170
Wspó³wystêpowanie schizofrenii i uzale¿nienia od substancji
psychoaktywnych – rozpoznanie, obraz kliniczny,
przebieg i leczenie
The cooccurrence of schizophrenia and dependence on psychoactive
substances – diagnosis, clinical picture, course and treatment
1Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w £odzi. Dyrektor: lek. med. Wojciech Bieñkiewicz
2Zak³ad Psychologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w £odzi. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Alina Borkowska Correspondence to: Klinika Psychiatrii M³odzie¿owej U£, Katedra Psychiatrii, ul. Czechos³owacka 8/10, 92-216 £ódŸ, tel.: 042 675 73 71
Source of financing: Department own sources
S
Sttrreesszzcczzeen
niiee
W literaturze polskiej i anglojêzycznej mo¿na znaleŸæ wiele okreœleñ opisuj¹cych zjawisko „wspó³wystêpowa-nia” zaburzeñ psychicznych. W literaturze anglojêzycznej najczêœciej spotykamy takie pojêcia, jak: dual dia-gnosis, double diadia-gnosis, comorbidity, cooccurrence, cosyndromal, primary, secondary destination. Termin „po-dwójna diagnoza” nierzadko u¿ywany jest w stosunku do pacjentów, którzy jednoczeœnie spe³niaj¹ kryteria zaburzenia psychicznego i uzale¿nienia. W praktyce okreœlenie to dotyczy najczêœciej osób z powa¿nymi ciê¿-kimi psychozami (severe mental illness, SMI) – psychozami schizofrenicznymi, chorob¹ afektywn¹ dwubie-gunow¹ i innymi ciê¿kimi psychozami, jednoczeœnie uzale¿nionych od substancji psychoaktywnych (SPA). Proces uzale¿nienia u osób ze schizofreni¹ ma nieco odmienny charakter ni¿ uzale¿nienie u osób zdrowych psychicznie. Ró¿nica polega miêdzy innymi na wzmo¿onej podatnoœci tej grupy pacjentów na dzia³anie SPA. Ocena objawów psychotycznych u osób z rozpoznaniem psychozy z krêgu schizofrenii jednoczeœnie uzale¿-nionych od SPA stanowi powa¿ne wyzwanie dla wielu badaczy. Poszukiwano tak¿e jakiegoœ specyficznego podtypu schizofrenii, którego wyst¹pienie mia³oby mieæ zwi¹zek z u¿ywaniem okreœlonego rodzaju SPA. Wy-niki dotychczasowych badañ, dotycz¹cych wspó³wystêpowania nadu¿ywania SPA i schizofrenii, a tak¿e wp³ywu SPA na obraz kliniczny schizofrenii, s¹ niejednoznaczne. Wiele doniesieñ, w których dokonano po-równania chorych na schizofreniê u¿ywaj¹cych SPA z pacjentami nieprzyjmuj¹cymi tych substancji, wykazu-je, ¿e u u¿ywaj¹cych SPA wczeœniej pojawiaj¹ siê pierwsze objawy choroby, wystêpuje u nich wiêcej objawów pozytywnych i s¹ one bardziej nasilone oraz czêœciej stwierdza siê nawroty psychozy, a co za tym idzie – czêst-sze s¹ przypadki rehospitalizacji ni¿ u osób bez tego problemu. Leczenie chorych powinno przebiegaæ kom-pleksowo oraz w formie zintegrowanej. W literaturze najczêœciej spotykane s¹ trzy modele leczenia chorych na schizofreniê ze wspó³istniej¹cym uzale¿nieniem: model tradycyjny lub inaczej seryjny, model równoleg³y, model zintegrowanego leczenia.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: schizofrenia, substancje psychoaktywne, uzale¿nienie, wspó³wystêpowanie zaburzeñ psy-chicznych, terapia
S
Su
um
mm
maarryy
One can meet many qualifications describing effect “cooccurrence” in the Polish and English literature. The most prevalent notion in the English literature consists in: dual diagnosis, double diagnosis, comorbidity, cooccurrence, cosyndromal, primary, secondary destination. The term of the double diagnosis is used in the patients who accomplish simultaneously the criteria of psychical disorder and dependence. In practice this qualification the most often relates to persons with serious heavy psychoses (severe mental illness, SMI) – schizophrenic psychoses, bipolar disorder, and different heavy psychoses, simultaneously dependent on SPA. The process of dependence at persons with schizophrenia has a little different character than depend-ence at healthy persons. The differdepend-ence consists of intensive susceptibility of this patients group on the work-ing SPA. Opinion of psychotic symptoms at persons with recognition of psychosis from the circle of schizo-phrenia, simultaneously dependent on SPA, makes up the serious challenge for many explorers. The aim of
171
stêpowania” niesie bowiem ze sob¹ wiele niejasnoœci.Termin ten bywa rozumiany jako:
• wspó³wystêpowanie pozorne, czyli wspó³wystêpowa-nie jako konsekwencja zale¿noœci czasowych miê-dzy okreœlonymi zaburzeniami psychicznymi; • wspó³wystêpowanie jako nastêpstwo rozpoznania
zaburzenia bêd¹cego wczesnym przejawem innego zaburzenia;
• wspó³wystêpowanie jako epifenomen;
• wspó³wystêpowanie jako konsekwencja u¿ycia da-nego systemu klasyfikacji.
