać przy czyn, ta kich jak hi po - ten sja u mat ki (np. po wy ko na niu znie czu le nia ze wną trzo po no we go), wy pad nię cie lub ucisk pę po wi ny, nad - mier nie szyb ki po stęp po ro du, nad -
mier na czyn ność skur czo wa ma ci cy, od dzie le nie się ło ży ska lub pęk nię cie ma ci cy. Bra dy kar dia zwią za na z ty mi przy czy na mi czę sto wy stę pu je w cza - sie po ro du i zwy kle po prze dza ją pra - wi dło wa pod sta wo wa war tość FHR.
Rzad ko bra dy kar dia mo że wy stą pić u pło dów z wro dzo ną wa dą ser ca oraz za bu rze niem prze wod nic twa w mię - śniu ser co wym, ta kim jak za bu rze nie zwią za ne z ko la ge no za mi i cho ro ba mi na czy nio wy mi u mat ki. Naj czę ściej ta - chy kar dia zwią za na z wro dzo nym blo - kiem prze wo dze nia roz po czy na się w dru gim try me strze cią ży. Jest bar dzo ma ło praw do po dob ne, aby bra dy kar dia po ja wia ją ca się w trak cie po ro du by ła zwią za na z tym scho rze niem.
Po stę po wa nie w przy pad ku za pi su ka te go rii II z bra dy kar dią lub wy dłu żo - ną de ce le ra cją jest ukie run ko wa ne na przy czy nę (tab. 2). Na le ży okre ślić zmien ność w trak cie za pi su czyn no ści pod sta wo wej, co pre cy zu je oce nę ry zy - ka kwa si cy u pło du.25Je śli bra dy kar dia z to wa rzy szą cą mi ni mal ną lub bra kiem zmien no ści czyn no ści pod sta wo wej bądź wy dłu żo ne de ce le ra cje, lub obie te ce chy za pi su nie ustę pu ją, za le ca się na tych mia sto we ukoń cze nie po ro du.
Jakie są ocena i postępowanie w przypadku minimalnej zmienności czynności podstawowej?
Po dob nie jak in ne ce chy za pi su FHR, zmien ność czyn no ści pod sta wo wej czę sto się zmie nia w za le żno ści od te - go, czy płód śpi, czy nie i wraz z prze - bie giem po ro du mo że mieć ce chy zmien no ści od umiar ko wa nej do mi ni - mal nej i z po wro tem. Po stę po wa nie w przy pad ku wy stą pie nia mi ni mal nej zmien no ści FHR po win no obej mo wać spraw dze nie mo żli wych przy czyn, ta - kich jak sto so wa nie le ków u mat ki (np.
opio idów, siar cza nu ma gne zu), oce nę cy klu snu pło du lub ry zy ka kwa si cy u pło du.26-28Je śli uwa ża się, że mi ni - mal na zmien ność czyn no ści pod sta - wo wej jest zwią za na z nie daw nym po da niem opio idów, zmien ność FHR po pra wia się i po wra ca do umiar ko wa - nej w cią gu 1-2 h. Cykl snu pło du trwa zwy kle 20 min, ale mo że się wy - dłu żać aż do 60 min, a umiar ko wa na zmien ność czyn no ści pod sta wo wej po win na po wró cić po za koń cze niu cy klu snu pło du. W ta kich sy tu acjach za tem wła ści wa jest dal sza ob ser wa - cja i po stę po wa nie za cho waw cze. Je śli po dej rze wa się, że mi ni mal na zmien -
Cel To wa rzy szą ce za bu rze nie tęt na pło du* Mo żli wa do za sto so wa nia me to da in ter wen cji† Po pra wienie utle no wa nia pło du Na wra ca ją ce de ce le ra cje póź ne Ułóż pa cjent kę na bo ku (le wym lub pra wym)
i prze pływu ma cicz no -ło ży sko wego Wy dłu żo ne de ce le ra cje lub bra dy kar dia Po daj mat ce tlen Mi ni mal na lub brak zmien no ści czyn no ści Po daj pły ny do żyl nie
ser ca pło du Zmniejsz czę sto tli wość skur czów ma ci cy
Osłabienie czyn no ści ma ci cy Ta chy sy sto le z to wa rzy szą cym za pi sem Prze stań po da wać oksy to cy nę lub środ ki wpły wa ją ce ka te go rii II lub III na doj rze wa nie szyj ki ma ci cy
Po daj le ki to ko li tycz ne (np. fe no te rol) Zmniej sze nie uci sku pę po wi ny Na wra ca ją ce de ce le ra cje zmien ne Zmień po zy cję cia ła mat ki
Wy dłu żo ne de ce le ra cje lub bra dy kar dia Wy ko naj am nio in fu zję
Je śli zo sta nie stwier dzo ne wy pad nię cie pę po wi ny, ode pchnij część przo du ją cą pło du w trak cie przy go to wań do po ro du ope ra cyj ne go
*Oce na to wa rzy szą cych przy pusz czal nych przy czyn jest rów nież wa żnym kro kiem w po stę po wa niu w przy pad ku nie pra wi dło wych za pi sów FHR.
