“Copyright by Medical Education”
Wstęp
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) nie stanowi izolo-wanej jednostki chorobowej, ale raczej przedstawia zróż-nicowany obraz kliniczny w zależności od tego, który narząd został jako pierwszy objęty zakażeniem [1]. Zróż-nicowany obraz i zmieniający się profil epidemiologiczny sprawia, że IZW pozostaje trudnym problemem diagno-stycznym [1]. Przebieg kliniczny IZW różni się istotnie w zależności od drobnoustroju wywołującego chorobę, obecności wcześniej istniejącej choroby serca, sztucznej zastawki lub wszczepialnego urządzenia i sposobu
ma-nifestowania się objawów [1]. Choroba może się wyra-żać w postaci ostrej, gwałtownie postępującej infekcji, ale również jako podostra lub przewlekła choroba z niewielką gorączką i mało specyficznymi objawami, które mogą zo-stać przeoczone lub wstępnie niewłaściwie ocenione [1]. Poniżej omówione zostanie zagadnienie infekcyjnego zapalenia wsierdzia u chorego z implantowanym kardio-werterem-defibrylatorem serca jako powikłania infekcji zębopochodnej – na przykładzie przypadku edukacyjne-go, na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
omówienie zagadnienia infekcyjnego
zapalenia wsierdzia u chorego
z implantowanym kardiowerterem-
-defibrylatorem jako powikłania infekcji
zębopochodnej – na przykładzie
przypadku edukacyjnego, w oparciu
o wytyczne europejskiego towarzystwa
Kardiologicznego
Discussion of the issue of infective endocarditis as a complication of odontogenic infection
in a patient with implanted cardioverter-defibrillator – an educational case based on the
guidelines of the European Society of Cardiology
Anna Kawińska-Hamala
Klinika Elektrokardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Centralny Szpital Kliniczny w Łodzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz
UWAGA: W tekście zawarto quiz do samodzielnego rozwiązania. Pytania zawierają cztery odpowiedzi testowe, tylko jedna jest prawdziwa. Po każdym pytaniu podana jest odpowiedź wraz z jej uzasadnieniem (popartym piśmiennictwem).
Opis przypadku
pierwsza hospitalizacja (marzec 2019 r.)
Chory, lat 59, z kardiomiopatią pozapalną (przeciwciała przeciwko parwowirusowi B19 IgG+, IgM- w badaniach z grudnia 2018 r.), z obniżoną frakcją wyrzutową lewej ko-mory serca (LVEF, left ventricle ejection fraction) ze spa-dającą LVEF od 28% do 15%, z niedomykalnością zastaw-ki mitralnej (IM) II stopnia i trójdzielnej (IT) II stopnia, w III klasie hemodynamicznej według NYHA, z iRBBB, z nadciśnieniem tętniczym, z poszerzeniem aorty, z cu-krzycą typu 2, ze stłuszczeniem wątroby, otyły przyję-ty w celu implantacji kardiowertera-defibrylatora serca (ICD, implantable cardioverter defibrillator) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (NZS).
W dokumentacji medycznej: koronarografia negatywna (2008 r.), badania z października 2018 r. (hospitalizacja w innym ośrodku: NT-proBNP 2300, w opisie EKG rytm zatokowy 90/min, LAH, iRBBB; w badaniu echokardio- graficznym serca LVEF 25–28%, TAPSE 17 mm, LV 76/66 mm, IVS 11/12 mm, Ao 40 mm, rozlane zaburzenia kurczliwości ścian lewej komory serca z hipokinezą seg-mentów podstawnych i środkowych; w badaniu EKG me-todą Holtera 21-godzinnym RZ śr. 92/min, 40 ExV, w tym 1 × nsVT z 8 ExV, bez zaburzeń przewodzenia przedsion-kowo-komorowego), w MRI serca (15 stycznia 2020 r., LVEF 15%, z uogólnionymi zaburzeniami kurczliwości, LV 89 mm, TAPSE 10 mm, Ao 43 mm, podnasierdziowa i śródścienna lokalizacja rozległych obszarów późnego wzmocnienia kontrastowego sugerująca etiologię poza-palną mięśnia sercowego, bez cech aktywności procesu zapalnego – brak cech obrzęku mięśnia sercowego). Leczenie niewydolności serca optymalne (furosemid 40 mg 2–0–1 tabl., karwedilol 25 mg 2 × 0,5 tabl., eple-renon 50 mg 1 × 1 tabl., iwabradyna 5 mg 2 × 1 tabl., pe-rindopryl 10 mg 2 × 0,5 tabl.). Na oddziale w przezklatko-wym badaniu echokardiograficznym (TTE, transthoracic echocardiography) potwierdzono ciężką dysfunkcję skur-czową LV z LVEF 20%. W badaniu EKG metodą Holtera nsVT 5–8 ExV z HR = 170–216/min. 19 marca 2019 r. wy-konano zabieg implantacji układu kardiowertera-defibry-latora jednojamowego oraz elektrody wewnątrzsercowej. Przebieg zabiegu i okołozabiegowy bez powikłań, w tym miejscowych. Kontrola urządzenia wykazała prawidłowe parametry. Po RTG klatki piersiowej pacjenta wypisano do domu bez dolegliwości, z poprawą.
