Zbiór prac z kliniki lekarskiej Uniwersytetu Lwowskiego. Z. 4 /

}

( - •

t' 1, - , j“ »

* /

■ ' f ,

1 > . ; i *■•

' r ' 7 ■

■t* . V - 1

' ',1

^ fe-' '/■ • H

. . . . \

■’■■. i- i '- '’' '^h",

i

■‘ i . f ! u -

■' .

f.:?. .\v V , ' ■ 7 : . -

v ; ‘ ^

. H ,

I ': : ; ,

■ /- '(-' ‘

■ f

■//■

.f'4- H i

!■ ■'

' li

. N. • ' l •■■

I

• H...

'■^y

m ⁸ xi

H}OSO

ZBIÓR PRAC

Z KLINIKI LEKARSKIEJ

-r*

t . .

l

UNIWERSYTETU LWOWSKIEGO

POD DYREKCYĄ

Prof. Dra A. GLUZINSKIEGO.

ZESZYT IV.

KRAKÓW.

DRUKAENIA UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO

pod zarządem Józefa Filipow skiego,

1904.

■ :k - ir -.' - ' ' ' f

A

r'r< V- tł.

; :--t- .

■ •);

'.-A f ■-"-«>' .

a"- ■• r i S * ^ ę -

■■ ' W " ■

••f5^; ■

*• ł

P ^ ® ™ A ’ > A V | i ; * % S - i f i

'•-- ;'-, :■; ^v- '. ;'

; ' ' ' t ^ - . : V u V i ź - v ' v , ' V ' ‘ . 7 : >'•«' ••' '■ - f ' - ^ : . ' - j ' ' i ' - .

'.V' '^a:^v' '^ .- y '. ';

I ' % ' ■' ''r.A ^a'

/ i g g e t j ^ w

s

SPIS RZECZY.

I.

II.

m.

IV.

V.

VI.

o myastenii, napisai Dr. Roman Rencki, str. 1— .=17.

Surowica rozpuszczająca ciałka białe krwi, otrzymana z chorego dotkniętego białaczką (Leueaemia lymphatica). (Tymczasowe do­

niesienie), podał Dr. Maryan Franke, str. 38—40.

0 stosowaniu leczniczem żelatyny w krwotokach i tętniakach, podał Dr. Henryk Berger, str. 41— 67.

0 wpływie miesiączkowania na czynność żołądka, podał Dr. Wi- tołd Ziembicki, str. 58—69.

0 tak zwanem »typhus diagnosticums, podał Dr. Stanisław Eliasz Radzikowski, str. 70—76.

Oznaczenie ilości azotu i białka w treści żołądkowej w celu roz­

poznawania raka żołądka (t. zw. metoda Salomona), podał Dr. Ma­

rek Reichenstein, str. 77—83.

-SS>-

o myastenii.

NapisaJ l)i‘. Roman Rencki,

asyslent kliniki.

E rb^ ) pierwszy zwrócił uwagę na odrębną postać cho­

robową, która, aczkolwiek ma pewne podobieństwo do pora­

żeń opuszkowych, przebiegiem klinicznym i właściwymi sobie objawami —zasadniczo się od nich różni. W r. 1878 na Zje­

ździć neurologów niemieckich wspomina on o 3 przypadkach chorobowych, które określa jako „nowy, prawdrpodobnie opuszkowy, zbiór objawów.“ Cechowały się te przypu"'ki opadnięciem powiek, nużeniem się mięśni żwaczy, osłabie­

niem mięśni karku, nadto osłabieniem języka i kończyn, trudnością w połykaniu, oraz zaburzeniami w zakresie gór­

nego odcinka n. twarzowego.

W kilka lat później podobny przypadek opisał O p p o n - heim^); dotyczył on sługi 29 1. liczącej, u której choroba zakończyła się po 2Yj letniem < trwaniu śmiercią Badanie drobnowidowe mostu Varola, rdzenia przedłużonego i pacie­

rzowego, nerwów i mięśni nie wykazało żadnych zmian.

Autor ten wykazał, że przed Erbem W i l k s już w r. 1870 ogłosił podobny zbiór objawów klinicznych u chorej, u któ­

rej rozpoznawano pierwotnie histeryę. Wśród objawów utrud­

nionego oddechu chora ta umarła w przeciągu kilku godzin, b E r b : Archiy f. Psychiatrie. T. IX.

b O p p e n h e im H.: Ueber einen Fali von chronischer progres- siver Bulbarparalyse ohne analomiscben Befund. (Virchow’s Archiv CV1II; ref. Virchov’s Jahresbericbt XXII str. lfS4).

Prof. Dr. Autoni Glu/.iński 1

I.

li.

a dokładne badanie makro- i mikroskopowe narządu nerwo­

wego dało wynik zupełnie ujemny.

Odtąd coraz częściej ogłaszają autorowie podobne przy­

padki, jak E i s e n l o h r, Shaw, B e rn h ar d t, .1 o 11 y, Go l d- f l a m , H o p p e , R e m a k , a G o 1 d f l a m s) zbierając dotych­

czasowe i swoje 3 nowe spostrzeżenia w doskonałej monografii

„Ueber einen scheinbar heilbaren bulbilrparalytischen Symp- tomencomplex mit Betheiligung der Extremitaten“ daje nam już dokładnie opracowany obraz kliniczny tej choroby.

G o l d f l a m pierwszy dosadnie podniósł nadmierne nużenie się mięśni, jako jeden z najważniejszych objawów chorobo­

wych, oraz zmienność i w.ahania w nasileniu sprawy cho­

robowej .

Dzięki pracom wspomnianych autorów, oraz coraz licz­

niej ogłaszanym nfiwym przypadkom P i n e l e s a ^ ) , St r ue m- p e l l a “), Soł dera*' , ' , R o u x a ^ ) F a j e r s z t aj n a *), Ko - j e w n i k o f f a 8), K a 1 i s c h e r a i®), S i 1 b e r m a r k a ii), Mu r-

r 1 e g o Sai3i ) g e r a ' ® ) , U n v e r r i c h t a i * ) , E u l e n - b urgai 5) j M o n t e s a n o 1®). I I o f f m a n na K. M e n d e -

*) Deutsche Zeischrift fiir Neryeii heilkunde 1893. T. IV.

■*) Jahrbucher fur Psychiatrie T. IH. Z. 2 i 8.

Ueber die asthonisclie Buiharparalyse, Deutsche Zeitschr. fiir Neiwenheilk. VIH.

Neiirol. Centralbl. 1894, Nr. l.ó.

Ibidem.

0 [jorażeniii aslenicziiem. (Ga.z lek. Nr. 13, 1893).

”) Zwei Fiille von astenisclier llulbar(i;uMlyse D. Zeitschrift fur Neweriheilk. T. IX.

'“) Neurol. Centralbl. Nr. 23 IStKi.

") Ibidem Nr. (1 I8<)7, 'h Ibidem.

“ ') Ibidem 1898. .\r. 6.

'b Ueber krankhafle Muskelermiidharkei 1 ^Myastbenie). (Centralbl.

f. inner. Med. 1898 Nr. 14).

Ein Fali voii Myasthenia pseudoparalytica gravis etc. (Deulscli.

rned. Wocbschr. Nr. 1. 1898l.

‘ ‘'i Neurol. Centralbl. Nr. 12. 1899.

' ‘ ) Ibidem Nr. 13.

la**) i innych, obraz kliniczny coraz więcej zyskiwał na przejrzystości i dokładności. Znamy obecnie nie tylko zbiór objawów chorobowych, oraz ich szczeg-óły, lecz także dokła­

dny przebieg tego cierpienia tak, że rozpoznanie myastenii nie przedstawia już dziś wielkich trudności.

To też i niejeden z zaliczanych dotąd do myastenii przy­

padków wypadnie nam prawdopodobnie jeszcze wykluczyć (E r ba, B e r n h a r d ta, K a l i s c h e r a , K o s t e c k i j a itp,).