†W za le żno ści od to wa rzy szą cych przy czyn(y) za bu rzeń FHR wła ści we mo że być jed no cze sne za sto so wa nie kil ku me tod, po ten cjal nie sku tecz niej sze niż sto so wa nie po je dyn czych lub ko lej nych me tod (Simp son KR, Ja mes DC. Ef fi ca cy of in trau te ri ne re su sci ta tion tech ni qu es in im pro ving fe tal oxy gen sta tus du ring la bor. Ob stet Gy ne col 2005; 105: 1362-8).
Da ne na pod sta wie Young BK, Katz M, Kle in SA, Si lver man F. Fe tal blo od and tis sue pH with mo de ra te bra dy car dia. Am J Ob stet Gy ne col 1979; 135: 45–7; Chau han SP, Ro ach H, Na ef RW 2nd, Ma gann EF, Mor ri son JC, Mar tin JN Jr. Ce sa re an sec tion for su spec ted fe tal di stress. Do es the de ci sion -in ci sion ti me ma ke a dif fe ren ce? J Re prod Med 1997;42:347–52;
Schau ber ger CW, Chau han SP. Emer gen cy ce sa re an sec tion and the 30-mi nu te ru le: de fi ni tions. Am J Per ina tol 2009;26:221-6 oraz Schi frin BS, Ha mil ton -Ru bin ste in T, Shields JR. Fe tal he art ra te pat terns and the ti ming of fe tal in ju ry. J Per ina tol 1994;14:174-81.
Ró żne me to dy re su scy ta cji we wnątrz ma cicz nej sto so wa ne w przy pad ku za pi su ka te go rii II lub III, bądź w obu
TA BE LA 2
Po stę po wa nie w przy pad ku ró żnych za pi sów czyn no ści ser ca pło du
ność FHR jest zwią za na z nie wy star - cza ją cym utle no wa niem pło du, mo żna roz wa żyć zmia nę po zy cji cia ła mat ki, po da nie mat ce tle nu lub pły nów do - żyl nie (tab. 2). Je śli zmien ność FHR nie po pra wia się po za sto so wa niu tych me tod i nie stwier dza się ak ce le ra cji FHR, na le ży wy ko nać do dat ko wą oce - nę, ta ką jak sty mu la cja ręcz na lub wi - bro aku stycz na pło du.12 Trwa ją ca na dal umiar ko wa na zmien ność czyn - no ści pod sta wo wej (w przy pad ku bra - ku ak ce le ra cji i przy pra wi dło wym pH krwi po bra nej ze skal pu pło du), któ rej nie mo żna wy tłu ma czyć ani znieść me to da mi re su scy ta cji, po win na być roz wa żo na ja ko po ten cjal ny wy kład nik kwa si cy u pło du i na le ży wdro żyć wła - ści we po stę po wa nie.
Jakie są ocena i postępowanie w przypadku tachysystole
z towarzyszącymi zmianami lub bez zmian częstości serca płodu?
Za ta chy sy sto le przyj mu je się wię cej niż 5 skur czów w cią gu 10 min, uśred - nio ne dla 30 min. Obec ność lub brak
nie pra wi dło wo ści to wa rzy szą cych za - pi so wi FHR są klu czem do pod ję cia po stę po wa nia (ryc. 2). U ko biet, u któ - rych czyn ność po ro do wa roz po czę ła się sa mo ist nie, ta chy sy sto le z na wra - ca ją cy mi de ce le ra cja mi wy ma ga oce ny i le cze nia. Ta chy sy sto le ze współ wy stę - pu ją cy mi rza dziej spo ty ka ny mi za bu - rze nia mi FHR mo że lub nie wy ma gać le cze nia, w za le żno ści od da nej sy tu acji kli nicz nej oraz to wa rzy szą cych in nych cech za pi su FHR, ta kich jak zmien ność i obec ność ak ce le ra cji. U ro dzą cych otrzy mu ją cych oksy to cy nę po stę po wa - nie w przy pad ku ta chy sy sto le po le ga na pod ję ciu dzia łań zmie rza ją cych do zmniej sze nia na si le nia czyn no ści skur czo wej ma ci cy, aby zmi ni ma li zo - wać ry zy ko roz wo ju hi pok se mii i kwa - si cy u pło du.29Je śli ta chy sy sto le po ja wia się w przy pad ku za pi su ka te go rii I, przy in duk cji po ro du lub na si la niu czyn no - ści po ro do wej, na le ży roz wa żyć zmniej - sze nie daw ki oksy to cy ny. Je śli za pis na le ży do ka te go rii II lub III, do dat ko - wo po za za sto so wa niem me tod we - wnątrz ma cicz nej re su scy ta cji daw ka
oksy to cy ny po win na być zmniej szo na lub na le ży wstrzy mać jej wlew.7Po nad - to jed no cze sne włą cze nie kil ku me tod re su scy ta cji mo że po pra wić stan pło du szyb ciej niż sto so wa nie po szcze gól nych me tod od dziel nie (tab. 2). Je śli za bu - rze nia FHR wy wo ła ne przez ta chy sy - sto le nie ustę pu ją po za sto so wa niu tych po cząt ko wych me tod, ko niecz ne mo że być za sto so wa nie to ko li ty ków np.
