Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1, 2
114
Jak wynika z danych Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2001 r. na œwiecie z powodu udaru mózgu zmar³o 5,5 mln osób, tj. ka¿de 1,5 zgonu na tysi¹c mieszkañców spowodowane by³o udarem. Powoduje to,
¿e udar mózgu jest trzeci¹ przyczyn¹ zgonów w ogóle – po zawa³ach serca i nowotworach. Polska w statystykach WHO zajmuje 3. miejsce pod wzglêdem zgonów, któ- rych przyczyn¹ jest udar mózgu – po Rumunii i Wê- grzech. Z szacunkowych obliczeñ wynika, ¿e w Polsce rocznie rozpoznaje siê od 6 do 8 tys. udarów mózgu spowodowanych zwê¿eniem têtnicy szyjnej lub krêgowej.
Ca³kowita liczba pacjentów, którzy przebyli udar niedo- krwienny mózgu w wyniku zwê¿enia têtnicy szyjnej jest nieznana, podobnie jak nie jest wiadoma liczba osób, które maj¹ istotne zwê¿enie têtnicy szyjnej i potencjalnie s¹ zagro¿one udarem mózgu. Z przytoczonych danych wynikaj¹ dwie przes³anki:
1) w Polsce nie przywi¹zuje siê wystarczaj¹cej wagi do wyszukiwania osób ze zwê¿on¹ têtnic¹ szyjn¹ lub krê- gow¹, mimo ¿e s¹ nieinwazyjne metody (Doppler, CT, MRI), które znakomicie nadaj¹ siê do wykonywania badañ przesiewowych, zw³aszcza w populacji obci¹-
¿onej wysokim ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo- -mózgowo-naczyniowych;
2) odsetek chorych poddanych zarówno operacyjnemu, jak i coraz czêœciej przezskórnemu leczeniu zwê¿eñ têtnic szyjnych jest zbyt ma³y, co tak¿e jest konsekwen- cj¹ problemu poruszonego wy¿ej.
Endarteriektomia chirurgiczna by³a do niedawna uwa¿ana za z³oty standard leczenia zwê¿enia têtnicy szyj-
nej. W trzech badaniach z randomizacj¹ (NASCET, ESCT, ACAS) wykazano bezspornie jej wiêksz¹ skutecznoœæ nad leczeniem zachowawczym, zarówno u chorych objawo- wych, po przebytym ju¿ udarze mózgu lub TIA (transient ischemic attack, przejœciowy napad niedokrwienny), jak i z bezobjawowym zwê¿eniem têtnicy szyjnej [1–3]. Jak jednak wynika z wy¿ej wymienionych badañ, metoda chi- rurgiczna jest obci¹¿ona 3–6% ryzykiem wyst¹pienia po- wa¿nego powik³ania, jakim jest udar mózgu. Problemem pozostaje te¿ oko³ooperacyjne uszkodzenie nerwu twa- rzowego oraz niedostêpnoœæ dla chirurga wysoko po³o-
¿onych, wewn¹trzczaszkowych zwê¿eñ têtnicy szyjnej we- wnêtrznej. Dlatego te¿ szukaj¹c alternatywy dla chirurgii, rozpoczêto zabiegi angioplastyki balonowej, a wkrótce potem implantacji stentów do zwê¿onych têtnic szyjnych.
Pierwszy na œwiecie zabieg angioplastyki têtnicy szyjnej wykona³ Mathias w 1979 r., w kolejnych latach zaczêto wykonywaæ zabiegi implantacji stentów [4]. W Polsce pierwsze zabiegi implantacji stentów do têtnic szyjnych wykonano w roku 1997. Z uwagi na niebezpieczeñstwo oko³ozabiegowych niedokrwiennych udarów mózgu, wy- wo³anych przez urywaj¹ce siê fragmenty skrzepliny i blaszki mia¿d¿ycowej sta³o siê jasne, ¿e nale¿y zastoso- waæ takie urz¹dzenia, które zabezpieczy³yby centralny uk³ad nerwowy pacjenta i zwiêkszy³y bezpieczeñstwo pro- cedury. W ten sposób narodzi³a siê idea systemów neu- roprotekcyjnych, wy³apuj¹cych oderwane fragmenty blaszki mia¿d¿ycowej i skrzeplin. Pierwszy zabieg implan- tacji stentu do têtnicy szyjnej z zastosowaniem systemu nueroprotekcyjnego (przeciwzatorowego) wykonano w 1990 r. (Theron) i od tego czasu stopniowo systemy
Angioplastyka têtnic szyjnych w zapobieganiu udarom mózgu – stanowisko kardiologa interwencyjnego
Carotid artery stenting in stroke prevention – an interventional cardiologist’s standpoint
Adam Witkowski
Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, Warszawa
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1, 2: 114–116
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: angioplastyka têtnic szyjnych, systemy protekcyjne, endarteriektomia, udar mózgu.