O wiele mniejsze posiadamy wiadomości o podstawie anatomicznej tej choroby pomimo, że nie brak już dość po­

kaźnej liczby badań anatomicznych tak układu nerwowego, jak i mięśniowego. ( Wi l k s , O p p o n h e i m . Mayer**) , T o b y Cohn**), Vi d al - Ma r i n e s c o *'), Murri **) , Se ­ nator**). W typowych przypadkach nie znajdowano za­

zwyczaj żadnych zmian tak w narządzie nerwowym jak mięśniowym; w innych wykazano je tak niejednostajne i drobne, że nie pozwalają one na wyciąganie, wniosków co do umiejscowienia i rodzaju zmian anatomicznych. Jeśli do­

damy do tego po raz pierwszy stwierdzone w r. b. zmiany patologiczne w mięśniach przez C. We i g e r t a * * ) w przy­

padku Laque r a * * ) , to widzimy jak niedostateczne mamy wiadomości o przyrodzie choroby i jak niezbędne są dalsze badania w tym kierunku.

Ta nieświadomość podstaw anatomicznych była i jest powodem chaosu, jaki panuje w nazwach nadanych tej cho­

robie. I tak Wi l ks - (/. c.) wspomina o histeryi, E r b {l. c.) Em f’ all von Myasthenia pseudoparalytica gravis. (Neur. Gen- tralbl. Nr. I. 1901.).

*®) Neurol. Ceutrbl. 189ł, sir. H98.

Ibidem 1897. Nr. 15.

Ibidem.

Ibidem 1898. Nr. 6.

Astheiiiselie Lahraung, Albutnosiirio u. multiple Myclome, Beri. kl Wocli. 1899, Nr. 8.

’ ■*) l'athologisc.h-anatomischer Beitrag zur >Erb’schen Krankheit<

Myasthenia gravis. (Neurol. Centraibl. 1901. Nr. 1.9.

Ueber die Erb’sche Krankheit. Ibidem.

neuen wahrscheinlieh bulbiiren Syrnptornenconiplex“ ; O p p e n- he i i n (l. c.) nadaje jej nazwę; „Bulbarparalyse ohne ana- tomischen Befund“ ; G i o l d f l a m (l. c.) „Ein seheinbar heilbarer bulbarparalytischer Symptomencoinplex“ ; S t r u e m -

■pel l „asthenische Bulbarparalyse“ , J o l l y f"/. „Myasthe- nia gravis pseudoparalytica“ ; F a j e r s z t a j n; „porażenie aste- niezne“ ; M u r r i S e h u’l tze zwą ją „chorobą Erba“ , inni „porażenie opuszkowe typu E r b - G r o l d f l a m “

Oceniając trudności dobrania dziś nazwy trafnej i ści­

śle naukowej, użyliśmy w opisanym przez nas przypadku nazwy ogólnikowej „ m y a s t e n i a “ , która nie przesądzając jeszcze tła anatomicznego, ani jego umiejscowienia, określa nam nużenie i wyczerpywanie się siły mięśniowej, jako je ­ den z najważniejszych objawów chorobowych, który naj­

więcej charakteryzuje wspomnianą chorobę. Nazwę tę uważa za najodpowiedniejszą U n v e r r i c h t (l. c.).

Przystępujemy obecnie do podania szczegółowej histo- ryi choroby, odnoszącej się do przypadku myastenii,, spo­

strzeganego w r. 1899 w klinice lekarskiej prof. Dra G 1 u- z i ń s k i e g o .

D. B z Demianowa, żona wyrobnika, przyjęta na klinikę lekar­

ską 21 maja 1899 r.

Rodzice chorej zmarli; przyczyny ich śmierci podać nie umie.

Jedyna siostra jej ma być zupełnie zdrową Chora do czasu wystąpie­

nia objawów obecnej choroby zawsze była zdrową, z wyjątkiem jakiejś osutki skórnej przed kilku laty, która pojawiła się po kąpieli; wówczas nie gorączkowała i cierpienie to szybko bez żadnego leczenia ustąpiło.

Miesiączkuje prawidłowo od 17 -go roku życia.

Od trzech lat zamężna, rodziła dwukrotnie, poród i połóg prze­

biegały bez żadnych powikłań. Oboje dzieci zmarły w pierwszycli mie­

siącach życia. Przyczyny ich śmierci i)liżej określić nie umie; na skó­

rze ich żadnych nieprawidłowości nie zauważyła. Nie roniła. Mąż ma być zupełnie zdrowym.

Obecna choroba rozpoczęła się dość nagle przed ośmiu tygo­

dniami. Podczas kłótni u d e r z o n o j ą r ę k ą s i l n i e w k a r k ; nie

Zur Lehre von der Erb’schen Krankheit. (Deutsch. Zeitsclirift.

fiir Neryenheilkunde T. 18).

5

straciła wówczas wcale przytomności, ale doznawała w tej okolicy sil­

nego bólu, który utrzymywał się jeszcze długo w nocy. Nazajutrz po obudzeniu się bólu tego już nie odczuwała, natomiast zauważyła z d w a j a n i e s i ę p r z e d m i o t ó w . Podwójne to widzenie utrzymywaó sie miało przed południem, ustąpiło zaś popołudniu i nie pojawiło się przez następnych dwa dni. Trzeciego dnia popołudniu wróciło wspo­

mniane zdwajanie się obrazów i odtąd utrzymywało się bez przerwy przez trzy tygodnie; po trzech tygodniach zupełnie znikło. Wówczas dopiero zauważyła chora pewną o c i ę ż a ł o ś ć p o w i e k ; powieki górne opadały tak, źe z trudnością i niezupełnie mogła je unosić, a opadnię­

cie to było znaczniejsze po stronie lewn>j. W mowie nie zauważyła żadnych nieprawidłowości, natomiast zapytywana wspomina o t r u- d n o ś c i p r z y g r y z i e n i u t w a r d s z y c h p o k a r m ó w (chlebal. Po­

łykanie pokarmów miało być prawidłowo. Przy końcu 4-go tygodnia choroby wystąpiło ogólne o s ł a b i e n i e r ó w n o c z e ś n i e w k o ń c z y ­ n a c h g ó r n y c h i d o l n y c h . Chodzenie wyczerpywało chorą łatwo lak, że przy przejściu niewielkiej przestrztmi nogi jej omdlewały, m u­

siała kilkakrotnie odpoczywać, a po każdym wypoczynku znowu mogła odbywać dalszą drogę Siła kończyn górnych tak dalece zmalała, ze chora, otworzywszy drzwi od chaty, nie była w stanie ich za sobą przymknąć. Osłabienie to w kończynach występowało przy ruchach rano i popołudniu i było większe wieczorom, niż w godzinach przed­

południowych, — większe gdy chora musiała więcej pracować, a mniej wypoczywała. Osłabienie to nie każdego dnia liyło jednakowe. Były dnie lepsze, w których chora czuła się silniejszą i mogła nawet przez cały przeciąg dnia pracować, a były i dnie gorszo, w których osła­

bienie kończyn był<> tak znaczne i tak łatwo się pojawiało, ze chora nie mogła się żadną robotą zajmować i zmuszona była siedzieć lub leżeć. Bólów w kończynach nie miała żadnych, jedynie tylko dozna­

wała uczucia znużenia i ociężałości. Objawy poivyższe utrzymują się do chwili przyjęcia chorej do kliniki.

Przez cały przeciąg stanu chorobowego ule miała ani dreszczów ani uczucia gorączki. Nie miewa bólów ani zawrotów głowy, nie kaszle;

nie ma duszności, ani bicia serca. Łaknienie dość dobre; stolec regu­

larny. Mocz oddaje prawidłowo,

S t a n o b e c n y . Dnia 21—22 kwietnia 1899. Chora wzrostu śre- dniegOj dość silnie zbudowana, odżywienie mierne, waży 52 klg. Świa­

domość w zupełności utrzymana, pojętność dość mała.

Skóra blada, ciepłota ciała 36 6. Kości bez zmian;- nigdzie w nich ani zgruliień, ani bolesności nie znaleziono.

M i ę ś n i e w o g ó l n o ś c i d o b r z e r o z w i n i ę t e , j ę d r n e ; z a ­ n i k ó w s t w i e r d z i ć n i e m o ż n a . Gruczoły na karku drobne, mię- kie, niebolesne.

Czaszka • ymoli-yczna, przy opukiuaniu i obmacywaniu nigdzie nici)-leśna Porost wJosów prawidłowy. Twarz bez życia, sprawia wra­

żenie senności chorej. Zakończenia n. trójdzielnego niebolesne. We­

zwana, marszczy, czoło bardzo mało. O b i e p o w i e k i g ó r n e o pa d n i e te. więcej po stronie lewej. Szerokość szpary powiększonej pra­

wej wynosi 4 nim., lewej H nini. Chora jest w stanie unieść nieco powieki; te jednakowoż rychło opadają do dawnego stanu. Zamykanie powiek łatwe. Po kilkurazowem wykonaniu ruchów powiekami nużą się one szybko, poczem opadnięcie ich staje się większem, niż było po- przi-dnio a szpary powiekowe stają się węższe. Po krótkim kilkumi­

nutowym wypoczynku powraca dawna zdolność poruszania powiekami.