ter bu ta li ny (ter bu ta li na w Pol sce jest nie do stęp na, mo żna za sto so wać fe no - te rol – RD).30,31
Ja kie są oce na i po stę po wa nie w przy pad ku za pi su ka te go rii III?
Za pi sy ka te go rii III są nie pra wi dło we i świad czą o zwięk szo nym ry zy ku wy - stę po wa nia kwa si cy u pło du w mo - men cie do ko ny wa nia ob ser wa cji.
Obec ność za pi sów ka te go rii III wią że się ze zwięk szo nym ry zy kiem roz po - zna nia en ce fa lo pa tii, po ra że nia mó zgo - we go i kwa si cy u pło du. War tość pre dyk cyj na za pi sów ka te go rii III w prze wi dy wa niu za bu rzeń neu ro lo - gicz nych jest jed nak nie wiel ka.32Je śli
RY CI NA 2.Al go rytm po stę po wa nia w przy pad ku ta chy sy sto le ma ci cy.*
Ta chy sy sto le ma ci cy
Po ród sa mo ist ny
Za pis FHR ka te go rii I
Nie jest wy ma ga na
żad na in ter wen cja Me to dy re su scy ta cji we wnątrz ma cicz nej*
Je śli nie ustę pu je, roz waż za sto so wa nie
to ko li ty ków Za pis FHR ka te go rii II lub III
*Patrz tabela 2, w której wymieniono różne metody resuscytacji.
In duk cja po ro du lub wzmoc nie nie czyn no ści skur czo wej
Za pis FHR ka te go rii I
Zmniej szyć daw kę środ ków
na skur czo wych Zmniej szyć daw kę lub za prze stać po da wa nia środ ków na skur czo wych
Me to dy re su scy ta cji we wnątrz ma cicz nej*
Za pis FHR ka te go rii II lub III
Je śli nie ustę pu je, roz waż za sto so wa nie to ko li ty ków
Po stę po wa nie w przy pad ku ró żnych za pi sów czyn no ści ser ca pło du
nie pra wi dło we ce chy za pi su nie ustę - pu ją, za pis FHR ka te go rii III naj czę - ściej wy ma ga szyb kie go za koń cze nia cią ży. W trak cie sto so wa nia me tod re - su scy ta cji we wnątrz ma cicz nej na le ży roz wa żyć przy go to wa nie do ukoń cze - nia po ro du, a pla no wa ny czas do po - ro du na le ży okre ślić wte dy, gdy FHR się nie po pra wia (ryc. 1). Jak omó wio - no to wcze śniej, po ten cjal ne me to dy re su scy ta cji we wnątrz ma cicz nej zo - sta ły opi sa ne w ta be li 2, po win ny one być mo dy fi ko wa ne w za le żno ści od sy - tu acji kli nicz nej i da ne go za pi su FHR.
Jeśli zapis kategorii III utrzymuje się, a metody wewnątrzmacicznej resuscytacji są nieskuteczne, po jakim czasie należy ukończyć poród?