W przypadku wspó³wystêpowania zaburzeñ psychicz-nych problemy stwarza tak¿e kodowanie jednostek cho-robowych, a w badaniach naukowych – dobór bada-nych grup(1).
Wiele badañ epidemiologicznych potwierdza wspó³wy-stêpowanie schizofrenii i uzale¿nienia od SPA u osób doros³ych(2,3). Jedynie czêœæ z nich opisuje ten problem
u adolescentów(1,4).
Regier i wsp. (1990 r.) w przeprowadzonym na du¿ej próbie badaniu ECA (Epidemiologic Catchment Area Study) zaobserwowali, ¿e na 19 tysiêcy przebadanych w USA z populacji ogólnej 16,7% spe³nia³o kryteria nadu¿ywania SPA (13,5% alkohol i 6,1% inne substan-cje psychoaktywne). W grupie tej rozpowszechnienie schizofrenii, CHAD i zaburzeñ lêkowych wynosi³o od-powiednio 47%, 32% i 23,7%(5).
W badaniu NPB (GB) – The National Psychiatric Morbidity-Surveys of Great Britain jednoznacznie po-twierdzono zwi¹zek miêdzy uzale¿nieniem od nikoty-ny, alkoholu i substancji psychoaktywnych a zaburze-niami psychicznymi.
Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii na gru-pie osób z zaburzeniami psychicznymi (Menses i wsp., 1996) równie¿ obrazuje problem rozpowszechnie-nia uzale¿nierozpowszechnie-nia wœród tych osób (31,3% alkohol i 15,8% SPA)(6).
Szacuje siê, ¿e zjawisko wspó³wystêpowania schizofre-nii i nadu¿ywania SPA dotyczy od kilkunastu do prawie 60% pacjentów. Tak du¿a rozbie¿noœæ dotycz¹ca rozpo-wszechnienia mo¿e wynikaæ z wielu czynników, takich
W WSSTTÊÊPP
T
ermin „wspó³wystêpowanie zaburzeñ” w medy-cynie figuruje od lat 80. ubieg³ego wieku. Zosta³ on wprowadzony do opisu pacjentów, u których mo¿na ustaliæ wiêcej ni¿ jedno rozpoznanie. W termi-nologii psychiatrycznej okreœlenie to oznacza wystêpo-wanie u pacjenta objawów spe³niaj¹cych kryteria wiêcej ni¿ jednego rozpoznania psychiatrycznego(1).W literaturze polskiej i anglojêzycznej mo¿na znaleŸæ wie-le okreœwie-leñ opisuj¹cych zjawisko „wspó³wystêpowania”. W literaturze anglojêzycznej najczêœciej spotykamy takie pojêcia, jak: dual diagnosis, double diagnosis, comorbidity, cooccurrence, cosyndromal, primary, secondary destina-tion. Pierwsze trzy synonimy s¹ najbardziej popularne(2).
Termin „podwójna diagnoza” nierzadko u¿ywany jest w stosunku do pacjentów, którzy jednoczeœnie spe³niaj¹ kryteria zaburzenia psychicznego i uzale¿nienia. W prak-tyce okreœlenie to dotyczy najczêœciej osób z powa¿ny-mi ciê¿kipowa¿ny-mi psychozapowa¿ny-mi (severe mental illness, SMI) – psychozami schizofrenicznymi, chorob¹ afektywn¹ dwubiegunow¹ i innymi ciê¿kimi psychozami, jedno-czeœnie uzale¿nionych od SPA(2).
Wspó³wystêpowanie, w zale¿noœci od charakteru stwier-dzonego zaburzenia psychicznego, mo¿na zaklasyfiko-waæ jako wspó³wystêpowanie homotypiczne (obecnoœæ wiêcej ni¿ jednego zaburzenia psychicznego nale¿¹cego do tej samej kategorii diagnostycznej, np. epizod du¿ej depresji i dystymii) lub wspó³wystêpowanie heterotypicz-ne (obecnoœæ wiêcej ni¿ jedheterotypicz-nego zaburzenia psychiczheterotypicz-ne- psychiczne-go nienale¿¹cepsychiczne-go do tej samej katepsychiczne-gorii diagnostycznej, np. schizofrenii i zaburzenia obsesyjno-kompulsyj-nego – OCD)(1).