K
Keeyy wwoorrddss:: carotid artery stenting, protection systems, endarterectomy, stroke.
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: doc. dr hab. n. med. Adam Witkowski, Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 812 41 64, faks +48 22 343 45 06, e-mail: witkowski@hbz.pl
Debata/Debate
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1, 2 115
Witkowski A. Zwê¿enia têtnic szyjnych – stanowisko kardiologa interwencyjnego
neuroprotekcji, dystalnej i, rzadziej, proksymalnej, sta³y siê standardem w zabiegach przezskórnego poszerzania têtnic szyjnych [5]. Doprowadzi³o to do wyraŸnego zmniejszenia czêstoœci wystêpowania udarów i spowodo- wanych nimi zgonów w opisanej serii ponad 12 tys. za- biegów poszerzania têtnic szyjnych, tak u chorych obja- wowych, jak i bezobjawowych [6]. W badaniu z rando- mizacj¹ CAVATAS wykazano porównywaln¹ skutecznoœæ i bezpieczeñstwo zabiegów angioplastyki balonowej w stosunku do endarteriektomii chirurgicznej u pacjen- tów ze zwê¿eniem têtnicy szyjnej [7]. Jednak do prawdzi- wego prze³omu dosz³o po opublikowaniu wyników bada- nia SAPPHIRE [8]. By³o to pierwsze badanie z randomi- zacj¹ porównuj¹ce endarteriektomiê chirurgiczn¹ i za- biegi implantacji stentów z systemami neuroprotekcji dy- stalnej (Angioguard, CORDIS) u chorych o du¿ym ryzyku leczenia chirurgicznego. Pacjenci kwalifikowani do tego projektu badawczego musieli albo mieæ zwê¿enie têtnicy szyjnej ≥50%, które wczeœniej by³o przyczyn¹ objawów neurologicznych lub nieme klinicznie (bezobjawowe) zwê¿enie przekraczaj¹ce 80% œwiat³a. Za³o¿enie staty- styczne badania (non-inferiority) zosta³o spe³nione: z³o-
¿ony pierwszoplanowy punkt koñcowy (zgon/zawa³ ser- ca/udar mózgu) wyst¹pi³ po 30 dniach obserwacji u 5,8% pacjentów poddanych stentowaniu i 12,6% pa- cjentów po endarteriektomii chirurgicznej (p=0,0047).
Jednak ca³kowita ró¿nica sprowadza³a siê do znamien- nie rzadszego wystêpowania zawa³ów serca w grupie stentu. Po roku obserwacji liczba zgonów by³a nadal po- równywalna w obu grupach, ale udary z têtnicy szyjnej poddanej leczeniu nie wyst¹pi³y w ogóle u pacjentów, którym implantowano stent i u 3,3% chorych poddanych endarteriektomii (p=0,03). Co wydaje siê bardzo cieka- we, wyraŸn¹ korzyœæ z implantacji stentu odnieœli przede wszystkim chorzy bezobjawowi (9,9% vs 21,5%, p=0,02, stent vs endarteriektomia), a nie uwidoczni³a siê ona u pacjentów z objawami neurologicznym poprzedzaj¹cy- mi leczenie zabiegowe (16,8% vs 16,5%, p=NS, stent vs endarteriektomia). Z tego prawdopodobnie wynika fakt,
¿e mimo zastosowania systemu neuroprotekcyjnego cho- rzy objawowi nadal stanowi¹ grupê obci¹¿on¹ wiêkszym ryzykiem zabiegu implantacji stentu, prawdopodobnie z uwagi na niestabiln¹ strukturê blaszki mia¿d¿ycowej, która mo¿e ulec fragmentacji w czasie przeprowadzania urz¹dzenia protekcyjnego przez zwê¿enie têtnicy szyjnej.
