Za cznik nr 1
WIADCZENIE WNIOSKODAWCY
wiadomy, i zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3, jako Wnioskodawca o wiadczam e:
w ci gu bie cego roku oraz 2 poprzedzaj cych go lat poprzedzaj cych z enie wniosku o przyznanie jednorazowych rodków na podj cie dzia alno ci gospodarczej.
- otrzyma em / nie otrzyma em* rodków stanowi cych pomoc publiczn de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis nale y wype ni poni sze zestawienie oraz do czy kopi za wiadcze o otrzymanej pomocy
L.p. Organ udzielaj cy pomocy Podstawa prawna
Dzie udzielenia pomocy
Warto pomocy w euro
Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
cznie
- otrzyma em/ nie otrzyma em* inn pomoc publiczn w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikuj cych si do obj cia pomoc , na pokrycie których ma by przeznaczona pomoc de minimis
W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej nale y wype ni formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegaj cych si o pomoc inn ni pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybo ówstwie dost pny w tut. Urz dzie
………...
data, podpis i piecz
Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy
……… za cznik nr 2
Imi i nazwisko por czyciela
………..
Adres
………
……….
PESEL
……….
Nr i seria DO
WIADCZENIE
wiadomy odpowiedzialno ci karnej za z enie fa szywego o wiadczenia z art.233 § 1 Kodeks Karny (,,Kto sk adaj c zeznania maj ce s za dowód w post powaniu s dowym lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy,zeznaje nieprawd lub zataja prawd podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3”), wiadczam, e :
Uzyskuj dochód z tytu u:
zatrudnienia w ...…...………
...
...
( pe na nazwa zak adu pracy, jego adres, numer telefonu do kadr lub w ciciela)
Od dnia...na stanowisku ………
Umowa z w/w zawarta jest:* na czas nieokre lony , na czas okre lony do dnia ………....…
rednie miesi czne wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesi cy wynosi ……… z ownie...
rednie miesi czne wynagrodzenie netto z ostatnich 3 miesi cy wynosi ……… z ownie...
Powy sze wynagrodzenie:* nie jest obci one z tytu u wyroków s dowych lub innych tytu ów , jest obci one kwot ………. z tytu u* po yczki , kredytu wyroku s dowego inne... Wysoko miesi cznego obci enia wynosi ………. ostateczny termin sp aty ………...
wiadczam, e :* znajduje si w okresie wypowiedzenia umowy o prac nie znajduje si w okresie wypowiedzenia umowy o prac
2) pobierania renty/emerytury
o wiadczam, e uzyskuj rednio miesi cznie dochód netto w kwocie..., brutto………
3) prowadzenia dzia alno ci gospodarczej
o wiadczam, e uzyskuj rednio, w ci gu ostatnich 6 miesi cy, miesi cznie dochód netto w kwocie...
forma prawna prowadzonej dzia alno ci gospodarczej...
sposób opodatkowania prowadzonej dzia alno ci gospodarczej...
numer NIP... numer REGON...
4) z innego tytu u………
……….
Data i czytelny podpis por czyciela
* niepotrzebne skre li
………..
( miejscowo , data) ZA WIADCZENIE O ZAROBKACH
Niniejszym za wiadcza si e:
Pan/Pani………zamieszka y(a)………
………legitymuj cy si dowodem osobistym Seria…….nr………….
PESEL………..wydany przez……….w dniu………...
jest zatrudniony w naszym zak adzie pracy od dnia……….. na czas nieokre lony/ okre lony* do dnia……….. na stanowisku………
rednie miesi czne wynagrodzenie brutto za okres ostatnich 3 miesi cy……….
ownie………..
rednie miesi czne wynagrodzenie netto za okres ostatnich 3 m-cy………...
ownie………..
Wynagrodzenie nie jest obci one z tytu u wyroków sadowych/ jest obci one* w kwocie……….. z tytu u………
Zak ad wystawiaj cy niniejsze za wiadczenie nie znajduje/ znajduje si * w stanie likwidacji lub upad ci.
Wymieniony pracownik nie znajduje si / znajduje si * w okresie wypowiedzenia umowy o prac
*niepotrzebne skre li
……… za cznik nr 3
Imi i nazwisko por czyciela
………..
Adres
………
……….
PESEL
……….
Nr i seria DO
WIADCZENIE P OR CZYCIELA
wiadomy odpowiedzialno ci karnej za sk adanie fa szywych zezna , wynikaj cej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, w zwi zku z prowadzonym przez Powiatowy Urz d Pracy w Kozienicach post powaniem administracyjnym w sprawie przyznania rodków na podj cie dzia alno ci gospodarczej Panu/Pani:
...
(imi i nazwisko osoby ubiegaj cej si o rodki na podj cie dzia alno ci gospodarczej)
wiadczam, e:
1. do dnia podpisania umowy przez w/w nie por czy em/am w tut. Urz dzie adnych umów cywilnoprawnych (umowa o przyznanie rodków na rozpocz cie dzia alno ci, umowa o doposa enie lub wyposa enie stanowiska pracy), które nie zosta y zako czone;
2. moje dochody ... z tytu u……… (s / nie s *) obci one z tytu u zobowi za cywilnoprawnych (np. kredyty, po yczki, zaleg ci podatkowe) w kwocie ... z /miesi c.
