/
1
SPIS ZAWARTOŚCI TECZKI
CY. V/ . t r r i l * i . a r r O
^ u n z j ^ s b 5 i ^ S z - ( A 6 l
" t R e l a c l a J o . / 1 5 , y ( - a ,
1/2. Dokumenty (sensu slriclo) dolycząc.e osoby relalora • ^ / X 3 4 -1 /
1/3. Inne materiały doluim enlacyjne dotyczące osoby relalora k > ,ę > $ A II. M a le ria ly u z u p e łn ia ją c e re la c ję
III/I - Materiały dotyczące rodziny relalora
111/2 - Malerialy dotyczące ogólnie okresu sprzed 1939 r.
111/3 - Malerialy dotyczące ogólnie okresu okupacji (1939-1945) II1/4 - Malerialy dotyczące ogólnie okresu po 1945 r.
III/G - inne
IV. Korespondencja
V. Nazwiskowe karły informacyjne i o
VI. Fotografie
2
l
3
a ,
*
-
• /
1jf
4
5
4 ,
6
(N azw isk o, im ię, p seu d on im i adres sk ła d a ją ceg o ośw iad czen ie)
OŚWIADCZENIE ŚW IAD KA
Ja, jako uczestnik(c#k&) (w ym ien ić fo rm a cję R uchu Oporu, n azw ę obozu lu b w ięzien ia ,
form ację w ojsk ow ą od — do): " .../b y *
...
S ~ o & 2 r S ć ó o J o ć *, <*rs.
K ...św iadom y(a) od pow iedzialn ości w yn ik ającej z p rzep isów prawa karnego za praw d ziw ość p o
danych niżej p rzeze m nie fak tów , leg ity m u ją c y (a ) się d ow odem osob istym seria i num er
...4 ..f.... ... w yd an ym d nia 192f?«f r. p r z e y ^ f c * ../& < : ...< & £ ^ P 4 5 e
o ś w i a d c z a m :
że Ob. &
6
O/Ć4
.**?.....fsfr& jL .... ... sy n (tóflfS ').... ...urodź, dnia ... ... 19.wT*2.... rok u w A ?x?j*u< Ai?V ....
jest m i znany(a) osobiście jako u czestn ik (czk a) (w y m ien ić form ację m ich u O ^ or^ f n a zw ę obozu lu b w ięzien ia, form ację w ojsk ow ą oraz ok oliczn ości, w k tórych św iad ek zetk n ą ł się z otrzym ującym (cą) ośw iad czenie i czasokres od — do):
W yżej w ym ien ion y(a) posiadal(a) p seu d o n im ... ... ... .... . i p ełn il(a) fu n k cję — bral(a) udział (w tej części op isu je się: p rzebieg słu żb y i d ziałaln ość w ok resie bezpośredniego u działu w w alk ach w o ln o ścio w y ch , pełnion ą fu n k cję, stopień, w o jsk o w y , . w jakich był(a) oddziałach, grupach, p laców k ach , pod czyim d ow ód ztw em , k ie ro w n ictw em , u dział w akcjach b ojow ych i innych, w jak ich m iejscow ościach , n azw a obozu itp. w sze lk ie
zm ian y i czasokres od — do): ... A V * ** .
. ./4 r„ .y fa___r... ...^
Z & r lł: r
..
s w i a ^ ^ j e s i T cz ło n
X /A
0i4*-fAonkiei fow in
i M P t e U t d j L w yd an ej przez Zarząd O kręgu w
W lasr.crącznośó pddpisu stw ierd za się:
.< .. V I " l ’ (I -1-
n u r tf^ Ie g U y m a ^ ^ c z ł^ fik ó w !
G ii & ę <
(pieczęć i podpis od p ow ied n ich w ła d z lu b Zarządu ZBoW iD)
p
P r a w d ziw o ść p o w y is z y e h danych s tw U r d ła m w ła sn o ręczn y m p od p isem
gfeftć...
-J O
(Nazwisko, imijjj^atoplyft wo$»kowy, funkcja, stinowislro)
7
J
8
'/ O t f r > / ? 5 / f / A ' % ‘ ' U k / < ?k / ' v
C-.
. .w a .../ - , a ™J t l ' L ...
io f o
ę s f U / ć S A /p .
