EDITORIAL <BR>Can we treat acute ischaemic stroke with carotid artery stenting?

(1)

Czy mo¿na leczyæ ostry udar niedokrwienny mózgu za pomoc¹ stentowania têtnicy szyjnej?

Can we treat acute ischaemic stroke with carotid artery stenting?

Anna Cz³onkowska, Adam Kobayashi

II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

Katedra i Zak³ad Farmakologii Doœwiadczalnj i Klinicznej, Akademia Medyczna, Warszawa

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 1 (3): 77–82

AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: prof. dr hab. med. Anna Cz³onkowska, II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, tel. +48 22 458 25 37, faks +48 22 842 40 23. e-mail: czlonkow@ipin.edu.pl

T

Teenn aarrttyykkuu³³ wwssttêêppnnyy ooddnnoossii ssiiêê ddoo ooppiissuu pprrzzyyppaaddkkuu ZZaabbiieegg sstteennttoowwaanniiaa ttêêttnniiccyy sszzyyjjnneejj wweewwnnêêttrrzznneejj uu cchhoorreejj zz p

poossttêêppuujj¹¹ccyymm nniieeddookkrrwwiieenniieemm mmóózzgguu ((ccrreesscceennddoo TTIIAA)).. CCzzyy mmoo¿¿lliiwwaa jjeesstt ppiieerrwwoottnnaa aannggiiooppllaassttyykkaa ww oossttrryymm zzeessppoollee m

móózzggoowwyymm?? –– aauuttoorrssttwwaa TToommaasszzaa DDeeppttuucchhaa ii wwsspp.. zzaammiieesszzcczzoonneeggoo ww ttyymm nnuummeerrzzee nnaa ssttrr.. 113300..

Przypadek przedstawiony na str. xxx jest bardzo inte- resuj¹c¹, choæ kontrowersyjn¹ obserwacj¹ kliniczn¹. Zo- staliœmy poproszeni przez redaktora naczelnego pisma o komentarz z punktu widzenia neurologa.

Przed 2 miesi¹cami pacjentka mia³a przemijaj¹ce na- g³e zaniewidzenie oraz os³abienie koñczyn lewych i zaburzenia czucia po lewej stronie. Stwierdzono u niej wzmo-

¿one odruchy, os³abienie czucia po lewej stronie oraz 80–90-% zwê¿enie têtnicy szyjnej po stronie odpowie- dzialnej za objawy kliniczne. Pacjentka zosta³a zakwalifikowana do zabiegu angioplastyki i stentowania têtnicy szyjnej, który mia³ byæ wykonany za 2 tyg. Po 10 dniach oczekiwania u chorej wyst¹pi³y nowe objawy neurologiczne pod postaci¹ opadniêcia lewego k¹cika ust, os³a- bienia lewej koñczyny górnej oraz zawrotów g³owy i oczopl¹su, pojawiaj¹cego siê przy zmianie pozycji cia³a.

Objawy utrzymywa³y sie przez kilka godzin i mia³y zmien- ne nasilenie w czasie. Wtedy w trybie ostrym podjêto de- cyzjê o wykonaniu zabiegu angioplastyki i stentowania.

Przedstawiany przypadek dotyczy dwóch niemal od- rêbnych zagadnieñ: stosowania zabiegów na têtnicy szyjnej w celach profilaktycznych (zapobieganie kolejnym udarom po ma³ym udarze lub przejœciowym napadzie niedokrwiennym, TIA) i stosowania tych zabiegów w ostrej fazie udaru w celu natychmiastowej poprawy kr¹¿enia i za- pobie¿enia rozwojowi ogniska niedokrwiennego.

Po pierwszym epizodzie neurologicznym (który my nazwiemy udarem, a nie TIA, gdy¿ pacjentka mia³a

utrwalone objawy neurologiczne i w tomografii komputerowej [CT] uwidoczniono ognisko za nie odpowie- dzialne), chora zosta³a s³usznie zakwalifikowana do zabiegu na têtnicy szyjnej. Zaproponowano jej angiopla- stykê i stentowanie z powodu zwê¿enia têtnicy szyjnej wewnêtrznej.

Mia¿d¿ycowe zwê¿enie têtnic szyjnych odpowiada za ok. 20% wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu, a nieleczone powoduje nawet 20% nawrotów w ci¹gu kolejnych 2 lat. Jest równie¿ istotnym czynnikiem ponow- nego wyst¹pienia epizodu niedokrwiennego po przeby- tych TIA. Nie mo¿na jednak uwa¿aæ, ¿e 20% chorych z udarem kwalifikuje siê do zabiegu. Liczba tych, którzy naprawdê spe³niaj¹ kryteria leczenia, zgodnie z obowi¹- zuj¹cymi wynikami badañ klinicznych nie przekracza 5%.