Szczególnie trudna jest ocena wspó³wystêpowania za-burzeñ psychicznych i nadu¿ywania/uzale¿nienia od SPA u dzieci i m³odzie¿y. Wynika to z jednej strony ze specyfiki obrazu klinicznego i przebiegu zaburzeñ w tej grupie wiekowej (okres adolescencji, wczesny pocz¹tek psychoz schizofrenicznych, eksperymentowanie ze SPA, koniecznoœæ uwzglêdnienia relacji rodzinnych), a z dru-giej z ma³o precyzyjnej terminologii. Pojêcie
„wspó³wy-this opinion is search of some specific subtype of the schizophrenia whose pronouncement would have to have the correlation with the using of the specific kind of SPA. Available results of studies on the prevalence of cooccurrence of the abuse of SPA and schizophrenia and influence SPA on the clinical range of schizo-phrenia are not unambiguous. Many reports in which were executed comparisons patients with schizophre-nia and using SPA with patients who not striker these substances show that in people using SPA first symp-toms of the disease appear earlier, it is present in them more and more intensified positive sympsymp-toms and one finds more often recurrences of the psychosis and frequency of rehospitalization than in persons without this problem. The treatment of patients should progress in complex and integrated form. In the literature we can meet the most often three models of patients’ treatment with schizophrenia and coexisting dependence: tra-ditional model or differently serial, parallel model, the model of the integrated treatment.
K
172
jak np. heterogennoœæ grupy badawczej, zastosowanie ró¿nych kryteriów badawczych i/lub metod zbierania wy-wiadu, niejednorodnoœæ metod sprawdzaj¹cych obec-noœæ narkotyków np. w œlinie, we w³osach, w moczu etc. Wœród pacjentów z pierwszym epizodem psychozy czê-stoœæ wspó³wystêpowania nadu¿ywania SPA szacowa-na jest obecnie szacowa-na 20-30%(4).
Stwierdzono tak¿e zwi¹zek miêdzy wczesnym nadu¿y-waniem SPA a znacznym nasileniem objawów psycho-patologicznych. W badaniach przeprowadzonych przez Abrama i wsp. a¿ 30% dziewcz¹t i 20% ch³opców spe³-nia³o kryteria nadu¿ywania SPA i powa¿nej choroby psychicznej (psychozy lub zaburzeñ afektywnych)(1).
W badaniach przeprowadzonych przez Cantwella i wsp. wœród pacjentów z pierwszym epizodem psychozy nad-u¿ywanie SPA i/lub alkoholu dotyczy³o 37% bada-nych(7). Natomiast badania przeprowadzone przez Jean
i Donalda Addingtonów dowodz¹, ¿e osoby z pierw-szym epizodem psychozy i wspó³wystêpowaniem nad-u¿ywania SPA maj¹ wczeœniejszy pocz¹tek zachorowa-nia, gorsz¹ jakoœæ ¿ycia oraz mniej nasilone objawy ubytkowe w porównaniu z osobami nienadu¿ywaj¹-cymi SPA(8). Z kolei badania Dixon, oprócz korelacji
nadu¿ywania SPA z wczeœniejszym pocz¹tkiem zacho-rowania przez osoby chore na schizofreniê, wykazuj¹ negatywny wp³yw u¿ywania SPA na nasilenie objawów psychotycznych, wspó³pracê z lekarzem, status ekono-miczny. U¿ywanie SPA nasila tak¿e zjawiska bezdom-noœci, przemocy, pog³êbia problemy medyczne, w tym zaka¿enia wirusem HIV, oraz kryzysy dotycz¹ce orien-tacji seksualnej. Wybór SPA natomiast nie wydaje siê korelowaæ z rodzajem objawów psychotycznych(9).
Wed³ug danych National Mental Health Association ry-zyko uzale¿nienia od SPA, w zale¿noœci od zaburze-nia psychicznego, kszta³tuje siê w nastêpuj¹cy sposób:
• osobowoœæ antyspo³eczna 15,5%
• epizod maniakalny 14,5%
• schizofrenia 10,1%
• zaburzenia paniczne 4,3%
• epizod du¿ej depresji 4,1%
• zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne 3,4%
• fobie 2,4% Z badañ australijskich wynika, ¿e osoby z
psychoza-mi schizofrenicznypsychoza-mi oprócz papierosów nadu¿ywaj¹ przede wszystkim alkoholu, nastêpnie kanabinoli i am-fetaminy. Opioidy, halucynogeny, substancje wziewne oraz leki o dzia³aniu cholinolitycznym s¹ istotnie rza-dziej przyjmowane(10).