Opadnięcie powiek wśród obserwacyi całodziennej zachowuje się nieje­

dnakowo. Najmni jsze jest po obudzeniu się ze snu i w godzinach rannych ; w tym też czasie i nużenie się powiek przy ruchach jest mniejsze. Popołudniu powieki opadają więcej, a koło godziny 5 - tej prawie stykają się z sobą (p. ryc. I).

Znużenie powiek przy ruchach daleko szybziej występuje o tej porze, aniżeli b\ło przedpołudniom. Opadnięcie powieki na oku lewem zawsze jest większe, niż na oku prawem.

Gałki O-Cziie jednako głęboko osadzone, nie wysadzone nadmier­

nie, r u c h y g a ł e k o c z n y c h możliwe we wszystkich kierunkach, lecz n a d z w y c z a j o g r a n i c z o n e , a więcej na oku lewem, niż pra.

wem. Łatwiej zwraca je chora na zewnątrz ku stronie lewej, aniżeli ku dołowi. Drżenia gałek (nystagmns) wykazać nie można.

Obie źrenice równo szerokie, oddziałują dobrze na światło i na konwergencyę. Podwójnego widzenia niema; p o k i l k u r a z o w e m b a ­ d a n i u o d d z i a ł y w a n i a ź r e n i c n a ś w i a t ł o , bezpośrednio jedno po drugiem. s z y b k o s ł a b n i e ta r e a k e y a , wreszcie prawie zupeł­

nie ustaje, by znowu po kilkuminutowym wypoczynku powrócić. Wzrok chorej ma być dobry, przeszkadza jej jednak przy patrzeniu w dal opadnięcie powiek. Oczy łzawią. Odruchy: spojówkowy i rogówkowy utrzymane. Badanie wziernikiem rvykazuje Vp = 5/5., VI 5/6 Im; na dnie oka wybitniejszych zmian nie znaleziono (Dr. B e d n a r s k i ) .

Oba fałdy nosowo-policzkowe jednako zaznaczone, ale dość płyt­

kie; kąty ust iia równej wysokości, przekrzywianie ust w prawą i lewą stronę możliwe, odbywa się jednak z pewną trudnością i w dość ma łych granicach.

Błona śluzowa warg blado różowa. W a r g i przymknięte, g r u b e , m i ę s i s t e , wykonują łatwo wszystkie ruchy, nużą się jednak dość szybko. Gwizdanie chorej się nie udaje, gasi natomiast zapaloną świecę z łatwością kilka razy. D r ż e n i a w ł ó k i e n ko w e g o m i ę ś n i t w a r z y a n i w a r g w y k a z a ć n i e m o ż n a .

Zęby zdrowe; język wilgotny, lekko obłożony, wysunięty ku

przodowi, nie zbacza, a po krótkiej chwili zaczyna drżeć i cofa sie zwolna ku tyfowi. U m i ę s i e n i e j ę z y k a p r a w i d ł o w e , z a n i k u n i e p r z e d s t a w i a , ruchy języka swobodne we wszystkich kierun­

kach. Znaczniejszego osłabienia mięśni szczęki dolnej wykazać nie mo­

żna, chora żuje dość dobrze, połyka łatwo pokarmy płynne i stałe.

Rycina I.

Błona śluzowa gardła zaczerwieniona. Języczek zwisa w dół, dotyka­

jąc p .dstawy języka, przy fonacyi z początku dość żywo się porusza i tylko mało się nuży. Odruch gardzielowy utrzymany. W ymowa cho- rej wyraźna bez podźwięku nosowego. Mięśnie krtaniowe znużenia nie okazują. Powonienie, smak, słuch prawidłowe.

Głowa ustawiona w położeniu prawidłoweni. Ruchy czynne ułową wykonuje chora z początku z łatwością we wszystkich kierun-

8

kach. wkrótce jednakowoż występuje widoczne z n u ż e n i e i o s ł a ­ b i e n i e m i ę ś n i k a r k u . Występuje ono jeszcze wyraźniej, gdy chorej każemy pokonywać opór ręki, jaki slawiamy wśród wykonywania po­

lecanych jej ructiów. Chora skarży się na ból w karku przy podno­

szeniu głowy ku górze; ruchy bierne karku nie bolesne.

Stos kręgowy prosty, kręgi szyjne przy ucisku nieco bolesne.

K l a t k a p i e r s i o w a prawidłowo długa, dobrze wysklepiona, nigdzie nie bolesna. Oddecbanie równe, typ oddechu obojczykow y, od­

dechów 2 i na minutę. Drżenie prawidłowe. Odgłos wypukowy wszę­

dzie jawny w granicach prawidłowych; granice płuc ruchome. Szmery oddechowe pęcherzykowe, przy wdechu od czasu do czasu świsty.

Uderzenie koniuszkowe s e r c a w piąlym przestworze między­

żebrowym, na wewnątrz sutka, dość oporne. Rozmiary stłumienia serca prawidłowe. Tony czyste. Tętno regularne, dobrze napięte, 76.

B r z u c h lekko zapadnięty, nie bolesny, powłoki wiotkie. W ą ­ t r o b a macalna na jeden palec poniżej łuku żebrowego, niebolesna;

ś l e d z i o n a m a c a l n a , nie bolesna, nieco twardsza, wypukiem ozna­

czona sięga od 9-go żebra do łuku, do linii pachowej środkowej..

Kończyny dolne bez obrzęków.

M i ę ś n i e k o ń c z y n g ó r n y c h i d o l n y c h dobrze rozwinięte, z a n i k ó w ż a d n y c h w y k a z a ć n i e m o ż n a ; ucisk na mięśnie nie bolesny. Pomiary wykonane na kończynie lewej i prawej różnicy nie wykazują. Siła kończyn górnych dość mała; oznaczona siłomierzem, wynosi na ręce prawej 15 kig., na lewej 20 klg. Tak pojedyncze, jak i złożone ruchy kończyn górnych cliora wykonuje z łatwością. Uderza .jednakowoż n a d z w y c z a j n a i c h ł a t w o ś ć n u ż e n i a s ię . Zrazu wykonuje chora polecone jej ruchy dość energicznie, wkrótce powol- niej, wreszcie ustaje. Na wezwanie podnosi ohie kończyny górne z ła­

twością do poziom u; po kilkunastu sekundach ręce poczynają drżeć, a po upływie dwóch minut opadają w dół; ponowna próba całkowitego icli podniesienia do poziomu nie udaje się już wcale. Udaje się je­

dnakowoż już po dwuminutowym wypoczynku. Zupełnego porażenia wśród wykonywania ruchów nie mogliśmy osiągnąć; szereg prób siły mięśniowej rąk. oznaczonej siłomierzem, daje następujący obraz:

Ręka prawa: 15, 12, 7, 5, 5, 5, 6, 5, 4, 4, 3, 3, 3, 3, 3, 3, 2.

. lew a: 20, 19, 17, 14, 13, 8, 7, 7, 10, 6, 10, 8, 6, 6, 6, 6, 5, 7, 5, 5. 5, 5, 4.

Po trzechminutowym wypoczynku siła ręki (irawej wynosiła 10 klg., lewej 11 klg.

Więcej złożone ruchy kończyn górnych, jakii' np. i hora wyko­

nuje przy jedzeniu, powodują również, a nawet szybciej, zupełne znu­

żenie lak. że chora nie może wkrótce donieść łyżki do ust, a musi chwilę odpoczywać.