druga hospitalizacja (październik 2019 r.)
Wspomniany wyżej chory został przyjęty do kliniki w paź-dzierniku 2019 r., z powodu występujących od ok. 2 mie-sięcy stanów podgorączkowych i okresowo gorączki (do 39oC), z towarzyszącymi dreszczami, o niejasnej etiologii
(negował możliwe przyczyny zapalne, w tym objawy ze strony układu oddechowego, moczowego, skóry), w celu diagnostyki pod kątem IZW/odelektrodowego zapalenia wsierdzia (CDRIE, cardiac device-related infectious endo-carditis).
Przedmiotowo: serce – szmer niedomykalności mitralnej, bez innych szmerów patologicznych, tony głośne i miaro-we ok. 65/min, tętna symetryczne w miejscach typowych; szmer pęcherzykowy prawidłowy symetryczny, bez szme-rów patologicznych; brzuch miękki i niebolesny, bez opo-rów patologicznych i objawów otrzewnowych; obrzęki nieobecne; RR = 105/70 mmHg.
Loża ICD prawidłowo zagojona (prawidłowo zabarwiona i ucieplona, bez wycieku, bez obrzęku).
Z uwagi na zły stan uzębienia (próchnica, niezakończone leczenie kanałowe jednego zęba rozpoczęte 3 miesiące wcześniej) chorego konsultowano stomatologicznie (po-twierdzono liczne ogniska próchnicy, zakwalifikowano dwa zęby do ekstrakcji, którą jednocześnie wykonano, oraz pięć do leczenia zachowawczego).
Przy przyjęciu pobrano 12 posiewów krwi (6 razy tleno-we, 6 razy beztlenowe): 8 razy posiew dodatni (Staphy-lococcus aureus MSSA+), w tym 5 razy tlenowy, 3 razy beztlenowy. Po pobraniu posiewów włączono antybio-tykoterapię empiryczną wankomycyną dożylnie 2 × 1 g (eGFR 90), którą zmodyfikowano na celowaną (po uzy-skaniu wyników antybiogramu). W badaniu echo serca LVEF 22%, IM II stopnia, IT II stopnia, bez patologicznej ilości płynu w osierdziu. Wykonano echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (TOE, transoesophageal echo-cardiography), w którym prześledzono przebieg elektro-dy w prawych jamach serca, na elektrodzie w prawym przedsionku (RA, right atrium) uwidoczniono dwie we-getacje o wymiarach odpowiednio 7 × 8 mm oraz 10 × 9 mm; nie uwidoczniono ech dodatkowych związanych z wsierdziem zastawkowym i pozazastawkowym. W ba-daniu EKG metodą Holtera: rytm zatokowy z często-ścią 55–85/min, śr. 68/min, ExV 3500 do nsVT 170/min (z 5 ExV) włącznie.