W badaniach NASCET (North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial) i ECST (European Carotid Surgery Trial) wykazano, ¿e operacje endarterektomii têt- nic szyjnych zmniejszaj¹ ryzyko wyst¹pienia powtórnego udaru. Udowodnion¹ korzyœæ odnosz¹ osoby ze zwê¿e- niem symptomatycznym powy¿ej 70%, mniejsz¹, ale zna- mienn¹, osoby ze zwê¿eniem 50–70% i zmianami œwiad- cz¹cymi o destabilizacji blaszki [1, 2]. Zabieg powinien byæ wykonany nie póŸniej ni¿ 12 tyg. od wyst¹pienia in- cydentu naczyniowego, gdy¿ wówczas korzyœci s¹ naj- wiêksze. U kobiet najlepsze rezultaty uzyskuje siê, jeœli s¹ one operowane w ci¹gu pierwszych 2 tyg. [3]. W prakty- ce pacjent powinien zostaæ poddany zabiegowi jak naj- szybciej po TIA, a po udarze gdy tylko odzyska wzglêdn¹ sprawnoœæ i rokuje powrót do pe³nej samodzielnoœci.

(2)

Angioplastyka ze stentowaniem jest metod¹ coraz szerzej stosowan¹ w profilaktyce pierwotnych i wtórnych udarów w przypadku mia¿d¿ycowo zwê¿onych têtnic szyjnych. W œwietle obowi¹zuj¹cych zaleceñ Europejskiej Inicjatywy Udarowej (European Stroke Initiative, EUSI) na razie powinno siê j¹ wykonywaæ tylko w ramach badania klinicznego, a standardem jest endarterektomia têt- nicy szyjnej [4].

Opublikowana w Cochrane Database w 2004 r. me- taanaliza badañ porównuj¹cych endarterektomiê z angioplastyk¹ nie potwierdzi³a przewagi jednej z nich w rocznej obserwacji. W analizie tej liczba udarów i zgo- nów by³y zbli¿one [5]. W 2001 r. opublikowano wyniki najwiêkszego badania z randomizacj¹, porównuj¹cego obie metody – CAVATAS (Carotid and Vertebral Translu- minal Angioplasty Study) z 3-letni¹ obserwacj¹. Mimo ¿e nie obserwowano istotnych ró¿nic w œmiertelnoœci i ryzyku wyst¹pienia udaru mózgu w perspektywie 3 lat, za- uwa¿ono, ¿e w grupie leczonej angioplastyk¹ znacznie czêœciej po roku dochodzi³o do restenozy [6]. Warto za- znaczyæ, ¿e podobny efekt utrzymywa³ siê w obserwacji 8-letniej (dane jeszcze nie opublikowane). W badaniu tym tylko u 26% chorych poddanych angioplastyce im- plantowano stenty oraz nie stosowano systemów protekcji przeciwzatorowej. W 2004 r. opublikowano wyniki badania klinicznego SAPPHIRE (Stenting and Angiopla- sty with Protection in Patients at High Risk for Endarterec- tomy) [7]. Porównywano w nim angioplastykê i stentowa- nie têtnic szyjnych z zastosowaniem protekcji z endarterektomi¹ u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, tzn. ze stwierdzanym co najmniej jednym z nastêpuj¹cych czyn- ników: ciê¿ka choroba serca, p³uc, niedro¿noœæ têtnicy szyjnej po drugiej stronie, przeciwstronne uszkodzenie nerwu krtaniowego, wczeœniejsza du¿a operacja lub ra- dioterapia szyi, restenoza po endarterektomii i wiek powy¿ej 80 lat. U pacjentów po zabiegu stentowania rza- dziej obserwowano wystêpowanie zgonów, udarów mó- zgu lub zawa³u serca do 30 dni oraz udaru mózgu po stronie zabiegu lub zgonu z przyczyn neurologicznych do roku od zabiegu. Mimo ¿e badanie to sta³o siê podsta- w¹ do rejestracji tego zabiegu angioplastyki ze stentowaniem w Stanach Zjednoczonych, jest ono bardzo kry- tykowane przez znawców problemu medycyny opartej na dowodach. Z randomizacji zosta³a wy³¹czona ponad po³owa chorych w fazie wstêpnej, arbitralnie zdyskwalifi- kowanych przez zespó³ jako nienadaj¹cy siê do stentowania lub, znacznie czêœciej – endarterektomii. Grupa badana w rzeczywistoœci ró¿ni³a siê znacznie od przeciêt- nej populacji chorych kwalifikowanych do zabiegu endarterektomii [8].