TIW

wm

Sita ruchowa kończyn dolnych nieco zmniejszona. I tu również po krótkiej pracy mięśniowej występuje szybkie znużenie i wyczerpa­

nie mięśniowe Przy pokonywaniu oporu, jaki stawianiy podczas zgi­

nania kończyny w stawie kolanowym, występuje rychło znaczne osta- bienie sity mięśniowej tejże kończyny, a po dwóctf minutach wyczer­

panie jest prawie zupełne. Chód chorej prawidłowy, niezborności rucliów wykazać nie można. Po jednej minucie chora skarży się na omdlewa­

nie w kończynach, po trzech minutach chód ociężały, chora powłóczy stopami; po siedmiu minutach wyczerpanie siły ruchowej jeszcze wi­

doczniejsze, a przy obracaniu się chora się ctiwieje. Jest w stanie cho­

dzić do 11-tu minut, potem żąda odpoczynku. Zupełnego porażenia aż do iipadnięcia nie mogliśmy wywołać. Po kilkuminutowym wypoczynku znowu powraca siła kończyn. Jeszcze wybitniej występują objawy znu­

żenia i wyczerpania mięśniowego przy ciiodzeniu po schodach, które przedstawia chorej daleko więcej trudności, niż po równinie. Pierwsze :-!() schodów idzie chora tam i napowrót dość łatwo, nie przytrzymując się poręczy; zauważaliśmy jednak, że łatwiej jej wstępować, aniżeli powracać na dół. Przy próbie drugiej, bezpośrednio zaraz po pierw­

szej, skarży się chora na uczucie omdlewania nóg i ból w krzyżach.

Przy dalszych zauważyć można wybitną ociężałość, a chora pomaga sobie, opierając się jedną ręką o poręcze, drugą na przedniej stronie uda. Wreszcie, nie podtrzymywana, upada. Zejście ze scliodów po znu­

żeniu jest niemożliwe. Chora, powróciwszy do sali. przez kilka godzin nie mogła opuścić łóżka. Skoro znużenie nie było tak znaczne, powra­

cała siła ruchowa kończyn dolnych po krótkim upływie czasu (10 do 15 minut).

P r z y b a d a n i u m i ę ś n i p r ą d e m p r z e r y w a n y m zauwa­

żyliśmy pewne zmiany w niektórych ich gromadach. I tak zauważy­

liśmy szybkie, już po 2-gim lub 8-ciin skurczu znużenie mięśni zginaczy rak, jak: jle x o r siMimis, flexor commun. profimdus, hiceps. Tężec, wy­

wołany wśród przechodzenia silnego prądu przerywanego, wkrótce usta­

wał. Mięśnie; interossei i opponens pollieis również łatwo się nużą. Na­

tomiast mięśnie; irachialis internus, pecłorałes kurczą się dobrze, a wy­

bitnego znużenia stwierdzić nie mogliśmy. Mięśnie wyprostne kończyn górnych zachowywały się dość prawidłowo. Mięśnie kończyn dolnych dają słabe skurcze nawet na silny prąd przerywany i wyczerpują się szybko. Nerw twarzowy po obu stronach daje wybitne skurcze, przy- czein nie zauważono większego nużenia się mięśni (15—20 skurczów).- Zwracając uwagę, o ile nużenie się jednej gromady mięśniowej wpływa obniżające na gromady inne. wpływu wybitnego nie zauważyliśmy.

P n i e n e r w o w e n i g d z i e n i e o k a z u j ą b o l e s n o ś c i . O d r u c h y k o l a n o w e p r a w i d ł o w e .

P r o f. Dr. Autoni G lu ziń sti 2

C z u c i e dotyku, bólu, temperatury zmian nie przedstawia. M o c z i s t o l e c oddaje prawidłowo.

Mocz wysycony, c. g. 10.S4, nie zawiei a białka i cukru. Chlorki prawidłowe.

W stolcu rąierna ilość śluzu, a pod drobnowidem obok składni­

ków prawidłowych jajka cianki (tridweepkalus dispar), oraz glisty ludzkiej (asearis lumbricoides).

K r e w . Ciałek czerrwonych 3,560.000, ciałek białych 8000. Hgl 70“/o, w preparatach barwionych barwikiem E b r l i c h a znaleziono mi- krocyty, a stosunek ciałek białych następujący:

Neutrofilne: 6ó“/o.

Lim focyty: 2?7o, Przejściowe: l ' “ o, Eozynocblonne: 6'.3‘’/(,.

Polecono chorej leżenie w łóżku, dyetę posilną i na wewnątrz Sol. arsenie. Fowleri.

26-go maja. Stan bdzgorączkowy (36'7“).

Opadnięcie powiek utrzymuje się, zmiany w ruchomości gałek ocznych, jak poprzednio. Podwójnego widzenia niema. Chora skarży się na bóle głowy, t r u d n o ś ć p r z y ż u c i u p o k a r m ó w t w a r d ­ s z y c h , u t r u d n i o n e p o ł y k a n i e Oddechów 22, tętno 76. Objawy znużenia kończyn utrzymują się.

•31-go maja. Ogólny stan nie zmieniony; w godzinach popołu­

dniowych skarży się chora na z a p a d a n i e j ę z y k a ku t y ł o w i i trudność w przyjmowaniu pokarmów, większą niż poprzednio. Żucie pokarmów stałych znacznie utrudnione, połykanie pokarmów płynnych w pierwszej chwili się udaje, po wykonaniu jednak kilku ruchów po­

łykowych c h o r a z a k r z t u s z a s i ę , p o k a r m y w r a c a j ą n o s e m, Chora nie opuszcza łóżka; stolec zaparty.

Ilość moczu na, dobę 1200 ctm.® Mocz barwy w inowo ■ żółtej, oddziałuje silnie kwaśno, c. g. 1027. Cukru ani pentoz niema, białka, peptonu ani mucyny nie zawiera. Chlorki w ilości = 0'8557„ Naci. fo- sforany 0 1 7 o Pj 0^; kwas m oczowy 0-0r)7„. Kreatynina, indykan w zwiększonej ilości, urochrom prawidłowy. K w a s m l e k o w y o b e ­ c ny . Heakcya diazowa i acetonowa wypada ujemnie. Barwików: krwi i żółci wykazać nie można. Pod drobnowidem stwierdzono liczne duże przybłonki płaskie, ułożone w płatach, nieliczne ciałka wypocinowe, ki-yształki szczawianu wapniowego.

1-go czerwca. Podmiotowo czuje się chora silniejsza, może prze­

chadzać się po pokoju.

3-go czerwca. C h o r a c z u j e s i ę z n a c z n i e l e p i e j , zwłaszcza w godzinach przedpołudniowych. Popołudniu stwierdzono większą sze­

rokość szpar powiekowych, o b i e s z p a r y r ó w n o s z e r o k i e . Po­

11

karmy stale spożywa łatwiej, zjada na obiad cala pieczeń cielęcą, przy żuciu jednak występuje znużenie mięśni żuchwy, które zmusza chorą do wypoczynku. P ł y n n e p o k a r m y p o ł y k a d o b r z e , n i e z a ­ c h ł y s t u j e s i ę w c a l e .

f-g o czerwca. Po bezsennej nocy znużenie ogólne łatwiej wy­

stępuję, niż dnia poprzedniego. Opadnięcie powieki już wczas rano większe, co przeszkadza chorej w patrzeniu.

7-go czerwca. Chota spała dobrze, rano czuje się lepiej i silniej­

sza, niż C-go czerwca,

11-go czerwca. Krwawienie z nosa dość obfite. Stan ogólny po­

gorszył się. Chora skarży się na bóle gardła i bóle w plecach. K r ę g i s z y j n e p r z y u c i s k u b o l e s n e , również bolesny nieco ucisk na mięśnie grzbietowe. Przy zginaniu czynnern głowy ku przodowi ma po­

jawiać się ból w karku, którego nie stwierdzamy przy ruchach bier­

nych. Chora siedząc na łóżku p o c h y l a t u ł ó w ku p r z o d o w i a g ł o w a o p a d a ku k l a t c e p i e r s i o w e j . Utrzymanie głowy w po- zycyi prawidłowej przez czas dłuższy niemożliwe. W zakresie siły mię­

śniowej kończyn stwierdzić się daje szybkie jej wyczerpywanie, a chora tego dnia nie opuszcza łóżka W gardle nieznaczne zaczerwienienie nie, żytowe. Stan bezgorączkowy. Tętno 72. Oddechy przyspieszone, 28 na minutę.

16 go czerwca. Chora czuje się lepiej, przechadza się, chwilami jednak stan ogólny pogarsza się. Czoło marszczy nieco lepiej, niż da­

wniej. Opadnięcie powieki utrzymuje się, szpara powiekowa prawa szersza, niż lew a; szerokość prawej wynosi 6 m m , lewej 5 mm. Na wezwanie podnosi chora szybko powieki, te jednakowoż wkrótce opa­

dają tak, że wnet szerokość szpary powiekowej prawej wynosi 4 mm., lewej 3 mm. Fałd nosowo-policzkowy po obu stronach jednako zazna­

czony, język wysunięty ku przodowi po chwili lekko się trzęsie. Ruchy języka łatwe we wszystkich kierunkach, znużenie jego przy ruchach stwierdzić się daje popołudniu. Głowa utrzymuje się w położeniu pra- widłowem, nie opada ku przodowi.