Byæ mo¿e zastosowanie w wybranych przypadkach syste- mów protekcji proksymalnej (PARODI, MOMA) rozwi¹¿e ten problemu. Po roku obserwacji w badaniu SAPPHIRE prze¿ycie bez wyst¹pienia zgonu, udaru mózgu lub zawa-
³u serca by³o lepsze w grupie stentowanej (11,9% vs 19,9%, p=0,048). Uszkodzenie nerwu twarzowego nie wyst¹pi³o u ¿adnego pacjenta zakwalifikowanego do im- plantacji stentu, natomiast rozpoznano je u 4,6% cho- rych leczonych chirurgicznie (p=0,006). Istotnie czêœciej pacjenci po endarteriektomii wymagali ponownego za-
biegu z uwagi na nawrót zwê¿enia (0,6% vs 4,0%, p=0,04, stent vs endarteriektomia).
Po zakoñczeniu rocznej obserwacji w badaniu SAP- PHIRE Amerykañska Agencja Nadzoru (FDA) dopuœci-
³a w kwietniu 2004 r. wykonywanie zabiegów implan- tacji stentów do têtnic szyjnych u pacjentów o du¿ym ryzyku endarteriektomii chirurgicznej na terenie USA, a w sierpniu tego samego roku oficjalnie zosta³ zare- jestrowany i dopuszczony do komercyjnej sprzeda¿y pierwszy stent przeznaczony do implantacji w têtnicach szyjnych i pierwszy system neuroprotekcyjny. W Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie uwzglêdnia do chwili obecnej w katalogu œwiadczeñ zabiegu implan- tacji stentu do têtnicy szyjnej z u¿yciem systemu neuro- protekcyjnego. Tego typu zabiegi finansowane s¹ b¹dŸ z programu POLKARD 2003–2005, b¹dŸ po uzyska- niu indywidualnej zgody terenowego oddzia³u NFZ.
Wobec wspomnianej wy¿ej skali problemu i zagro¿e- nia, jakim s¹ udary mózgu, tê sytuacjê nale¿a³oby jak najszybciej zmieniæ.
Podsumowuj¹c, mo¿na powiedzieæ, ¿e z powodu za- gro¿enia udarem mózgu u pacjentów ze zwê¿on¹ têtni- c¹ szyjn¹ i zbyt ma³¹ liczb¹ wykonywanych w Polsce tak endarteriektomii chirurgicznych, jak i przezskórnych za- biegów angioplastyki, obie metody nale¿y traktowaæ komplementarnie i obie bez w¹tpienia powinny byæ re- komendowanymi sposobami leczenia zwê¿onych têtnic szyjnych, ale:
1) stent z systemem neuroprotekcyjnym jest mniej urazo- wy;
2) stent z systemem neuroprotekcyjnym daje mniejszy lub w najgorszym razie podobny odsetek powik³añ co endarteriekotmia;
3) stent z systemem neuroprotekcyjnym daje trwa³y efekt odleg³y, pacjenci rzadziej wymagaj¹ kolejnego zabie- gu rewaskularyzacji w porównaniu z leczeniem chi- rurgicznym;
4) stent z systemem neuroprotekcyjnym niesie mniejsze ryzyko u pacjentów przed leczeniem kardiochirurgicz- nym (pomosty aortalno-wieñcowe, wymiana zastaw- ki) oraz z ciê¿kimi chorobami wspó³istniej¹cymi;
5) mo¿liwe jest wykonanie jednoczasowego zabiegu an- gioplastyki têtnic wieñcowych i têtnicy szyjnej w jednej pracowni hemodynamicznej przez jednego operato- ra, co jest korzystne dla pacjenta i zapobiega tak¿e wyd³u¿onemu okresowi hospitalizacji;
6) pacjenci zwykle wybieraj¹ stent – a ich preferencje te¿
odgrywaj¹ wa¿n¹ rolê.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid ste- nosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991; 325: 445-453.
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1, 2
116
Witkowski A. Zwê¿enia têtnic szyjnych – stanowisko kardiologa interwencyjnego
2. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-1387.
3. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymp- tomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273: 1421-1428.
4. Mathias K, Mittermayer C, Ensinger H i wsp. Perkutane katheterdilatation von karotisstenosen.
Rofo Fortschr Geb Roentgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1980; 133: 258-261.
5. Theron J, Courtheoux P, Alachkar F i wsp. New triple coaxial catheter system for carotid angio- plasty with cerebral protection. AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11: 869-874.
6. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent re- gistry. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 259-266.
7. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Ver- tebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001: 357:
1729-1737.
8. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE i wsp.; Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterec- tomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004; 351: 1493-1501.