Nie usta lo no ak cep to wa ne go od stę pu cza so we go, po ja kim na le ży za koń czyć po ród w przy pad ku za pi su FHR ka te - go rii III. Daw niej sto so wa no re gu łę 30 mi nut od de cy zji do na cię cia skó ry w przy pad ku na głe go cię cia ce sar skie - go z po wo du nie pra wi dło we go za pi su FHR.7 Bra ku je jed nak do wo dów kli - nicz nych po twier dza ją cych tę gra ni cę cza so wą. W ba da niu obej mu ją cym 2808 ko biet, któ re mia ły wy ko na ne cię cie ce sar skie ze wska zań na głych, ba da cze stwier dzi li, że w 30% przy - pad ków cię cie ce sar skie roz po czę ło się póź niej niż 30 min od pod ję cia de cy zji o ope ra cji, jed nak od se tek nie po żą da - nych wy ni ków u no wo rod ków nie był więk szy w gru pie uro dzo nych po wię - cej niż 30 mi nu tach.33Licz ne in ne ba - da nia po twier dza ją brak związ ku mię dzy zwięk sze niem od set ka nie po - żą da nych wy ni ków a tym 30-mi nu to - wym pro giem.34-38 Na le ży rów nież za uwa żyć, że w nie któ rych przy pad -
kach na tych mia sto wy po ród u ko biet, u któ rych nie zna my cza su trwa nia za - pi su ka te go rii III, mo że nie po pra wić wy ni ków, je śli płód już do znał uszko - dze nia zwią za ne go z hi pok sją i nie do - krwie niem.39,40
Je śli jed nak zo sta nie pod ję ta de cy - zja o po ro dzie ope ra cyj nym w przy - pad ku za pi su ka te go rii III, po win no się go ukoń czyć tak szyb ko, jak to moż - li we. Od stęp cza so wy od de cy zji do na cię cia skó ry oraz spo sób po ro du po - win ny zo stać opar te na wy wa że niu ko rzy ści i ry zy ka dla mat ki i pło du.
Na przy kład wie le sy tu acji kli nicz nych bę dzie obej mo wa ło sta ny zwią za ne z du żym ry zy kiem lub cię żkie po sta cie pa to lo gii cią ży (np. oty łość pa to lo gicz - ną, rzu caw kę, nie wy dol ność krą że nio - wo -od de cho wą, krwo tok), któ re mo gą wy ma gać sta bi li za cji sta nu ogól ne go mat ki lub do dat ko we go po stę po wa nia za bie go we go przed wy ko na niem na - głe go cię cia ce sar skie go. Te czyn ni ki rów nież mo gą się ró żnić w za le żno ści od sy tu acji i miej sco wych wa run ków.
Przy go to wa nie do nie uchron nie zbli - ża ją ce go się po ro du u ko bie ty z za pi - sem ka te go rii III czę sto wy ma ga uwzględ nie nia ró żnych kwe stii lo gi - stycz nych w za le żno ści od sy tu acji kli - nicz nej (zo bacz ram ka 2).
Pod su mo wa nie wnio sków i re ko men da cji
Po ni ższe re ko men da cje opar to na prze ko nu ją cych i zgod nych do wo dach na uko wych (sto pień za le ceń A):
W przy pad ku za pi sów FHR ka te go - rii I po stę po wa nie jest stan dar do - we, po nie waż nie są one zwią za ne z kwa si cą u pło du.
Za pi sy ka te go rii III są nie pra wi dło - we i wią żą się ze zwięk szo nym ry zy - kiem kwa si cy u pło du w mo men cie ob ser wa cji.
Wy ka za no, że am nio in fu zja zmniej - sza czę stość na wro tów de ce le ra cji zmien nych, jak rów nież od se tek cięć ce sar skich wy ko ny wa nych z po wo - du nie pra wi dło we go za pi su FHR.
Po ni ższe re ko men da cje opar to na ogra ni czo nych lub nie spój nych do wo - dach na uko wych (sto pień za le ceń B):
Po da nie pły nów do żyl nie, uło że nie na bo ku i po da nie tle nu, sto so wa ne jed no cze śnie, mo gą po pra wiać utle - no wa nie pło du w cza sie po ro du.
Nie za le żnie od te go, czy czyn ność po ro do wa jest sa mo ist na, czy sty - mu lo wa na, ta chy sy sto le, któ re mu to wa rzy szą za pi sy ka te go rii II lub III, wy ma ga oce ny i włą cze nia wła ści - we go le cze nia.
Za pi sy ka te go rii II wy ma ga ją oce - ny, cią głe go nad zo ru, włą cze nia wła ści wych me tod po stę po wa nia, je śli są one uza sad nio ne, oraz po - now nej oce ny. Obec ność ak ce le - ra cji FHR (spon ta nicz nych czy wy wo ła nych) lub umiar ko wa nej zmien no ści FHR, bądź obu tych cech jest wy so ce pre dyk cyj na w za kre sie pra wi dło we go sta nu rów no wa gi kwa so wo -za sa do wej u pło du i mo że po móc w po dej mo - wa niu de cy zji kli nicz nych.
Po ni ższe re ko men da cje opar to na kon sen su sie i opi nii eks per tów (sto - pień za le ceń C):
Nie usta lo no opty mal ne go prze - dzia łu cza so we go od de cy zji do po ro du w przy pad ku za pi su ka te - go rii III.