P
PRRZZEEBBIIEEGG II OOBBRRAAZZ KKLLIINNIICCZZNNYY
II EEPPIIZZOODDUU SSCCHHIIZZOOFFRREENNIIII UU OOSSÓÓBB N
NAADDUU¯¯YYWWAAJJ¥¥CCYYCCHH SSPPAA
Konsekwentnie prowadzone obserwacje kliniczne po-zwoli³y sformu³owaæ hipotezê, ¿e neurofizjologiczna
wra¿liwoœæ OUN na dzia³anie SPA, w tym szczególnie psychostymulantów, odgrywa znacz¹c¹ rolê w ujawnie-niu siê schizofrenii, psychoz indukowanych oraz w samo-istnym wystêpowaniu objawów psychotycznych pomi-mo d³ugotrwale utrzymuj¹cej siê abstynencji. Objawy psychotyczne mog¹ byæ wywo³ywane u osób zdrowych (nie tylko u osób chorych na schizofreniê) przez stymu-lanty i inne SPA. Du¿a czêœæ pacjentów z rozpozna-niem schizofrenii wykazuje zaostrzenie objawów psy-chotycznych podczas stosowania psychostymulantów oraz innych SPA(11,12).
Ocena objawów psychotycznych u osób z rozpozna-niem psychozy z krêgu schizofrenii jednoczeœnie uzale¿-nionych od SPA stanowi powa¿ne wyzwanie dla wielu badaczy. Celem tej oceny jest poszukiwanie specyficz-nego podtypu schizofrenii, którego wyst¹pienie mia³oby mieæ zwi¹zek z u¿ywaniem okreœlonego rodzaju SPA. Wyniki dotychczasowych badañ dotycz¹cych wspó³-wystêpowania nadu¿ywania SPA i schizofrenii, a tak¿e wp³ywu SPA na obraz kliniczny schizofrenii, s¹ niejedno-znaczne. Wiele doniesieñ, w których dokonano porów-nania chorych na schizofreniê u¿ywaj¹cych SPA z pa-cjentami nieprzyjmuj¹cymi tych substancji, wykazuje, ¿e u u¿ywaj¹cych SPA wczeœniej pojawiaj¹ siê pierwsze ob-jawy choroby, wystêpuje u nich wiêcej objawów pozy-tywnych i s¹ one bardziej nasilone oraz czêœciej stwier-dza siê nawroty psychozy, a co za tym idzie – czêstsze s¹ przypadki rehospitalizacji ni¿ u osób bez tego problemu. U¿ywanie SPA przez chorych na schizofreniê wydaje siê tak¿e zwiêkszaæ ryzyko zachorowania na inne cho-roby somatyczne, ryzyko pozostania bezdomnym lub pope³nienia samobójstwa(13,14). Istniej¹ jednak prace
wy-kazuj¹ce, ¿e wczesny wiek zachorowania nie wi¹¿e siê z nadu¿ywaniem SPA(15).
Badanie Mueser i wsp., któremu poddano 404 chorych na schizofreniê, zaburzenia schizoafektywne i schizofre-nopodobne, nadu¿ywaj¹cych SPA (wœród których prze-wa¿ali m³odzi mê¿czyŸni), wykaza³o, ¿e mieli oni mniejsze nasilenie objawów negatywnych, osi¹gali ni¿szy poziom wykszta³cenia, natomiast lepiej funkcjonowali spo³ecznie. Uczestnicy badania, szczególnie ci nadu¿ywaj¹cy innych SPA ni¿ alkohol, mieli ponadto trudnoœci interpersonalne podczas pierwszego pobytu w szpitalu. Nadu¿ywaj¹cy alkoholu byli z kolei czêœciej nara¿eni na wystêpowanie dyskinez oraz mieli gorsze relacje rodzinne(14).
Nadu¿ywanie SPA, szczególnie kanabinoli, podczas pierwszego epizodu schizofrenii znacznie pogarsza przebieg i rokowanie. W randomizowanym wielo-oœrodkowym badaniu prowadzonym w USA i w Za-chodniej Europie uczestniczy³y 262 osoby z pierw-szym epizodem schizofrenii, spoœród których 37% nadu¿ywa³o SPA, w tym kanabinoli (28% badanych), a u 21% postawiono diagnozê nadu¿ywania alkoho-lu i innych SPA. Pacjenci z pierwszym epizodem schizofrenii i uzale¿nieniem od kanabinoli w przewa-¿aj¹cej czêœci byli m³odymi mê¿czyznami, wiek
za-173
chorowania na psychozê by³ ni¿szy ni¿ u pozosta³ychpacjentów, a w obrazie klinicznym choroby domino-wa³y objawy pozytywne. Podgrupê tê charakteryzo-wa³o ponadto mniejsze nasilenie objawów negatyw-nych oraz d³u¿szy czas trwania nieleczonej psychozy w porównaniu z podgrup¹ bez wspó³istniej¹cego nad-u¿ywania SPA(8,16,17).