Chorego zakwalifikowano do usunięcia układu ICD. 16 listopada 2019 r. wykonano zabieg usunięcia ukła-du ICD w warunkach sali hybrydowej. Przebieg zabiegu i okołozabiegowy bez powikłań, w tym miejscowych. W kontrolnym TTE bez patologicznej ilości płynu w osierdziu. W RTG klatki piersiowej wykluczono odmę. Chory był hospitalizowany na oddziale kardiologicznym z 24-godzinnym monitoringiem. W dalszej obserwacji szpitalnej chory bez gorączki, bez dreszczy. Dożylną an-tybiotykoterapię kontynuowano przez 4 tygodnie. Kon-trolne posiewy krwi (6 razy tlenowe, 6 razy beztlenowe – wszystkie ujemne). W kontrolnym TOE nie uwidocz-niono ech dodatkowych w jamach serca. Po reocenie wskazań (prewencja pierwotna NZS), w osłonie antybio-tykowej dożylnie, ponownie implantowano układ ICD- -VR wraz z elektrodą wewnątrzsercową, tym razem po prawej stronie klatki piersiowej. Kontrola ICD wykazała prawidłowe parametry. W RTG klatki piersiowej wyklu-czono odmę. Przez 4 tygodnie kontynuowano dożylną antybiotykoterapię. Po tym okresie chorego wypisano do domu, bez dolegliwości, z poprawą.
OmóWienie
Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą śmiertelną; mimo wprowadzania nowych metod postępowania IZW
wciąż wiąże się z wysoką śmiertelnością i występowa-niem poważnych powikłań [1].
Szczególnie istotne jest właściwe postępowanie w gru-pach ryzyka. Podwyższone ryzyko infekcyjne
wystę-puje także w przypadku chorych z implantowanym wszczepialnym urządzeniem do elektroterapii (CIED,
cardiac implantable electronic device). Niewielkiego stopnia, ale powtarzalna bakteriemia występuje znacznie częściej podczas czynności dnia codziennego, takich jak: szczotkowanie zębów, używanie nici dentystycznej lub żucie, zwłaszcza u pacjentów z niedostateczną higieną jamy ustnej; dlatego ryzyko IZW wiąże się raczej
z ku-mulacją powtarzających się stanów bakteriemii ni-skiego stopnia w trakcie codziennych czynności niż ze
sporadycznie występującą bakteriemią wysokiego stopnia związaną z zabiegami stomatologicznymi [1]. Powyższy opis dotyczy więc chorego z podwyższonym ryzykiem infekcyjnym, a zarazem typowego niesubordynowanego pacjenta zaniedbującego higienę osobistą, w tym higienę jamy ustnej, m.in. nie zakończył on ambulatoryjnego
le-czenia stomatologicznego (nieukończone leczenie kana-łowe).
Niespecyficzne działania profilaktyczne, które należy stosować u pacjentów wysokiego i pośredniego ryzyka, to ścisła higiena skóry i jamy ustnej – przeglądy
stoma-tologiczne powinno się przeprowadzać 2 razy w roku u pacjentów wysokiego ryzyka, a raz w roku u pozo-stałych osób [1]. Chory poza jednorazową wizytą nie
kontynuował leczenia stomatologicznego, co ostatecznie doprowadziło do tak poważnych powikłań jak sercowo- -naczyniowe. Niezwykle istotne jest rozprzestrzenianie takiej wiedzy przez personel medyczny wśród pacjentów, gdyż zdarza się niestety, że chorzy nie są świadomi moż-liwości wystąpienia tych groźnych dla życia konsekwencji błahego z pozoru bólu zęba.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) w najnowszych wytycznych do-tyczących IZW z 2015 r. podaje, że należy rozważyć profilaktykę antybiotykową jedynie przy zabiegach wy-magających manipulacji w obrębie dziąseł lub okolicy okołowierzchołkowej zęba bądź w przypadku naruszenia ciągłości śluzówki jamy ustnej (klasa IIa) [1]. W tabeli 1 pokazano zalecaną przez ESC profilaktykę antybiotyko-wą przy stomatologicznych zabiegach wysokiego ryzyka u pacjentów wysokiego ryzyka [1].
tabela 1. Zasady profilaktyki antybiotykowej przy stomato-logicznych zabiegach wysokiego ryzyka u pacjentów wyso-kiego ryzyka kardiologicznego (według ESC).
sytuacja – alergia na ben-zylopenicylinę/ ampicylinę
antybiotyk 1 dawka 30–60 min przed zabiegiem;
dawka dla doro-słych
nie amoksycylina/
ampicylina 2 g doustnie lub i.v. tak klindamycyna 600 mg doustnie lub
i.v.