Co py ri ght © No vem ber 2010 by the Ame ri can Col le ge of Ob ste tri cians and Gy ne co lo gi sts. All ri ghts re se rved. No part of this pu bli ca tion may be re pro du ced, sto red in a re trie val sys tem, po sted on the In ter net, or trans mit ted, in any form or by any me ans, elec tro nic, me cha ni cal, pho to co py ing, re cor ding, or other wi se, wi tho ut prior writ ten per mis sion from the pu bli sher.
PI ŚMIEN NIC TWO
1. In tra par tum fe tal he art ra te mo ni to ring: no menc la tu re, in - ter pre ta tion, and ge ne ral ma na ge ment prin ci ples. ACOG Prac ti ce Bul le tin No. 106. Ame ri can Col le ge of Ob ste tri cians and Gy ne co lo gi sts. Ob stet Gy ne col 2009:114:192– 202. (Le - vel III)
2. Ma co nes GA, Han kins GD, Spong CY, Hauth J, Mo ore T.
The 2008 Na tio nal In sti tu te of Child He alth and Hu man De ve - lop ment work shop re port on elec tro nic fe tal mo ni to ring: upda - te on de fi ni tions, in ter pre ta tion, and re se arch gu ide li nes.
Ob stet Gy ne col 2008;112:661–6. (Le vel III)
Uzy skaj świa do mą zgo dę (ust ną lub pi sem ną, je śli to mo żli we)
Zgro madź ze spół ope ra cyj ny (chi rur ga, in stru men ta riusz kę i per so nel ane ste zjo lo gicz ny)
Za pew nij do stęp do żyl ny
Do ko naj prze glą du wy ni ków ba dań (np. sprawdź mor fo lo gię) i oceń ko niecz ność za - pew nie nia pro duk tów krwio po chod nych
Oceń ko niecz ność za ło że nia przed ope ra cją cew ni ka Fo leya
Zgro madź per so nel, któ ry zaj mie się re su scy ta cją no wo rod ka
Po ten cjal ne pro ble my lo gi stycz ne w przy go to wa niu cię cia ce sar skie go w przy pad ku za pi su FHR ka te go rii III
RAMKA 2
Po stę po wa nie w przy pad ku ró żnych za pi sów czyn no ści ser ca pło du
3. Ber kus MD, Lan ger O, Sa mu eloff A, Xe na kis EM, Field NT.
Elec tro nic fe tal mo ni to ring: what’s re as su ring? Ac ta Ob stet Gy ne col Scand 1999;78:15–21. (Le vel II -3)
4. Krebs HB, Pe tres RE, Dunn LJ, Smith PJ. In tra par tum fe tal he art ra te mo ni to ring. VI. Pro gno stic si gni fi can ce of ac ce le ra - tions. Am J Ob stet Gy ne col 1982;142:297–305. (Le vel II -3) 5. Te ja ni N, Mann LI, Bhak tha va th sa lan A, We iss RR. Cor re - la tion of fe tal he art ra te -ute ri ne con trac tion pat terns with fe tal scalp blo od pH. Ob stet Gy ne col 1975;46:392–6. (Le - vel III)
6. Del lin ger EH, Bo ehm FH, Cra ne MM. Elec tro nic fe tal he art ra te mo ni to ring: ear ly neo na tal out co mes as so cia ted with nor - mal ra te, fe tal stress, and fe tal di stress. Am J Ob stet Gy ne col 2000;182:214–20. (Le vel III)
7. Ame ri can Aca de my of Pe dia trics, Ame ri can Col le ge of Ob ste tri cians and Gy ne co lo gi sts. Fe tal he art ra te mo ni to - ring. In: Gu ide li nes for per ina tal ca re. 6th ed. Elk Gro ve Vil - la ge (IL): AAP; Wa shing ton, DC: ACOG; 2007. p. 146–7.