Siła kończyn górnych, oznaczona sitomierzem, w ynosi:

po stronie prawej . • . . . 26 klg. po lewej 38 klg.

po 12 ściśnięciach siłomierza . 5 » » > 10 »

po 20 » > . 5 > > » 7 *

Wkrótce następuje wyczerpanie całej kończyny górnej tak, że kończyna zaczyna opadać, a chora kończynę tę podtrzymuje ręką.

Fo 5-ciu min. wypoczynku siła kończyny prawej 20 klg, lewej 30 klg.

Fo dalszych 5-ciu minutach: » > » 36 » > 34 » Po 10 -ciu min. wypoczynku » » » 35 » » 37 » Chora chodzi łatwiej, aniżeli dawniej, a wyczerpywanie się siły mięśniowej kończyn dolnych występuje później. Na schody o 16-tu sto­

pniach wstępuje z początku z łatwością, i dopiero przy 7-inym razie występuje znużenie, chora pomaga sobie, opierając się rękami na prze­

dnich powierzchniacli ud i domaga się wypoczynku. Przy 8 - mej pró­

bie wejścia na schody z trudnością i ociężale się podnosi, po raz 9-ty nie jest już w stanie wstąpić na 1-szy schód. D a l s z e c h o d z e n i e pp r ó w n i p r z e z p e w i e n j e s z c z e c z a s m o ż l i w e .

17-go lipca. Stan ogólny, jak dnia poprzedniego. Szpary powie­

kowe węższe popołudniu, aniżeli rano. Ruchomość gałek również gor­

sza popołudniu. Rano w y s t ą p i ł o p o d w ó j n e w i d z e n i e , k t ó r e u t r z y m y w a ł o s i ę p r z e z p r z e c i ą g d w ó c h g o d z i n .

19-go czerwca. Opadnięcie powiek znaczne, ruchy gałek ocznych popołudniu tak znacznie we wszystkich kierunkach upośledzone, że o c z y p r a w i e n i e r u c h o m o w j e d n e m p o ł o ż e n i u s i ę u t r z y mu j ą . Źrenice oddziaływują dobrze na światło i akomodacyę

Dnia tego badano zachowanie się mięśni prądem przerywanym i sporządzono kilka myogramów Badania te nie wykazywały wśród dość długiego tetanizowania mięśni odczynu myastenicznego. Krzywe otrzymywane myografem, nie różniły się ż początku wcale od prawi"

dłowych pomimo długiego szeregu wywoływanych skurczów tężcowych m. zginaczy przedramienia. Dopiero po dłuższym upływie czasu (około 15-tu minut), przy ponownych próbach nasilenie skurczów, stało się mniejsze, pomimo, że siła prądu zawsze pozostawała ta sama, a skurcze słabsze. Widzimy to na załączonej rycinie (ryc. II), poró­

wnując ją z myogramem mięśni zdrowych (ryc. 111).

Jak z powyższych spostrzeżeń wynika, cieipienie nie okazywało stanowczego zwrotó ku pogorszeniu. Stwierdziliśmy tylko zmienność w nasileniu choroby; po krótkotrwałej poprawie nastawały dnie gor­

sze i na odwrót. Stanowczego zwrotu ku poprawie również nie zauwa­

żyliśmy, pomimo stosowania leczenia. Polegało ono na przestrzeganiu u chorej trwałego spokoju, posilnej dyecie, podawaniu arsenu, prze­

tworów żelaza, wreszcie strychniny.

Na żądanie chorej wypisaliśmy ją z kliniki dnia 22-go czerwca 1899 r. Dnia poprzedniego przy ponownem badaniu znaleźliśmy nastę­

pujący stan;

21-go czerwca. Wyraz twarzy, jak w dniu przyjęcia chorej do kliniki. Obustronne opadnięcie powiek: szpara powiekowa lewa węższa, niż prawa. Powieki podnosi chora z trudnością i to na chwilę, gdyż szybko opadają.

Ruchy gałek ocznych we wszystkich kierunkach znacznie upo­

śledzone, podwójnego widzenia niema. Oddziaływanie źrenic prawidłowe.

Fałdy nosowo - policzkowe zaznaczone jednakowo po obu stro­

nach. Na twarzy dostrzedz można od czasu do czasu d r g a w k i (tic.)- Wargi bez zaników, przymknięte; język mięsisty, wysunięty prosto ku

13

przodowi po chwili zaczyna drżeć i cofa się ku tyłowi; ruchy jego prawidłowe. Języczek dotyka podstawy języka, podniebienie rriiękie przy

cc cc

otłD o

cC s

o

>

eć

"5>>

CC

fonacyi leniwo się porusza, odruch podiiiebienny sJabszy. Mowa chorej lueco monotonna, powolna, większego znużenia przy mówieniu stwier­

dzić nie można. Żucie pokarmów twardszycli utrudnione, chora chę­

tniej przyjmuje strawę płynną, a jodząc bułkę, rozmiękcza ją sobie po­

przednio w mleku, bołykanie łatwiejsze, zachłystywania się niema.

Mięśnie szyjne i karkowe po kilkunastu sekundach nużą się.

Górne kręgi szyjne (w miejscu uderzenia) przy ucisku nieco bolesne.

Oddecbanie prawidłowe. Tętno 12.

Ruchy kończyn górnych prawidłowe, wyczerpywanie się jednak siły mięśniowej bardzo wybitne. W miarę powstawania ruchów stają się one wolniejsze i mniej wydatne. Kończyny te uniesione do poziomu po 20-tu sekundach poczynają drżeó, a po 25-ciu sekundach opadają l)ezwładnie na dób Szereg prób siły mięśniowej rąk oznaczony siło- mierzern, przedstawia się następująco;

Ręka praw a; 30. 21, l.o. 12, lO, 4

» lewa: 25, 26, 21, 18, 12. 12, 11, 10.

Podobnie nużą się szybko i kończyny dolne. Po wypoczynku siła kończyn powraca i jest tern większą, im więcej czasu upłynęło od wykonywania czynności.

Na prąd faradyczny mięśnie szybko oddziałują, ale w niektórych wy^stępuje podobne znużenie, jak przy ruchach czynnych. Z a n i k ó w m i ę ś n i o w y c h n i g d z i e w y k a z a c n i e mo ż n a .

Odruchy kolanowe w pierwszej chwali po obu stronach wyraźne, po kilkakrotnem wywoływaniu słabną, lecz nie znikają.

Czucie dotyku, bólu, ciepłoty, oraz lokalizacya czucia, zachowują się prawidłowo. Oddawanie stolca i moczu prawidłowe.

O dalszych losach chorej dowiedzieliśmy się dzięki uprzejmości kolegi Dra A. M a c h a w Biłrsztynie, za co niech nam wolno będzie złożyć Mu na tem miejscu szczere podziękowanie.

Chora po powrocie do domu czuła się słabszą, a objawy choro­

bowe dawniejsze nadal' się utrzymywały bez zmiany. Po 10-ciu tygo­

dniach pobytu w domu stan chorej zaczął się poprawiać. Czuła się silniejszą, me nużyła się już tak szybko, jak dawniej. Poprawa stale postępowała. W dniu badania chorej (Dr. M ach ), t. j. 22-go sierpnia 1901 roku, podano następujące szczegóły:

Od dwóch prawie lat czuje się tak zdrową, że może się zajmo­

wać sama gospodarstwem domowem, a nawet chodzi za zarobkiem do lżejszych robót i uważa się obecnie za uleczoną. Przed sześciu mie­

siącami urodziła dziecko donoszone. Poród odbył się siłami natury dość szybko, lióle porodowe rozpocząć się miały rano, a poród skoń­

czył się wieczorem. Połóg przebiegał zupełnie prawidłowo. Dziecko karmi sama. Obecnie doznaje tytko przy żęciu sierpem uczucia bólu i znużenia kończyn górnych tak, że częściej niż dawniej musi wypo­

czywać. Znużenie to występuje również, gdy dłuższy czas nosi dziecko

16

na rękach. P o d c z a s w s t ę p o w a n i a p o d g ó r ę l u b s z y b k i e g o c h o d u w y s t ę p u j e b r a k o d d e c h u , ć m i e n i e p r z e d o c z y m a i p o d w ó j n e w i d z e n i e . Przypadłości te po chwilowym wypoczynku ustępują. Łaknienie dobre, chora gryzie nawet twardsze pokarmy, po­

łyka z łatwością, chodzi przez cały dzień, a wieczorem nie czuje się wcale słabszą.