Co ciekawe, istniej¹ tak¿e nieliczne doniesienia prezentu-j¹ce pogl¹d, ¿e przebieg schizofrenii u osób nadu¿ywaj¹-cych kanabinoli jest ³agodniejszy(18). Niektórzy autorzy
donosz¹ o lepszym rokowaniu w przebiegu schizofrenii w tej grupie pacjentów(13).
W innych pracach mo¿na znaleŸæ dane dotycz¹ce zwi¹z-ku zachowañ agresywnych z u¿ywaniem SPA z grupy stymulantów u pacjentów z podwójn¹ diagnoz¹ (schizo-frenia i nadu¿ywanie SPA)(3,8).
Reasumuj¹c, dotychczasowe badania nie dostarczaj¹ jednoznacznych danych dotycz¹cych wspó³wystêpo-wania pierwszego epizodu schizofrenii i nadu¿ywa-nia/uzale¿nienia od SPA. Nie ma tak¿e wystarczaj¹cych dowodów na wystêpowanie specyficznego podtypu schi-zofrenii, charakterystycznego dla u¿ywania konkretnej substancji psychoaktywnej.
P
PRRZZEEBBIIEEGG U
UZZAALLEE¯¯NNIIEENNIIAA OODD SSPPAA U
U CCHHOORRYYCCHH NNAA SSCCHHIIZZOOFFRREENNIIÊÊ
Proces uzale¿nienia u osób ze schizofreni¹ ma nieco odmienny charakter ni¿ uzale¿nienie u osób zdrowych psychicznie. Ró¿nica polega miêdzy innymi na wzmo-¿onej podatnoœci tej grupy pacjentów na dzia³anie SPA(19). Sk³ada siê na to wiele czynników. Jednym z nich
jest czêste pogorszenie stanu zdrowia psychicznego (spowodowane zaostrzeniem objawów psychotycznych), które bywa efektem przyjêcia nawet niewielkich iloœci SPA. Pogarsza to ogólne funkcjonowanie pacjenta i je-go relacje z otoczeniem(20). U osób tylko
nadu¿ywaj¹-cych w pocz¹tkowej fazie uzale¿nienia narkotyki czêsto poprawiaj¹ stosunki interpersonalne, szczególnie w gru-pie adolescentów. Natomiast u chorych z rozpoznaniem schizofrenii nadu¿ywaj¹cych SPA stosunkowo rzadko obserwuje siê fizyczne objawy uzale¿nienia, wolniej tak-¿e rozwijaj¹ siê powik³ania somatyczne spowodowane przewlek³ym nadu¿ywaniem SPA (mechanizm ten nie jest do koñca jasny)(21,22). Tylko u 5% osób ze
schizofre-ni¹, które przyjmuj¹ SPA w sposób „umiarkowany”, nie zaobserwowano ujemnych nastêpstw klinicznych, a ok. 50% uzale¿nionych pacjentów decyduje siê na d³ugotrwa-³e utrzymywanie abstynencji(23). Chorzy ci maj¹
zwiêk-szon¹ „opornoœæ” na leczenie neuroleptykami. Zjawisko to obserwowane jest u tych chorych, u których pierwot-nie rozpoznano uzale¿pierwot-niepierwot-nie, nastêppierwot-nie schizofreniê. Istnieje prawdopodobieñstwo, ¿e chorzy ci przyjmowa-li leki neuroleptyczne jako u¿ywki przed wyst¹pieniem u nich objawów psychozy(24).
L
LEECCZZEENNIIEE CCHHOORRYYCCHH NNAA SSCCHHIIZZOOFFRREENNIIÊÊ
II UUZZAALLEE¯¯NNIIOONNYYCCHH OODD SSPPAA
M
MOODDEELLEE II FFOORRMMYY LLEECCZZEENNIIAA
W literaturze najczêœciej spotykane s¹ trzy modele le-czenia chorych na schizofreniê ze wspó³istniej¹cym uzale¿nieniem:
1
1)) MMooddeell ttrraaddyyccyyjjnnyy lluubb iinnaacczzeejj sseerryyjjnnyy charakteryzu-je siê tym, ¿e paccharakteryzu-jent otrzymucharakteryzu-je izolowane formy le-czenia. Przyk³adowo, na pocz¹tku stosowane jest leczenie zaburzeñ psychotycznych, nastêpnie lecze-nie odwykowe. Model ten stanowi du¿e utrudlecze-nielecze-nie dla pacjentów z powa¿nymi chorobami
psychiczny-mi(25,26)ze wzglêdu na s³ab¹ wspó³pracê
poszczegól-nych form lecznictwa psychiatrycznego i odwyko-wego. Pacjent z podwójn¹ diagnoz¹, uczestnicz¹cy w procesie terapeutycznym w tradycjonalnych oœrod-kach odwykowych, czêsto czuje siê „gorszy” od po-zosta³ych i ma³o bezpieczny. Metody konfrontacyj-ne powszechnie stosowakonfrontacyj-ne w tych oœrodkach czêsto nie przynosz¹ pozytywnych rezultatów wobec cho-rych na schizofreniê, na skutek czego s¹ oni z nich wypisywani przed ukoñczeniem terapii.