Potrzebne s¹ wiêc dalsze kontrolowane badania, z d³ugim okresem obserwacji w grupach obejmuj¹cych chorych o ró¿nym stopniu ryzyka, u których wskazane jest leczenie zwê¿eñ têtnic szyjnych. Dopiero one poka¿¹, ja- kie jest rzeczywiste miejsce angioplastyki i stentowania w profilaktyce niedokrwienia mózgu. Prowadzone s¹ obec-

nie 4 badania porównuj¹ce obie metody: ICSS (Interna- tional Carotid Stenting Study) w Europie, Kanadzie i Au- stralii (wiêcej informacji: www.cavatas.com), CREST (Ca- rotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) w Ameryce Pó³nocnej, ponadto SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy Trial) w Niemczech i EVA-3S (Endarterectomy vs. Angioplasty in Patients with Sympto- matic Severe Carotid Stenosis) we Francji [9–12].

W tym komentarzu nie ma miejsca na rozwa¿ania, kto ma wykonywaæ zabiegi na têtnicach szyjnych, ale zachê- camy wszystkich do siêgniêcia do wydanych w 2005 r. wy- tycznych amerykañskich [13]. Autorzy opracowania bardzo dobitnie podkreœlaj¹, ¿e naczynia doprowadzaj¹ce krew do mózgu s¹ odmienne ni¿ naczynia wieñcowe czy obwodowe (chocia¿ w Polsce nawet w najnowszym podrêczniku chorób wewnêtrznych têtnice szyjne s¹ sklasyfikowane jako obwodowe). Osoba wykonuj¹ca te zabiegi musi przejœæ solidne przeszkolenie w zakresie patofizjologii i anatomii kr¹¿enia mózgowego i podstaw neurologii. Zabiegi te mu- sz¹ siê odbywaæ w œcis³ej wspó³pracy z neurologami w celu oceny stanu klinicznego przed i po zabiegu.

Brak takiego przygotowania widoczny jest w prezento- wanym przypadku. Pacjentka mia³a udar, a nie TIA (o czym ju¿ pisaliœmy). Jednoczeœnie autorzy nie podaj¹ te¿, jaki by³ charakter zaniewidzenia i z której strony wyst¹- pi³o. Dziwi nas, ¿e po zabiegu nie stwierdzono nowego ogniska nawet w badaniu MRI. Objawy neurologiczne (zawroty g³owy, oczopl¹s) nie mog¹ pochodziæ z unaczy- nienia têtnicy przedniej mózgu, co sugeruj¹ autorzy. Nie ustosunkowuj¹ siê te¿ do przep³ywu przez têtnicê œrodko- w¹ mózgu, w rejonie której le¿a³o ognisko niedokrwienne widoczne w CT i MRI. Autorzy opisuj¹, ¿e po zabiegu w pe³ni ust¹pi³ deficyt neurologiczny, nie tylko ten œwie-

¿y, który sta³ siê bezpoœredni¹ przyczyn¹ wykonania zabiegu, lecz równie¿ ten stwierdzany wczeœniej (po³owicze zaburzenia czucia i zespó³ odruchowy lewostronny).

Stentowanie i angioplastyka jest metod¹ profilaktyczn¹ i na pewno nie leczy w tak szybkim tempie ubytków neurologicznych spowodowanych przez przebyty udar, dlatego te¿ nale¿y przypuszczaæ, ¿e ten stary deficyt ust¹pi³by równie¿ samoistnie. Oczywiœcie, poprawa kr¹¿enia móz- gowego na pewno zwiêksza mo¿liwoœci regeneracyjne i adaptacyjne mózgu.

Musimy sobie zdaæ sprawê, ¿e zabiegi na têtnicach szyjnych wi¹¿¹ siê z ryzykiem powik³añ (udar i nastêpo- wa niesprawnoœæ ruchowa i poznawcza). Je¿eli w da- nym oœrodku jest ono du¿e, to znacznie lepiej jest leczyæ pacjenta zachowawczo. W przypadku endarterektomii wykonywanej u pacjentów po przebytym udarze lub TIA liczba powik³añ oko³ooperacyjnych (udar mózgu, zawa³ serca, zaburzenia rytmu serca, zakrzepica ¿y³ g³êbokich,

(3)

zatorowoœæ p³ucna, zgon, uszkodzenie nerwu krtaniowego) nie powinna przekraczaæ 6%, a u chorych bezob- jawowych 3%. Ka¿dy oœrodek w kraju prowadz¹cy takie leczenie powinien mieæ jednolity, oparty o standardy miêdzynarodowe, prospektywnie wype³niany kwestionariusz, w którym zawarte s¹ dane o chorym, przebiegu zabiegu i okresie obserwacyjnym nawet do 10 lat. Tyl- ko taki rejestr i rzetelne dane (niezale¿nie od wyników badañ klinicznych) pozwol¹ pacjentowi wybraæ odpo- wiedni oœrodek, a lekarzom w ci¹gu nastêpnych lat od- powiedzieæ na pytanie, która metoda jest lepsza: stenty czy endarterektomia. Rejestr podnosi te¿ jakoœæ œwiad- czonych us³ug.