( m ie js c o w o ś ć )
( n a z W s k o , i m i ę , p s e u d o n i m i a d r e s s k ł a d a j ą c e g o o ś w i a d c z e n i e )
O ŚW IA D C ZEN IE ŚWIADKA
Ja, jako uczestnik(czka) (w ym ien ić form ację R uchu Oporu, n a zw ę obozu lub w ięzien ia, loryia cję w o js k o w , od - do):
c / ć s ź c ź , ,
1
? ś P o S f ć j yświ.ic!rmv(a) odpow iedzialności w yn ik ającej z p rzepisów praw a karnego za p raw d ziw ość po
danych niżej rrzeTe m nie faktów , legitym u jący(a)rsię. dow odem osob istym seria i n T f r m m O ... w yd an ym dnia l l r l L l M 197... r. przez
O ś w i a d - C z a m:
syn (eńkzt,
4 3 roku w ^ . i y i ^ c c z z e > ^ . / * & ■’/ > / ■
ze o b ...
urodź, dnia ..(X..(h. ... 19^ ) roku
jest mi znany(a) osobiście jako uczestnik(czka) (w ym ien ić form ację ^-ituchu Oporu, nazw ę obozu lub w ięrienia, form ację w ojskow ą oraz okoliczności, w których św iad ek zetk n ął się z otrzym u jącym ica)' ośw iadczenie i czasokres od — do): ...
1 ’... ... r z : ^ Z . . . . / ^ : . V . f ' : . / ^ £ . . .
... i / ... '...,... ...
... ••... ;...-^ 3 ;...■■■/’■
/ r
W yżej w ym ienion y(a) posiadał(a) pseudonim .../<....^ .... . .... i p ełnił(a) fu n kcję — brał(a) udział (w tej części opisuje się: przebieg służby i d ziałaln ość w ok resie bezpośredniego udziału w w alkach w o ln ościo w ych , pełnioną fu n kcję, stop ień w o jsk o w y , w jak ich był(a) oddziałach, grupach, placów kach, pod czyim d ow ództw em , k ie ro w n ictw em , udział w akcjach b ojow ych i inn ych , w jak ich m iejscow ościach, nazwa obozu itp. w sze lk ie ' zm iany i czasokres od — do) . • ...f '
q ... ... g ...£ M Ł . . . < E Ć 9 . . ^ ^ r
... z ...
f ^ ... /7 S ?
& / ( ? '/ # 4 S ' / f e n t / f O t s , - 4 & ' / / * { '
Jeżeli św iadek je st członkiem ZBoW iD, p ow inien w pisać num er le g ity m a c jf człon k ow sk iej
% L » w ir H i
P ra w d ziw o ść p o w y ższy ch d a n y ch stw ierd za m w ła sn o ręczn y m p o d p isem Ą rydanej przez Zarząd O kręgu w
C**/'<?&?/{ ć 2 U? f s Y'/< f S p n r ys/ U* f
W łasnoręczność pqdp u stw ierd za się:
7
... Q T, J ,
( p i e c z ę ć i p o d p i s o d p o w i e d n i l u b Z a r z ą d u Z B o W iD )
J e d n . Z B o W iD W y d . A k c . z a m . n r 3101 /
W D A D r u k . w P ł o c k u 15-2713-31/35/39-2446 100.000 s z t . p i ś m . 5/71 t . A 4
9
C
10
/ u
^11
ZW IĄZEK BOJOWNIKÓW O W OLNOŚĆ I DEMOKRACJĘ S tow arzyszen ie Wyższej- U żyteczności
U W A G A — ^Wszystkie ru b ryk i d ek la ra cji m uszą być dok ład n ie w y p ełn io n e, n ie m o - .. gą. być p o zo sta w io n e bez o d p o w ie
dzi lub sk reślon e.
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
» Proszę o przyjęcie m nie w poczet członków zw yczajn ych Związku.
. j - Zobow iązuję się być ak tyw n y m człon k iem organizacji, przestrzegać Statut' Związku oraz u ch w ały i p ostan ow ien ia w ładz ZBoW iD
1. N azw isko '■■f f t c s f f r t - ... ;...:... :...\ .... • ; ; * >
- N azw isko panieńskie (dla m ężatek) . / l l i d .....0 / ' ...* -■ - ■ . ■... ... ...
' ' * i . ’ ' * ! • * ' - v \ -i—-j ‘m f r «<» ' " * * \ - - T
2. Im iona rodziców i nazwisko* rodowe m atki ...> L ó / M . - ^ .. C A w ^ J r Z ''....
3. Data urodzenia- 3 ..^ ’.. ..J/^ ^ J r j.4 .y ^ ^ ^ ...S ? ..^ ,.... ''toiejsce urodzenia ...
4. -Dowód osobisty, seria ... nr yKyy d any przez 7 ć 'f / y ® [ / v
j & j t ' "
^ j
... 2 ?