2
2)) MMooddeell rróówwnnoolleegg³³yy polega na jednoczesnym prowa-dzeniu leczenia, ale w odrêbnych placówkach, a co za tym idzie w oddzielnych strukturach. Przep³yw informacji pomiêdzy specjalistami poszczególnych dziedzin czêsto bywa utrudniony i niedostateczny(26).
3
3)) MMooddeell zziinntteeggrroowwaanneeggoo lleecczzeenniiaa zak³ada stosowa-nie jednoczesne metod leczenia psychiatrycznego i odwykowego w wyspecjalizowanych jednostkach leczniczych. Pocz¹tkowo by³ on stosowany w USA, a nastêpnie w krajach dawnej Europy Zachodniej(26).
Od kilku lat istnieje w Polsce (jeden z oœrodków mieœci siê w Gliwicach). Dane z piœmiennictwa po-twierdzaj¹ wysok¹ skutecznoœæ tej formy leczenia(27).
Drake i wsp. twierdz¹, ¿e efektywnoœæ tego modelu by³aby jeszcze wy¿sza, gdyby do procesu terapeu-tycznego wprowadzono ogniwo „psychoterapeutów ulicznych”(28). Istniej¹ jednak tak¿e doniesienia
su-geruj¹ce, i¿ ten model terapii nie jest jakoœciowo lep-szy od pozosta³ych(29).
T
TRRUUDDNNOOŒŒCCII WW PPRROOCCEESSIIEE LLEECCZZEENNIIAA OOSSÓÓBB Z
Z PPOODDWWÓÓJJNN¥¥ DDIIAAGGNNOOZZ¥¥
Wyró¿nia siê trzy podstawowe grupy problemów utrud-niaj¹cych proces leczenia chorych na schizofreniê i nad-u¿ywaj¹cych/uzale¿nionych od SPA:
1
1)) PPrroobblleemmyy eekkoonnoommiicczznnoo--ssppoo³³eecczznnee – wg Hoffa i wsp. tradycyjne formy leczenia pacjentów z podwójn¹ diagnoz¹ wymagaj¹ wiêkszych nak³adów finanso-wych ni¿ leczenie pacjentów tylko uzale¿nionych, natomiast z biegiem czasu koszty te wykazywa³y tendencjê spadkow¹(30).
174
22)) PPrroobblleemmyy zzee ssttrroonnyy ppaaccjjeennttaa – s³aba motywacja do podjêcia leczenia lub jej ca³kowity brak, wed³ug nie-których autorów, jest wynikiem wystêpowania u cho-rych objawów negatywnych i deficytów funkcji poznawczych, uwarunkowanych miêdzy innymi pro-cesami neurodegeneracyjnymi(31), które, wed³ug
naj-nowszych badañ, wystêpuj¹ u pacjentów przewlekle nadu¿ywaj¹cych metamfetaminê i s¹ podobne do zmian stwierdzanych w chorobie Parkinsona(32-34).