Stosowania angioplastyki z zak³adaniem coraz to no- woczeœniejszych stentów i neuroprotekcji nie da siê obecnie ograniczyæ (chocia¿ powinno) tylko do badañ klinicznych. Metody te s¹ dopuszczone do stosowania w wielu krajach. W takiej sytuacji rejestr jest wiêc istotnym pó³œrod- kiem. Obowi¹zkiem lekarzy jest jednak prowadzenie kontrolowanych badañ klinicznych, gdy¿ nie mo¿na dopuœciæ do sytuacji, w której nie bêdzie obiektywnych dowodów na skutecznoœæ szeroko stosowanej metody leczniczej. Obec- nie pokusa, aby zaniechaæ klasycznych operacji na rzecz niezwykle atrakcyjnych dla lekarza i pacjenta nowocze- snych zabiegów wewn¹trznaczyniowych, zw³aszcza w leczeniu zwê¿eñ têtnic szyjnych, jest bardzo du¿a. Wydaje siê zatem, ¿e teraz jest ostatnia chwila, w której mo¿na rzetel- nie porównaæ obie metody [14].

Uznaliœmy za s³uszne, aby procedura stentowania têt- nic szyjnych, jako niepotwierdzona w badaniach klinicznych, by³a finansowana w latach 2003–2005 w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo-Naczyniowego POLKARD, a wyniki za- biegów by³y starannie monitorowane. Kwestionariusz zosta³ opracowany na podstawie formularza u¿ywanego w badaniu klinicznym ICSS dziêki uprzejmoœci prof. Mar- tina M. Browna i jest dostêpny na stronie internetowej www.cavatas.com. Mimo ¿e procedura ta od bie¿¹cego roku jest finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) uwa¿amy, ¿e rejestr w Polsce powinien byæ utrzy- many. Z tak¹ inicjatyw¹ zwrócimy siê do oœrodków wykonuj¹cych zabiegi na têtnicach szyjnych, a prowadzenie tej dokumentacji bêdzie czêœci¹ programu POLKARD. Mo¿e wype³nianie kwestionariuszy jest uci¹¿liwe, ale to jest po- trzeba chwili.

U omawianej pacjentki zabieg zosta³ wykonany ju¿

w chwili, gdy kolejny udar by³ w okresie ewolucji. Pierw- sz¹ nasz¹ uwag¹ jest to, ¿e zabieg wykonano bez wykonania tomografii komputerowej (CT) g³owy. Zabieg mia³ poprawiæ kr¹¿enie mózgowe, usuwaj¹c mia¿d¿ycowe zwê¿enie têtnicy i zapobiec mikrozatorom. CT mózgu jest wymogiem przed zabiegami maj¹cymi na celu

udro¿nienie têtnicy. Przede wszystkim pozwala na wyklu- czenie krwotoku do mózgu i innych przyczyn mog¹cych powodowaæ podobne zaburzenia (np. guz mózgu). Fakt zwê¿enia têtnicy nie przekreœla mo¿liwoœci wyst¹pienia krwotoku (zmiany w têtnicach szyjnych s¹ niemal tak samo czêste w udarze niedokrwiennym, jak i krwotocznym) lub mo¿liwoœci wyst¹pienia innych schorzeñ. Po drugie, zabiegów udra¿niania niezale¿nie od metody nie wyko- nuje siê w trybie ostrym, gdy jest ju¿ widoczne rozleg³e ognisko niedokrwienne w CT. Grozi to wyst¹pieniem krwotoku do mózgu w wyniku gwa³townej reperfuzji.

Autorzy równie¿ nie precyzuj¹, w jakim czasie od pocz¹tku objawów zabieg zosta³ wykonany. Co do leczenia w ostrej fazie udaru, to jedynym skutecznym leczeniem wg standardów EUSI, a tak¿e zgodnie z aktualnymi wytyczny- mi American Heart Association (AHA) i American Stroke Association (ASA), oraz American College of Chest Physi- cians (ACCP), jest obecnie tromboliza do¿ylna z zastoso- waniem rekombinowanego aktywatora plazminogenu (al- teplazy) [4, 15, 16]. W badaniu NINDS (National Institu- te of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Stu- dy), gdzie lek podawano w dawce 0,9 mg/kg m.c. do 3 godz. u chorych poni¿ej 80. roku ¿ycia, odnotowano ko- rzystny wp³yw na sprawnoœæ i poprawê stanu neurologicznego po 3 mies., co utrzymywa³o siê równie¿ po roku obserwacji [17]. Badanie to sta³o siê podstaw¹ rejestracji tego leku w Stanach Zjednoczonych w 1996 r., w Niem- czech w 2000 r., na terenie innych krajów Unii Europej- skiej, w Islandii, Norwegii i Szwajcarii w 2002 r., a w Pol- sce w 2003 r. W kilku innych badaniach z u¿yciem alteplazy nie uzyskano tak korzystnych wyników, ale badania te ró¿ni³y siê od oryginalnego protoko³em. Istnieje wiele przeciwwskazañ do leczenia trombolitycznego. Najwiêk- szym ograniczeniem w stosowaniu alteplazy jest okno te- rapeutyczne i obecnoœæ w CT ogniska niedokrwiennego.