£ ? -
5. Zawód ... ... ... tj. Stan cyw iln y 7. W ykształcenie (ogólne i specjalne) ...$ .2j.J Lu.J [iZ.....
8. Adres zam ieszkania ... &■> j ... ...
J
W Z f t y akod pocztow y Y .... te le fo n domowy-
- j
.9. M iejsce pracy i zajm ow ane stanow isko ... . . Ł . ... ... ...
1 0 - P rzynależność partyjna ...
telefon w m iejscu pracy .^ tż u u ...
V*
11. S top ień w ojsk ow y (nadany przez MOŃ)
12. Posiadane odznaczenia i odznaki (rodzaj, klasa, stopień, rók nadania):
13.
Działalność przedw ojenna, okupacyjnai powojenna, na podstawie której, ubiega się o członkostwo
Z wiązku — w ym ien ić dokładnie partię p o lityczn ą , form ację w ojskow ą lub R uchu Oporu, przebieg służby i działalność w okresie bezpośredniego u działu ^w w alkach w oln ościow ych , p ełnione fu n kcje, pod czyim dow ództw em , k ierow n ictw em ,w
ja k ich jednostkach, oddziałach,w
jakich m iejscow ościach (podać “d ok ład n e n azw y bddziałów i okres od— do). Z ałączyć dokładny ży ciorys ... ...
12
14. U żyw ane pseudonim y J & e c A s .... .:....,... .:... :... ... ...:... ...,.... ...Ł...( / - - - 15. U w ięzien ie w obozach-koncentracyjnych, jen ieck ich , w ięzieniach oraz innych m iejscach od osobn ie
nia — w ym ien ić daty,_ okres i' pow ód p ozb aw ien ia w olności, n azw y w ięzień lub obozów, num ery
w ięźniarsk ie J i & ....&l(h£Zte*-.<A/? -— ;....
... „
. . . . ^ / ^ O . . . ^ i ! e 7 ... -... ... ... ... ... .... ... ... ... ...
...____________________________ _
<tćp
16. Data i okoliczności odzyskania w oln ości
17.
Przebieg działalności zawodowej, społeczno-politycznej, wojskowej itp. w okresie od dnia
22lipca 1944 r. do chwili obecnej
— w y m ien ić zajm ow an e w ażniejsze stanow iska, p ełnione fu n kcję,,daty,
m iejscow ości. Jeżeli kandydat(ka) był(a) karany (a) przez Sąd PRL, a kara ni^ u leg ła zatarciu przez sąd lub przez u staw ę am nestyjną albo od orzeczonej kary nie m in ęło 10 lat, podać za jak i rodzaj przestępstw a, kiedy, gdzie i jaki orzeczono w y m ia r kary oraz załączyć u w ierzyteln ion y odpis w y roku sądow ego ... ...2fc-
.... /W -gtC w Ł *^2 -fn-ŁA*'
13
18. C zy'-w okresie II w ojn y św iatow ej odstąpił(a) od ob yw atelstw a polskiego, .przyjm u jąc o b y w a tel stw o niem ieckie lub inne u przyw ilejow an e przez rząd hitlerow ski, k iedy i gdzie:
/ ■
P raw d ziw ość p o w y ższy ch danych stw ierdzam w ła sn o ręczn y m podigisem
& % % £ $ * * * r- t y
V*. ^«
19. Sprawdzono tożsam ość osoby oraz deklaracji i załączników pod w zględem form alnym ...
p o d p is
/
Spis załączników:1. W łasna fotografia w ym . 3 X 4 cm (podpisana na odwrocie) 2. Ż yciorys (szczegółow e rozw inięcie rubryki 13)
4. ... ...1... ... *___________
Członkow ie wprowadzający
** ' / ' . ..
!W prowadzając w poczet członków zw yczajn ych O b ... I ... ...
ośw iadczam y, że w ym ieniony(a) jest nam osobiście zn an y(a)~i b ierzem y ha sieb ie od pow iedzialność za jego (jej) obyw atelską postaw ę i poziom m oralny, co n in iejszym stw ierd zam y -w łasnoręcznym i podpisam i 1. N azw isko i im ię ... ... ... ... ... ..■■•... ... ... ...
A dres zam ieszkania ...\...:... ...i... ... -... ;...._ ....