Z uwagi na zły stan uzębienia (próchnica, niezakoń-czone leczenia kanałowe jednego zęba rozpoczęte 3 miesiące wcześniej) chorego konsultowano stoma-tologicznie – potwierdzono liczne ogniska próchnicy, zakwalifikowano dwa zęby do ekstrakcji (którą wyko-nano) oraz pięć do leczenia zachowawczego).
Pacjent podczas drugiej hospitalizacji został przyjęty bez-pośrednio do ośrodka referencyjnego. ESC podaje precy-zyjnie definicję takiego oddziału. Charakterystyka
ośrod-ka referencyjnego według wytycznych ESC z 2015 r.:
1. Możliwość natychmiastowego wykonania badań diagno-stycznych, w tym TTE, TOE, wielorzędowej CT, MRI oraz obrazowania metodami medycyny nuklearnej. 2. Możliwość natychmiastowego wykonania zabiegu
ope-racyjnego we wczesnym stadium choroby, szczególnie w przypadku powikłań (niewydolności serca, ropnia, dużych wegetacji, powikłań neurologicznych lub zato-rowych).
3. Obecność na miejscu kilku specjalistów (Grupa IZW) w tym przynajmniej kardiochirurgów, kardiologów, anestezjologów, specjalistów chorób zakaźnych, mikro- biologów oraz, jeśli to możliwe, specjalistów zajmują-cych się wadami serca nabytymi i wrodzonymi, specja-listów usuwających układy stymulujące serca, echokar-diografistów i specjalistów innych technik obrazowania serca, neurologów, a także neurochirurgów i neurora-diologów zabiegowych [1].
Pytanie 1
Czy konieczna była w tym przypadku hospitalizacja w ośrodku referencyjnym?
a) Nie, takiego chorego można leczyć na dowolnym od-dziale szpitalnym.
b) Nie, wystarczyłoby ambulatoryjne leczenie stomatolo-gicznie + leki przeciwgorączkowe (np. metamizol). c) Nie, chorego można leczyć na innym oddziale
kardio-logicznym z okresowym kontaktem z ośrodkiem refe-rencyjnym.
d) Tak, chory wymagał przyjęcia do ośrodka referencyj-nego.
ODPOWIEDŹ: d. Pacjenci z powikłanym IZW (np. zapalenie wsierdzia z niewydolno-ścią serca, ropniem, zatorowoz niewydolno-ścią lub powi-kłaniami neurologicznymi) powinni być wcze-śnie kierowani do ośrodka referencyjnego, w którym istnieje możliwość pilnego leczenia chirurgicznego oraz działa wie-lodyscyplinarna Grupa IZW (klasa IIa) [1], a następnie tam leczeni.
Chory był hospitalizowany z powodu występujących od
ok. 2 miesięcy stanów podgorączkowych i okresowo gorączki (do 39oC), z towarzyszącymi dreszczami,
o niejasnej etiologii (negował możliwe przyczyny
zapal-ne, w tym objawy ze strony układu oddechowego, mo-czowego, skóry). Badanie przedmiotowe także nie ujaw-niło żadnych konkretnych ognisk stanu zapalnego. Brak również danych wskazujących na infekcję loży ICD (loża ICD prawidłowo zagojona – prawidłowo zabarwiona i ucieplona, bez wycieku, bez obrzęku). Jednak, zwłasz-cza u chorego z CIED, obraz ten sugerował prawdopo-dobieństwo IZW/CDRIE. U pacjenta z CIED w
przy-padku pojawienia się niewyjaśnionej gorączki należy podejrzewać CDRIE [1]. W przypadku nawet do 90% pacjentów IZW objawia się gorączką, często związaną z odpowiedzią ogólnoustrojową w postaci dreszczy, utraty apetytu i masy ciała [1].
Wdrożono diagnostykę pod kątem IZW/CRIE.