(Le vel III)
8. Pa rer JT, King T, Flan ders S, Fox M, Kil pa trick SJ. Fe tal aci de - mia and elec tro nic fe tal he art ra te pat terns: is the re evi den ce of an as so cia tion? J Ma tern Fe tal Neo na tal Med 2006;19:
289–94. (Le vel III)
9. Lin CC, Vas sal lo B, Mit ten dorf R. Is in tra par tum vi bro aco ustic sti mu la tion an ef fec ti ve pre dic tor of fe tal aci do sis? J Per inat Med 2001;29:506–12. (Le vel II -3)
10. Clark SL, Gi mo vsky ML, Mil ler FC. Fe tal he art ra te re spon - se to scalp blo od sam pling. Am J Ob stet Gy ne col 1982;
144:706–8. (Le vel III)
11. Clark SL, Gi mo vsky ML, Mil ler FC. The scalp sti mu la tion test: a cli ni cal al ter na ti ve to fe tal scalp blo od sam pling. Am J Ob stet Gy ne col 1984;148:274–7. (Le vel III)
12. Skup ski DW, Ro sen berg CR, Eglin ton GS. In tra par tum fe - tal sti mu la tion te sts: a me ta -ana ly sis. Ob stet Gy ne col 2002;
99:129–34. (Me ta -ana ly sis)
13. Ga ri te TJ, Dil dy GA, McNa ma ra H, Na ge ot te MP, Bo ehm FH, Del lin ger EH, et al. A mul ti cen ter con trol led trial of fe tal pul se oxi me try in the in tra par tum ma na ge ment of non re as su - ring fe tal he art ra te pat terns. Am J Ob stet Gy ne col 2000;
183:1049–58. (Le vel I)
14. Ku bli FW, Hon EH, Kha zin AF, Ta ke mu ra H. Ob se rva tions on he art ra te and pH in the hu man fe tus du ring la bor. Am J Ob - stet Gy ne col 1969;104:1190–206. (Le vel III)
15. Krebs HB, Pe tres RE, Dunn LJ. In tra par tum fe tal he art ra te mo ni to ring. VIII. Aty pi cal va ria ble de ce le ra tions. Am J Ob stet Gy ne col 1983;145:297–305. (Le vel II -3)
16. Simp son KR. In trau te ri ne re su sci ta tion du ring la bor: re view of cur rent me thods and sup por ti ve evi den ce. J Mi dwi fe ry Wo - mens He alth 2007;52:229–37. (Le vel III)
17. Hof meyr GJ. Am nio in fu sion for po ten tial or su spec ted umbi li cal cord com pres sion in la bo ur. Co chra ne Da ta ba se
of Sys te ma tic Re views 1998, Is sue 1. Art. No.: CD000013.
DOI:10.1002/14651858.CD000013. (Me ta -ana ly sis) 18. Har ris JL, Kru eger TR, Pa rer JT. Me cha ni sms of la te de ce - le ra tions of the fe tal he art ra te du ring hy po xia. Am J Ob stet Gy ne col 1982;144:491–6. (ani mal)
19. Nel son KB, Dam bro sia JM, Ting TY, Gre ther JK. Un cer ta in va lue of elec tro nic fe tal mo ni to ring in pre dic ting ce re bral pal - sy. N Engl J Med 1996;334:613–8. (Le vel II -2)
20. Lar ma JD, Si lva AM, Hol croft CJ, Thomp son RE, Do no hue PK, Gra ham EM. In tra par tum elec tro nic fe tal he art ra te mo ni - to ring and the iden ti fi ca tion of me ta bo lic aci do sis and hy po - xic -ische mic en ce pha lo pa thy. Am J Ob stet Gy ne col 2007;197:
301.e1–301.e8. (Le vel II -2)
21. Pa rer JT, King T. Fe tal he art ra te mo ni to ring: is it sa lva ge - able? Am J Ob stet Gy ne col 2000;182:982–7. (Le vel III) 22. Spen cer JA, Ba da wi N, Bur ton P, Ke ogh J, Pem ber ton P, Stan ley F. The in tra par tum CTG prior to neo na tal en ce pha lo pa - thy at term: a ca se -con trol stu dy. Br J Ob stet Gy na ecol 1997;
104:25–8. (Le vel II -2)
23. Wil liams KP, Ga ler ne au F. Com pa ri son of in tra par tum fe tal he art ra te tra cings in pa tients with neo na tal se izu res vs. no se izu res: what are the dif fe ren ces? J Per inat Med 2004;
32:422–5. (Le vel II -2)
24. Paul RH, Su idan AK, Yeh S, Schi frin BS, Hon EH. Cli ni cal fe - tal mo ni to ring. VII. The eva lu ation and si gni fi can ce of in tra - par tum ba se li ne FHR va ria bi li ty. Am J Ob stet Gy ne col 1975;
123:206–10. (Le vel III)
25. Young BK, Katz M, Kle in SA, Si lver man F. Fe tal blo od and tis sue pH with mo de ra te bra dy car dia. Am J Ob stet Gy ne col 1979;135:45–7. (Le vel III)
26. Gian ni na G, Gu zman ER, Lai YL, La ke MF, Cer na das M, Vint zi le os AM. Com pa ri son of the ef fects of me pe ri di ne and na lbu phi ne on in tra par tum fe tal he art ra te tra cings. Ob stet Gy ne col 1995;86:441–5. (Le vel I)
27. Ko pec ky EA, Ry an ML, Bar rett JF, Se award PG, Ry an G, Ko - ren G, et al. Fe tal re spon se to ma ter nal ly ad mi ni ste red mor phi - ne. Am J Ob stet Gy ne col 2000;183:424–30. (Le vel III) 28. Hal lak M, Mar ti nez -Poy er J, Kru ger ML, Has san S, Blac - kwell SC, So ro kin Y. The ef fect of ma gne sium sul fa te on fe tal he art ra te pa ra me ters: A ran do mi zed, pla ce bo con trol led trial.
