……… Warszawa, dnia ………..
Imię i nazwisko studenta
……….
Numer indeksu
………
Kierunek, rok studiów, grupa
Szanowny Pan
Dr hab. Wojciech Domitrz Dziekan Wydziału Matematyki i Nauk Informacyjnych
Szanowny Panie Dziekanie,
Uprzejmie proszę o umorzenie należności za powtarzanie modułu zajęć, tj. ćwiczeń, laboratoriów, projektu* z przedmiotu ………..……….……….
Zgodnie z Regulaminem zaliczenia przedmiotu zaliczyłem ten moduł zajęć w roku akademickim 20…/20… . W roku akademickim 20…/20… przedmiot powtarzam po raz pierwszy.
………..
Podpis studenta
Potwierdzenie koordynatora przedmiotu / wykładowcy:
Potwierdzam, że student zaliczył moduł zajęć: ćwiczenia/laboratoria/projekt* do przedmiotu ……...………..…….. zgodnie z Regulaminem zaliczenia przedmiotu w roku akademickim 20…/20…. W roku akademickim 20…/20… student nie musi ponownie uczęszczać na ten moduł, żeby zaliczyć przedmiot.
………....
Podpis koordynatora/ wykładowcy
Opinia Wydziałowej Rady Samorządu Studentów
Popieram umorzenie opłat / nie popieram umorzenia opłat*
………....
Podpis Przewodniczącego WRS
Informacje dziekanatu o wysokości naliczenia:
Decyzja Dziekana:
Nie wyrażam zgody na umorzenie / wyrażam zgodę na umorzenie należności w wysokości
……….……..….*
………....
Podpis Dziekana
*niewłaściwe skreślić