Pytanie 2
Które z badań obrazowych zaleca się wykonać w pierwszej kolejności u chorego z CIED w celu potwierdzenia/wyklu-czenia IZW/CDRIE (według ESC)?
a) TTE i TOE b) PET
c) TTE i MRI serca d) tylko TTE.
ODPOWIEDŹ: a. W przypadku podejrzenia IZW jako badanie pierwszego wyboru zaleca się wykonanie TTE (klasa I) [1]. U pacjentów z klinicznym podejrzeniem IZW i sztuczną zastawką lub wszczepionym urządzeniem wewnątrzserco-wym zaleca się wykonanie TEE (klasa I) [1].
W TTE: LVEF 22%, IM II stopnia, IT II stopnia, bez pato-logicznej ilości płynu w osierdziu. Wykonano TOE, w któ-rym prześledzono przebieg elektrody w prawych jamach serca, na elektrodzie w RA uwidoczniono dwie wegetacje o wymiarach odpowiednio 7 × 8 mm oraz 10 × 14 mm; nie uwidoczniono ech dodatkowych związanych z wsier-dziem zastawkowym i pozazastawkowym.
Dodatnie posiewy krwi pozostają podstawą rozpozna-nia i dostarczają żywych bakterii zarówno do
identyfika-cji, jak i oceny wrażliwości na antybiotyki [1].
Pytanie 3
Ile posiewów krwi zaleca się pobrać, według ESC, w przy-padku podejrzenia CDRIE u chorego z CIED?
a) jeden posiew tlenowy i jeden posiew beztlenowy b) po jednym posiewie tlenowym i beztlenowym z każdej
ręki (razem cztery)
c) 3 razy parę posiewów (tlenowy i beztlenowy) z zacho-waniem odstępu czasowego
d) co najmniej 3 razy parę posiewów (tlenowy i beztleno-wy) z zachowaniem odstępu czasowego.
ODPOWIEDŹ: d. W przypadku zakażenia związanego z CIED przed rozpoczęciem le-czenia antybiotykami należy pobrać trzy lub więcej próbek krwi na posiew (klasa I) [1].
Przy przyjęciu pobrano 12 posiewów krwi (6 razy tleno-we, 6 razy beztlenowe), tzn. 3 razy parę posiewów (tle-nowy i beztle(tle-nowy) z zachowaniem odstępu czasowego, z prawej ręki (jednocześnie z pobraniem kontrolnej pary – tlenowy i beztlenowy – z lewej ręki). Po pobraniu po-siewów włączono antybiotykoterapię empiryczną wan-komycyną dożylnie 2 × 1 g (po kontrolą eGFR). Ponieważ
większość CDRIE wynika z infekcji różnymi gatunka-mi gronkowców, z których do 50% stanowią szczepy metycylinooporne, we wstępnym leczeniu empirycz-nym powinna się znaleźć wankomycyna, dopóki nie są znane wyniki posiewów [1]. Wyniki posiewów: 8 razy
posiew dodatni (Staphylococcus aureus MRSA), w tym 5 razy tlenowy, 3 razy beztlenowy.
Rozpoznanie IZW/CDRIE
Chorego zakwalifikowano do usunięcia układu ICD.
W pewnym CDRIE zaleca się przedłużoną (przed usunięciem układu i po nim) antybiotykoterapię oraz usunięcie układu w całości (generatora i elektrod),
podobnie jak w przypuszczalnej izolowanej infekcji loży urządzenia (klasa I) [1]. Wykonano zabieg przezskórne-go usunięcia układu ICD w warunkach sali hybrydowej. Przebieg zabiegu i okołozabiegowy bez powikłań, w tym miejscowych. U większości pacjentów z CDRIE zaleca się usunięcie przezskórne, nawet jeśli wegetacje są większe niż 10 mm (klasa I) [1]. Usunięcie chirurgiczne można rozważyć u pacjentów z dużymi wegetacjami (> 20 mm) (klasa IIb) [1].
Pytanie 4
Jak długo kontynuować antybiotykoterapię w tym przy-padku, według ESC?
a) zdecydowanie przez tydzień
b) maksymalnie przez 3 tygodnie
c) po zabiegu od razu odstawić antybiotyki d) nie ma zdecydowanych zaleceń.