Am J Ob stet Gy ne col 1999;181:1122–7. (Le vel I) 29. Simp son KR, Ja mes DC. Ef fects of oxy to cin -in du ced ute ri - ne hy per sti mu la tion du ring la bor on fe tal oxy gen sta tus and fe - tal he art ra te pat terns. Am J Ob stet Gy ne col 2008;199:34.
e1–34.e5. (Le vel II -3)
30. Pul len KM, Ri ley ET, Wal ler SA, Tay lor L, Cau ghey AB, Dru - zin ML, et al. Ran do mi zed com pa ri son of in tra ve no us ter bu - ta li ne vs ni tro gly ce rin for acu te in tra par tum fe tal re su sci ta tion.
Am J Ob stet Gy ne col 2007;197:414.e1–414.e6. (Le vel I) 31. Ku lier R, Hof meyr GJ. To co ly tics for su spec ted in tra par - tum fe tal di stress. Co chra ne Da ta ba se of Sys te ma tic Re -
views 1998, Is sue 2. Art. No.: CD000035.DOI:10.1002/
14651858.CD000035. (Me ta -ana ly sis)
32. Ame ri can Aca de my of Pe dia trics, Ame ri can Col le ge of Ob - ste tri cians and Gy ne co lo gi sts. Neo na tal en ce pha lo pa thy and ce re bral pal sy: de fi ning the pa tho ge ne sis and pa tho phy sio lo - gy. Elk Gro ve Vil la ge (IL): AAP; Wa shing ton, DC: ACOG; 2003.
(Le vel III)
33. Blo om SL, Le ve no KJ, Spong CY, Gil bert S, Hauth JC, Lan - don MB, et al. De ci sion -to -in ci sion ti mes and ma ter nal and in - fant out co mes. Na tio nal In sti tu te of Child He alth and Hu man De ve lop ment Ma ter nal -Fe tal Me di ci ne Units Ne twork. Ob stet Gy ne col 2006;108:6–11. (Le vel II -2)
34. Mac Ken zie IZ, Co oke I. What is a re aso na ble ti me from de ci sion -to -de li ve ry by ca esa re an sec tion? Evi den ce from 415 de li ve ries. BJOG 2002;109:498–504. (Le vel II -3) 35. Hol croft CJ, Gra ham EM, Aina -Mu mu ney A, Rai KK, Hen - der son JL, Pen ning DH. Cord gas ana ly sis, de ci sion to -de li ve ry in te rval, and the 30-mi nu te ru le for emer gen cy ce sa re ans.
J Per ina tol 2005;25:229–35. (Le vel II -2)
36. Hil le manns P, Strauss A, Has bar gen U, Schul ze A, Gen zel - Bo ro vi cze ny O, We nin ger E, et al. Crash emer gen cy ce sa re an sec tion: de ci sion -to -de li ve ry in te rval un der 30 min and its ef - fect on Ap gar and umbi li cal ar te ry pH. Arch Gy ne col Ob stet 2005;273:161–5. (Le vel II -2)
37. Chau han SP, Ro ach H, Na ef RW 2nd, Ma gann EF, Mor ri - son JC, Mar tin JN Jr. Ce sa re an sec tion for su spec ted fe tal di stress. Do es the de ci sion -in ci sion ti me ma ke a dif fe ren ce?