C złonek zw yczajn y ZBoW iD leg. czł. nr ... - ...„nr W (w eryfik acyjn y) ... ... ...
Zarząd W ojew ódzki ZBoW iD w ... ... ... ... 1... ...
' • p o d p i s
2. N azw isko i im ię ... ... ... ... .... ... ... ...
A dres zam ieszkania ... ... ... .7... :... ...Z.J.... ... •••••■... - Członek zw yczajn y ZBoW iD leg. czł. nr ... ...„nr W (w e r y fik a c y jn y )...
Zarząd W ojew ódzki ZBoW iD w ... ... ...-...i...„...
podpis
14
ł . . 1 . ' k
1)0 Zarządu D zielnicow ego — M iejskiego — W ojewódzkiego*) ZBoWiD.
Zarząd K oła ZBoW iD n r .. '... ... w ... ... ... ... .... rozpatrzył d ok u m en ty
• . /
w ery fik acy jn e i uchw ałą podjętą w dniu ... ....-... 19...r. p ostan o w ił przyznać — odmówić*) kanydatow i(ce) upraw nienia członka zw yczajn ego ZBoW iD -
U zasad n ien ie: ... ..."...:... ... :... "... ;... .... ,... ■... ,..,
P rzesyłam y niniejszą deklarację wraz z załącznik am i w celu zaopiniow ania — w ydania orzeczen ia — przez Zespół W eryfikacyjn y Zarządu D zieln icow ego — Zarządu M iejskiego*) — W ojew ódzką K om isję W eryfikacyjną. Jednocześnie stw ierdzam y w łasn oręczn ość podpisów członków w prow adzających.
~ s e k r tfr - A ń - ż - p r e z'e.s
Opinia Z espołu W eryfikacyjnego Zarządu D zieln ico w eg o — M iejskiego*) ZBoW iD.
Na podstaw ie przedłożonych dokum entów zaopiniowano, w d n iu '... ... ... 19,'...
przyznać — odmówić*) kandydatow i(ce)
prawda przynależności do ZBoW iD w charakterze członka zw yczajnego*) — w ydanie zaśw iadczenia.
i j . ..
U zasad n ien ie: ... ...:... ... ... ... ...
- ... :.... :... ;...- .... ! ...- ... :... :... — :....;...1;....;... :...:... :... ... : :
P O D P IS Y C Z Ł O N K Ó W K O M IS J I P R Z E W O D N IC Z Ą C Y
i
^ p b d p is
. p o d p is ' v % ■
* * N.
O rzeczenie K om isji W eryfikacyjnej Zarządu W ojew ódzkiego ZBoW iD
Na podstaw ie przedłożonych dokum entów , WKW w dniu ... ... ... ...7... .19,,.... orzekła:
przyznać — odmówić*) kandydatow i(e)
prawa przynależności do ZBoW iD w charakterze członka zw yczajnego*) —„ w ydanie zaśw iadczenia. ( Uzasadnienie: ... ... ... ... ..-... ...:... .... ... ... ... ...
P O D P IS Y C Z Ł O N K Ó W Z.W. '• . P R Z E W O D N IC Z Ą C Y W .K .W .
'W ydano legitym ację członkowską ZBoW iD nr ... :... z dnia ... 19... r.
y
Nr ew id. Zarządu W ojewódzkiego ... ... ...,... ... „Z... ... ... ...
L egitym ację przekazano do Zarządu w ... ... ... z dnia "...■;... ... 19...r.
*) N iep otrzeb n e sk reślić
J e d n o r a z . Z B o W i D . Z a m . 1835/W a/86»
Z a k ł . G r a f . - R a d o m — 1054/86 30.000 s z t u k A 4 X 2
15
:
^O k r ę g * • . . h Ą i M
i * . ...^ t o . Ś a ^ T o ...D E K L A R A C J A
S / r ł a a s a a u c z e s t n i c t r i o vj Sto;?-*: eayazftniui Ż o ł n i e r z y Arsd 5
r a j o n e j i z o b o w i ą z u j ę s i ę do p r z e s k r z e s a n i a S t a t u t u S t o w a r z y s z e n i a
H ^ r s . < ■>
j»j
/ i m i ę i n a z w i s k o / / p o d p i s / a d r e s
* ^ i a f o n
ARKUSZ EWIDENCYJNY j
1. Nazwisko i i m i ę .
/ l i t e r a m i tli uk opa nym i / Z, Dla m ę ż a t e k n a z w i s k o p a n i e ń s k i e
; . Data i m i e j s c e u r o d z e n i a , . ^ . / / / ^ .n .