Stolec regularny. Mocz oddaje prawidłowo.

S t a n obęc n^y: Odżywienie dobre. Wejrzenie zdrowe. M i ę ś n i e j ę d r n e , z a n i k ó w n i g d z i e z a u w a ż y ć n i e m o ż n a . S z p a r y p o ­ w i e k o w e n i e r ó w n e , prawa szersza od lew ej, różnica szerokości wynosi około 2 mm. Prawa powieka górna funkcyonuje prawidłowo, lewa nieco opadnięla. Przy zwracaniu gałek ocznych ku górze powieka lewa nie podnosi się należycie i po chwili opada. R u c h y g a ł e k o c z n y c h n i e u p o ś l e d z o n e . Jedynie przy powolnem zwracaniu gałek za prowadzonym palcem ku stronie prawej i lewej po dwóch minutach występuje znużenie mięśni; gałki oczne zaczynają się cofać lecz zaraz zwracają się w kierunku palca.

Obie źrenice równo szerokie, na światło dość żywo oddziałują.

Wzrok dobry. Palec oddalony na odległość 60 ctm. od ócz i zbliżany na 15 ctm. w i d z i c h o r a za d z i e s i ą t y m r a z e m p r z y z b l i ż a n i u p o d w ó j n i e i n i e c o n i e w y r a ź n i e .

Mowa zupełnie płynna, czysta, wyraźna. Pokarmy podawane (skórka chleba. sucha kiełbasa) gryzie dobrze i połyka łatwo.

Chodzi dobrze i zupełnie pewnie, może nawet biegać. Kończyny górne przy podnoszeniu nie nużą się szybko. Ramiona podniesione do poziomu trzyma dobrze przez 7 minut, potem dopiero doznaje w nich uczucia osłabienia.

O d r u c h y k o l a n o w e po obydwu stronach dość żywe. Po dwii- krotnem wywoływaniu ich zaczynają słabnąć, ale nie znikają nawet po 20-tu wywołaniach. Narząd oddechowy, serce Ijpz zmian; tętno mia­

rowe, dość dobrze napięte, 76, Nad mostkiem, 4 ctm. poniżej górnego brzegu, lekkie przytłumiimie na przestrzeni około 4 ctm.

Wątroba nie powiększona, ś l e d z i o n a m a c a ł na, dość twarda, nie bolesna, sięga wypukiem od 9-go żebra do łuku żebrowego.

W jamie brzusznej zmian żadnych wykazać nie można. Mocz czysty, nie zawiera białka; chlorki prawidłowe. Miesiączkowanie bez zboczeń.

Sfera psychiczna nie przedstawia nic nieprawidłowego; usposo­

bienie chorej wesołe, z obecnego stanu zdrowia jest zupełnie zadowoloną.

Badanie powyższe wykonano o godzinie ó-tej popołudniu.

Zbierając w krótkości najistotniejsze objawy powyż­

szego obrazu clnwobowego widzimy, że u kobiety młodej,

27-letniej, przedtem zdrowej, szybko po silnem uderzeniu ręką w kark wystąpił szereg zboczeń mięśniowych równo­

cześnie, bez żadnej kolejności w rozlicznych narządach.

A więc: osłabienie w mięśniach zewnętrznych i wewnętrz­

nych oka, w mięśniach żucia i połykania, w zakresie nerwu twarzowego, opadnięcie powiek oraz osłabienie mięśni karku i kończyn, przy braku choćby najmnityszhgo' zaniku mięś­

niowego, oraz zmian w czuciu i odruchach ścięgnistych.

Nasilenie stanu chorobowego było w ciągu jednego i tego samego dnia bardzo zmienne, a wahania zmieniały się z dnia na dzień przez szereg tygodni. Wśród znużenia się mięśni pod wpływem prądu przerywanego stwierdziliśmy odczyn myasteniczny, choć niewielkiego stopnia, nie znaleźliśmy na­

tomiast nigdy odczynu zwyrodnienia. Przeszło dwuletnia ob- serwacya chorej wykazała jeśli nie wyleczenie zupełne, to bardzo znaczną poprawę ogólnego stanu.

Wszystkie powyżej wspomniane objawy chorobowe umożliwiły w danym przypadku właściwe rozpoznanie. Roz­

poznanie to w pierwszej chwili mogło napotkać na pewne trudności.

Z powodu niestałości objawów, braku zaników, mo- żnaby myśleć o nerwicy — h i s t e r y i , — tern więcej, że ude­

rzenie w kark, które miało poprzedzić wystąpienie choroby, mogło w danym przypadku zadziałać jako uraz psychiczny.

Przeciw temu jednak rozpoznaniu przemawiał brak usposo­

bienia neuropatycznego, podwójne widzenie, opadnięcie po wiek, a przedewszystkiem brak wszelkich zaburzeń czucio­

wych i jakichkolwiek znamion histerycznych.

W ykluczyć należało również k i ł ę m ó z g o w o - r d z e ­ n i o w ą , zwłaszcza kiłowe zapalenie opon mózgowych na podstawie czaszki, w którego przebiegu spotykamy nieraz czę­

ste i nagłe wahania. Do takiego rozpoznania nie mieliśmy głębszej podstawy. W wywiadach chorej nie stwierdziliśmy przebytej kiły, a wynik badania przedmiotowego w tym kierunku był ujemny; chora nie skarżyła się przy tern na

k

17

bóle głowy, na dnie oka nie stwierdziliśmy zmian; nie wy­

kazaliśmy żadnych zaburzeń w odruchach ścięgnistych.

S c h o r z e n i e n e r w ó w o b w o d o w y c h , jako |)oZy- neuritis po jakiejś przebytej chorobie zakaźnej, n. p. po grypie, nie wiele mogło w danym przypadku wchodzić w ra­

chubę; wywiady nie przemawiały za tern i nie stwierdziliśmy objawów ściśle porażennych i zmian w czuciu; odruchy były utrzymane; a podobne wahania niedomogi mięśniowej nie zdarzają się wcale w przebiegu zapalenia nerwów.

Pewne podobieństwo mógł przedstawiać ten przypadek do p o s t ę p u j ą c e g o p o r a ż e n i a o p u s z k o w e g o (para- lijsts bulbaris), w którem znużenie pewnych gromad mięśnio­

wych w pierwszych początkach choroby poprzedza poraże­

nie i zaniki mięśniowe. Nie odpowiadały jednak temu po­

dwójne widzenie, które na pierwszy plan wystąpiło, brak stale postępującego porażenia i zaników mięśniowych, wre­

szcie ciągłe wahania w nasileniu choroby, które wykluczały przyjęcie głębszych zmian anatomicznych.

Przebieg całej choroby wykluczył z a n i k m i ę ś n i o ­ w y p o s t ę p u j ą c y (atrophia musculorum progressiva), który poprzedzać może typowe nużenie się mięśni, jakto opisuje w jednym przypadku L. L a q u e r ^ ’ ).

W ykluczyć wreszcie należało polioencephaloniyelitis, która klinicznie, a często anatomicznie, nie da się odgrani­

czyć od myastenii, tern więcej, że i tu znużenie mięśniowe, oraz jego wahania, występują na pierwszy plan. Podobień­

stwo jest tak wielkie, że n. p. B r i s s a u d i L a n t z e n - berg^Sj identytikują obie te sprawy chorobowe. Brak je ­ dnakowoż jakichkolwiek zaników mięśniowych w naszym przypadku, wybitne i tak trwałe remisye, przemawiałyby raczej przeciw polioencephalomyelitis.

Nie pozostało zatem nic odpowiedniejszego, jak przy­

jęcie m y a s t e n i i . Temu rozpoznaniu najlepiej odpowia-

” ) Neurol. Centralbl. 1899 Nr. _2.

lU dem j 1897 Nr. 11.

P rof. D r. A n ton i Gluzińaki

dały wszystkie objawy, wśród których pierwsze miejsce zaj­

mowało nieprawidłowo nadmierne nużenie i łatwe wyczer­

pywanie się siły ruchowej układu mięśniowego, zmienność nasilenia objawów przy braku jakichkolwiek zmian zaniko­

wych w samych mięśniach.