ODPOWIEDŹ: d. Nie ma danych klinicznych określających optymalny czas trwania lecze-nia przeciwdrobnoustrojowego; w większo-ści przypadków antybiotyki należy podawać przez 4–6 tygodni [1].
Przez 4 tygodnie kontynuowano dożylną antybiotykotera-pię. Po tym okresie pacjenta wypisano do domu, bez dole-gliwości, z poprawą.
pOdsumOWanie
Powyższy opis dotyczy chorego z podwyższonym ry-zykiem infekcyjnym, a zarazem typowego niesubor-dynowanego pacjenta zaniedbującego higienę osobi-stą, w tym higienę jamy ustnej, m.in. nie zakończył on
ambulatoryjnego leczenia stomatologicznego (nieukoń-czone leczenie kanałowe). Zdarza się niestety, że chorzy nie są świadomi możliwości wystąpienia groźnych dla życia konsekwencji błahego z pozoru bólu zęba bądź nocnego podjadania, już po umyciu zębów. Regularna profilaktyka (w postaci odpowiedniej higieny jamy ust-nej oraz rutynowych wizyt stomatologicznych) jest zale-cana przez ESC.
Artykuł nie tylko podkreśla rolę działań prewencyj-nych. Na podstawie powyższego przypadku eduka-cyjnego ukazano skomplikowaną i trudną ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną u chorych z podej-rzeniem (a następnie potwierdzeniem) IZW/CDRIE (w tym 12 posiewów krwi, echokardiograficzne bada-nie przezprzełykowe, wielotygodniowa antybiotyko- terapia, długotrwała hospitalizacja, a wreszcie kolej-ne zabiegi chirurgiczkolej-ne, czyli usunięcie i ponowna implantacja CIED po przeciwnej stronie klatki pier-siowej). Ponadto IZW/CDRIE może się również wiązać
z innymi powikłaniami, w tym niewydolnością nerek, za-burzeniami rytmu i przewodzenia, anemią, konsekwen-cjami neurologicznymi. Podkreśla się zalecenie wczesnej oceny przez kardiologa i specjalistę chorób zakaźnych w celu prowadzenia dalszego postępowania [1].
Podsumowując, infekcyjne zapalenie wsierdzia to
piśmiennictwo
1. Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku, Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Zatwierdzone przez: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) oraz European Association of Nuclear Medicine (EANM). Kardiol Pol. 2015; 73(11): 963-1027. http://doi.org/10.5603/KP.2015.0227.
streszczenie
U chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia zakwalifikowanych do leczenia implantowanym wszczepialnym urządzeniem do elektroterapii ESC zaleca regularną profilaktykę ortodontyczną i utrzymanie higieny jamy ustnej ze względu na duże ryzyko zakażenia związanego z chorobami zębów. W pracy przedstawiono przypadek chore-go, u którego zaniedbania higieny jamy ustnej doprowadziły do konieczności usunięcia wcześniej wszczepionego kardiowertera-defibrylatora i reoperacji.
słowa kluczowe: kardiowerter-defibrylator, leczenie zabiegowe, niewydolność serca, dysfunkcja skurczowa, lecze-nie kanałowe, zabiegi ortodontyczne, infekcyjne zapalelecze-nie wsierdzia
abstract
In patients with infective endocarditis qualified for treatment with an implantable electrotherapy device, ESC rec-ommends regular orthodontic prophylaxis and oral hygiene due to the high risk of infection associated with dental diseases. The paper presents the case of a patient in whom neglect of oral hygiene led to the necessity to remove a previously implanted cardioverter-defibrillator and reoperation.
key words: cardioverter-defibrillator, surgical treatment, heart failure, systolic dysfunction, root canal treatment, orthodontic surgery, infective endocarditis
adres dO kOrespOndencji anna kawińska-Hamala
Klinika Elektrokardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Centralny Szpital Kliniczny w Łodzi 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251 Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
choroba, której powikłania mogą dotyczyć wielu narzą-dów, a nierzadko wręcz prowadzić do śmierci pacjenta. Szczególnie istotne jest właściwe postępowanie w gru-pach ryzyka.