~ , I m io n a r o d z i c ó w < &/}A«&i(r'>/, (At&ptt** •% ,. y , \ Y a .
: , Po e ud oniray . * « . « . « « « • * » • * . « • • • «
j , Dato w s t ą p i e n i a do :
r, Q 7. O ---
o ^ & ¥f £i-AK % *<»»*#* I
c - O r g a n i k o c j a sen 1 on.? , p o d p ę r z ą d k o w a n a ? w s p ó ł d z i a l a j ą c e z y d z i a ł o r ^ a n i z a
u i
/ n p a o k r ę g , i n s p e k t o r a t , cb>vód, r e j o n , p l a c ó v j k a , o d d z i a ł , p l u t o n , k o m p a n i a , b a t a l i o n , p u ł k , b r y g a d a , d y w i z j a
l u b i n n y r o d z a j d z i a ł a l n o ś c i /
l z n a c z e n i a u z y s k a n e w AK ...♦ , . , .
16
-
2
-i a n t
■i o d z n a c z a n i a
.ęćtefsttw '.
/ nr ln{’ r i d a t a w y s t a w i e n i a , p r z e z n a ^ £ £ f/
" p r s e b i <?.!' s ł u ż b y / c z a s o k r e s , na z w a , f u n k c j a / .
a . do 1 9 3 9 r . . . T ... ... ... - . . . . ^ . . . > • • * * »*
b . ŁSZP, a^* ^T'
w i ź k \
2
o j. W ■ ' * _ / / . / . Z . ^ . A .
g . ^P,S,Z» na Z a c h o d z i e »', • . . • •
r.
K a r t a Kombatancka / n r , da !;a w y s t a w i e n i a , prę.esj koąo w y d a n a /
. ...* ... ^ .
l ^ p r e s jonowany / r o d z a j / j . '
o , ^ 0i x . l 9 3 9 r . r 1 5 * 1 . 1 9 4 5 #ŚP.
X .J h M y .'Z r*
b, Po 1 5 . 1 . L 9'15 v/l*i*/>& /#-& ££$./ ^ \ y i ft&b . $ JC. f/y
yiĄ .yWĆ',/LS. ł<C->&v'ybcn> ifasr./?*$ ...
i.ro/todnośó powyższych danych p o tw ie rd z am podpisem a
9 a ą • « V j / ^ _• o. * » o
:,:i3JA V/K:JTFIKAGTJNA
,/ł^ A 4 < . 7 /t: . » ./ K o ł a , Ś r o d o w i s k a /
■i r r d z a 3 i q dane z n i n i e j s z e j d e k l a r a ’c j i i p o s i a d a n i e do u z y s k a u p r a w n i e ń c z ł o n k o w s k i c h J > t o « o r z y s z e r z ą Ż o ł n i e r z y Armii K r a j o w e j
y d f / P / T r , . . . . ...*
" , . /.<
/ miejscowość, data./
Nazwisko i i rai ę 1. , , ,A A ^ u d y ^ .
dg ;-;>•' i o nim ? ~ - - ... - *...
2 . V:v jćj.ty v ;:•? ; s e t cz łon ków z w y c z a j n y c h s t o w a r z y s z e n i a Ż o ł n i e r z y
. j • V - .. - ,■ .. , 4
. i. A i . i t„ ,/ G i. ■.; J . a . j » * *> . « » . ...
17
1 . Nazwisko i im ię . . . V ^ .“V .
2. Dla mężatek nazwisko p a n ień sk ie ... ....
_ 9 0 ,(•< ,-n ; £ y j (§ O -s J
jBron iewo
3. jData i m iejsce urodzenia • . . . ; V , . .
4 . Imiona r o d z i o ów tL, j- M V . ~. W ...
o r ] i u ^ •
5 . Pseudonimy . lf * . \L* ... .... ...
6. P rzynależność do p a r t i i p o lity o z n y c h /o d kiedy do kied y /
■ , .
i. ...
7 . Pracowałem w a p a ia c ie ś c i g a n i a / MO, UB, prokuratura, i n f o r macja wojskowa, ORMO / o d - d o ... . . . •
. n - i ć . £ n . ...
i
8 . Byłem członkiem ZBOWiD-u / od kied y do kiedy / . . . .
V. . ^ i < . 4 * i i z Ąy^ c a - P t 1 1 j? ić O i / 1 D ■
<J