J Re prod Med 1997;42:347–52. (Le vel II -2)
38. Schau ber ger CW, Chau han SP. Emer gen cy ce sa re an sec tion and the 30-mi nu te ru le: de fi ni tions. Am J Per ina tol 2009;26:
221–6. (Le vel III)
39. Schi frin BS, Ha mil ton -Ru bin ste in T, Shields JR. Fe tal he art ra te pat terns and the ti ming of fe tal in ju ry. J Per ina tol 1994;
14:174–81. (Le vel III)
40. Phe lan JP, Ahn MO. Per ina tal ob se rva tions in for ty eight neu ro lo gi cal ly im pa ired term in fants. Am J Ob stet Gy ne col 1994;171:424–31. (Le vel III)
41. Al tha be O Jr, Schwarcz RL, Po se SV, Escar ce na L, Cal dey - ro -Bar cia R. Ef fects on fe tal he art ra te and fe tal pO2 of oxy gen ad mi ni stra tion to the mo ther. Am J Ob stet Gy ne col 1967;98:
858–70. (Le vel III)
42. Car bon ne B, Be na chi A, Le ve que ML, Ca brol D, Pa pier - nik E. Ma ter nal po si tion du ring la bor: ef fects on fe tal oxy gen sa tu ra tion me asu red by pul se oxi me try. Ob stet Gy ne col 1996;
88:797–800. (Le vel III)
43. Abit bol MM. Su pi ne po si tion in la bor and as so cia ted fe - tal he art ra te chan ges. Ob stet Gy ne col 1985;65:481–6. (Le - vel III)
44. Simp son KR, Ja mes DC. Ef fi ca cy of in trau te ri ne re su sci ta - tion tech ni qu es in im pro ving fe tal oxy gen sta tus du ring la bor.
Ob stet Gy ne col 2005;105:1362–8. (Le vel I)
14. Hun tley AL, Ernst E. A sys te ma tic re view of her bal me di - ci nal pro ducts for the tre at ment of me no pau sal symp toms.
Me no pau se. 2003;10(5):465-476.
15. Le tha by AE, Brown J, Mar jo ri banks J, Kro nen berg F, Ro berts H, Eden J. Phy to estro gens for va so mo tor me no - pau sal symp toms. Co chra ne Da ta ba se Syst Rev. 2007;(4):
CD001395.
16. Bor rel li F, Ernst E. Black co hosh (Ci mi ci fu ga ra ce mo sa) for me no pau sal symp toms: a sys te ma tic re view of its ef fi ca cy.
Phar ma col Res. 2008;58(1):8-14.
17. La rze le re MM, Camp bell JS, Ro bert son M. Com ple men ta - ry and al ter na ti ve me di ci ne usa ge for be ha vio ral he alth in di ca - tions. Prim Ca re. 2010;37(2):213-236.
18. New ton KM, Re ed SD, La Cro ix AZ, Gro thaus LC, Ehr lich K, Gu il ti nan J. Tre at ment of va so mo tor symp toms of me no pau se
with black co hosh, mul ti bo ta ni cals, soy, hor mo ne the ra py, or pla ce bo: a ran do mi zed trial. Ann In tern Med. 2006;145(12):
869-879.
19. Lu cas M, As se lin G, Méret te C, Po ulin MJ, Do din S. Ef fects of ethyl -eico sa pen ta eno ic acid ome ga -3 fat ty acid sup ple men - ta tion on hot fla shes and qu ali ty of li fe among mid dle -aged wo men: a do uble -blind, pla ce bo -con trol led, ran do mi zed cli ni - cal trial. Me no pau se. 2009;16(2):357-366.
20. Ti ce JA, Et tin ger B, En srud K, Wal la ce R, Blac kwell T, Cum - mings SR. Phy to estro gen sup ple ments for the tre at ment of hot fla shes: the Iso fla vo ne Clo ver Extract (ICE) Stu dy: a ran do mi zed con trol led trial. JA MA. 2003;290(2):207-214.
21. Krebs EE, En srud KE, Mac Do nald R, Wilt TJ. Phy to estro - gens for tre at ment of me no pau sal symp toms: a sys te ma tic re - view. Ob stet Gy ne col. 2004;104(4):824-836.
22. Bur ke GL, Le gault C, An tho ny M, et al. Soy pro te in and iso - fla vo ne ef fects on symp toms in pe ri- and post me no pau sal wo - men: the Soy Es tro gen Al ter na ti ve Stu dy. Me no pau se.
2003;10(2):147-153.
23. Nel son HD, Ve sco KK, Ha ney E, et al. Non hor mo nal the - ra pies for me no pau sal hot fla shes: sys te ma tic re view and me - ta -ana ly sis. JA MA. 2006;295(17):2057-2071.
24. Rus so GL. Die ta ry n -6 and n -3 po ly un sa tu ra ted fat ty acids: from bio che mi stry to cli ni cal im pli ca tions in car dio - va scu lar pre ven tion. Bio chem Phar ma col. 2009;77(6):
937-946.
25. Jack son RD, La Cro ix AZ, Gass M, et al; Wo men’s He alth In - i tia ti ve In ve sti ga tors. Cal cium plus vi ta min D sup ple men ta tion and the risk of frac tu res. N Engl J Med. 2006;354(7):669-683.
Er ra tum in: N Engl J Med. 2006;354(10):1102.
ciąg dalszy piśmiennictwa ze str. 65