W doœwiadczonych oœrodkach najwy¿ej 10% chorych z udarem niedokrwiennym mo¿e otrzymaæ lek.

P

Prrzzeecciiw ww wsskka azza an niia a d doo d doo¿¿yylln neeg goo lleecczzeen niia a rrtt--P PA A

• krwotok œródmózgowy w badaniu tomografii komputerowej;

• czas trwania objawów d³u¿szy ni¿ 3 godz. od ich wyst¹pienia;

• niewielki deficyt neurologiczny lub deficyt szybko ustê- puj¹cy przed w³¹czeniem leczenia;

• udar mózgu oceniany jako ciê¿ki w badaniu przed- miotowym (np. iloœæ punktów w skali udarowej NIH (NIHSS) <25 pkt) lub radiologicznym;

• udar mózgu rozpoczynaj¹cy siê napadami drgawko- wymi;

• kliniczne objawy krwotoku podpajêczynówkowego, nawet bez charakterystycznych zmian w tomografii komputerowej;

(4)

• leczenie heparyn¹ w ci¹gu 48 godz. poprzedzaj¹cych wyst¹pienie udaru mózgu oraz czas kaolinowo-kefali- nowy (APTT) d³u¿szy ni¿ górna granica normy labora- torium;

• przebyty udar mózgu u chorego ze wspó³istniej¹c¹ cu- krzyc¹;

• przebyty udar mózgu w ci¹gu ostatnich 3 mies.;

• liczba p³ytek krwi mniejsza ni¿ 100 000/mm³;

• skurczowe ciœnienie têtnicze >185 mmHg lub rozkur- czowe >110 mmHg lub agresywne leczenie utrzymu- j¹ce ciœnienie w granicach wy¿ej wymienionych warto- œci (leki podawane do¿ylnie);

• glikemia <50 lub >400 mg/dl;

• stwierdzona skaza krwotoczna;

• INR >1,6;

• m.in. przy doustnym leczeniu przeciwzakrzepowym, np. warfaryn¹ lub acenokumarolem;

• czynne b¹dŸ niedawno przebyte krwawienie zagra¿a- j¹ce ¿yciu;

• przebycie krwotoku wewn¹trzczaszkowego lub podejrzenie œwie¿ego krwotoku;

• podejrzenie krwotoku podpajêczynówkowego lub stan po przebytym krwotoku podpajêczynówkowym z têt- niaka;

• przebyte lub czynne uszkodzenie oœrodkowego uk³adu nerwowego (np. choroba nowotworowa, têtniak, przebyte zabiegi operacyjne z otwarciem czaszki lub krêgos³upa);

• retinopatia krwotoczna, np. w przebiegu cukrzycy (zaburzenia widzenia mog¹ wskazywaæ na retinopatiê krwotoczn¹);

• ostatnio przebyty (w ci¹gu 10 poprzedzaj¹cych dni) urazowy zewnêtrzny masa¿ serca, poród, ostatnio przebyte nak³ucie naczynia krwionoœnego niedostêp- ne dla ucisku (np. ¿y³y podobojczykowej lub szyjnej);

• bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia;

• ostre zapalenie trzustki;

• udokumentowana choroba wrzodowa przewodu po- karmowego w ci¹gu ostatnich 3 mies., ¿ylaki prze³y- ku, têtniak, malformacja têtniczo-¿ylna;

• nowotwór o wysokim ryzyku krwawienia;

• ciê¿ka choroba w¹troby z niewydolnoœci¹ w¹troby, marskoœci¹, nadciœnieniem wrotnym;

• du¿y zabieg operacyjny lub rozleg³y uraz w ci¹gu ostatnich 3 mies.