3
3)) PPrroobblleemmyy zzee ssttrroonnyy lleekkaarrzzaa//tteerraappeeuuttyy – nadal funk-cjonuje niewiele placówek zajmuj¹cych siê leczeniem kompleksowym – zintegrowanym, dlatego wiêksza czêœæ pacjentów jest leczona w sposób tradycyjny. Strategie terapeutyczne czêsto nie s¹ kompleksowe, a jedynie ukierunkowane na leczenie poszczególnych objawów. Stosowanie technik konfrontacyjnych, mo-delu spo³ecznoœci terapeutycznych, czasami zbyt szybkie tempo pracy i wykonywania zadañ stanowi¹ istotn¹ przeszkodê w uczestniczeniu w terapii pacjen-tów uzale¿nionych ze wspó³istniej¹c¹ schizofreni¹. 4
4)) IInntteerraakkccjjee mmiiêêddzzyy SSPPAA aa lleekkaammii ppssyycchhoottrrooppoowwyymmii. 5
5)) PPoowwiikk³³aanniiaa ssoommaattyycczznnee: do najciê¿szych powik³añ, które mog¹ wyst¹piæ po przyjêciu psychostymulan-tów (amfetamina, ekstazy, kokaina), nale¿¹: – przerwanie bariery ³o¿yskowej u ciê¿arnych na
skutek zmian w naczyniach krwionoœnych(35);
– krwawienia wewn¹trzczaszkowe, które s¹ skut-kiem nadciœnienia têtniczego rozwijaj¹cego siê w mechanizmie zapalenia naczyñ(36);
– udary krwotoczne i niedokrwienne (najczêœciej po spo¿yciu kokainy) powstaj¹ce we wszystkich ob-szarach OUN, najczêœciej do trzech godzin od za¿ycia substancji (obserwuje siê je czêsto ju¿ w pierwszej godzinie po spo¿yciu œrodka)(37,38);
– zawa³y nerek i mia¿d¿yca naczyñ nerkowych; – zmiany atroficzne OUN (koreluj¹ z
d³ugotrwa-³ym okresem przyjmowania kokainy);
– wzrost ciœnienia œródczaszkowego i napady drgawkowe (psychostymulanty obni¿aj¹ próg drgawkowy), które mog¹ doprowadziæ do œmierci – zjawisko to zachodzi w wyniku procesu hemo-dylucji w po³¹czeniu ze zmniejszonym wydziela-niem hormonu antydiuretycznego; hemodylucja jest natomiast skutkiem nadmiernego wysi³ku fi-zycznego, zaburzeñ funkcji systemu termoregula-cyjnego i nadmiernego picia wody(37,39);
– DIC (zespó³ rozsianego wykrzepiania wewn¹trz-naczyniowego) – nag³y, bardzo wysoki wzrost temperatury cia³a prowadzi do rabdomiolizy, mioglobinurii, niewydolnoœci nerek i w¹troby, a w konsekwencji do ww. zespo³u(37,39).
Przewlek³e nadu¿ywanie metlenodioksymetamfetami-ny (MDMA) zwiêksza ryzyko powstania niewydolnoœci w¹troby. Metabolity tej substancji, powstaj¹ce za po-œrednictwem cytochromu P2D6, mog¹ byæ toksyczne, je¿eli dojdzie do spadku wolnego glutationu(39).
PIŒMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: 1
1.. Jon A., Panos V.: Wspó³wystêpowanie zaburzeñ psychicz-nych u dzieci i m³odzie¿y. Current Opinion in Psychiatry 2005; 18: 429-434.
2
2.. Todd J., Green G., Harrison M. i wsp.: Defining dual diag-nosis of mental illness and substance misuse: some methodological issues. J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. 2004; 11: 48-54.
3
3.. Miles H., Johonson S., Amponsah-Afuwape S. i wsp.: Characteristics of subgroups of individuals with psychot-ic illness and a comorbid substance use disorder. Psy-chiatr. Serv. 2003; 54: 554-561.
4
4.. Ba¿yñska K., Namys³owska I., ¯echowski C.: Nadu¿ywa-nie substancji psychoaktywnych w trakcie pierwszego epi-zodu depresji. Wiadomoœci Psychiatryczne 2002; 5: 17-22. 5
5.. Regier D.A., Farmer M.E., Rae D.S. i wsp.: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990; 264: 2511-2518.
6
6.. Menezes P.R., Johnson S., Thornicroft R. i wsp.: Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illness in south London. Br. J. Psychiatry 1996; 168: 612-619.
7
7.. Cantwell R., Brewin J., Glazebrook C. i wsp.: Prevalence of substance misuse in first-episode psychosis. Br. J. Psy-chiatry 1991; 174: 150-153.
8
8.. Addington J., Addington D.: Effect of substance misuse in early psychosis. Br. J. Psychiatry 1998; 172 (supl.): 134-136.
9
9.. Dixon L.: Dual diagnosis of substance abuse in schizo-phrenia: prevalence and impact on outcomes. Schizophr. Res. 1999; 35 (supl.): 93-100.
1
100.. Lubman D.I., Sundram S.: Substance misuse in patients with schizophrenia: a primary care guide. Med. J. Aust. 2003; 178 (supl.): 71-75.
1
111.. Kokkinidis L., Anisman H.: Amphetamine psychosis and schizophrenia: a dual model. Neurosci. Biobehav. Rev. 1981; 5: 449-461.
1
122.. Javitt D.C.: Negative schizophrenic symptomatology and the PCP (phencyclidine) model of schizophrenia. Hillside J. Clin. Psychiatry 1987; 9: 12-35.
1
133.. Krystal J.H., D’Souza D.C., Madonick S., Petrakis I.L.: Toward a rational pharmacotherapy of comorbid sub-stance abuse in schizophrenic patients. Schizophr. Res. 1999; 35 (supl.): 35-49.
1
144.. Salyers M.P., Mueser K.T.: Social functioning, psycho-pathology, and medication side effects in relation sub-stance use and abuse in schizophrenia. Schizophr. Res. 2001; 48: 109-123.