Przypadek nasz, jakkolwiek typowy, przedstawia pe­

wne nie tak często spotykane szczegóły, które tu podnieść należy. I tak wystąpienie pierwszych objawów chorobowych poprzedzić miał u r a z w o k o l i c ę k a r k u , który chora uważa za przyczynę swego cierpienia. Z czynnikiem tym w etyologii myastenii w ogłoszonych dotąd przypadkach nie spotkaliśmy się nigdzie. Czy jednakowoż urazowi temu w danym przypadku należy przypisać jakieś głębsze znacze­

nie, rozstrzygnąć wobec niedostatecznej znajomości zmian anatomo-patologicznych, trudno.

Mógł on być tylko okolicznością przypadkowo towa­

rzyszącą rozwijającemu się schorzeniu, nie mając żadnego wpływu na jego powstanie i przebieg; mógł jednakowoż być czynnikiem usposabiającym wśród innych, nieznanych nam dotąd przyczyn, do powstania choroby. W każdym razie, uderzyć nas musi to nagłe wystąpienie objawów chorobo­

wych tuż po urazie tak, że milczeniem go pominąć nie możemy.

Mięśnie zewnętrzne gałki ocznej okazywały niezwykła łatwość nużenia się; ruchy gałek ocznych były znacznie upo­

śledzone, a w miarę dłuższego badania ograniczenie ruchów stawało się coraz większe. Stwierdziliśmy nadto wśród prze­

biegu zupełne unieruchomienie gałek, które nie utrzymywało się stale. Mieliśmy zatem zupełne porażenie mięśni zewnę­

trznych i to tylko chwilowe (Ofhtalmoplegia totalis externa intermittens), o jakiej wspomina w swoim przypadku E u - l e n b u r g (l. c.). Nadto wykazać mogliśmy często i n ie z u p e ł n i e p r a w i d ł o w e d z i a ł a n i e z w i e r a c z y t ę ­ c z ó w k i . Źrenice obie były równo szerokie, oddziaływały przy pierwszej próbie dobrze na światło, wnet jednakowoż występowało znużenie, tak, że po chwili wcale nie oddziały-

m ?

19

wały- Przekonaliśmy się więc, że i mięśnie wewnętrzne oka nie zawsze muszą w przebiegu myastenii prawidłowo fun- kcyonować, ja k to twierdził S t r l i m p e l l .

Nużenie się siły ruchowej innych mięśni odpowiadało zupełnie zwykłemu obrazowi choroby. Jedynie nie zauważy­

liśmy odruchowego działania jednych gromad mięśniowych na drugie, wyczerpanie jednych mięśni nie wpływało na działanie innych. Natomiast stwierdziliśmy nieraz o b j a w z n u ż e n i a p r z y k i l k a k r o t n e m o p u k i w a n i u ś c i ę g n a r z e p k o w e g o . Znużenie mięśnia czworogłowego dość szybko występowało, a każdy następny odruch kolanowy był słabszy; zupełnego zniesienia odruchów kolanowych nie udało się nam osiągnąć.

M i ę ś n i e , w y c z e r p a n e z u p e ł n i e w y k o n y w a ­ n i e m r u c h ó w w i ę c e j z ł o ż o n y c h , m o g ł y b e z p o ś r e ­ d n i o d a l e j w y k o n y w a ć r u c h y p r o s t s z e . Chora wyczerpawszy się zupełnie, n, p. przy chodzeniu po scho­

dach. mogła jeszcze dalej przez pewien czas chodzić po równi.

Sam przebieg sprawy chorobowej wśród spostrzegania klinicznego okazywał wielką zmienność, jakkolwiek w ogól­

ności uporczywie utrzymywał się w jednych i tych samych granicach, nie okazując wcale dążności do stanowczej po­

prawy. W dalszym ciągu trwania choroby bez żadnego wpływu nagle nastaje poprawa, która postępowała trwale, a wreszcie objawy znużenia mięśniowego w zupełności prawie ustąpiły tak, że chora uważa się obecnie za zupełnie zdrową.

Skreślając na podstawie naszej obserwacyi oraz opisa­

nych dotąd przypadków obraz kliniczny m y a s t e n i i , pod­

nieść należy względnie nie tak częste jej występowanie. Liczba opisanych dotąd spostrzeżeń dochodzi około 100, a i z pośród nich niejeden tylko dla klinicznego przebiegu tu zaliczonym został.

W ambulatoryum kliniki lekarskiej lwowskiej w prze­

ciągu lat 4 na 6384 mężczyzn i 6008 kobiet, czyli razem

na 12392 chorych, znaleźliśmy tylko jeden powyżej opisany przypadek myastenii. K a l i s c h e r stwierdził ją w polikli­

nice na 3000 chorych 3 razy.

E t y o l o g i a . Choroba rozwija się najczęściej u ludzi młodych poniżej lat 30; wiek lat 12— 15 jest najwcześniej­

szy z opisanych dotąd przypadków; po roku 30 coraz rza­

dziej występuje, lecz nie oszczędza wieku późniejszego, bo znane są przypadki po roku 45 i 50.

Płeć chorych i wpływ dziedziczności nie ogdrywają żadnej roli przy powstawaniu cierpienia.

Przyczyny choroby zazwyczaj pacyent żadnej nie po­

daje ; w naszym przypadku miał być powodem silny uraz w okolicę karku. Bez wszelkiego znaczenia są nadmierne wysiłki fizyczne, przeziębienia, wzruszenia umyłowe i t. d.

Stwierdzono natomiast pojawianie się myastenii w następ­

stwie przebytych ostrych chorób zakaźnych; kilkakrotnie stwierdzono przebytą grypę, zaburzenia przewodu pokarmo­

wego ( Fe i n b e r g dur brzuszny. Obwiniają także o przy­

czynę stany niedokrewności, nowotwory. S e n a t o r uważa w swoim przypadku znaczną niedokrewność w następstwie myeloma muUiplex, jako przyczynę, która w ustroju z nie- dokształconym układem nerwowym wywołała porażenie asteniczne. W przevćażającej liczbie przypadków chorzy przed wystąpieniem tego cierpienia byli zdrowi i nie skar­

żyli się na żadne dolegliwości. Nie należy więc do powyż­

szych okoliczności zbyt wielkiej przywiązywać wagi, gdyż mogły one być przypadkowe i nie stały w żadnym przy­

czynowym związku ze sprawą chorobową. Istotnej przy­

czyny cierpienia nie udało się dotąd wykazać. Zmienność objawów chorobowych skłoniła przeważną część riutorów do szukania przyczyny w zatruciu ustroju ( Go l d f l a m , J o l i y.

F i n c i e s , U n v e r r i c h t , S c h u l t z e i in.). Czy te tru­

cizny dostają się z zewnątrz ustroju, czy są one następstwem **)

**) Fali von asthenischer Bulbiirparalyse in Folgę von Autoin- tbxieationen. NeUr. Ćentrbl. 1900 W. 3.

21

jakichś zaburzeń w samym ustroju (autointoxicatio), rozstrzy­

gnąć nie podobna. Nie iliamy też żadnej wiadomości jakiego to rodzaju mogą być te przypuszczalne trucizny, czy dzia­

łają one jako ptomainy, czy też w inny jaki sposób. Ze zatrucia toksynami mogą dawać podobne objawy, nie ulega wątpliwości. Wszak prątek odkryty j)rzez E r m a n g e n a w gnijąccm mięsie daje toksyny, które w najmniejszej ilości u małp i kotów dają podobne objawy myasteniczne j a k ; opadnięcie powiek, porażenie akomodacyi, trudność połykową, bezgłos, a czasem y)orażenia kończyn. Podobne objawy dają niektóre zatrucia rybami, choliną, muskaryną i 'hidrokolidyną.

Interesującym jest przypadek F e i n b e r g a , w k tó ­ rym myastenia pojawiła się w przebiegu niedrożności jelit kałowej ; z chwilą przywrócenia dr(>żności ustąpiły objawy myasteniczne. Jakie trucizny tworzą się j)rzy gniciu w prze­

wodzie j)okarmowym, dokładnie nie wiemy. Czy indol, skatol siarkowodór grają tu jaką rolę, jest jeszcze rzeczą wąt[)liwą, gdyż doświadczenia z nimi robione przez R o g b v i e g o . n i e dały dodatniego wyniku.