Próbuje siê te¿ stosowaæ trombolizê dotêtnicz¹ w przypadkach zamkniêcia pocz¹tkowych odcinków têt- nic mózgowych. Jedynym lekiem, który uzyska³ korzystne wyniki w kontrolowanych badaniach klinicznych jest prourokinaza. W badaniach PROACT i PROACT II wykazano, ¿e w leczeniu niedro¿noœci têtnicy œrodkowej mózgu do 6 godz. od wyst¹pienia objawów dotêtnicze podanie leku czêœciej prowadzi do rekanalizacji i poprawy stanu klinicznego po 90 dniach [18, 19]. Prourokinaza nie jest

jednak szeroko stosowana, poniewa¿ mo¿e ulec konwer- sji do mniej skutecznej, mniej selektywnej i w zwi¹zku z tym zwiêkszaj¹cej ryzyko krwotoku urokinazy. Du¿o szerzej stosowana alteplaza, podawana dotêtniczo wymaga jeszcze potwierdzenia skutecznoœci i bezpieczeñstwa w badaniach klinicznych, ale wydaje siê, ¿e takie jej zastosowanie mo¿e pozwoliæ na wyd³u¿enie okna terapeutycz- nego do 6 godz. w przypadku ostrej niedro¿noœci têtnicy œrodkowej mózgu i nawet do 7–9 przy zamkniêciu têtni- cy podstawnej, równie¿ w skojarzeniu z leczeniem do¿yl- nym [20, 21]. Du¿o nowych danych pojawia siê na temat tzw. sonotrombolizy. W 2004 r. opublikowano wyniki drugiej fazy badania CLOTBUST (The Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultraso- und and Systemic t-PA Trial), gdzie alteplazê zastosowa- no razem z ci¹g³¹ stymulacj¹ falami ultradŸwiêkowymi u chorych z ostr¹ niedro¿noœci¹ têtnicy œrodkowej mózgu do 3 godz. od wyst¹pienia udaru [22]. Chocia¿ wyniki tego badania s¹ obiecuj¹ce, to metoda ta wymaga dal- szych badañ. Prowadzone s¹ obecnie badania nad apa- ratem do mechanicznej embolektomii wewn¹trznaczy- niowej MERCI, tzw. korkoci¹giem [23]. Badane te¿ s¹ nowe leki trombolityczne, np. desmoteplaza czy zmodyfi- kowana cz¹steczka altepazy [24].

Zastosowanie angioplastyki i stentowania têtnicy szyjnej w opisywanym przez autorów przypadku klinicznym mo¿na okreœliæ jako metodê niestandardow¹. An- gioplastyka ze stentowaniem têtnicy szyjnej pe³ni wa¿n¹ rolê w profilaktyce nawrotów udarów, ale rola zabiegu w okresie ewolucji udaru jest niepewna. Poniewa¿ en- darterektomia ci¹gle jest metod¹ uznawan¹ za z³oty standard w leczeniu zwê¿eñ têtnic szyjnych pragnê ode- s³aæ czytelników do raportu Amerykañskiej Akademii Neurologii. O korzyœciach z zabiegu endarterektomii w ci¹gu pierwszych 24 godz. w udarze w fazie ewolucji pi- sz¹ tak: przeprowadzono 4 badania klasy IV. W 3 z nich obserwowano poprawê neurologiczn¹ w 81–93% przy- padków. W jednym oœrodku pooperacyjny udar lub zgon wyst¹pi³y a¿ u 20% chorych. Badania te by³y ma³e, nie mia³y obiektywnej oceny stanu neurologicznego (...) Eksperci uwa¿aj¹, ¿e konieczne s¹ dalsze badania i nie rekomenduj¹ tej metody leczenia [25]. W literaturze spotykane s¹ przypadki zastosowania angioplastyki ze stentowaniem têtnicy szyjnej w ostrym okresie [26]. Opi- suj¹c seriê 38 przypadków Zaidat i wsp. wskazali, ¿e iloœæ powik³añ przy wczesnej angioplastyce i stentowa- niu (zgon, krwotok œródmózgowy, udar niedokrwienny, ciê¿kie zaburzenia krzepniêcia, krwotoki pozaczaszko- we) w ci¹gu pierwszych 24 godz. wynios³a 16%, a jeœli nie liczyæ pacjentów, u których przyczyn¹ udaru by³o rozwarstwienie têtnicy szyjnej i zwê¿enie po radioterapii, iloœæ powik³añ siêga³a 21% [27]. W innej serii 25 chorych, opisanej przez Jovina i wsp., zaobserwowano, ¿e 12% z nich zmar³o w trakcie hospitalizacji po zabiegu (2

(5)

z powodu rozleg³ego udaru niedokrwiennego z niedro¿- noœci¹ têtnicy œrodkowej mózgu po stronie zabiegu, 1 z powodu zapalenia p³uc i posocznicy). Ponadto u 1 pacjenta wyst¹pi³ bezobjawowy krwotok œródmózgowy i u 1 rozwarstwienie têtnicy szyjnej wewnêtrznej dystalnie od za³o¿onego stentu. W tej samej grupie zaobserwowano,

¿e tylko 48% chorych by³o sprawnych po 30 dniach od zabiegu [28]. Nie mo¿na jednak œciœle okreœliæ, czy powik³ania by³y zwi¹zane z samym zabiegiem, czy te¿ kon- sekwencj¹ wczeœniejszego udaru, dlatego jeœli metoda ta ma byæ stosowana w podobnych przypadkach, to potrzebne s¹ równie¿ kontrolowane badania w celu oceny jej skutecznoœci i bezpieczeñstwa.