1
155.. Silver H., Abboud E.: Drug abuse in schizophrenia: com-parison of patients who began drug abuse before their first admission with those who began abusing drugs after their first admission. Schizophr. Res. 1994; 13: 57-63. 1
166.. Green A.I., Tohen M.F., Hamer R.M. i wsp.: First episode schizophrenia-related psychosis and substance use disor-ders: acute response to olanzapine and haloperidol. Schiz-ophr. Res. 2004; 66: 125-135.
1
177.. Gettig J.P., Grady S.E., Nowosadzka I.: Methampheta-mine: putting the brakes on speed. J. Sch. Nurs. 2006; 22: 66-73.
1
188.. Mueser K.T., Yarnold P.R., Bellack A.S.: Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophre-nia and major affective disorder. Acta Psychiatr. Scand. 1992; 85: 48-55.
1
199.. Mueser K.T., Drake R.E., Wallach M.A.: Dual diagnosis: a review of ethiological theories. Addict. Behav. 1998; 23: 717-734.
175
2
200.. Drake R.E., Brunette M.F., Mueser K.T.: Substance use disorder and social functioning in schizophrenia. W: Mue-ser K.T., Tarrier N. (red.): Handbook of Social Functioning in Schizophrenia. Allyn and Bacon, Boston 1998: 280-289. 2
211.. Drake E., Oscher F., Noordsy D. i wsp.: Diagnosis of alcohol use disorders in schizophrenia. Schizophr. Bull. 1990; 16: 57-67.
2
222.. Wolford G., Rosenberg S., Drake E. i wsp.: Evaluation of methods for detecting substance use disorder in persons with severe mental illness. Psychology of Addictive Behav-iors 1999; 13: 313-326.
2
233.. Drake R.E., Wallach M.A.: Moderate drinking among peo-ple with severe mental illness. Hosp. Community Psychia-try 1993; 44: 780-782.
2
244.. Bowers M.B. Jr, Mazure C.M., Nelson J.C., Jatlow P.I.: Psychotogenic drug use and neuroleptic response. Schi-zophr. Bull. 1990; 16: 81-85.
2
255.. Goswami S., Mattoo S.K., Basu D., Singh G.: Substance-abusing schizophrenics: do they self-medicate? Am. J. Addict. 2004; 13: 139-150.
2
266.. Evans K., Sullivan J.M.: Dual Diagnosis: Counseling the Mentally Ill Substance Abuser. Guilford Press, New York 2001.
2
277.. Drake R.E., Mueser K.T.: Psychosocial approaches to dual diagnosis. Schizophr. Bull. 2000; 26: 105-118. 2
288.. Drake R.E., Mercer-McFadden C., Mueser K.T. i wsp.: Review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders. Schizophr. Bull. 1998; 24: 589-608.
2
299.. Ley A., Jeffery D.P., McLaren S., Siegfried N.: Treatment programmes for people with both severe mental illness
and substance misuse (Cochrane Methodology Review). Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (4): CD001088. 3
300.. Hoff R., Rosenheck R.A.: The cost of treating substance abuse patients with and without comorbid psychiatric dis-orders. Psychiatr. Serv. 1999; 50: 1309-1315.
3
311.. Blanchard J.J., Mueser K.T., Bellack A.S.: Anhedonia, posi-tive and negaposi-tive affect, and social functioning in schizo-phrenia. Schizophr. Bull. 1998; 24: 413-424.
3
322.. Salo R., Nordahl T.E., Possin K. i wsp.: Preliminary evi-dence of reduced cognitive inhibition in methamphetamine-dependent individuals. Psychiatry Res. 2002; 111: 65-74. 3
333.. Volkow N.D., Chang L., Wang G.J. i wsp.: Association of dopamine transporter reduction with psychomotor impair-ment in methamphetamine abusers. Am. J. Psychiatry 2001; 158: 377-382.
3
344.. Volkow N.D., Chang L., Wang G.J. i wsp.: Higher cortical and lower subcortical metabolism in detoxified metham-phetamine abusers. Am. J. Psychiatry 2001; 158: 383-389. 3
355.. Wright A., Walker J.: Drugs of abuse in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2001; 15: 987-998. 3
366.. McEvoy A.W., Kitchen N.D., Thomas D.G.: Intracere-bral haemorrhage and drug abuse in young adults. Br. J. Neurosurg. 2000; 14: 449-454.
3
377.. Neiman J., Haapaniwmi H.M., Hillbom M.: Neurological complications of drug abuse: pathophysiological mecha-nisms. Eur. J. Neurol. 2000; 7: 595-606.
3
388.. Mueller D., Gilden D.H.: Brown-Sequard syndrome after esophageal sclerotherapy and crack cocaine use. Neurol-ogy 2002; 58: 1129-1130.
3
399.. Kalant H.: The pharmacology and toxicology of “ecstasy” (MDMA) and related drugs. CMAJ 2001; 165: 917-928.