...
data i podpis osoby sk adaj cej o wiadczenie
* w m i e j s c u w yk r o p k o wa n y m wp i s a p o p r a wn e
U W A G A :
W przypadku ujawnienia zobowi za cywilnoprawnych obci aj cych miesi czne dochody Por czyciela, ostateczn decyzj o wyborze Por czyciela podejmie Dyrektor Powiatowego Urz du Pracy w Kozienicach
za cznik nr 4 UWAGA: dane uj te w pkt 5-8 cz ci A i w cz ci C powinny dotyczy planowanej dzia alno ci, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzyma pomoc de minimis.
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SI O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotycz ce wnioskodawcy
1. Imi i nazwisko albo nazwa
...
...
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
...
...
...
...
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzib 1
...
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
...
...
1 Nale y wpisa siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób okre lony w rozporz dzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegó owych zasad prowadzenia, stosowania i udost pniania krajowego rejestru urz dowego podzia u terytorialnego kraju oraz zwi zanych z tym obowi zków organów administracji rz dowej i jednostek samorz du terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z pó n. zm.)
5.
Forma prawna2
przedsi biorstwo pa stwowe
jednoosobowa spó ka Skarbu Pa stwa
spó ka akcyjna albo spó ka z ograniczon odpowiedzialno ci , w stosunku do których Skarb Pa stwa, jednostka samorz du terytorialnego, przedsi biorstwo pa stwowe lub
jednoosobowa spó ka Skarbu Pa stwa s podmiotami, które posiadaj uprawnienia takie, jak przedsi biorcy dominuj cy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pó n. zm.)
inna forma prawna (poda jaka)
………...
6.
Wielko wnioskodawcy, zgodnie z za cznikiem I do rozporz dzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznaj cego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporz dzenia w sprawie wy cze blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2)
1) mikroprzedsi biorstwo 2) ma e przedsi biorstwo 3) rednie przedsi biorstwo
4) przedsi biorstwo inne ni wskazane w pkt 1-3
7. Klasa dzia alno ci, w zwi zku z któr wnioskodawca ubiega si o pomoc de minimis, zgodnie z rozporz dzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dzia alno ci (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z pó n. zm.)
...
...
...
...
8. Data utworzenia
...
...
2Zaznaczy w ciw pozycj znakiem X.
C. Informacje dotycz ce prowadzonej dzia alno ci gospodarczej, w zwi zku z któr wnioskodawca ubiega si o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy dzia alno ci:
1) w sektorze rybo ówstwa i akwakultury3? tak nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w za czniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w za czniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
tak nie
4) w sektorze w glowym4? tak nie
5) w sektorze transportu drogowego5? , je li tak to: tak nie
a) czy pomoc b dzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do wiadczenia us ug w zakresie drogowego transportu towarowego?
tak nie
b) czy zapewniona jest rozdzielno rachunkowa dzia alno ci prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozosta ej dzia alno ci gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawc (w jaki sposób)?
tak nie
...
...
Dane osoby upowa nionej do przedstawienia informacji:
_________________ _________________ _________________
imi i nazwisko nr telefonu data i podpis _________________
stanowisko s bowe
3 Obj tych rozporz dzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybo ówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z pó n. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
4 Zgodnie z definicj zawart w rozporz dzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy pa stwa dla przemys u w glowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z pó n. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 wrze nia 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z pó n.
zm.).
wiadczenie por czyciela prowadz cego dzia alno gospodarcz cego osob fizyczn o osi ganych dochodach
Ja (imi i nazwisko)………..
zamieszka y(a)………..
legitymuj cy(a) si dowodem to samo ci seria i numer
……….
data wydania……….., wydany przez
………
PESEL……….
Obliczenie redniego miesi cznego dochodu brutto od pocz tku 2014 roku:
1. przychody od pocz tku roku: ………
2. koszty od pocz tku roku :………
3. sk adki spo eczne ZUS od pocz tku roku :………
4. dochód brutto od pocz tku roku:………..
5. redni miesi czny dochód brutto:……….
6. podatek dochodowy od pocz tku roku:……….
wiadczam, e z tytu u prowadzenia dzia alno ci gospodarczej opodatkowanej na zasadach ogólnych moje rednie miesi czne dochody brutto od pocz tku 2014 roku
wynios y………z , (s ownie z ……….).
Dzia alno gospodarcz prowadz od dnia……….. (minimalny okres prowadzenia dzia alno ci gospodarczej w przypadku osoby por czaj cej to 6 miesi cy)
wiadczam, i prowadz c dzia alno gospodarcz nie znajduj si / znajduj si w stanie likwidacji lub upad ci.
Prawdziwo o wiadczenia stwierdzam w asnor cznym podpisem pod rygorem
odpowiedzialno ci przewidywanej w art. 233 §1 kk, za o wiadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
………..
(
data, piecz tka firmy i podpis Por czyciela)
………
(
miejscowo , data)