Możliwą jest rzeczą, że wytwarza się pod wpływem nieznanych nam czynników toksalbumina, która ma szcze­

gólne powinowactwo do rdzenia przedłużonego. Tu bowiem chętnie umiejscowiają się subst.wncye toksyczne, ja k : w prze­

biegu grypy, kiły, oraz błonicy.

Czy schorzenie mięśni samych nie jest . przyczyną cho roby i czy w nieb nie nagromadzają się istoty działające nużąco na same mięśnie, ja k to przy jmuje L a q u e r , o tern nic pewnego powiedzieć nie możemy. Przyszłe badania w tym kierunku okazują się niezbędne. Nie bez znaczenia też są rozsiane zmiany nowotworowe w mięśniach w przy­

padku opisanym przez L a ą u e r a .

A n a t o m i a p a t o l o g i c z n a . Odnośnie do zmian anatomicznych w kilkunastu przypadkach wynik bada­

nia był przeważnie ujemny, bo nawet najszczegółowsze badania mikroskopowe żadnych zboczeń w ośrodkowym ukła-

dzie nerwowym wykazać nie mogły. V i d a l i M a r i n e s c o znaleźli przy pomocy barwienia metoda N i s s l a nieznaczne zmiany — chromatolysis — w jadrach n. n. II. VI, VII i X II, oraz w szarych rogach przednich; nie znaleźli zaś żadnych wybroczyn ani rozszerzenia naczyń, jakie za­

zwyczaj spotykano w -polioencephalomyelitis.

Podnieść jednakowoż tu należy, że w przypadku tym utrzymywał się przez kilka dni przed śmiercią stan gorą­

czkowy, który mógł wywołać podobne zmiany. Bez żadnego znaczenia jest zwyrodnienie korzeni śródrdzeniowych n. pod- językowego, które M a y e r przy pomocy metody Mar- chi’ego wykazał; jądra n. podjęzykowego były prawidłowe.

M u r r i znalazł zmiany nieznaczne: jak przekrwienie i wy­

broczyny w zwojach podstawowych, oraz w niektórych ko­

mórkach jądra n. [KKljęzykowego ch r o m a t o 1 i z ę jądra Autor sam uważa te zmiany za schyłkowe.

W mięśniach po raz pierwszy dotąd wykrył poważne zboczenia W e i g e r t w przypadku myastenii, opisanym przez L a ą u e r a . Znalazł on mianowicie (w mięśniu naramien- nym i przeponie) liczne drobne komói'ki, które były na omięsnej zewnętrznej, oraz wnikały tu i ówdzie w głąb po­

między włókna mięsne.

W^łókna tkanki łącznej elastycznej okazywały w od­

nośnych miejscach rozrzedzenia, a włókna mięsne zachowały jeszcze dobrze swe prążkowanie poprzeczne i tylko tu i ów­

dzie rysunek ich był zatarty. Komórki te były pochodzenia nowotworowego i uważać je należy za przerzuty nowotworu złośliwego grasicy, który usadowił się w śródpiersiu przod- kowem na miejscu grasicy, a zrastał się z osierdziem i le­

wem płucem.

Guz ten wrastał w światło drobnych żył i tętniczek.

O wiele mniej tych komórek znaleziono w sercu i osier­

dziu. W nerwie przeponowym i błędnym oraz w ośrodko­

wym narządzie nerwowym podobnych zmian nie wykazano.

") Neurol. Centralbl. 1894 Str. 898.

w

Ze tak liczne nagromadzenie obcego pochodzenia ko­

mórek nió mogło być bez wpływu na czynności mięśni, — nie ulega wątpliwości. W jaki jednak sposób wpływ ten za­

działał, czy drogą chemiczną, czy przez spowodowanie za­

burzeń w krążeniu, określić nie można. Może wchodził tu w grę znany szkodliwy wpływ obecnej grasicy? Uwagi go- dnem jest w tym przypadku zejście się równoczesne mya- stenii ze schorzeniem grasicy, tern więcej, że nie jest to spostrzeżenie odosobnione. H a n s e m a n n znalazł w przy­

padku z objawami myastemicznymi O p p e n h e i m a chło- niako mięsaka {lymphosareoma) gruczołu grasicowego.

W e i g e r t nie sądzi, jakoby przez znalezienie zmian w mięśniach rozwiązaną została zagadka inyastenii. Zmiany w mięśniach przez niego opisane są tak znaczne, że nie by- uszły uwagi innych badaczy. Być może, że w przy­

szłości okaże się, że tylko pewna gromada przypadków my- astenii ma swą przyczynę w podobnych zboczeniach układu mięśniowego, a wtedy należałoby ją od innych oddzielić.

Narządy zewnętrzne zazwyczaj zmian nie okazują;

w płucach stwierdzano często objawy za})alne.

O b j a w y k l i n i c z n e . Choroba rzadko objawia się w samych początkach zawrotami, bólami głowy, zwła­

szcza potylicy, karku lub w kończynach. Bóle te i za­

wroty nie są znaczne, a chorzy zazwyczaj charakteryzują je jako uczucie zmęczenia. Czasem skarżą się na świa- tłowstręt, migotanie przed oczyma, uczucie ciężkości w piersiach, bicie serca i t. d. Początek i przebieg choroby jest w jednych przypadkach nagły, w innych objawy po­

czątkowe trwają kilka miesięcy, a nawet lata, zanim roz­

winie się w całej pełni obraz myastenii. W 2 przypadkach G o l d f l a m a w przeciągu 2 tygodni chorzy (m. i k.) nie mogli się obrócić w łóżku, ani sami żywić. Zazwyczaj je ­ d n y m z p i e r w s z y c h o b j a w ó w b y w a o s ł a b i e n i e r u c h o w e i p r z e d e w s z y s t k i e m s z y b k i e n u ż e n i e s i ę j e d n e j l u b k i l k u g r o m a d m i ę ś n i o w y c h . Nie w każdym przypadku zaczyna się ono od jednej i tej samej

23

gromady. Z reguły prawie naj|:)ierw występują zmiany w mię śriiach, które są zaopatrzone przez jądra ruchowe rdzenia przedłużonego i zwojów podstawowych.

W nich zmiany czynnościowe są najwybitniejsze i utrzy­

mują się przez cały czas trwania choroby, nadając jej cha­

rakterystyczne piętno. Ale i tu nie mamy nigdy stałej ko­

lejności w powstawaniu objawów. Zwykle jednym z pier­

wszych jest p o d w ó j n e w i d z e n i e i o p a d n i ę c i e p o v / i e k , wi nnych przypadkach najpierw występują utrudnienie żucia, mówienia i połykania, a później zaburzenia ze strony ócz.

W dalszym przebiegu pojawia się osłabienie w mięśniach tuło­

wia, zwłaszcza karku, oraz w kończynach. Znane są jednak przypadki, w których właśnie naprzód wystąpiło schorzenie w tych mięśniach, zaznaczając się osłabieniem kończyn dol­

nych i górnych i opadnięciem głowy ku [)rzodowi ( S i l - b e r m a r e k 81), a dopiero później pojawiły się zmiany w oczach, oraz objawy opuszkowe.

Zanim opiszemy poszczególne znamiona myastenii, pod­

nieść musimy najważniejszy objaw chorobowy, który nadaje charakterystj^czny obraz temu cierpieniu, a mianowicie; n a d ­ z w y c z a j ł a t w e n u ż e n i e s i ę m i ę ś n i p o d c z a s w y ­ k o n y w a n i a c z y n n o ś c i . Mięśnie, które w j)ierwszej chwili zupełnie należycie pracować mogły, po krótkiej łub dłuższej chwili słabną, wreszcie tak się wyczerpują, że dają obraz z u p e ł n e g o p o r a ż e n i a . Nie jestto jednak porażenie trwałe, albowiem mięśnie te po wypoczynku zdolne są ponownie do dalszej pracy. Szybkość ta nużenia się zachowuje się różnie i jest zależną od stopnia nasilenia choroby, oraz od ilości wykonanej pracy. W najłagodniejszych przypadkach mięśnie z początku zdolne są nawet wykonać znaczną pracę, zwolna zaczynają słabnąć i dość dużo upływa czasu, zanim zupeł­

nie się wyczerpią"; w innych już [)0 kilku ruchach wystę­

puje zupełnie porażenie i długiego potrzeba czasu, zanim mięśnie te zdolne będą do ponownej pracy. Ztąd też po

“) Neui-ol. Centralbl. 1897 W. 6.