Dok³adna diagnostyka przed udarem jest niezbêdna.

Obejmuje ona zarówno naczynia (angiografia, angio-MR, angio-CT, USG), jak i mózg (CT, MRI). Zamkniêciu têtni- cy szyjnej mo¿e towarzyszyæ zator w pocz¹tkowym odcin- ku têtnicy œrodkowej mózgu. W takim przypadku samo poszerzenie têtnicy szyjnej nie poprawi stanu pacjenta.

Je¿eli udar jest w trakcie ewolucji, konieczna jest ocena zmian w mózgu, najlepiej za pomoc¹ rezonansu magne- tycznego z opcj¹ perfuzyjn¹ (daje informacje o obszarze strefy niedokrwienia) i dyfuzyjn¹ (daje informacje o obszarze ju¿ uszkodzonej tkanki). Je¿eli obszar zaburzonej perfuzji jest wiêkszy od obszaru uszkodzenia, to istnieje szansa, ¿e poprawa kr¹¿enia uchroni przed powiêkszeniem siê udaru. W cytowanych przypadkach w obrazie CT lub MRI by³y tylko bardzo niewielkie zmiany niedokrwienne. Wa¿ne jest te¿ zahamowanie aktyw- noœci p³ytek. Nie jest to takie proste, gdy¿ abcyksymab okaza³ siê niebezpieczny we wczesnej fazie udaru (poda- wany do 6 godz. od pierwszych objawów u osób z ma³y- mi zmianami lub bez zmian w CT). Doœwiadczenia z zastosowaniem stentów z powolnym uwalnianiem leku ha- muj¹cego rozplem œródb³onka w naczyniach mózgowych (sirolimus lub paklitaksel) s¹ na razie bardzo sk¹pe [29].

Nie ma jednak, co nale¿y podkreœliæ, ¿adnych przekonu- j¹cych danych opartych na kontrolowanych badaniach wielooœrodkowych dotycz¹cych bezpieczeñstwa i skutecz- noœci takiego postêpowania.

Nasze w¹tpliwoœci w opisywanym przypadku budzi ocena morfologii zwê¿enia i stopnia zwê¿enia, klasyfiko- wanego na podstawie przep³ywu. Okrê¿ny kszta³t, a tak-

¿e stopieñ i równomierne wysycenie zwê¿enia wskazuje raczej na to, ¿e jest to raczej uwapniona blaszka mia¿- d¿ycowa. Przedstawiony przez autorów wynik badania dopplerowskiego wskazuje, ¿e stopieñ zwê¿enia wynosi 70–79%, nie 80–90%, a do pe³nej oceny brakuje sto- sunku szczytowego przep³ywu skurczowego w têtnicy szyjnej wewnêtrznej i wspólnej [30]. Jednoczeœnie nie ma danych dotycz¹cych charakteru blaszki mia¿d¿yco- wej, co równie¿ mo¿e mieæ znaczenie przy podjêciu de- cyzji o wykonaniu zabiegu [31, 32]. Nie podano te¿

stopnia zwê¿enia mierzonego metod¹ NASCET w badaniu angiograficznym, pozwalaj¹c¹ na du¿o dok³adniej- sze jego okreœlenie ni¿ w badaniu dopplerowskim [1].

Autorzy pisz¹, ¿e prawa przednia têtnica mózgu wype³- nia siê przez kr¹¿enie oboczne (têtnica ³¹cz¹ca przednia) z lewej têtnicy przedniej mózgu. Widaæ, ¿e w nie- wielkim stopniu wype³nia siê przy podaniu kontrastu do prawej têtnicy szyjnej, jednak do pe³nej oceny kr¹¿enia obocznego konieczne jest badanie z lewej têtnicy szyjnej lub przezczaszkowe badanie dopplerem, poniewa¿ istot- na jest te¿ ocena kr¹¿enia obocznego przez têtnicê oczn¹ i têtnicê ³¹cz¹c¹ tyln¹.

Takich przypadków, jak prezentowany tutaj, bêdzie na pewno wiêcej, gdy¿ rozwój technik wewn¹trznaczyniowych postêpuje gwa³townie. Jednak musimy byæ œwiadomi, ¿e jest to leczenie eksperymentalne, do które- go nale¿y podchodziæ z rozwag¹, po wykonaniu pe³nej diagnostyki i rzetelnego badania neurologicznego, oce- nie ryzyka i spodziewanych korzyœci dla pacjenta.

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445–453.

2. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379–1387.

3. Rothwell PM, Eliasziw SA, Gutnikov SA i wsp. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363: 915-924.

4. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. Europe- an Stroke Initiative recommendations for stroke management – update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337.

5. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2.

6. CAVATAS Investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1729-1737.

7. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, i wsp. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Eng J Med 2004; 351: 1493-1501.

8. Dente K. Experts divided over caotid stenting for stroke prevention. Lancet Neurology 2006; 5: 24.

9. Featherstone RL, Brown MM, Coward LJ i wsp. International Carotid Stenting Study: Protocol for a randomised clinical trial comparing carotid stenting with endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosis. Cerebrovasc Dis 2004; 18: 69-74.

10. Hobson RW II. CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial): backgro- und, design, and current status. Semin Vasc Surg 2000; 13: 139-143.

11. Ringleb PA, Kunze A, Allenberg i wsp. The Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy Trial. Cerebrovasc Dis 2004, 18: 66-68.

12. EVA-3S Investigators. Endarterectomy vs. Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Ca- rotid Stenosis (EVA-3S) Trial. Cerebrovasc Dis 2004; 18: 62-65.

13. Connors JJ III, Sacks D, Furlan AJ i wsp. Training, competency, and credentialing standards for dia- gnostic cervicocerebral angiography, carotid stenting, and cerebrovascular intervention: a joint statement from the American Academy of Neurology, the American Association of Neurological Sur- geons, the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, the American So- ciety of Neuroradiology, the Congress of Neurological Surgeons, the AANS/CNS Cerebrovascular Section, and the Society of Interventional Radiology. Neurology 2005; 64: 190-198.

(6)

14. Hobson RW II, Brott TG, Roubin GS i wsp. Carotid artery stenting: meeting the recruitment chal- lenge of a clinical trial. Stroke 2005; 36: 1314-1315.

15. Adams H, Adams R, del Zoppo G i wsp. Guidelines for the early managementof patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update. A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2005; 36: 916-921.

16. Albers GW, Amarenco P, Easton JD i wsp. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;

126: 483S-512S.

17. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. N Eng J Med 1995, 333: 1581-1587.

18. del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, i wsp. PROACT: A phase II randomized trial of recom- binant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. Stroke 1998; 29: 4-11.

19. Furlan AJ, Higashida RT, Wechsler L, Gent M, i wsp. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II Study: a randomized controlled trial. JAMA 1999, 282: 2003-2011.

20. Zaidat OO, Suarez JI, Sunshine JL i wsp. Thrombolytic therapy of acute ischenic stroke: correlation of angiographic recanalization with clinical outcome. Am J Neuroradiol 2005, 26: 880-884.

21. IMS Study Investigators. Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke 2004, 35: 904-12.

22. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC i wsp. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Eng J Med 2004, 351: 2170-2178.

23. Smith WS, Sung G, Starkman S i wsp. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI Trial. Stroke 2005, 36: 1432-1440.

24. Hacke W, Albers G, Al.-Rawi Y i wsp. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS):

a phase II MRI-based 9-hour windowacute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005, 36: 66-73.

25. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T i wsp. Carotid endarterectomy – an evidence-based review:

Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Acade- my of Neurology. Neurology 2005, 65: 794-801.

26. Geisler BS, Rother J, Kucinski T i wsp. Emergency carotid artery stenting in persistent hemody- namic deficit associated with severe carotid stenosis. Am J Neuroradiol 2005, 26: 549-552.

27. Zaidat OO, Alexander MJ, Suarez JI i wsp. Early carotid artery stenting and angioplasty in patients with acute ischemic stroke. Neurosurgery 2004, 55: 1237-1243.

28. Jovin TG, Gupta R, Uchino K i wsp. Emergent stenting of extracranial internal carotid artery oc- clusionin acute stroke has has a high revascularization rate. Stroke 2005, 36: 2426-2430.

29. Abou-Chebl A, Bashir Q, Yadav JS. Drug-eluting stents for the treatment of intracraal athero- sclerosis. Stroke 2005, 36: e165-e168.

30. Sidhu PS, Allan PL. Ultrasound assessment of internal carotid artery stenosis. Clin Radiol 1997, 52: 654–658.

31. Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP i wsp. Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischaemic stroke in patients with sym- tomatic carotid stenosis. Stroke 2000, 31: 615-621.

32. Leahy AL, McCollum PT, Feeley TM i wsp. Duplex sonography and selection of patients for carotid endarterectomy: plaque morphologyor luminal narrowing? J Vasc Surg 1988, 8: 558-562.